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Actualités des traitements dans le cancer du poumon

27 janvier 2025

Une session de posters a abordé les immunochimiothérapies des cancers du poumon sous différents aspects : toxicité rénale, intensité des soins chez les patients métastatiques et toxicité pulmonaire de l’immunothérapie de consolidation.

Et si l’immunochimiothérapie pouvait coûter un rein ?

L’incidence des insuffisances rénales aiguës (IRA) organiques semble sous-estimée dans les études princeps avec 5,2% d’incidence des IRA tout grade/cause dans la KEYNOTE-189. Cette étude rétrospective française bicentrique avait donc pour but de caractériser en vraie vie l’incidence de ces IRA organiques chez 288 patients atteints de CBNPC non épidermoïdes traités par immunochimiothérapie. Quatre-vingt-dix-sept patients (33%) avaient présenté une IRA organique de grade ≥2 dont 34 reliées de manière certaine/ probable à l’immunochimiothérapie (12%). Les facteurs de risque et comorbidités cardiovasculaires étaient des facteurs de risque avérés en analyse univariée. Il en ressort de plus que les patients n’étaient pas assez explorés sur le plan rénal et il convient d’avoir une attention toute particulière à ce sujet à l’ère où l’immunochimiothérapie devient souvent la règle.

IRA ou IR(é)A pas : comment décider de l’intensité de soins quand le cancer du poumon métastatique se complique ?

Cette étude originale s’est attachée à évaluer de manière prospective et multicentrique la prise de décision de l’intensité des soins prodigués aux patients atteints de cancer du poumon métastatique (CBNPC, CPC) en situation de défaillance d’organe, en fonction des caractéristiques du médecin, de la ligne de traitement (L1 ou L2) et de la situation d’urgence (aplasie fébrile, pneumopathie, obstruction tumorale). Chaque médecin recevait 3 cas cliniques (CBNPC L1, CBNPC L2, CPC L1) auxquels étaient appliqués les 3 situations d’urgence. Le niveau choisi d’intensité de soins allait de 1 (soins intensifs sans limitation) à 5 (soins de confort exclusifs) et la raison du choix était recueillie. De manière globale, l’intensité des soins proposés était haute, reflétant l’évolution pronostique notable des patients atteints de cancer du poumon. Le choix était majoritairement guidé par l’état général du patient, la réversibilité de la complication et la réponse au traitement. Les propositions des onco(pneumo)logues et réanimateurs étaient assez proches tandis que les urgentistes s’orientaient vers des attitudes moins interventionnistes. De manière frappante, le niveau d’intensité proposé aux patients atteints de CPC en L1 était très inférieur à celui des CBNPC en L1/L2, particulièrement en cas de tumeur obstructive. Cela ne manque pas de questionner quand on connait la chimiosensibilité majeure des CPC en 1ère ligne. Ces résultats, appelés à être très prochainement publiés, suggèrent qu’un travail de formation continue demeure indispensable, afin que les décisions multidisciplinaires soient prises de manière éclairée dans ces situations critiques, possiblement sur la base de protocoles standardisés.

Des données de vraie vie sur l’efficacité et la toxicité pulmonaire de l’immunothérapie de consolidation : parce que vous le DURVAlez bien !

L’étude PACIFIC-R est une étude observationnelle internationale en vie réelle qui a confirmé les résultats d’efficacité et de tolérance du durvalumab en consolidation après radiochimiothérapie concomitante en traitement des CBNPC de stade localement avancé. Ces 2 posters ont rapporté les données de suivi à 3 ans de la cohorte France de PACIFIC-R (N=342). Dans le premier poster, l’efficacité du durvalumab varie avec l’âge, la survie étant plus importants avant 75 ans qu’après  : survie sans progression médiane ≥23,5 vs 11,7 mois et survie globale à 3 ans ≥62,4% vs 37,5%. Il est néanmoins important de préciser que seuls 7,6% des sujets avaient plus de 75 ans et qu’ils tiraient tout de même un bénéfice de l’immunothérapie.

Le second poster s’est attelé à la délicate question des pneumopathies/pneumopathies interstitielles survenant dans ce contexte d’immunothérapie. Leur taux de survenue était de 17,2%, majoritairement de grades 1-2 (62%) sans aucun décès. Le délai médian d’apparition était de 59 jours. Un traitement par corticoïdes était proposé dans 72% des cas et le durvalumab était définitivement arrêté dans 59% des cas. L’apparition d’une telle toxicité respiratoire était associée à une réduction nette de la survie sans progression médiane (17,2 vs 36,5 mois), avec toutefois une absence d’impact sur la survie globale (environ 70% à 2 ans, 60% à 3 ans). De tels chiffres sont rassurants sur l’absence de perte de chance pour les patients qui développent ce type de toxicité, mais ils rappellent que la vigilance doit être de mise afin d’identifier au plus tôt ces toxicités et de les prendre en charge de manière précoce.

Benoit ROCH, unité d’Oncologie Thoracique, CHU Montpellier

D’après les sessions de posters PO04 « Cancer1 » et PO05 « Cancer2 » du samedi 25 janvier 2025 et les posters :
Posters 196 et 197 : « Efficacité et tolérance pulmonaire du durvalumab en consolidation après chimio-radiothérapie dans les CBNPC de stade III: résultats de la cohorte française PACIFIC-R », présentés respectivement par L. Falchero et C . Chouaid et coll.
Poster 189 : « Étude de l’incidence en vie réelle de l’IRA organique survenant sous chimio-immunothérapie administrée en 1ère ligne de traitement des CBNPC non épidermoïdes », présenté par C Chautemps et coll.
Poster 203 : « État des lieux des stratégies de définition du statut réanimatoire des patients atteints de néoplasie pulmonaire métastatique à l’échelle nationale », présenté par Marie Herbreteau

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Hypertension pulmonaire : quand penser à une mutation sur le gène de la filamine A ?

27 janvier 2025

L’association d’une hypertension pulmonaire pré-capillaire avec atteinte parenchymateuse et de symptômes extra-pulmonaires doit inciter à la réalisation d’un dépistage génétique de la filaminopathie A.

Le gène de la filamine A (FLNA), situé sur le chromosome X code pour la filamine A, une protéine qui se fixe à l’actine. Les sujets présentant une mutation sur le gène de la FLNA présentent des phénotypes variables, allant de formes asymptomatiques à des phénotypes sévères jusqu’au décès. Une série de 9 cas d’hypertension pulmonaire (HTP pré-capillaire associée à une perte de fonction de FLNA (8 femmes et 1 homme), diagnostiquée de la naissance (HTP persistante du nouveau-né chez le sujet masculin finalement décédé) à l’âge de 69 ans, a été rapportée au sein du réseau français PulmoTension. Ces patients présentaient des caractéristiques particulières et variables telles qu’une hétérotopie nodulaire périventriculaire (89%) +/- épilepsie, une cardiopathie congénitale corrigée, des valvulopathies (89%) souvent associées à une dilatation de l’aorte au niveau du sinus de Valsalva ou une thrombopénie (44%). Cliniquement, 62% présentaient une insuffisance ventilatoire obstructive avec une DLCO médiane de 48%, et dans la majorité des cas des anomalies parenchymateuses au scanner thoracique. L’HTP était modérée avec une pression artérielle pulmonaire médiane à 33 mmHg, un index cardiaque à 3,4 l/min/m2 et des résistances vasculaires pulmonaires à 4,7 UW. Au vu des données actuelles et de de la variété des symptômes, il est actuellement difficile de conclure quant au mécanisme de l’HTP : groupe 1 ou 3 de la classification ? Une approche multidisciplinaire avec conseil génétique est préconisée chez ces patients et un test génétique FLNA devrait être systématiquement proposé en cas d’HTP persistante du nouveau-né avec ou sans troubles du développement pulmonaire.

Marianne RIOU, service de physiologie et explorations fonctionnelles, Nouvel hôpital civil, Strasbourg

D’après la communication « Les explorations à faire devant un shunt » présentée par Bruno Degano, session A40 « Quand les vaisseaux s’emmêlent » du dimanche 26 janvier 202D’après la communication orale « Hypertension pulmonaire chez les patients porteurs d’une filaminopathie A » présentée par L. Stourm et coll., session CO06 « Hypertension pulmonaire – Maladie thrombo-embolique » du dimanche 26 janvier 2025

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Transplantation : quel parcours patient?

7 juillet 2024

Cette session dédiée à la transplantation a rappelé l’importance d’un bilan prétransplantion précoce et l’intérêt de filières de suivi pré- et post-transplantation.

Éligibilité à la transplantation : parcours et préparation

Claire Merveilleux a présenté le parcours « type » d’un patient adressé pour transplantation pulmonaire. Il a été rappelé l’importance de l’adressage précoce des patients pour préparer au mieux le parcours de greffe et identifier de façon anticipée d’éventuelles limitations, ainsi que la pertinence de filières « pré-greffe » bien identifiées.

L’oratrice a également insisté sur l’importance de l’évaluation de l’état général avant début d’un bilan pré-greffe et d’évaluations rapprochées au cours du suivi après inscription. La surveillance du statut nutritionnel est d’une importance capitale lors du parcours de transplantation :

  • La présence d’une hypoalbuminémie, définie comme < 29g/L, a été associée à une surmortalité post-greffe de près de 25% ;
  • Un indice de masse corporelle (IMC) pré-greffe en dehors de la norme, qu’il s’agisse d’une maigreur ou d’un surpoids, est également associé à une surmortalité de l’ordre de 15%, en particulier dans les premières semaines post-greffe ;
  • Les scores de fragilité, tels que le SPPB, peuvent être associés à une augmentation des complications post-greffe, mais il est souligné la difficulté d’identifier un score indépendant de la gravité de la pathologie respiratoire sous-jacente

Parmi les complications cardiovasculaires et métaboliques préexistantes, il est souligné l’importance de la fonction rénale pré-greffe, car une surmortalité post-greffe a été rapportée en cas de dysfonction rénale.  

Le reste du bilan pré-transplantation comprend également un dépistage des éventuelles néoplasies, un bilan infectieux, en particulier des colonisations respiratoires et du calendrier vaccinal, et une évaluation psychosociale et motivationnelle.

Dans l’attente de la transplantation pulmonaire, il a été également souligné l’importance de la réhabilitation, sans qu’aucune étude n’ait jusqu’ici été de taille suffisante pour évaluer l’impact sur la mortalité.

Mise en place du suivi alterné en transplantation pulmonaire

Hélène Morisse Pradier a présenté les données actuelles concernant la mise en place d’un suivi alterné des patients transplantés pulmonaires 1.

La file active de patients transplantés tend à augmenter sur les dernières années, avec actuellement environ 3000 patients vivants porteur d’un ou deux greffons pulmonaires. Cela représente près de 100 à 500 patients par centre transplanteur, au nombre de 9 en France, et près de 80% des patients suivis hors de leur région. L’objectif du suivi alterné est donc de proposer une prise en charge en alternance avec le centre de greffe permettant le suivi respiratoire et le dépistage des complications. Cela permet aussi éventuellement de réaliser certains traitements (immunoglobulines intraveineuses …), et de bénéficier d’un centre de recours formé aux problématiques spécifiques de la transplantation, plus proche du domicile du malade. Les bénéfices sont importants, tant pour la qualité de vie du malade (proximité du centre, disponibilité du service), que pour le centre greffeur (relai local, filière de soins identifiée depuis la période pré-greffe jusqu’à la période post-greffe).

L’objectif des prochaines années est donc de permettre la création et la valorisation notamment financière de ces filières de suivi alterné.

Cancer et transplantation pulmonaire

Pauline Pradère a rappelé qu’un antécédent de néoplasie ou sa survenue au décours d’une transplantation pulmonaire est un évènement fréquent, près de 10% des patients étant concernés dans chacune de ces situations.  

Un antécédent de cancer ne constitue pas obligatoirement une contre-indication à la transplantation, et le risque de rechute après la transplantation est à discuter avec une équipe spécialisée en prenant notamment en compte l’immunodépression post-greffe 2. Le délai minimal retenu pour la majorité des cancers solides est en général de 3 à 5 ans. Quelques travaux se sont intéressés à la transplantation pulmonaire pour insuffisance respiratoire liée à un adénocarcinome pulmonaire lépidique diffus, qui représente une indication rare, mais avec des données sur de petits effectifs suggérant chez des patients sélectionnés une survie similaire aux patients non cancéreux.

Les difficultés du bilan diagnostique d’un nodule pulmonaire isolé chez un patient insuffisant respiratoire ont été soulevées. Un travail de Begic et coll. 3 , a retrouvé pour 81 malades finalement transplantés, un diagnostic de cancer pulmonaire sur 17% des explants et une étiologie bénigne pour 83% d’entre eux. Ces résultats suggérent la possibilité d’une transplantation après un recul suffisant sur l’évolutivité du nodule.

La prise en charge d’un cancer pulmonaire sur le greffon est encore peu décrite faute d’effectif suffisant, mais il est signalé l’absence de signal négatif sur la radiothérapie ou la chimiothérapie à dose adaptée. L’immunothérapie reste encore peu évaluée dans le cadre de la transplantation pulmonaire, mais il existe une association avec un surrisque de rejet aigu et de dysfonction du greffon sur des cohortes ayant inclus principalement des patients greffés rénaux 4.

L’importance de la prévention post-transplantation a été soulignée, chez des patients souvent anciens tabagiques.

En conclusion

Ces présentations ont permis de rappeler l’importance d’un adressage précoce des patients insuffisants respiratoires chroniques pour bilan prétransplantation. La mise en place de filières de bilan et suivi pré- ou post-transplantation en dehors des centres greffeurs est bénéfique pour les patients comme pour les filières de soins et doit être encouragé par la mise en place d’équipes médicales et paramédicales formées.

Dr Adèle Sandot, CCA – Service de Pneumologie B et Transplantation Pulmonaire, Hôpital Bichat, Paris

D’après la session « session Transplantation 2024 : une discipline fondée sur l’épreuve » et les présentations :
« Éligibilité à la transplantation pulmonaire, parcours et préparation » de Claire Merveilleux (Paris)
« Mise en place du suivi alterné en transplantation pulmonaire » de Hélène Morisse (Rouen)
« Transplantation pulmonaire et cancer » de Pauline Pradere (Paris)

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Place de l’oxygénothérapie à haut débit nasal dans la BPCO hypercapnique en chronique

7 juillet 2024

Alors que le haut débit nasal prend de plus en plus de place dans la prise en charge en aigue pour les patients, se pose la question des bénéfices de l’HDN pour les patients atteints de BPCO hypercapnique en chronique.

En effet, au-delà de l’oxygénation, de nombreuses études montrent que le haut débit nasal (HDN) apporte des bénéfices en termes de rinçage de l’espace mort, de recrutement avec un petit effet PEP et d’amélioration de la clairance mucociliaire.

Une étude a également retrouvé une amélioration du travail respiratoire aussi importante sous HDN que sous VNI dans la BPCO. Enfin, il semble aussi exister un impact sur la PaCO2, avec des patients BPCO répondeurs à l’HDN qui ne sont pas forcément les mêmes que ceux qui réduisent leur hypoventilation alvéolaire sous VNI.

Toutes ces données ont justifié la mise en route d’un premier essai randomisé chez des patients BPCO à l’état stable 1. Les patients inclus étaient atteints de BPCO sévère (VEMS moyen 25,6 +/-8,4 % et 27,1 +/- 8,9%), hypercapniques (PaCO2 moyenne 51,4 +/- 5 mmHg et 50,5 +/-5 mmHg) et exacerbateurs. Ils étaient randomisés en 2 groupes : un groupe oxygénothérapie standard et un groupe oxygénothérapie standard avec HDN nocturne (> 4h par nuit, débit entre 30 et 40L/min, température de 37°C). Cet essai a montré une réduction du taux d’exacerbations modérées à sévères (HR 2,85 (1,48-5,47), p = 0,002, avec un rallongement du temps médian jusqu’à la première exacerbation modérée à sévère (analyse de survie avec Log Rank, p=0.032).

En France, un essai prospectif national contrôlé randomisé va essayer de confirmer ces données pour les patients BPCO en post exacerbation sévère. Affaire à suivre !

En conclusion

L’HDN a montré des bénéfices physiologiques intéressants chez les patients BPCO à l’état stable. Les essais prospectifs sont en cours pour confirmer ces données et valider sa place dans l’arsenal thérapeutique de nos patients.

Dr Léo Grassion, Service des maladies respiratoires, CHU de Bordeaux

D’après la présentation « Place de l’HDN dans la BPCO hypercapnique en chronique » de Maxime Patout (Paris) – Cours de perfectionnement CP05 « VNI » du vendredi 26 janvier 2024.

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Pré-BPCO et BPCO précoce

7 juillet 2024

Le Dr Lucile Regard a abordé la notion de pré-BPCO et le risque associé d’évolution vers une BPCO, ainsi que la question des traitements chez ces patients.

La définition de la pré-BPCO repose sur l’existence de symptômes respiratoires chroniques et/ou anomalies pulmonaires structurelles et/ou anomalies physiologiques avec un rapport VEMS/CVF post broncho-dilatateur supérieur ou égal à 0,7.Le GOLD 0 (bronchite chronique sans trouble ventilatoire obstructif) était apparu en 2001 et avait rapidement disparu en 2006. La raison étant que le GOLD 0 ne présentait pas de surrisque de développer une BPCO. Depuis les connaissances ont évolué.

Bronchite chronique, pré-BPCO, un risque évolutif ?

La prévalence de la pré-BPCO est estimée entre 7% à 13% selon les études, les résultats variant en fonction des symptômes rapportés par le patient. Des données plus récentes (2023) indiquent une prévalence supérieure à 20%. En effet, il semble que ces stades de pré-BPCO soit associés à une augmentation du risque de mortalité. De même, le fait d’avoir une bronchite chronique (sans BPCO) multiplie par 2 le risque de développer une BPCO. Par ailleurs les patients pré-BPCO présentent plus d’exacerbations et plus de symptômes à l’effort selon différentes cohortes (SPIROMICS, Episcan II).

Le concept PRISm

Le concept de Preserved Ratio Impaired Spirometry ou PRISm se définit par un VEMS<80% sans trouble ventilatoire obstructif. Il varie dans le temps selon la réalisation de la spirométrie, le poids… L’imagerie thoracique permet de différencier l’atteinte bronchique de l’atteinte parenchymateuse, et il a été montré que le degré d’atteinte radiologique est corrélé au trouble ventilatoire obstructif et à l’évolution de l’obstruction dans le temps. De manière intéressante un score de prédiction d’évolution vers la BPCO a été publié en 2023 mais n’a pas été validé sur des données prospectives. Des données plus larges restent à recueillir.

Résultats décevants des BALA

La question des thérapeutiques n’est pas résolue. En effet, l’une des seules études menées parmi ces patients avec un bronchodilatateurs de longue durée d’action (BALA) s’est avérée négative. L’objectif principal était le score de SGRQ à 12 semaines. À noter que les patients inclus avaient plutôt un phénotype de bronchite chronique. Une autre étude ayant inclus des patients présentant une hyperinflammation sans BPCO, exposés au tabagisme passif, et traités par salbutamol, n’a pas montré non plus de bénéfice aux traitements inhalés.

Conclusions et perspectives

Il est donc primordial de mieux comprendre les facteurs permettant de prédire la survenue de la BPCO. Le concept de pré-BPCO reste à confirmer sur des données plus larges et en vraie vie.

Dr Maëva Zysman, Service des maladies respiratoires CHU de Bordeaux

D’après la presentation « Pré-BPCO et BPCO précoce ? » de Lucile Regard (Paris) – Session A 07 “BPCO to age or not to age” du vendredi 26 janvier 2024

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Quand les vaisseaux s’emmêlent 

27 janvier 2025

Cette session originale a permis de refaire le point sur la démarche diagnostique devant une suspicion de shunt droit-gauche : les examens de choix pour confirmer le diagnostic et les explorations nécessaires pour exclure un effet shunt

Qu’il s’agisse d’une hypoxémie « inexpliquée », d’une symptomatologie de platypnée (dyspnée en position debout qui s’amende en position couchée) – orthodéoxie (chute d’au moins 4% de la spO2 en position debout qui se normalise en décubitus dorsal) ou d’un contexte particulier tel qu’un événement ischémique systémique (AVC…), une hypertension portale ou la maladie de Rendu-Osler, la recherche d’un shunt droit-gauche s’intègre régulièrement dans la pratique clinique du pneumologue.

Repérer le shunt droit-gauche

L’échocardiographie transthoracique ou transoesophagienne avec épreuve de contraste aux microbulles +/- manœuvre de Valsalva (pour augmenter la pression dans les cavités cardiaques droites) est actuellement l’examen de choix pour confirmer le diagnostic. Elle consiste à injecter dans une veine périphérique une solution saline secouée au préalable pour générer des microbulles qui, dans des conditions normales, seront arrêtées par le filtre des capillaires pulmonaires. Selon le temps de passage des microbulles dans les cavités cardiaques gauches, on conclura à un shunt intracardiaque (passage précoce, classiquement dans les 3 premiers cycles cardiaques) ou intrapulmonaire (passage de bulles plus tardif) aboutissant ainsi à une prise en charge différente. Néanmoins, en cas de forte suspicion de shunt droit-gauche malgré une première échocardiographie négative, on s’attachera à répéter l’examen du fait de potentiels faux négatifs, en optimisant l’injection de microbulles (par exemple par une veine du membre inférieur permettant du fait de conditions anatomiques de mettre en évidence certains shunts) ou la position du patient. Du fait d’une meilleure sensibilité, l’échocardiographie avec épreuve de contraste a surplombé la scintigraphie de perfusion aux macroagrégats d’albumine humaine marqués au 99mTechnétium dont la place devient de plus en plus anecdotique dans la démarche diagnostique d’exploration d’un shunt.

Distinguer un vrai shunt d’un effet shunt

Le test d’hyperoxie (ou « test à l’oxygène pur ») peut également être utile dans l’exploration du shunt. Il permettra de différencier un shunt vrai d’un effet shunt (en cas par exemple de syndrome hépato-pulmonaire). On s’attachera à confirmer l’existence de l’hypoxémie en réalisant systématiquement une gazométrie artérielle en air ambiant au préalable, puis on fera respirer au patient de l’oxygène pur (FiO2 100%) pendant 20 à 30 minutes à l’aide classiquement d’un embout buccal et d’un pince-nez (afin de minimiser les fuites). Classiquement, une PaO2 < 450-500 mmHg nous fera évoquer un shunt. Néanmoins, l’interprétation rigoureuse du test d’hyperoxie nécessite la réalisation d’un prélèvement de sang veineux mêlé (dans l’artère pulmonaire) lors d’un cathétérisme cardiaque droit, qui permet dans ce cas, en plus de la mesure des pressions pulmonaires, de quantifier le débit du shunt, une étape parfois utile avant décision thérapeutique telle que la fermeture d’un shunt inter-atrial ou la vaso-occlusion d’une malformation artérioveineuse.

Marianne RIOU, service de physiologie et explorations fonctionnelles, Nouvel hôpital civil, Strasbourg

D’après la communication « Les explorations à faire devant un shunt » présentée par Bruno Degano, session A40 « Quand les vaisseaux s’emmêlent » du dimanche 26 janvier 2025

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Impact environnemental et parcours de soins

27 janvier 2025

Deux sessions orales ont traité de l’impact environnemental des soins de pneumologie et du parcours de soins des personnes après une hospitalisation.

Impact environnemental des soins de pneumologie

Dans un contexte où plus de la moitié du CO2 produit par la santé est liée à l’achat de médicaments et de dispositifs médicaux et 15 % aux transports, grouper les examens et les consultations sur une même journée permet d’en limiter l’impact environnemental. Dans le même objectif, la téléconsultation a fait ses preuves pour économiser des déplacements, mais aussi favoriser l’observance, et limiter l’absentéisme. Une étude britannique ayant évalué l’empreinte carbone des bilans sanguins a mis en avant que 76 % d’entre eux étaient inutiles selon les recommandations, et produisaient 61 kg eqCO2 pour 80 patients.

Une autre, comparant l’empreinte carbone des formes galéniques de paracétamol, mettait en avant que la forme intraveineuse produit 12 fois plus d’eqCO2 que la forme orale.

Les tenues à usage unique augmentent de 250% l’empreinte carbone, de 250% les besoins en eau, de 750% les déchets solides, et leur fabrication nécessite 5 fois plus de produits chimiques volatiles. Un autre exemple, celui des gants à usage unique, qui en plus de représenter un frein à la désinfection des mains, sont responsables d’une consommation de 50 kg eqCO2 pour 20 lits de réanimation chaque jour.

Un retour d’expérience de l’hôpital du Salonais a illustré la possibilité de réduire les déchets. Le service de prévention du risque infectieux a procédé à des audits et des observations dans les services. Certains produits contenus dans les sets de soins étaient immédiatement jetés, non utilisés. Les commandes de matériel ont été modifiées pour limiter les déchets et améliorer la pertinence des soins. Par exemple la suppression de la pince à clamper dans les sets de sondage urinaire, et des cales-dents sans lanière dans les kits d’ETO…

Ces sessions ont mis en avant l’impact des soins, particulièrement en pneumologie, et ont fourni des axes de réduction de déchets dont les équipes peuvent facilement s’emparer.

Retours d’expérience de patients partenaires

Une patiente partenaire nous a partagé l’expérience de son parcours, dans le cadre d’une HTAP ayant nécessité une greffe bi-pulmonaire. Elle a livré les différentes émotions qui l’ont habitée avant la greffe, après l’annonce du traitement proposé : le déni, la tristesse, la résignation, puis le partage entre la peur et la volonté d’avancer, le sentiment de dépression. Elle nous a partagé le poids des mots sur son évolution psychologique et sa motivation. Ces éléments questionnent la structuration de l’annonce dans le cadre de la maladie chronique. Puis après la greffe, la reprise progressive de sa vie, après la réanimation puis la réhabilitation, le sentiment de récupérer ses fonctions cognitives progressivement. Enfin aujourd’hui, la possibilité pour elle de vivre sa vie normalement, faire des voyages, et profiter. Ses messages et son vécu ne sont pas sans nous rappeler l’importance de travailler avec les patients partenaires pour bénéficier de leur expertise dans le vécu de la maladie.

Parcours de soins des personnes après une hospitalisation

Les parcours post-hospitalisation dans le cadre d’un cancer ont été abordés par une infirmière en pratique avancée (IPA) du CHRU de Nancy. Il existe de nombreux parcours qui diffèrent notamment selon le motif d’hospitalisation. Ils recouvrent des parcours simples avec retour à domicile, suivi, et mise en place de dispositifs de soutien. Il existe une unité de traitement ambulatoire PRIMO qui peut constituer un relais de l’hospitalisation, ou encore l’expérimentation article 51 PICTO. Cette expérimentation permet un suivi renforcé et coordonné en proposant une organisation ville-hôpital, décloisonnée. Elle associe des professionnels spécifiquement formés : infirmière coordinatrice, médecins traitants, infirmières libérales, pharmaciens d’officine. Elle s’appuie sur une plateforme qui favorise les échanges entre professionnels et améliore le suivi des toxicités, et la mise en place d’actions spécifiques. Les déplacements des patients vers l’hôpital sont ainsi limités, ce qui est d’autant plus pertinent que le secteur géographique de prise en charge représente un rayon d’environ 200 km. Le modèle est soutenu par un financement expérimental par parcours de soins, avec rétrocession aux professionnels impliqués. Par ailleurs, les prestataires participent aussi aux parcours en proposant des programmes distanciels de réhabilitation et de réentraînement à l’effort, ou encore un soutien psychologique, associés à des soins de ventilation, perfusion ou nutrition. L’HAD est aussi un soutien pour le parcours post-hospitalisation, notamment en proposant des soins de support.

Le rôle de l’IPA est d’évaluer les besoins des patients et leurs souhaits en hospitalisation complète et en HDJ, de coordonner les parcours, proposer un suivi, et une interface de façon à solliciter les bons acteurs dans le parcours de la personne soignée.

Télésuivi et télésurveillance

Enfin, un infirmier coordinateur de l’hôpital Tenon à Paris a partagé son expérience dans le télésuivi et la télésurveillance des thérapies orales. Dans un contexte de chronicisation du cancer, et d’accès à de très nombreuses molécules, notamment administrées par voie orale, il y a eu besoin de développer de nouvelles organisations.

Les articles 51 ont permis de mettre en place des financements pour ce télésuivi, en finançant au forfait l’ensemble du parcours, incluant la coordination. Le protocole porte sur l’évaluation des toxicités et de l’observance, et la traçabilité des évènements survenus. Il permet pour l’infirmier d’augmenter son niveau de compétences et de développer une valorisation des actions éducatives. Il permet également de prescrire des examens biologiques et radiologiques, ainsi que certains médicaments pour traiter les symptômes associés aux toxicités. Un des médecin délégant doit être présent et joignable pour agir en cas de signes d’alerte, qui sont définis en avance. Des arbres de décisions précisent dans quelles circonstances solliciter le médecin délégant, pour chacune des toxicités.

Ces modalités de suivi favorisent la satisfaction des patients et valorisent et sécurisent la relation entre patient et IDE.

Le télésuivi et la télésurveillance permettent de proposer des outils pour accompagner des parcours longs et sécurisent la personne soignée.

Pierre-Yves BLANCHARD, infirmier en pratique avancée, service de pneumologie et oncologie thoracique, hôpital Tenon

D’après les sessions du dimanche 26 janvier 2025 :
« Télésurveillance encadrée par un protocole de coopération » de Ludovic Chêne (Paris)
Session orale A35 « Infirmière 1. Impact environnemental des soins en pneumologie »
« Impact des soins sur l’environnement » de Frédéric Deblay (Strasbourg)« Eco-conception des parcours de soins » de Agnès Gendre-Agasse (Toulon)
« Réduction des déchets à l’hôpital : retour d’expérience d’un service de l’hôpital du Salonais » de Emmanuelle Joseph (Salon de Provence)
Session orale A39 « Infirmière 2. Parcours post-hospitalisation dans la maladie chronique »
« Impact d’une hospitalisation dans le parcours de soins » de Daniele Porre (Marseille« Parcours post-hospitalisation dans le cadre du cancer » de Aurélie Broussois (Nancy)

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Sensibiliser les patients à des problématiques particulières

27 janvier 2025

Deux sessions infirmières se sont intéressées à la santé environnementale d’une part et à l’éducation à la sortie de l’hôpital d’autre part.

La santé environnementale

Cet atelier a permis de rappeler la définition de la santé environnementale et de mettre en avant les facteurs de risque pour la santé, notamment pour la santé respiratoire. La santé environnementale est impactée par l’environnement, le patrimoine génétique, et les choix de l’individu.

L’évaluation de la santé environnementale et sa prise en compte par les infirmier.ère.s est primordiale car on retrouve en moyenne 2,3 risques environnementaux par logement. Les conseillers médicaux en environnement intérieur et conseillers habitat santé sont des ressources précieuses pour approfondir cette évaluation et prodiguer des conseils adaptés.

L’interrogatoire et l’éducation portent sur les polluants biologiques (moisissures, allergènes, acariens), chimiques (produits d’entretiens, particulièrement ceux en spray qui provoquent de fortes aérosolisations, bougies parfumées, encens, papier d’Arménie…) et physiques.

Éducation thérapeutique de sortie d’hospitalisation

Il s’agit de soins éducatifs sécuritaires avant la sortie d’hospitalisation ou la sortie des urgences du patient. Ces soins éducatifs ne sont pas seulement dédiés aux pathologies chroniques mais aussi aux situations aiguës dès lors que le patient doit acquérir des techniques d’autosoins avant sa sortie. L’objectif est de pouvoir sécuriser la sortie et d’améliorer l’observance, dans l’objectif de limiter les réhospitalisations à court terme et la mortalité. Ce dispositif accompagne la réduction de la durée moyenne de séjour en hospitalisation.

La structure de cette éducation suit le processus de la HAS : bilan éducatif partagé, ateliers sécuritaires, bilan séquence. Le patient ne doit pas être surchargé d’informations et son niveau de littératie en santé (capacité d’un individu à trouver, comprendre, utiliser et critiquer de l’information sur sa santé) doit être pris en compte. À la sortie, il est possible d’orienter la personne vers des consultations de suivi en ETP pour renforcer cette éducation sur le long terme.

L’éducation est renforcée par l’utilisation de supports d’ETP (plaquettes, livrets, vidéos, applications) et de plans d’action intégrant des images pour faciliter la compréhension et l’intégration des connaissances et des savoir-faire.

Pierre-Yves BLANCHARD, infirmier en pratique avancée, service de pneumologie et oncologie thoracique, hôpital Tenon

D’après les sessions du samedi 25 janvier 2025 :
AT17 « Infirmière 3. Éducation thérapeutique du patient sorti d’hospitalisation (ETPsh) : transition hôpital-domicile » expert Virginie Sagorin (Melun)
AT08 « Infirmière 2 – La santé environnementale : un pilier dans la prise en charge respiratoire », expert Denis Charpin (Marseille)

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Se former et former les patients

27 janvier 2025

Ces sessions infirmières ont mis l’accent sur l’éducation thérapeutique, la plus-value de l’infirmier.ère en pratique avancée, la place des outils connectés, et le positionnement des soignants.

L’éducation thérapeutique partout et pour tous

Plus-value de l’IPA dans l’éducation thérapeutique du patient

Dans cette session orale, le rôle et les missions de l’infirmier.ère en pratique avancée (IPA) ont été rappelés. Ces missions valorisent l’éducation thérapeutique du patient (ETP) en proposant une prise en charge holistique, globale, intégrant des conseils éducatifs dans la consultation. L’évaluation clinique et l’évaluation des besoins pendant la consultation appuient la dispensation des conseils éducatifs adaptés en direct. Le leadership de l’IPA peut permettre d’accompagner les équipes pour enrichir les pratiques. De plus, la collaboration et la coordination favorisent l’éducation, en équipe, car l’exercice IPA n’est pas un exercice isolé. Et la formation approfondie en recherche permet d’accompagner la pratique infirmière fondée sur les données probantes. Il est à noter que l’IPA est responsable des actes qu’il réalise (L4301-1 du code de la santé publique).

Place des objets connectés dans l’ETP

Il en existe différents types : ceux que l’on peut porter (les montres, les anneaux…) et les appareils connectés (PPC, VNI, spiromètre…).

Les objets connectés apportent une information ciblée aux professionnels de santé et aux personnes soignées par différentes interfaces : mail, courrier, interface Internet, application… Les applications peuvent aussi permettre de recueillir des informations au travers de questionnaires, notamment de questionnaires validés. Attention cependant à la fréquence d’envoi de ces questionnaires pour ne pas épuiser la participation des personnes. Ces informations aux patients sont des leviers d’auto-éducation et peuvent être un outil pour illustrer et personnaliser les actions éducatives.

Les objets connectés devraient permettre de personnaliser la prise en soins, le suivi, et l’éducation thérapeutique dans une approche globale, mais aussi de réduire la charge pour le patient en diminuant le besoin de se déplacer en consultation.

L’étude contrôlée randomisée Telvent a évalué l’impact de l’association ETP et objets connectés sur la PtCO2 chez les patients vivant avec une BPCO et traités par VNI. Aucun effet n’a pu être démontré sur ce critère. Néanmoins cette association a permis d’améliorer l’observance et la capnie : 83% de patients sans hypercapnie dans le groupe interventionnel versus 27% dans le groupe contrôle.

En conclusion les objets connectés participent à l’ETP, notamment en la personnalisant. Il faut développer des stratégies complexes pour intégrer de nombreux outils.

Éducation thérapeutique : comment faire a minima

Il a été rappelé que les personnes vivant avec une maladie chronique peuvent éprouver une sorte de paralysie, avec un sentiment de perte de pouvoir. Il est possible, notamment au travers de l’ETP, d’accompagner ces personnes afin de leur redonner du pouvoir et leur donner les moyens de la mise en mouvement. L’objectif est ici de conduire la personne vers l’autogestion en adaptant et personnalisant la prise en charge dans la transdisciplinarité. Ces notions nécessitent de construire une relation de confiance et une alliance thérapeutique.

De plus, les modes d’échange doivent être développés au travers d’une communication adaptée et motivationnelle personnalisée. Pour cela, il est nécessaire d’identifier les comportements communicationnels pour s’adapter au patient.

Pour accompagner la motivation de la personne, il faut d’abord qu’elle en ait envie, qu’elle se sente capable, et qu’elle soit prête. Pour évaluer ces éléments, on utilise en ETP des questions ouvertes, une écoute réflective par des reformulations, la valorisation et un résumé, une synthèse. Enfin les aidants doivent être intégrés dans le parcours de soins et le parcours éducatif.

Pierre-Yves BLANCHARD, infirmier en pratique avancée, service de pneumologie et oncologie thoracique, hôpital Tenon

D’après la session A20 « Éducation thérapeutique partout et pour tous » et les communications » du samedi 25 janvier 2025 :
Education thérapeutique : comment faire à minima ?
« Apport d’une IPA dans l’éducation thérapeutique des maladies respiratoires chroniques » de Susy Gonsseaume (Paris)
« Les outils connectés : quelle place dans l’éducation thérapeutique ? » de Arnaud Prigent (Rennes)

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Vaccination à VRS où en est-on ? 

27 janvier 2025

La session « Meilleurs articles » a consacré un point aux infections à VRS et aux préconisations de la HAS concernant la vaccination des populations fragiles ou à risque.

Le VRS (virus syncitial respiratoire) est un virus à ARN enveloppé. Il présente deux sérotypes et se caractérise par un R0 d’environ 3 et une saisonnalité marquée de novembre à mars. L’immunité obtenue post-infection est très faible. Responsable d’affections variées allant du simple rhume à des pathologies graves telles que la bronchiolite chez les nourrissons les infections respiratoires basses chez les immunodéprimés ou les pneumonies, il peut aussi exacerber des pathologies respiratoires sous-jacentes. Les formes graves concernent principalement les personnes âgées, les patients diabétiques, immunodéprimés ou atteints de comorbidités respiratoires. Trois vaccins sont autorisés par l’Union européenne : Arexvy (GSK®), Abrysvo (Pfizer®) et mRESVIA (Moderna®, non disponible en France). Les études montrent des efficacités équivalentes dans la prévention des hospitalisations et de la mortalité 1, bien que les données soient limitées chez les patients asthmatiques ou atteints de BPCO.

La HAS recommande 2 :

  • La vaccination des personnes de 75 ans et plus en population générale ;
  • La vaccination dès 65 ans pour les personnes à risque (BPCO, pathologies cardiaques).

En octobre, la HAS a ajouté que le vaccin à ARNm commercialisé par Moderna®, dès sa disponibilité, pourra être utilisé sans préférence. Ces vaccins peuvent être co-administrés avec le vaccin antigrippal. À ce jour, les données ne permettent pas de conclure sur la prévention d’une réinfection (résultats d’essais en attente). En raison de ces limitations, l’amélioration de service rendu attribuée est de niveau 5 chez les patients âgés, comorbides ou immunodéprimés. Cependant, les données en vie réelle arrivent progressivement et semblent confirmer l’efficacité chez les plus de 75 ans, les patients BPCO et immunodéprimés. Ces résultats prometteurs pourraient bientôt justifier un remboursement.

Louise BONDEELLE, département de microbiologie et de biologie moléculaire, Université de Médecine de Genève, Suisse

D’après la communication « Vaccination à VRS où en est-on ? » présentée par Élodie Blanchard (Bordeaux), session A36 « Actualités (2) » du dimanche 26 janvier 2025

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