tuberculose

Diagnostic de la tuberculose extrapulmonaire : un nouvel outil pas forcément réservé aux « Xperts »

21 mai 2015

La tuberculose extrapulmonaire est moins facile à diagnostiquer que lorsqu’il existe une atteinte pulmonaire associée. Plusieurs équipes ont évalué dans cette indication, pour l’instant, pas du tout reconnu l’intérêt de l’Xpert MTB/RIF, système de PCR automatisée validé par l’OMS depuis décembre 2010 pour le seul diagnostic de la tuberculose pulmonaire chez les sujets infectés par le VIH, suspects d’être atteints de tuberculose multirésistante ou dont l’examen microscopique direct est négatif. Les résultats de ces équipes sont pour le moins intéressants.

Dans une étude prospective réalisée entre octobre 2009 et octobre 2011, Clemente, et al. ont analysé 1 630 prélèvements extrapulmonaires avec les techniques conventionnelles (examen direct après coloration de Ziehl-Nielsen, puis mise en culture sur milieux solides et liquides) et avec l’Xpert MTB/RIF, PCR capable de détecter la présence de M. tuberculosis et d’une éventuelle résistance à la rifampicine en seulement deux heures. Sur les 72 prélèvements finalement positifs en culture pour M. tuberculosis (incluant notamment 15 liquides pleuraux, 13 urines, 9 biopsies ganglionnaires et 4 LCR), seulement 9 (12,5 %) s’étaient révélés positifs à l’examen direct tandis que 53 (73,6 %) étaient positifs avec l’Xpert MTB/RIF. Parmi les 1 558 prélèvements négatifs en culture, 2 (0,1 %) étaient positifs avec l’Xpert MTB/RIF. Dans cette étude, l’Xpert MTB/RIF a donc identifié correctement 98,7 % de tous les prélèvements extrapulmonaires, si l’on considère la culture comme technique de référence. En plus d’une analyse centrée sur les tuberculoses pulmonaires, non abordée ici, Brownell, et al. ont également réalisé une méta-analyse sur les performances diagnostiques de l’Xpert MTB/RIF dans les tuberculoses extra-pulmonaires. Sept études ont été retenues, toutes effectuées chez des adultes. D’après cette analyse de la littérature, les performances de l’Xpert MTB/RIF, toujours comparé à la culture comme technique de référence, sont les suivantes : sensibilité variant de 43 % pour les liquides (plèvre, ascite, LCR…) à 81 % pour les biopsies ; spécificité allant de 97 % à 99 % selon le type de prélèvement.
À l’exception des liquides pour lesquels la sensibilité semble donc beaucoup trop insuffisante, l’Xpert MTB/RIF pourrait s’avérer intéressant dans le diagnostic des tuberculoses extrapulmonaires, ce qui confirme les données récemment publiées 1. La place de cet outil reste tout de même à préciser en fonction du degré de suspicion prétest et du contexte épidémiologique local. Pour l’instant, on ne peut évidemment pas recommander son utilisation en cas de suspicion de tuberculose extrapulmonaire, mais ces premières données encourageront sans nul doute la poursuite d’études ciblées sur certaines localisations tissulaires spécifiques.

 

 

 

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Résumé rédigé par F.-X. Blanc, d’après les communications affichées de M.G. Clemente (Oviedo, Espagne) et R. Brownell (San Francisco, États-Unis), session C60 « Advances in diagnosis of active tuberculosis disease » du 22 mai 2012.

 

 

 
 
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Sujets contacts de patients atteints de tuberculose multirésistante : le pire n’est pas certain !

18 décembre 2014

La tuberculose multirésistante (TB MDR) pose évidemment d’importants problèmes de prise en charge thérapeutique dans le monde mais, dans les pays à faible prévalence comme la France ou les États-Unis, elle est également associée à des difficultés de prise de décision pour les sujets contacts. Une équipe de Colombie-Britannique (Canada) a donc eu l’idée de suivre au long cours 89 sujets contacts de 28 patients atteints de TB MDR. Les résultats de ce suivi sont, pour certains, quelque peu inattendus.

Dans cette étude, les données concernaient le suivi des sujets contacts de patients traités pour une tuberculose maladie dans la région de Vancouver entre 1990 et 2008, comparés à des sujets contacts de tuberculoses sensibles (n = 7 309 pour 2 895 cas index) ou simplement résistantes à l’isoniazide (n = 249 pour 96 cas index). Parmi les 89 sujets contacts des patients atteints de TB MDR, 47 % avaient une intradermoréaction positive (≥ 5 mm) et 6 % ont développé une tuberculose dans les premiers mois suivant le contage. Le taux d’intradermoréactions positives chez les sujets contacts des patients atteints de TB MDR était plus élevé que chez les sujets contacts de tuberculoses sensibles (p < 0,001), de même que le pourcentage de patients ayant développé une tuberculose maladie (p = 0,039). Fait intéressant, 4 des 5 patients ayant développé une tuberculose maladie avaient une souche sensible à tous les antituberculeux de première ligne. Il n’aurait donc pas été utile de leur administrer une chimioprophylaxie utilisant des molécules ciblées sur la souche du cas index.

Ces résultats montrent que le dépistage des sujets contacts doit être particulièrement intensif et complet lorsque le cas index est atteint de TB MDR. En revanche, ils ne plaident pas en faveur de l’instauration systématique d’une chimioprophylaxie tenant compte de l’antibiogramme de la souche du cas index puisque l’immense majorité des tuberculoses secondaires se sont révélées être dues à des bacilles multisensibles. Ce type de données sera de nature à aider la réflexion autour de la prise de décision au cas par cas d’instaurer (ou pas) un traitement préventif pour l’entourage des patients atteints de TB MDR dans les pays à faible prévalence de tuberculose.

 

 

 

 

 

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François-Xavier Blanc, d’après la communication affichée d’A. Ibrahim, Vancouver, Canada.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

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Evaluation des tests diagnostiques de la tuberculose infection : les américains voient grand !

18 décembre 2014

Le réseau TBESC (Tuberculosis Epidemiologic Studies Consortium), émanation de la branche « Elimination de la tuberculose » du CDC d’Atlanta, vient d’annoncer officiellement le lancement de sa nouvelle étude T01 destinée à évaluer les tests diagnostiques de la tuberculose infection durant les dix années à venir.

L’objectif principal de ce gigantesque essai clinique sera d’évaluer et de comparer les performances des trois tests actuellement disponibles pour diagnostiquer une tuberculose infection : l’intradermoréaction à la tuberculine et les deux tests de libération d’interféron gamma (QuantiFERON®-TB Gold In-Tube et T-SPOT® TB). Quinze centres américains constitueront une cohorte longitudinale prospective et incluront environ 600 nouveaux patients par an pendant huit ans de manière à atteindre l’objectif de 48 000 patients. La population ciblée sera celle qui est classiquement considérée comme étant à haut risque d’être infectée par Mycobacterium tuberculosis voire de développer une tuberculose maladie (sujets nés à l’étranger, sujets contact de cas de tuberculose maladie, patients immunodéprimés, enfants, consommateurs réguliers d’alcool ou de drogue). Chaque patient bénéficiera des trois tests diagnostiques dès son inclusion dans l’étude. Si tous les tests s’avèrent négatifs, les données des patients seront vérifiées tous les six mois pendant deux ans pour être certains qu’ils ne développent pas une infection récente. En cas de positivité d’au moins un test, une biothèque contenant les sérums des patients sera réalisée afin de pouvoir tester d’éventuels nouveaux outils diagnostiques dans le futur et les patients seront également suivis tous les six mois pendant deux ans. Des discussions sont toujours en cours pour voir si la décision d’instaurer une chimioprophylaxie antituberculeuse devra être unifiée ou sera laissée au jugement des investigateurs de chaque centre. La concordance et la discordance entre les trois tests seront évaluées, de même que les performances de chaque test (sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive et négative). Une analyse coût-efficacité sera également réalisée. Le comité d’éthique américain vient d’approuver cette étude le 18 mai 2012 et les premières inclusions devraient avoir lieu à partir d’octobre 2012. Comme toujours, l’absence de critère standard pour établir la réalité d’une tuberculose infection posera problème, mais le nombre de patients inclus et la durée de suivi aideront certainement à y voir plus clair dans ce domaine encore controversé. Rendez-vous dans 10 ans !

 

 

 

 

 

 

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Résumé rédigé par François-Xavier Blanc d’après la communication de D. Garrett (Atlanta, Etats-Unis).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

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Un nouveau kit urinaire… pour le diagnostic de la tuberculose disséminée !

23 avril 2015

Le diagnostic de la tuberculose reste difficile à faire chez le sujet très immunodéprimé, notamment, en cas d’infection par le VIH. Une équipe sud-africaine a rapporté son expérience dans l’utilisation d’un nouveau test visant à aider au diagnostic des tuberculoses disséminées. Il s’agit de détecter dans les urines un antigène bactérien, le lipoarabinomannane (glycopeptide de 17,5 kD constituant de la paroi des mycobactéries), au moyen d’un kit commercialisé sous le nom d’Alere DetermineTM TB LAM Ag qui fonctionne sur le même principe qu’un banal test rapide de grossesse : on trempe une bandelette dans les urines du patient, et on lit immédiatement le résultat sous forme de bandes avec un seuil de positivité déterminé par le fabricant à une valeur de 1. Les auteurs de cette étude ont inclus des patients adultes hospitalisés pour une suspicion de tuberculose dans quatre hôpitaux de la ville du Cap. Pour évaluer les performances du test urinaire, ils ont également recueilli des expectorations mises en culture systématique de manière à essayer d’obtenir un diagnostic de certitude. L’âge médian des 429 patients de l’étude était de 36 ans ; 87 % étaient infectés par le VIH avec une valeur médiane de CD4 à 115/mm3 (intervalle interquartile : 54-243). Vingt-deux pour cent des patients n’étaient pas capables de produire une expectoration, ce qui compliquait évidemment le diagnostic. Les performances du test urinaire chez les patients infectés par le VIH ont été les suivantes : lorsque les CD4 étaient inférieurs à 200/mm3 (n = 135), la sensibilité était de 59 % (IC95 % : 48-69) et la spécificité de 95 % (IC95 % : 84-99 %) ; lorsque les CD4 étaient supérieurs à 200/mm3 (n = 92), la sensibilité était de 33 % (IC95 % : 19-52) et la spécificité de 100 % (IC95 % : 94-100 %). Sur les 127 patients infectés par le VIH dont le diagnostic de tuberculose a pu être confirmé en culture, 88 (69 %) ont été diagnostiqués rapidement à l’aide d’un examen direct positif des expectorations ou d’un test urinaire positif. Les auteurs de cette étude estiment que l’intérêt futur de ce nouveau test urinaire pourrait être d’améliorer le diagnostic rapide de la tuberculose disséminée chez les adultes infectés par le VIH sévèrement immunodéprimés, en association avec l’examen microscopique des expectorations, de manière à pouvoir débuter le plus rapidement possible un traitement antituberculeux. Ils recommandent d’utiliser un seuil de positivité à 2, contrairement à ce que préconise le fabricant. Ces données complètent les résultats d’autres études réalisées chez le même type de sujets [1] [2] [-3] et devraient encourager le développement de ce test dans les pays du Sud à forte prévalence de tuberculose où les patients infectés par le VIH arrivent souvent dans les structures de soin à un stade déjà avancé d’immunodépression.

[1] Lawn SD et coll. AIDS 2009 ; 23 : 1875-80.

[2] Dheda K et coll. PLoS One 2010 ; 5 : e9848.

[-3] Shah M. et coll. J Clin Microbiol 2010 ; 48 : 2972-4.

 

 

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Résumé rédigé par F.-X. Blanc d’après la communication de R.N. van Zyl-Smit, Cape Town, Afrique du Sud, en remplacement de J.G. Peter

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Chimioprophylaxie antituberculeuse : des résultats qui pourraient bien changer la donne

21 décembre 2015

La prévention médicamenteuse recommandée depuis de nombreuses années – et plus que jamais – par l’OMS [1] pour réduire le risque de passage de la tuberculose infection à la tuberculose maladie reste très peu utilisée dans le monde, notamment, en raison des craintes liées au risque de mauvaise observance, d’induction de résistance, de problèmes de tolérance ou de durée de protection limitée dans le temps. Une grande partie des réticences liées à l’utilisation de cette prévention qui a, par ailleurs, largement fait ses preuves réside dans le fait que le traitement préconisé est long, classiquement de six à neuf mois (monothérapie par isoniazide). Si l’on veut accélérer le développement de la chimioprophylaxie antituberculeuse, il est donc probablement nécessaire de raccourcir cette durée de traitement. Lors de ce congrès de l’American Thoracic Society, T.R. Sterling a rapporté les résultats définitifs de l’essai multicentrique PREVENT TB financé par le CDC et qui a fait l’objet d’un communiqué de presse le 16 mai 2011 [2]. Réalisée très majoritairement aux États-Unis, pays à faible prévalence de tuberculose (3,8 cas pour 100 000 habitants en 2009), cette étude a duré neuf ans (inclusions débutées en juin 2001 ; suivi terminé en septembre 2010) et a inclus 8 053 participants dont 7 731 ont été analysés en intention de traiter modifiée. Seuls 3 % des participants étaient infectés par le VIH. Pour pouvoir être inclus, les sujets devaient, notamment, être âgés d’au moins 2 ans, avoir une IDR positive et aucune suspicion de tuberculose maladie. L’objectif principal de l’étude était de démontrer qu’un traitement « court » de trois mois n’était pas inférieur au traitement classique de neuf mois. Le traitement court consistait en une association d’isoniazide (15 à 25 mg/kg, sans dépasser 900 mg) et de rifapentine 900 mg (rifamycine à demi-vie longue synthétisée en 1965) administrées chacune en une seule prise supervisée par semaine tandis que le traitement classique ne comportait que de l’isoniazide (5 à 15 mg/kg sans dépasser 300 mg) administré de manière journalière sans supervision. Ainsi, les patients du bras court ont reçu 12 doses de traitement alors que ceux du bras long devaient ingérer 270 doses. Le résultat principal de l’étude est que 15 des 3 745 patients ayant reçu le traitement de neuf mois ont développé une tuberculose durant les 33 mois de suivi alors que seulement 7 des 3 986 patients du bras court ont développé une tuberculose, permettant de conclure à la non-infériorité du schéma thérapeutique de trois mois. Ce traitement court a, par ailleurs, été mieux suivi par les participants puisque 82 % l’ont terminé alors que seulement 69 % des patients ont terminé le traitement classique de neuf mois. La toxicité hépatique a été moins importante avec le traitement court (0,6 %) qu’avec le traitement classique (3,0 %) (p < 0,0001). Il en a été de même pour les autres effets indésirables liés ou non aux médicaments de l’étude. En revanche, 4,7 % des patients du bras court ont arrêté définitivement leur traitement en raison d’effets secondaires, ce qui était supérieur aux 3,6 % retrouvés dans le bras long (p = 0,004). Enfin, le nombre de décès a été comparable dans les deux bras : 31 (0,8 %) dans le bras court, vs 39 (1,0 %) dans le bras long (p = 0,22). T.R. Sterling a conclu sa communication orale en affirmant que le schéma de trois mois comportant une prise supervisée hebdomadaire d’isoniazide et de rifapentine constituait une réelle alternative au traitement classique de neuf mois avec prise quotidienne d’isoniazide. De nouvelles recommandations conjointes entre l’ATS, le CDC et l’IDSA devraient voir le jour dans un à deux ans pour prendre en compte ces nouvelles données particulièrement intéressantes. Les implications pratiques risquent d’être nombreuses dans les années à venir. L’importance de la supervision des prises médicamenteuses mérite d’être fortement soulignée ici. Il conviendra, enfin, de rester tout particulièrement vigilant quant au risque d’effets indésirables pouvant aboutir à un arrêt prématuré du traitement.

[1] 1. http://whqlibdoc.who.int/publicatio…

[2] 2. http://www.cdc.gov/nchhstp/newsroom…

 

 

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Résumé rédigé par F.X. Blanc d’après la communication de T.R. Sterling, Nashville, États-Unis

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Jeudi de la SPLF – Jeudi 3 juin 2010

4 juillet 2022

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Dr. A. Ben Khederr

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Mycobactéries non tuberculeuses : deux études importantes

18 avril 2015

ats2010-2

Les infections pulmonaires à mycobactéries non tuberculeuses (MNT) bien qu’encore peu fréquentes posent de difficiles problèmes diagnostiques et thérapeutiques. Des travaux informatifs sur le sujet ont été présentés.

La prévalence des isolements de MNT sur prélèvements pulmonaires a doublé entre 1997 et 2008 en Ontario atteignant 20/100 000 en 2008, dont 12,7/100 000 pour le complexe aviaire et 4,6/100 000 pour Mycobacterium xenopi, les deux espèces les plus fréquemment isolées. L’augmentation annuelle la plus forte était observée pour complexe aviaire et M. abscessus (+11 % par an).
R. Wallace, et al. ont repris l’ensemble des patients (599 traitements) pris en charge dans leur centre depuis 1991 pour une infection au complexe aviaire. Le traitement, de seize mois en moyenne comportait l’association d’un macrolide (clarithromycine ou azithromycine), d’une rifamycine (rifabutine ou rifampicine) et de l’éthambutol, donné quotidiennement ou trois fois par semaine. Les deux schémas thérapeutiques avaient une efficacité comparable : le taux de conversion microbiologique était de 79 % et le taux de rechute de 36 %, en moyenne quatorze mois après le traitement. Quand les souches initiales et à la rechute étaient comparées, il s’agissait plus souvent d’une apparente réinfection que d’une rechute avec la même souche.

Nous devons nous attendre à être confrontés de plus en plus fréquemment à cette pathologie. Le développement de nouvelles molécules actives est souhaitable.

 

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Rédaction : Émilie Catherinot, service de pneumologie, hôpital Foch, Suresnes. ATS session B24 — Non-tuberculous mycobacteria : bench to bedside. L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt relatif à l’exposé présenté, mai 2010.
Source : American Thoracic Society International Conference, Louisiane, Nouvelle-Orléans, États-Unis 14-19 mai 2010. Le contenu de ces comptes rendus a été réalisé sous la seule responsabilité de leurs auteurs garants de l’objectivité des données et de leur présentation.

 

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Diagnostic rapide de la tuberculose : le MODS est à la mode !

18 avril 2015

ats2010-2

Le MODS (Microscopic-observation drug-susceptibility) est une nouvelle technique utilisée pour le diagnostic de la tuberculose (TB). Des résultats intéressants ont été présentés pour la première fois sur un nombre important de patients.

Le principal intérêt de la technique MODS est la rapidité d’obtention des résultats. S. Shah, et al. (New-York) ont rapporté leur expérience dans l’utilisation de ce nouvel outil dans un district rural d’Afrique du Sud où l’incidence de la TB atteint 1 054 cas pour 100 000 habitants ! Dans cette partie du Kwazulu Natal, 80 % des patients atteints de TB sont également infectés par le VIH et l’incidence de la TB multi- ou ultrarésistante était de 68 pour 100 000 en 2009.
Dans cette étude menée de juin 2008 à avril 2009, 534 patients adultes suspects de TB pulmonaire ont été inclus de manière consécutive. Un prélèvement d’expectoration a été recueilli et transporté à Durban pour réalisation de cultures en milieux solide et liquide ainsi que pour effectuer en aveugle une technique MODS sur ce même prélèvement. Par rapport à la culture, les résultats montrent un taux de concordance de 94 % pour le MODS, avec une sensibilité de 85 % et une spécificité de 97 %. La valeur prédictive négative du MODS est de 97 % chez les patients avec examen direct négatif. Principal résultat de cette étude, le délai d’obtention des résultats a été de 9 jours pour le MODS, contre 16 jours pour la culture en milieu liquide et 29 jours pour la culture en milieu solide (p < 0,001). La détection d’une résistance à l’isoniazide et à la rifampicine a été de 9 jours pour le MODS contre 70 jours pour l’antibiogramme réalisé à partir de la culture traditionnelle (p < 0,001). L’infection par le VIH n’a pas influencé les résultats.
Le MODS est une nouvelle technique de laboratoire utilisée pour le diagnostic rapide de la TB maladie dans les pays à forte prévalence. Elle permet d’espérer obtenir un résultat en une dizaine de jours, incluant la notion de résistance aux deux principales molécules. Des recommandations OMS devraient prochainement préciser les modalités d’utilisation de cette technique prometteuse.

 

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Rédaction :François-Xavier Blanc, UF de pneumologie, CHU Bicêtre, AP-HP, Le Kremlin-Bicêtre. ATS session A93 — New strategies for diagnosing latent and active tuberculosis. Communication de S. Shah, et al. Am J Respir Crit Care Med 2010 :181 : A2256. L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt relatif à l’exposé présenté, mai 2010.
Source : American Thoracic Society International Conference, Louisiane, Nouvelle-Orléans, États-Unis 14-19 mai 2010. Le contenu de ces comptes rendus a été réalisé sous la seule responsabilité de leurs auteurs garants de l’objectivité des données et de leur présentation.

 

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Revaccination par le BCG : deux avis du Conseil supérieur d’hygiène publique de France

21 juillet 2020

Info Respiration N°54 – Mars 2003

Revaccination par le BCG : deux avis du Conseil supérieur d’hygiène publique de France
Retenons de cette publication que l’obligation de revacciner recule, et même pour les professionnels de santé exposés à la tuberculose. Cette prise de position était attendue.

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Voir aussi :

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