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La survenue d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est une complication bien connue et redoutée du COVID-19 se traduisant par une mortalité significative malgré la prise en charge optimale en réanimation. Pour les patients qui restent en détresse respiratoire à plusieurs semaines du début du SDRA, la discussion d’une transplantation pulmonaire (TP) peut maintenant se poser alors que le SDRA représentait jusqu’à l’épidémie actuelle une indication exceptionnelle de TP.
Dans le cadre d’une session animée par les éditeurs du JAMA et du New England Journal of Medicine (A2) et portant sur les articles à paraître ou parus récemment dans ces journaux, GS Budinger (Northwestern University, Chicago, Etats-Unis) a présenté les données rétrospectives de son centre concernant la TP pour SDRA lié au COVID-19 1 Sur les 102 TP réalisées dans ce centre de janvier 2020 à septembre 2021, 30 concernaient des patients COVID-19 atteints de SDRA. Ces patients dont l’âge médian était de 53 ans (extrêmes allant de 27 à 62 ans) ont été transplantés après un délai minimum de 40 jours après le début du SDRA (médiane >100 jours). Au moment de la TP, 17 patients étaient sous ECMO veino-veineuse, 7 sous oxygène nasal, 4 sous ventilation mécanique invasive et 2 sous oxygène à haut débit.
Les procédures opératoires ont été marquées par un taux plus élevé de transfusion et une durée d’intervention plus longue que chez les patients non COVID-19. En postopératoire, en comparaison avec les 72 patients non COVID-19, les patients COVID-19 transplantés avaient une plus grande fréquence de dysfonction primaire du greffon (de grade 1 à 3) à J3 et de recours à l’hémodialyse et une durée d’hospitalisation plus longue. La survie des patients COVID-19 était excellente puisqu’en novembre 2021, 100% des patients étaient en vie (suivi médian 351 jours). Ces résultats remarquables montrant que la TP est réalisable chez des patients COVID-19 en SDRA ne doivent pas faire oublier que ce traitement ne s’adresse qu’à un sous-groupe minoritaire et ultra sélectionné. En effet, les patients doivent satisfaire des critères très stricts. En particulier, en sus des critères habituels exigés pour envisager une TP, il faut laisser au poumon l’opportunité de se réparer (un délai minimum de 4 à 6 semaines après le début du SDRA est exigé) et s’assurer que le patient présente des signes d’atteinte pulmonaire irréversible, qu’il n’est plus porteur du SARS-CoV-2, qu’il est réveillé et capable de comprendre le projet de TP et qu’il est capable de faire une réhabilitation musculaire minimale. Ce processus strict de sélection est illustré par un diagramme éclairant, figurant dans l’étude : entre novembre 2020 et décembre 2021, sur un total de 234 patients avec SDRA compliquant un COVID-19 dont les dossiers ont été adressés pour discussion d’un projet de TP, 80% ont été récusés pour des motifs divers et seuls 9% ont été transplantés dans ce centre.
Hervé Mal, Service de pneumologie et transplantation pulmonaire, Hôpital Bichât, Paris
D’après la communication de GS Budinger, dans la session « The New England Journal of Medecine and JAMA discussion on the edge: report of recently published pulmonary research » (A2).
ÉDITORIAL
Rendre visible les maladies respiratoires, tout un programme… Antoine Magnan
VIE DE LA SOCIÉTÉ
• Respirer : un droit fondamental.Les états généraux de la santé respiratoire comme si vous y étiez.Étienne-Marie Jutant, Clairelyne Dupin
• L’ERS, la voix de la pneumologie au niveau européen et au-delà.Marc Humbert
CONGRÈS CPLF 2022
• Formule hybride pour le CPLF 2022, pari gagné ! Chantal Raherison-Semjen
Fil rouge
• Les faits marquants en oncologie thoracique.Didier Debieuvre
Oncologie thoracique
• Étude KBP du CPHG : joyeux anniversaire ! Justine Frija-Masson
• Les traitements systémiques péri-opératoires.Louise Bondeelle
• Quels patients porteurs d’un cancer broncho-pulmonaire adresser en réanimation en 2022 ? Marjolaine Georges
Sommeil
• SAHOS : un impact sur de nombreuses pathologies.Étienne-Marie Jutant
• Sommeil, ePneumologie et réglementation en 2021.Wojciech Trzepizur
Recommandations
• Déficit en alpha-1 antitrypsine.Clairelyne Dupin
• Pneumothorax, des recommandations formalisées d’experts, quasi-finalisées.Jonathan Messika
• Consensus d’experts français 2022 sur la prise en charge respiratoire des patients SLA.Marjolaine Georges
MISE AU POINT
Amphotéricine B liposomale inhalée et maladies bronchopulmonaires aspergillaires.Cendrine Godet
VIGILANCE
Myocardites et péricardites post vaccins anti-SARS-CoV-2 : mythe ou réalité ? Mathilde Phillips Houlbracq
Un examen à la faculté de médecine.Jean-Pierre Orlando
CULTURE
Joe Henderson (1937-2001) et Phil Woods (1931-2015) 2 saxophonistes en proie à l’emphysème
Bertrand Herer Jean-Pierre Orlando
LU POUR VOUS
• La transplantation pulmonaire, un traitement de la COVID-19 ? Jonathan Messika
• Impact de la pression positive continue sur le risque de fibrillation atriale.Wojciech Trzepizur
Communiqué de presse
Fibrose pulmonaire : OFEV®, un traitement innovant dans 2 nouvelles indications • Janssen reçoit une autorisation de mise sur le marché conditionnelle pour Rybrevant® (Amivantamab) dans le traitement des patients atteints d’un cancer bronchique non à petites cellules avancé présentant des mutations d’insertion dans l’exon 20 du gène de l’EGFR, après échec d’un traitement à base de sels de platine.
ÉDITORIAL
Une présidence dense et sous les feux de la COVID-19
Chantal Raherison-Semjen
VIE DE LA SOCIÉTÉ
17e édition des J2R
Isabelle Vachier
La pneumologie strasbourgeoise en deuil
Michel Apprill, Mathieu Canuet, Ari Chaouat, Frédéric de Blay, Tristan Dégot, Alain Ducoloné, Philippe Fraisse, Sandrine Hirschi, Romain Kessler, Bertrand Mennecier, Anita Molard, Martin Osswald, Gabrielle Pauli, Elisabeth Quoix, André Vandevenne, Chantal Raherison, Christophe Leroyer, Bernard Maitre
Rachat de Vectura par Philip Morris : la position de la SPLF
Anne-Laurence Le Faou, Chantal Raherison-Semjen
CONGRÈS CPLF 2022
L’oncologie thoracique et les pathologies liées au sommeil mises à l’honneur
L’oncologie thoracique, fil rouge du CPLF 2022
Alexis Cortot
Le sommeil, fil orange
Renaud Tamisier
ACTUALITÉS MÉDICALES
SAHOS et cancer, des liaisons dangereuses : impact du traitement par PPC – Données issues de la cohorte IRSR des Pays de la Loire
Wojciech Trzepizur
Pneumonie COVID-19 : faire face à la prescription irrationnelle d’antibiotiques
Yousser Mohammad
Les nouveautés dans les traitements de la BPCO
Gilles Jébrak
SANTÉ PUBLIQUE
Tuberculose et COVID-19, quel constat ?
Louise Bondeelle
VIGILANCE
Tensions d’approvisionnement en alpha-1 antitrypsine humaine : vers une sortie de crise ?
Vincent Bunel, Isabelle Dosda, Gaelle Weisenburger
CULTURE
Joe Henderson (1937-2001) et Phil Woods (1931-2015) 2 saxophonistes en proie à l’emphysème
Bertrand Herer
Jean-Pierre Orlando
LU POUR VOUS
Tézépélumab, une nouvelle option thérapeutique dans l’asthme sévère,indépendamment du phénotype ?
Clairelyne Dupin
Communiqué de presse
Challenge Activ-BPCO : marcher et compter ses pas pour soutenir l’association de patients FFAAIR • Imfinzi combiné avec de nouvelles immunothérapies a amélioré les résultats cliniques chez les patients
atteints d’un cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) de stade III • Avis positif du CHMP pour Rybrevant® (amivantamab) dans le traitement des patients atteints d’un cancer bronchique non à petites cellules avancé.
ÉDITORIAL
Un congrès de l’ERS digital mais bien rempli
Justine Frija-Masson
VIE DE LA SOCIÉTÉ
Les premiers états généraux de la santé respiratoire sont ouverts ! Justine Frija-Masson
Rachat de Vectura par Philip Morris : la position de l’ERS Marc Humbert
CONGRÈS ERS 2021
En direct de l’ERS 2021 : Encore une belle édition ! Justine Frija-Masson
Pneumopathie interstitielle diffuse (PID)
Association pneumopathie interstitielle diffuse fibrosante et cancer pulmonaire : quelle attitude thérapeutique adopter ? Louise Bondeelle
Maladies vasculaires pulmonaires
Prise en charge ambulatoire de l’embolie pulmonaire : état des lieux Étienne-Marie Jutant
Sotatercept dans l’HTAP : les résultats se maintiennent à un an Étienne-Marie Jutant
Asthme
Biothérapie de l’asthme sévère et COVID-19 : pas de surrisque de contamination ou de sévérité Clairelyne Dupin
INITIATIVES
Essai Nintecor : nintédanib dans la fibrose pulmonaire induite par le SARS-CoV-2 Bruno Crestani
Focus sur la métacohorte pneumo-COVID-19 Claire Andrejak
CULTURE
Si la pêche m’était contée…
Jean-Pierre Orlando
LU POUR VOUS
Exercice physique et chimiothérapie pour les patients atteints de cancers pulmonaires Madeleine Burton
Le rinçage nasal : habitudes de pratique et opinions de médecins et pharmaciens Pierre Cnockaert
Sotorasib pour les cancers bronchiques avec la mutation KRAS p.G12C Andrei Seferian
Communiqué de presse
Fibrose pulmonaire : OFEV®, un traitement innovant dans 2 nouvelles indications
ÉDITORIAL
Rentrée 2021 : la pneumologie en mouvement !
Chantal Raherison-Semjen
ACTUALITÉS MÉDICALES
Immunothérapie, une révolution durable ? Boris Duchemann
Place de l’immunothérapie dans les cancers bronchiques Agnès Lara
Facteurs de risque d’hypoventilation nocturne dans la cohorte de patients obèses « COHYPOB » Benjamin Renaud-Picard, Romain Kessler
ÉVOLUTION DES PRATIQUES
Boréal, l’aurore de la médecine connectée prédictive au service des patients atteints de BPCO ? Nicolas Roche
Extension du programme ETAPES à la transplantation pulmonaire : une opportunité à saisir ? Jonathan Messika, Benjamin Renaud-Picard, Xavier Demant, Nadine Dufeu, Antoine Roux, Jean-François Mornex, Aurélie Leborgne-Krams, Christophe Pison, Véronique Boussaud, Adrien Tissot, Jérôme Le Pavec, pour le Groupe de Transplantation Pulmonaire de la Société de Pneumologie de Langue Française
VIGILANCE
Point d’actualité sur le rappel des ventilateurs Philips Wojciech Trzepizur
CULTURE
Alexej von Jawlensky, la promesse du visage (1864 Torjok – 1941 Wiesbaden) Jean-Pierre Orlando
LU POUR VOUS
Étude DELPHI-2 : suivre de près les porteurs de mutation BMPR2 Étienne-Marie Jutant
Ventilation entérale et insuffisance respiratoire aiguë : projet d’avenir ou concept purement expérimental ? Alexis Ferre
Communiqué de presse
Le groupe hospitalier Paris Saint-Joseph et Gustave Roussy lancent le Centre International des Cancers Thoraciques • Après un suivi à 2 ans, l’association du nivolumab et de l’ipilimumab avec deux cycles de chimiothérapie montre une amélioration de la survie globale par rapport à la chimiothérapie en première ligne dans le cancer bronchique non à petites cellules dans l’essai de phase 3 CheckMate-9LA
EDITORIAL
Souffler toujours plus loin…
Justine Frija-Masson
VIE DE LA SOCIÉTÉ
Les rapports d’activité 2020 des groupes de travail de la SPLF
Groupe | ALVÉOLE, Groupe de travail Exercice et Réadaptation Respiratoire de la SPLF, Frédéric Costes
e-CPLF 2021 : une fréquentation importante malgré la crise sanitaire et des vidéos toujours disponibles en différé ! Hommage au Pr Jean Migueres Alain Didier
Respiratory Medicine and Research : point d’étape ! Pierre-Régis Burgel, David Montani
Les JEAS 2021 à Lille Arnaud Bourdin
2021 : 36e édition des cours du GOLF Alexis Cortot
ACTUALITÉS MÉDICALE
AIRFLOW-3 : dénervation pulmonaire par voie endoscopique dans le contrôle des exacerbations de BPCO Bruno Degano
INITIATIVE
Les actions phares de l’association franco-vietnamienne de pneumologie Francis Martin
TÉMOIGNAGE
Madagascar : le service de pneumologie du CHU d’Antananarivo face à la pandémie de COVID-19 Joëlson Lovaniaina Rakotoson
SANTE PUBLIQUE
La nécessaire prise en compte des troubles du sommeil dans l’accompagnement au sevrage tabagique Wojciech Trzepizur, Isabelle Arnulf, Gérard Peiffer, Michel Underner, Jean Perriot
CULTURE
Erwin Schulhoff (Prague 1894 – Wülzburg 1942) L’une des voix étouffées du IIIe Reich Jean-Pierre Orlando
LU POUR VOUS
Essai PULSAR : cibler la voie du TGF-ß dans l’HTAP Étienne-Marie Jutant
Consommation de tabac chez les adultes en 2020 : résultats du baromètre de Santé Publique France Justine Frija-Masson
Communiqué de presse
Traitement anti-COVID XAV-19 de XENOTHERA : fin des inclusions de l’essai clinique POLYCOR • Vaccins du quotidien : associations patients et professionnels de santé alertent sur l’importance d’une meilleure couverture ! • MAI POUMONS, un événement grand public pour sensibiliser et préserver la santé des poumons • Premiers résultats de l’étude CARIOCA, évaluant les bénéfices d’une immunothérapie allergénique sous forme de lyophilisat oral chez les patients allergiques aux acariens
Le décubitus ventral (DV) est maintenant une technique admise et recommandée en réanimation pour la prise en charge des patients porteurs d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), intubés et ventilés 1. La pandémie que nous traversons actuellement, avec la saturation des services de réanimation qu’elle entraine, a permis de développer un certain nombre de stratégies visant à éviter le recours à la ventilation mécanique. Parmi elles, la mise en place du décubitus ventral (DV) chez des patients vigiles est parfois réalisée en réanimation voire en salle de médecine en complément des différentes techniques d’oxygénothérapie.
Quelques études sont présentées lors de ce congrès, dans 2 sessions de posters. Il s’agit le plus souvent de données rétrospectives, comme les études de Pajak A 2, Thakur S 3 et Meredith S 4qui ne retrouvent aucune différence en termes de recours à la ventilation mécanique ou de mortalité. Seul Thakur fait état d’une diminution de la mortalité dans un groupe de patients obèses en DV (11,11% versus 41,66%, p = 0,02) sans toutefois retrouver de différence de recours à la ventilation mécanique. Les limites de ces études, outre leur caractère rétrospectif, sont nombreuses : DV pratiqué de façon hétérogène (durée, fréquence quotidienne, DV souvent laissé à la discrétion du patient), degré d’hypoxémie non rapporté dans ces travaux à l’inclusion, techniques d’oxygénothérapie non décrites…
Awad MT 5 a effectué une méta-analyse portant sur 3 études publiées, soit 290 patients. Aucune différence significative n’a été démontrée à l’issue de cette méta-analyse, ni sur le taux d’intubation, ni sur la mortalité. Là encore, les pratiques en termes de DV étaient variables.
Chen F 6 a montré une étude prospective mono-centrique portant sur 25 patients présentant une pneumonie à Covid-19. Les patients se mettaient eux-mêmes sur le ventre pour un minimum de 30 minutes et 15 minutes en décubitus dorsal et latéral, avec un enregistrement continu de la SpO2, de la fréquence cardiaque, du CO2 expiré et de la fréquence respiratoire. Il faut souligner le caractère peu sévère de la pneumonie, les patients présentant des FiO2 au moment du DV de 0,32 (0,28 – 0,36). L’âge moyen des patients était de 64 ans, principalement des hommes (72%), en surpoids (index de masse corporelle 28,5 kg/m2 [25,7 – 31,4]). On constate une amélioration de la SpO2 significative en DV (94,7% versus 93,1%, p = 0,031), conjointement à une augmentation de la sensation d’inconfort plus marquée en DV et DL. Cette étude a l’avantage indéniable d’être prospective et de mesurer les paramètres d’oxygénation en continu. Néanmoins, elle ne s’adresse probablement pas aux patients chez qui la question est essentielle, à savoir des patients plus hypoxémiques (besoin de FiO2 > 50%), plus obèses. Elle ne permet pas non plus d’évaluer la persistance du bénéfice, ni les critères de réponse au DV. Aucune de ces études n’évalue la réponse en fonction du degré d’atteinte scannographique.
Li C 7 a rapporté lui aussi une étude rétrospective portant sur 54 patients hypoxémiques ayant bénéficié de DV vigile. Trente et un patients (57%) n’ont pas été intubés : il s’agissait des patients les moins hypoxémiques au départ, mais aussi ceux dont la fréquence respiratoire et le rapport SpO2/FiO2 s’amélioraient de façon significative après 4h en DV. Ces données tendraient à montrer que le bénéfice du DV pourrait se voir assez rapidement, après toutefois une durée de 4 heures. La tolérance de la technique n’est pas rapportée dans le travail présenté.
La pratique du DV vigile connaît donc un certain intérêt dans le contexte pandémique actuel. Nous sommes toutefois loin de pouvoir déterminer si cette technique a une légitimité quelconque sur un type de patient donné. De même, les pratiques sont tellement hétérogènes actuellement qu’aucune recommandation de durée, fréquence et résultats éventuels attendus ne peut être tirée. Des études plus poussées sont donc attendues, mais très probablement plus difficiles à mener que celles qui ont contribué à promouvoir le DV chez les sujets intubés.
Sandrine Pontier-Marchandise, Service de Pneumologie et unité des soins intensifs– Clinique des Voies Respiratoires, CHU Larrey, Toulouse
D’après les posters suivants :
Session TP 092 : Clinical advances in SARS CoV2 and Covid-19
Session TP 048 : Covid : ARDS clinical studies
Les conséquences délétères des exacerbations aiguës sévères chez les patients souffrant d’une bronchopneumopathie chronique obstructive (EABPCO) sont largement démontrées. Malgré la publication de recommandations formelles et une revue Cochrane récente globalement positive 1 , la place de la réhabilitation respiratoire (RR) précoce dans leur prise en charge reste un sujet de débat.
La RR soulage la dyspnée, améliore les performances physiques à l’exercice et améliore la qualité de vie, dans les suites d’une EABPCO ayant nécessité une hospitalisation, comme aux autres stades de la maladie. La réduction du risque de nouvelle EABPCO est également bien démontrée. Toutefois, la RR est confrontée à des limites spécifiques en post-EABPCO. L’adhésion au programme est particulièrement faible (dans les études colligées pour la revue Cochrane, à peine 10% des patients sortis d’hospitalisation pour une EABPCO complètent le programme de RR) pour des raisons variées, qui tiennent autant du patient que du médecin que du système de santé. Par ailleurs, il s’agit fréquemment de programmes de RR allégés, tenant compte de la dyspnée intense des patients. Cette hétérogénéité du contenu de la RR est susceptible d’expliquer les résultats mitigés sur la mortalité.
Les résultats de l’étude rétrospective de Lindenauer et al. 2 présentés à l’occasion d’une session « Clinical Year in Review » sont particulièrement encourageants.
Les données médicales issues du système Medicare de 197 376 patients de plus de 65 ans hospitalisés aux Etats-Unis pour EABPCO en 2014 ont été analysées (âge moyen : 76,9 ans, 58% de femmes). Parmi eux, 2721 patients, soit 1,5% des patients, ont bénéficié d’une RR dans les 90 jours qui ont suivi l’hospitalisation. Les patients qui bénéficient d’une RR sont globalement plus jeunes, plus fréquemment des hommes de race blanche et résident plus près d’un centre de RR. Leurs co-morbidités sont moins nombreuses. Il s’agit plus fréquemment de leur 1ère hospitalisation.
La mise en place d’une RR précoce est associée à une réduction significative de la mortalité à un an (hazard ratio : 0,63 [0,57 – 0,69], p < 0,001). La réduction de la mortalité est globalement similaire que la RR soit initiée dans le 1er, le 2ème ou le 3ème mois après l’EABPCO. Un effet dose-réponse est également mis en évidence : chaque semaine supplémentaire avec trois sessions additionnelles de RR réalisées dans les trois mois qui suivent l’EABPCO est associée à une réduction de la mortalité (hazard ratio : 0,91 [0,85 – 0,98], p = 0,01). La mise en place d’une RR dans les 3 mois qui suivent une EABPCO est donc associée à une réduction significative de la mortalité. Ces résultats renforcent les recommandations actuelles en faveur de l’initiation d’une RR dans les 3 à 4 semaines qui suivent la sortie d’hospitalisation. On notera que dans cette étude rétrospective, comme dans les autres études de la littérature, le pourcentage de patients qui réalisent effectivement la RR est extrêmement faible. Ces données plaident pour trouver de nouvelles solutions innovantes, en alternative au programme classiques de RR, pour améliorer les capacités d’accueil en RR. Cet enjeu est d’autant plus important qu’il faut actuellement aménager les centres de RR pour accueillir les patients post-Covid 19 en sus des insuffisants respiratoires chroniques.
Marjolaine Georges, Service de Pneumologie et Soins Intensifs Respiratoires, CHU Dijon Bourgogne, Dijon
D’après la communication de P Camp : Pulmonary rehabilitation
Session D021 Clinical year in Review
La pandémie liée au Covid-19 a amplifié le développement de programmes de réhabilitation respiratoire (RR) au domicile. Si cette solution est explorée depuis plusieurs années, pour améliorer l’accès à la RR, l’ouverture de ce type de programme de RR est rapportée à foison lors de l’ATS 2021. Il s’agit de répondre rapidement à ces deux problématiques : poursuivre la RR des patients insuffisants respiratoires chroniques en réduisant le risque sanitaire au maximum et inclure en RR un grand nombre de patients souffrant de symptômes persistants post-Covid, et notamment de dyspnée, de fatigue et d’anxiété. Voici un florilège de travaux préliminaires qui évaluent différents aspects pratiques de ces modalités virtuelles de RR : quels outils d’évaluation et quels matériels ?
D’une part, certains travaux évaluent les outils de mesure de la tolérance à l’effort. Ces mesures sont indispensables : elles sont utilisées pour régler l’intensité de l’entrainement et s’assurer de la sécurité du patient, combinée avec une mesure de la SpO2 mais aussi pour évaluer l’efficacité du programme. Le test de marche des 6 minutes n’est pas réalisable au domicile pour des raisons évidentes. Les couloirs de 50 m ne sont pas si fréquents, les appartements parisiens ne démentiront pas… L’utilisation du test de lever de chaise (version 30 secondes, 1 ou 3 minutes) semble avoir un certain intérêt dans ce contexte. Il identifie de façon fiable les désaturations à l’effort chez 64 patients post-Covid normoxiques au repos 1. Après l’évaluation initiale, il peut même faire partie des exercices de RR 2.
Pour plus d’informations, une revue a été publiée par A. Holland sur le sujet 3.
D’autre part, le contenu des séances de RR est modifié pour répondre aux contraintes pratiques. Impossible d’utiliser le sacro-saint cyclo-ergomètre au domicile ! La majorité des programmes utilisent un équipement adapté : la marche pour le réentrainement à l’effort et différents exercices de gymnastique pour le renforcement des muscles locomoteurs. Ces derniers nécessitent une chaise et, pour augmenter progressivement la difficulté, les équipes utilisent soit des poids (parfois faits-maison avec canettes ou bouteilles d’eau), soit des élastiques (type Théra-Band®), soit un stepper 4 5. Ce type de RR avec un équipement minimal à domicile a été validé auparavant dans de rares essais randomisés contrôlés 6.
L’efficacité des programmes de RR à domicile fait face à de nombreux défis. Leur déploiement et leur pérennisation va nécessiter un important investissement des équipes de RR.
Marjolaine Georges, Service de Pneumologie et Soins Intensifs Respiratoires, CHU Dijon Bourgogne, Dijon
Réhabilitation respiratoire virtuelle : questions pratiques Lire la suite »
