Les tumeurs de l’apex concentrent moins de 5% des cancers broncho-pulmonaires non à petites cellules (CBNPC). Elles sont d’emblée classées cT3 ou T4 car ont une extension complexe à la paroi thoracique, au plexus brachial, vertébrale et/ou vasculaire.
Une approche multimodale améliore le taux de résection complète et son pronostic. Le bilan initial doit comporter obligatoirement une TEP-TDM, une imagerie cérébrale, une confirmation cytologique ou histologique de malignité en cas de N2 ou N3. L’IRM thoracique afin d’éliminer un envahissement médullaire qui est une contre-indication chirurgicale. Un VEMS ou DLCO<40% son une contre-indication à la chirurgie ou radiothérapie.
Les patients avec tumeurs opérables (cN0 ou N1, M0) qui bénéficient d’un traitement d’induction par 2 cycles de chimiothérapie avec radiothérapie concomittante (45 Gy) et qui sont stables ou en réponse à 4 semaines peuvent bénéficier d’une thoracotomie. Selon l’essai SWOG 9416, les patients avaient une résection complète dans plus de 90% des cas. La survie médiane est estimée entre 33 et 94 mois pour les patients R0 et à 5 ans de 55 à 70% pour les R0 1. Se pose la question de la poursuite de la chimiothérapie adjuvante chez les patients avec résection complète. La survie globale à 5 ans était aussi bonne pour les patients ayant un envahissement vertébral (ASCO 2021).
Depuis l’étude publiée en 2022 dans le NEJM, l’immunothérapie par Nivolumab associée à la chimiothérapie néoadjuvante quel que soit le statut PDL1 pourrait être une option. Elle a montrait une survie sans progression de 31 mois (contre 20 mois dans le groupe chimiothérapie seule). La réponse pathologique était complète dans 24% des cas (contre 2%) 2.
Les patients avec tumeurs non opérables mais irradiables (cN2 ou N3, M0) peuvent bénéficier de chimio-radiothérapie concomittante en cas de bon performance status sinon séquentielle, puis de Durvalumab pendant 12 mois en l’absence de mutation EGFR quelque soit le statut PDL1 (étude PACIFIC). Ils ont une survie globale et sans progression de 47 mois et 17 mois respectivement (contre 29 mois et 5 mois dans le bras placebo) et une survie globale à 5 ans de 42 % (contre 33%). Les pneumopathies étaient identiques dans les 2 groupes. Actuellement, la double immunotherapie post radiochimiothérapie est en cours d’étude.
Milène Chaptal, Service de Pneumologie, CHU de la Guadeloupe
D’après la communication de Fatma Chermiti, Tunisie
- Rusch VW, Giroux DJ, Kraut MJ, Crowley J, Hazuka M, Winton T, et al. Induction Chemoradiation and Surgical Resection for Superior Sulcus Non–Small-Cell Lung Carcinomas: Long-Term Results of Southwest Oncology Group Trial 9416 (Intergroup Trial 0160). JCO. 20 janv 2007;25(3):313‑8. ↩
- Forde PM, Spicer J, Lu S, Provencio M, Mitsudomi T, Awad MM, et al. Neoadjuvant Nivolumab plus Chemotherapy in Resectable Lung Cancer. N Engl J Med. 26 mai 2022;386(21):1973‑85. ↩
