La réalisation et l’interprétation des EFR de repos au cours de la grossesse font l’objet d’un certain nombre de fausses idées au sein de la communauté médicale. On fait le point.
Existe-t-il des contre-indications aux EFR de repos ?
Les contre-indications, absolues ou relatives, à la réalisation d’EFR de repos pendant la grossesse sont de deux types : liées à un éventuel risque obstétrical, ou liées au type de manœuvres d’EFR envisagées. Concernant les risques obstétricaux (contractions utérines, ouverture du col utérin…), l’avis du gynécologue-obstétricien doit être recueilli au moindre doute. Quant à l’évaluation du risque lié directement aux EFR, il doit tenir compte de plusieurs facteurs : des efforts respiratoires intenses et répétés vont-ils être exigés de la patiente ? Va-t-elle devoir inhaler des gaz médicaux et/ou des substances pharmacologiques ? Va-t-elle être soumises à une PO2 et/ou une PCO2 susceptibles de modifier la composition de ses gaz du sang ?
La spirométrie forcée est habituellement le cœur des EFR de repos. Les efforts nécessaires génèrent cependant une majoration de la pression intra-abdominale et exposent la patiente à un inconfort et un risque de contractions utérines réflexes. Ainsi, la balance bénéfice/risque doit être évaluée en fonction de l’indication. De même, un test de réversibilité aux β2-agonistes d’action rapide imposera de renouveler les courbes débit/volume, en plus de risquer de provoquer ou aggraver une tachycardie chez la patiente. En revanche, la spirométrie lente et la mesure des volumes statiques ne demandent pas d’efforts intenses (et ni l’hélium ni l’azote ne présentent de toxicité connue). A l’inverse, l’inhalation de monoxyde de carbone pour mesurer la DLCO expose théoriquement au risque de diminuer l’oxygénation maternelle et fœtale, mais en pratique la faible augmentation de l’HbCO maternelle (environ 0,7 % à chaque manœuvre d’inhalation) permet de pratiquer cet examen dans des conditions de sécurité satisfaisantes, mêmes si les mesures sont répétées à plusieurs reprises, sans carboxylation de l’hémoglobine fœtale.
Deux types d’examens sont absolument contre-indiqués ou fortement déconseillés. Premièrement, le test de provocation bronchique à la méthacholine qui pourrait provoquer une hypoxie fœtale en cas de bronchospasme sévère chez la patiente. Également, les tests de réponse ventilatoire à l’hypoxie ou l’hypercapnie pour lesquels les risques de mauvaise tolérance fœtale sont trop importants. Un classement pragmatique du risque relatif à chaque examen est disponible dans le tableau ci-dessous.
| Examens autorisés sans restriction | – Volumes statiques (pléthysmographie, dilution à l’hélium, rinçage à l’azote) – Oscillométrie – NO exhalé |
| Examens autorisés sous réserve (Cf. balance bénéfice/risque) | – Spirométrie forcée ± test de réversibilité – Pressions respiratoires maximales (PImax, PEmax, SNIP) – DLCO |
| Examens contre-indiqués ou fortement déconseillés | – Provocation bronchique à la méthacholine – Réponse ventilatoire hypoxie /hypercapnie |
Comment interpréter les EFR à la lueur des modifications physiologiques au cours de la grossesse normale ?
L’augmentation progressive de la taille de l’utérus gravide et l’imprégnation hormonale (progestérone, relaxine…) vont entraîner des modifications structurales et tissulaires chez la femme enceinte. Le diaphragme va progressivement s’élever, d’environ 2 à 5 cm, mais le volume de la cage thoracique va rester quasiment inchangé du fait d’un élargissement de son diamètre inférieur prédominant dans la direction médio-latérale. Par ailleurs, l’épaisseur du diaphragme et sa course maximale restent inchangées, avec une pression transdiaphragmatique maximale (PDImax) préservée. De même, malgré l’allongement et l’amincissement progressif des muscles abdominaux, leur capacité fonctionnelle n’est pas réduite au cours de la grossesse (mais un peu en post-partum). Concernant la compliance du système respiratoire, celle du parenchyme n’est pas modifiée, et celle de la cage thoracique n’est modérément réduite qu’en fin de grossesse. Enfin, les résistances des voies aériennes ne sont pas significativement modifiées. Par ailleurs, la ventilation augmente, principalement par une majoration du volume courant.
En conséquence, concernant les grandeurs mesurées aux EFR de repos, on va principalement observer une modification de la répartition des volumes pulmonaires. La capacité pulmonaire totale (CPT) et la capacité vitale (CV) vont rester quasiment inchangées, y compris en position couchée. En revanche, la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) va être amputée d’environ 20 % (~ 300-500 mL) au troisième trimestre, par diminution du volume de réserve expiratoire (VRE) (environ -200 mL) et du volume résiduel (VR) (environ -10 % et -200 mL). Au contraire, la capacité inspiratoire (CI) augmente d’environ 300 mL. Le VEMS et le rapport de Tiffeneau, ainsi que les pressions respiratoires maximales, ne sont pas significativement modifiés. La DLCO peut légèrement augmenter au premier trimestre, par un mécanisme encore mal compris, avant de retrouver sa valeur basale en fin de grossesse (voire diminuer discrètement). La PaO2 peut se majorer initialement, modérément, du fait de l’hyperventilation, mais cette modification s’estompe au cours de la grossesse. En revanche, en position couchée, une légère diminution peut être observée. Une hypocapnie est classiquement observée en conséquence de l’hyperventilation (30-35 mmHg), avec un pH généralement compensé par la diminution de la bicarbonatémie.
Fonction respiratoire et grossesse « à risque »
En plus des modifications physiologiques précédemment décrites, lorsque la patiente présente une maladie respiratoire qui existait antérieurement à l’initiation de la grossesse, son organisme doit s’adapter à des contraintes mécaniques et/ou métaboliques particulières. Par ailleurs, d’autres pathologies respiratoires peuvent connaître une aggravation spontanée au cours de la grossesse. Malheureusement, par excès de précaution à réaliser des EFR chez la femme enceinte, on manque d’études robustes avec des effectifs conséquents ayant étudié l’évolution de la fonction respiratoire dans différentes pathologies au cours de la grossesse et en post-partum.
De même, il n’existe pas de critères EFR qui permettraient d’autoriser ou de contre-indiquer un accouchement par voie basse.
Thomas Gille, service d’explorations fonctionnelles, Hôpital Avicenne, Bobigny
D’après les présentations « Impact de la grossesse sur la physiologie respiratoire » (Laurent Plantier, Tours) (session du samedi 31 janvier A22 « Grossesse et respiration ») et « Exploration fonctionnelle et grossesse » (Anne Charloux, Strasbourg) (session du dimanche 1er février A32 « Quels examens chez la femme enceinte ? »)
