Cette communication orale a présenté les résultats de l’essai IFCT-1805 ELDERLY : première ligne de traitement par atezolizumab plus chimiothérapie chez des patients âgés présentant un CBNPC de stade avancé :
Le traitement de 1ère ligne du CBNPC avancé chez le sujet âgé reste un défi majeur, à l’interface entre efficacité oncologique, tolérance et fragilité. L’étude de phase III IFCT‑ELDERLY 1805 s’inscrit dans cette problématique en évaluant l’apport de l’immunothérapie à une chimiothérapie standard chez des patients âgés sélectionnés. Il s’agit d’un essai multicentrique randomisé incluant des patients atteints de CBNPC localement avancés ou métastatiques (≥ IIIB), âgés de 70 à 89 ans, PS 0–1, avec un MMS ≥ 24 et sans altération EGFR/ALK. Les patients étaient randomisés (2:1) entre carboplatine–paclitaxel seul ou associé à l’atézolizumab, avec une stratification notamment sur l’histologie, l’âge et l’expression de PD‑L1. Le critère de jugement principal était la survie globale (OS).
La population incluse reflète bien la “vraie vie” : âge médian autour de 77 ans, 30 % de patients âgés de 80 ans et plus, 90 % de stades IV et une large majorité de tumeurs non épidermoïdes. Le nombre médian de cycles de chimiothérapie était identique dans les deux bras (3,5 cycles).
Il n’y avait pas de différence statistiquement significative sur l’OS médiane, respectivement de 18,6 mois dans le bras expérimental et de 15 mois dans le bras contrôle. L’expression de PD‑L1 ressortait comme un facteur pronostique mais non prédictif du bénéfice de l’immunothérapie. L’analyse en sous‑groupes suggère par ailleurs un effet défavorable de l’immunothérapie chez les patients les plus âgés, en particulier après 85 ans. L’absence de gain en OS doit s’interpréter à la lumière des traitements ultérieurs : 58 % des patients du bras contrôle ont reçu une immunothérapie en seconde ligne, seule ou associée à une chimiothérapie.
En revanche, l’étude est positive sur l’ensemble des critères de jugement secondaires : survie sans progression (PFS) significativement améliorée (7,4 vs 5,5 mois ; HR 0,55), de même que le taux et la durée de réponse, tous en faveur du bras atézolizumab. L’analyse post‑hoc de survie relative montre par ailleurs une séparation tardive des courbes, significative à 24 mois pour la PFS, suggérant un bénéfice différé chez certains patients sélectionnés.
Le profil de tolérance souligne néanmoins la complexité de l’approche chez le sujet âgé. Les événements indésirables (EI), y compris de grade ≥ 3 et les événements indésirables graves, étaient significativement plus fréquents dans le bras expérimental avec 5 décès toxiques rapportés, dont 3 imputables à l’immunothérapie. Les EI immunomédiés étaient habituels mais avec des conséquences potentiellement plus sévères dans cette population fragile. La fragilité, évaluée par l’IADL, était globalement préservée dans les deux bras et n’était pas associée à la survenue de toxicités sévères. Ce résultat souligne les limites des outils gériatriques actuels pour prédire la tolérance à l’immunothérapie et la nécessité d’approches plus fines.
Cette étude ne démontre donc pas de bénéfice en OS de l’ajout de l’atézolizumab à la chimiothérapie chez les patients âgés atteints de CBNPC avancé, mais met en évidence un gain clair et cohérent sur la PFS, le taux et la durée de réponse. L’importance du recours à l’immunothérapie en 2nde ligne dans le bras contrôle, le signal de toxicité non négligeable et l’hétérogénéité de la population âgée appellent à une interprétation nuancée. Plus que jamais, une analyse approfondie des biomarqueurs et des déterminants de la fragilité apparaît indispensable pour identifier les patients âgés susceptibles de tirer un réel bénéfice de cette stratégie.
Benoît Roch, unité d’Oncologie Thoracique, CHU Montpellier
D’après la session CO‑04 – Cancérologie thoracique, Présentation 23 Pr C. MASCAUX
