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Consommation de soins dans les 12 mois précédant le décès des patients atteints de BPCO

27 janvier 2025

La bronchopneumopathie chronique obstructive est grevée d’une morbimortalité importante.  Cependant, les données disponibles sur le profil des patients atteints de BPCO au moment de leur décès restent limitées.

L’étude présentée par le Pr Guilleminault avait pour objectif de décrire les caractéristiques et le parcours de soins des patients atteints de BPCO au cours des 12 mois précédant leur décès 1. Cette étude a été réalisée à partir des données issues du Système National de Données de Santé (SNDS), de la base de données médico-administratives de l’Assurance maladie, couplée à celle des causes de décès du CépiDC. Les patients décédés entre 2017 et 2021 ont été identifiés grâce au CépiDC, avec la cause initiale de décès. L’analyse a porté principalement sur la consommation de soins (traitements, hospitalisations, passages aux urgences, vaccinations), sans inclure de données spirométriques ou biologiques.

Les patients de plus de 75 ans et les exacerbateurs fréquents plus à risque de décès

Au total, 1 375 688 patients atteints de BPCO ont été identifiés entre 2017 et 2022, parmi lesquels 67 064 sont décédés : 45 534 directement de la BPCO et 21 530 d’une cause indirecte, définie par une cause infectieuse associée à un code secondaire de BPCO. Le nombre annuel de décès est resté relativement stable au cours de la période étudiée. Concernant la répartition selon la classe d’âge, les patients âgés de plus de 75 ans prédominaient. Toutefois, une augmentation notable des décès a été observée chez les patients âgés de 40 à 65 ans, passant de 1 153 décès (10,6 %) en 2017 à 2 774 (22,8 %) en 2022. Parmi les patients décédés directement de la BPCO, une majorité avait présenté trois exacerbations aiguës ou plus au cours des 12 mois précédant leur décès.

Consommation de soins au cours des 12 mois précédant le décès

En ce qui concerne la consommation de soins, 18,5% des patients n’avaient aucun traitement inhalé. Toutefois, 50,1% des patients n’avaient pas de traitement de fond (β2-mimétiques à longue durée d’action (LABA), anticholinergiques à longue durée d’action (LAMA) ou corticostéroïdes inhalés (ICS)) au cours des 12 mois précédant leur décès, et seuls 34,8% étaient sous triple thérapie inhalée. Pour la vaccination, 68,8% des patients avaient reçu le vaccin contre la grippe, tandis que 37,2% seulement avaient été vaccinés contre le pneumocoque dans les 5 ans précédant le décès. La consommation annuelle de corticostéroïdes systémiques médiane était de 860mg (intervalle interquartile 2032mg), avec 46,3 % des patients ayant reçu une corticothérapie systémique. Enfin, 34,4% avaient réalisé une spirométrie et une pléthysmographie dans les 6 mois et 27,2% une réadaptation respiratoire.

Quatre profils de patients identifiés en fonction de leur parcours de soins

L’analyse des parcours de soins, en prenant en compte les distances entre traitements (optimal matching), a permis d’identifier quatre types de patients : le groupe 1 comprenait 7384 patients avec un traitement de fond par LABA/LAMA et une faible consommation d’ICS ; le groupe 2 incluait 19432 patients avec des ICS au long cours, le groupe 3 incluait 17305 patients avec un traitement de secours et le groupe 4 comprenait 10857 patients sans traitement inhalé. Les résultats montrent que les patients du groupe 4, sans traitement de fond, présentent moins d’exacerbations. En revanche, les exacerbations restent fréquentes chez les patients du groupe 3, probablement en raison d’un traitement limité aux périodes d’exacerbations.

À retenir

Au total, cette étude montre une augmentation des décès chez les patients jeunes. Près de la moitié des patients n’avaient reçu aucun traitement dans les 12 mois précédant leur décès, et certains n’étaient pas sous traitement de fond malgré la survenue d’exacerbations.

Marina GUEÇAMBURU, service de Pneumologie, CHU Bordeaux

D’après la communication orale « Analyse descriptive des patients avec BPCO décédés entre 2017 et 2021 en France » de Laurent Guilleminault et coll., session CO07 « BPCO » du dimanche 26 janvier 2025

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Évènements cardiovasculaires après une exacerbation de BPCO 

27 janvier 2025

Le Pr Zysman a présenté une étude s’intéressant à l’évaluation du risque d’évènement cardiovasculaire, notamment après une hospitalisation pour exacerbation de BPCO.

Les patients atteints de BPCO présentent un risque accru d’événements cardiovasculaires après une exacerbation. Cependant, les données concernant l’impact de la gravité des exacerbations sur la survenue d’événements cardiovasculaires restent limitées. L’étude présentée par le Pr Zysman était basée sur les données du système de soins français issues du Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI) et incluait des patients atteints de BPCO hospitalisés pour un premier événement cardiovasculaire sévère entre le 1er janvier 2018 et le 31 décembre 2019. Les hospitalisations pour exacerbation de BPCO ont été gradées en 4 groupes de sévérité : groupe 1, exacerbation sévère hospitalisée en service conventionnel ; groupe 2, exacerbation très sévère hospitalisée en service conventionnel compliqué d’une insuffisance respiratoire aiguë ; groupe 3, exacerbation critique hospitalisée en unité de soins intensifs, et groupe 4, exacerbation engageant le pronostic vital hospitalisée en unité de soins intensifs nécessitant une ventilation mécanique.

Plus d’un tiers des patients avaient eu une exacerbation moins de 4 semaines avant leur événement cardiovasculaire

Parmi les 122 172 patients étudiés, 9 840 (8,1 %) avaient été hospitalisés pour une exacerbation de BPCO dans les 24 semaines précédant l’événement cardiovasculaire, dont 39 % au cours des 4 dernières semaines. Les exacerbations étaient classées en 4 niveaux de sévérité selon les conditions d’hospitalisation et la prise en charge. Les patients inclus, majoritairement des hommes (66 %), étaient âgés en moyenne de 76,8 ans, et 82,6 % n’avaient présenté qu’une seule exacerbation avant l’événement, contre 13,2 % avec deux et 4,2 % avec trois ou plus. Concernant les évènements cardiovasculaires présentés, 60% présentaient une insuffisance cardiaque, 11% un syndrome coronarien aigue et 9% une fibrillation auriculaire.

Un risque d’événement cardiovasculaire croissant avec la sévérité des exacerbations

Parmi les patients étudiés, 51,1 % appartenaient au groupe 1, 21,1 % au groupe 2, 19 % au groupe 3, et 8,8 % au groupe 4 selon la sévérité de leur dernière exacerbation de BPCO. L’événement cardiovasculaire survenait d’autant plus rapidement que l’exacerbation était sévère (18 jours versus 56 jours). Une hospitalisation pour exacerbation augmentait significativement le risque d’événement cardiovasculaire (OR = 3,0 ; IC95% 2,9-3,2), ce risque croissant avec la gravité de l’exacerbation (OR de 1,9 pour le groupe 1 à 7,0 pour le groupe 4). Par ailleurs, 10 % des événements cardiovasculaires relevés ont entraîné un décès hospitalier.

Ces données soulignent l’importance de prendre en compte le risque cardiovasculaire post-exacerbation chez les patients atteints de BPCO, particulièrement en cas d’exacerbation sévère.

Marina GUEÇAMBURU, service de Pneumologie, CHU Bordeaux

D’après la communication « Sévérité des hospitalisations pour exacerbation de BPCO et risque d’évènements cardiovasculaires : une étude case-crossover en France (EXACOS CV) » présentée par Maéva Zysman, session de communication orale CO07 « BPCO » du dimanche 26 janvier 2025

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Efficacité de benralizumab dans l’asthme sévère en vie réelle à 12 mois

27 janvier 2025

La session Asthme du dimanche 26 janvier a discuté les données d’utilisation du benralizumab en vie réelle, chez des patients asthmatiques sévères suivis dans la cohorte RAMSES. Camille Tailé a présenté une analyse spécifique de l’évolution de 272 patients ayant initié un traitement par benralizumab entre l’initiation et 12 mois .

Profil des patients et résultats du suivi sous benralizumab dans la cohorte RAMSES

La cohorte RAMSES avait inclus 2043 patients atteints d’asthme sévère. Les patients ayant initié un traitement par benralizumab dans cette cohorte (272 patients) présentaient des caractéristiques classiques des populations asthmatiques sévères. L’âge médian était de 53 ans, avec une légère prédominance féminine. La majorité des cas concernait des asthmes de l’adulte, avec une proportion notable d’anciens fumeurs. Les comorbidités étaient fréquentes, notamment l’obésité (29 %), le reflux gastro-œsophagien (31 %) et le syndrome d’apnées du sommeil. Une particularité importante était l’atteinte ORL : 74,2 % des patients présentaient une rhinosinusite chronique et 54,1 % une polypose nasosinusienne associée, ce qui reflète probablement un biais de prescription en faveur du benralizumab. Par ailleurs, 24% des patients étaient sous traitement par corticostéroïdes oraux (CSO), dose moyenne 20mg/j.

Parmi ces patients, 37,5 % ont arrêté le traitement, principalement en raison d’un « échec » thérapeutique tel qu’évalué par les investigateurs. Le taux  de maintien était de 86,8 % des patients à six mois, et de 71,3 % à douze mois

Efficacité globale

Le nombre moyen d’exacerbations annuelles est passé de 3,3 avant l’initiation du traitement (T0) à 0,7 après 12 mois (T12). À cette même échéance, la proportion de patients sans aucune exacerbation a augmenté de 23,7 % à 69,1 %. De même, les visites aux urgences pour asthme ont diminué de manière significative, passant de 28,9 % des patients à T0 à 7,2 % à T12. L’amélioration du contrôle de l’asthme a également été notable : le score ACT moyen a progressé de 14 à 19, et la proportion de patients avec un asthme bien contrôlé (ACT ≥20) a triplé, passant de 16,3 % à 48,1 %.

Les fonctions respiratoires se sont également améliorées de manière significative. Le VEMS pré-bronchodilatateur moyen est passé de 2068,1 mL à T0 à 2288,1 mL à T12, représentant une augmentation notable. Par ailleurs, une amélioration du VEMS d’au moins 10 % a été observée chez 49,3 % des patients, et d’au moins 20 % chez 29 % des patients.

Résultats dans le sous-groupe ORL

Les patients présentant des comorbidités ORL, telles que la rhinosinusite chronique ou la polypose naso-sinusienne, ont également tiré des bénéfices du benralizumab. Une réduction significative des symptômes ORL a été observée, avec une diminution de plus de 9 points du score SNOT-22 chez 52,6 % des patients. Chez les patients cortico-dépendants, une réduction des doses de corticostéroïdes oraux a également été notée.

Tolérance

Le profil de tolérance du benralizumab s’est révélé bon, sans signal de sécurité inattendu au cours des 12 mois de suivi, confirmant les données des essais cliniques précédents.

À retenir

Les résultats de la cohorte RAMSES confirment l’efficacité du benralizumab en vie réelle après 12 mois de traitement, avec une réduction marquée des exacerbations, une amélioration du contrôle de l’asthme et des fonctions respiratoires, et des bénéfices spécifiques chez les patients avec comorbidités ORL, tout en mettant en évidence son bon profil de tolérance.

Camille ROLLAND DEBORD, service de pneumologie, CHU de Clermont-Ferrand

D’après l’affiche discussion 104 « Efficacité de benralizumab dans l’asthme sévère en vie réelle : mise à jour des données de suivi à 12 mois en France dans la cohorte d’asthme sévère RAMSES » présentée par Camille Taillé et coll., session « AD05 – Asthme » du dimanche 26 janvier 2025

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Les nouveaux usages en tabacologie

7 juillet 2024

Cette session s’est intéressée à l’usage et aux effets du cannabis et de ses dérivés, ainsi qu’à la cigarette électronique comme outils d’aide au sevrage tabagique.

Le cannabis et ses dérivés

Le cannabis provient d’une plante de laquelle sont extraits différents composés : cannabidiol (CBD), tétrahydrocannabinol (THC), cannabinol (CBN)… Il existe également des cannabinoïdes de synthèse et des endocannabinoïdes. De ces cannabinoïdes sont dérivés certains médicaments. Ils sont non hydrosolubles et doivent être utilisés avec de l’huile ou autre. Deux types de récepteurs existent dans le corps (CB1-R et CB2-R). On retrouve des agonistes de ces récepteurs (puissants, partiels ou neutres) dont les effets vont varier en fonction de la liaison.

  • Le THC

Il est produit à partir du haschisch (taux de 10% à 15%), de la marijuana ou d’huile de miel, une oléorésine obtenue par extraction de cannabis ou de haschisch. Il est stupéfiant et psychotrope. On est considéré consommateur à partir de 20 joints. 1 joint par jour pendant 1 an est l’unité. L’inhalation est rapide et la rétention est longue. 

Les cannabinoïdes de synthèse (spice, vapotage, poudre) sont illégaux. Ils ont une grande affinité pour les récepteurs CB1. Leurs effets sont puissants et ils entraînent de nombreux effets indésirables. Ils sont non détectables dans les urines. 

L’utilisation a fortement progressé en 2010 mais est maintenant stabilisée. Chez les adolescents, la consommation de cannabis arrive juste après celle de l’alcool et montre une baisse depuis quelques années, mais 4% des consommateurs ont un usage régulier. 

  • Le CBD

Le CBD est non stupéfiant et non psychotrope. Il est légal et est considéré comme un aliment. Il est apaisant mais présente des effets indésirables. Il faut veiller à ce que le taux de THC soit minime dans le liquide. Lors des contrôles routiers ou sportifs, les tests pourront s’avérer positifs en cas de consommation de CBD du fait de ces doses infimes.

De nombreuses formes existent (pizza, huile, herbe, bonbons…). Dix pourcents des consommateurs ont commencé à l’adolescence. 

Le CBD a aussi été étudié comme outil de sevrage du THC. La dose de 400mg est la plus intéressante et permet d’augmenter faiblement l’abstinence et de réduire un peu les taux de THC retrouvés.

  • L’hexahydrocannabinol ou HHC

Il s’agit d’un cannabinoïde de synthèse. Différentes formes existent et les effets psychoactifs sont majeurs tout comme la dépendance, d’où son interdiction récente. 

Le mode de consommation est important. L’ingestion n’implique que peu d’effets au niveau respiratoire contrairement à l’inhalation. La combustion ou l’échauffement sont utilisés dans certaines formes. 

Le risque de BPCO avec le cannabis et ses dérivés est avéré. Un déclin du VEMS est démontré à partir de 20 joints. L’association au cancer n’est en revanche pas clairement démontrée et les résultats semblent contradictoires. Les études rapportent cependant que les fumeurs de cannabis ont un diagnostic de cancer 15 ans plus tôt. L’usage est difficile à étudier étant donné son caractère illégal. Il peut être évalué par le questionnaire CAST. 

Le sevrage du cannabis est spécifique. Il faut rechercher les comorbidités psychiatriques et les co-addictions, ne pas être dans le jugement et accompagner le patient de façon à réduire les risques tout en tenant compte du syndrome de sevrage. 

L’E-cigarette

La vape est très utilisée pour le sevrage tabagique. Elle semble moins toxique que le tabac et permet de réduire les risques. 

La cigarette électronique ne contient ni monoxyde de carbone, ni goudron, ni particules cancérigènes. La vaporisation se fait à partir de propylène glycol et de glycérine auxquels il est possible d’ajouter de la nicotine et des arômes. 

Sur 800 patients, la vape double le nombre de sevrages 1 par rapport aux substituts nicotiniques. Une revue Cochrane de 2024 mentionne un niveau de preuve élevé en faveur de la vape pour le sevrage tabagique, comparativement aux substituts nicotiniques. Il n’y a pas de preuve de dommages liés à la vape avec nicotine à 2 ans. 

La vape aide à ne pas retomber dans le tabagisme. Chez les jeunes, le Pr Dautzenberg a montré qu’il y avait concurrence entre la vape et le tabac. Elle peut être considérée comme un produit de substitution, voire un concurrent. L’abstinence est préférable, mais il ne faut pas éliminer la vape au risque de retomber dans le tabac.

Chez les femmes enceintes, la vape peut être utile comme aide au sevrage du tabac. Celles qui vapotent pendant la grossesse ont des bébés dont le poids de naissance est équivalent à celui des bébés des femmes non fumeuses, ce qui n’est pas le cas de celles qui fument ou qui sont vapo-fumeuses. 

Dr Gregory Reychler, Service de pneumologie, Cliniques Universitaires Saint-Luc (CUSL)

D’après la session A01 « Comprendre les nouveaux usages tabacologie » et les communications de Sébastien Couraud (Lyon) « Tout savoir sur le cannabis et le CBD » et de Marion Adler (Clamart) « La e-cigarette : où en est-t-on en 2024 ? »

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Cancer, PID et traitement innovant : quand les relations deviennent toxiques

7 juillet 2024

Le Pr Cadranel a abordé diverses questions liées aux relations entre maladies pulmonaires interstitielles et oncologie thoracique en axant sa présentation principalement sur le carcinome bronchique non à petites cellules.

Les traitements innovants ont transformé le pronostic des cancers pulmonaires. Alors que la survie globale sous chimiothérapie seule était de 10 mois jusqu’en 2012, elle est actuellement de 30 à 60 mois chez les patients traités par thérapie ciblée, et de 24 mois, voire une guérison possible, chez ceux traités par immunothérapie. Cependant, l’interruption du traitement pose un défi en cas de toxicité, avec un risque potentiel de progression voire d’hyperprogression à l’arrêt.

Divers outils de données épidémiologiques permettent d’évaluer la toxicité respiratoire des traitements, tels que les essais thérapeutiques, les analyses systématiques (Cochrane®), les études de cohortes, VigiBase®/VigiLyse®, ou les centres de pharmacovigilance.

Toxicité pulmonaire des traitements utilisés en oncologie thoracique

  • Les chimiothérapies

Elles peuvent avoir une toxicité pulmonaire. Les trois molécules les plus fréquemment incriminées sont la gemcitabine, le pemetrexed et le docétaxel.

  • Les thérapies ciblées

En raison de leur mode d’action, peuvent affecter non seulement les cellules cancéreuses mais aussi les cellules normales. Les anti-EGFR peuvent induire une toxicité pulmonaire, surtout le géfitinib. L’afatinib est au contraire le traitement présentant le moins d’atteintes pulmonaires signalées. Les anti-ALK actuellement utilisés sont peu inducteurs de toxicité pulmonaire 1. Les anticorps bispécifiques, tels que les anti-TROP2, et les anticorps couplés, comme le trastuzumab-déruxtécan utilisé dans les mutations d’HER2, sont signalés comme présentant une toxicité pulmonaire. Les facteurs de risque rapportés pour le développement d’une pneumopathie interstitielle diffuse (PID) sous traitement par inhibiteur de tyrosine kinase (ITK) incluent une origine asiatique, l’existence préalable d’une PID, le tabagisme, le sexe masculin, la BPCO et un performance status inférieur ou égal à 2. Pour le trastuzumab-déruxtécan, des facteurs tels que l’âge inférieur à 65 ans, une origine japonaise, une dose supérieure à 6,4 mg/kg, la présence de comorbidités respiratoires sous-jacentes et une insuffisance rénale, ont été identifiés comme des facteurs de risque de toxicité respiratoire, avec une récupération observée dans 76,9% des cas après corticothérapie, mais un taux de mortalité de 9% 2. Les symptômes apparaissent généralement en moins de 3 mois, associant dyspnée, toux sèche et fièvre. Le lavage broncho-alvéolaire n’est pas spécifique, montrant une alvéolite lymphocytaire aspécifique. La suspension de l’ITK est recommandée en cas de toxicité de grade supérieur ou égale à 2. La réintroduction n’est pas recommandée en cas d’épisode sévère avec syndrome de détresse respiratoire aiguë, et elle est discutée dans les autres cas. Un changement de molécule ou l’adjonction d’une corticothérapie avec une surveillance scanographique rapprochée sont nécessaires.

  • L’immunothérapie

La toxicité pulmonaire est le plus souvent liée aux anti-PDL1/PD1 ou à leur association avec les anti-CTLA4. Les principaux facteurs de risque incluent la présence d’une PID sous-jacente, une auto-immunité et une origine asiatique. L’atteinte est généralement asymptomatique au début, survenant souvent dans les 3 premiers mois et associée à d’autres atteintes d’organes (hépatique, colique, cutanée…). Le lavage broncho-alvéolaire montre le plus souvent une alvéolite lymphocytaire à CD8+. La majorité des cas sont de grade 1 à 2, avec toutefois une mortalité de 11,6% à 18%. Le risque de réapparition de la toxicité à la réintroduction est multiplié par 6,8. L’apparition d’une toxicité lors de l’immunothérapie est cependant associée à une efficacité accrue de celle-ci.

Prise en charge du cancer pulmonaire dans un contexte de pathologie interstitielle diffuse sous-jacente

La prévalence du cancer pulmonaire chez les patients suivis pour une fibrose pulmonaire idiopathique est de 11,6% en Europe et 15,3% en Asie. En effet, la PID constitue un facteur de risque avéré de cancer du poumon. L’évolution naturelle se caractérise généralement par la présence d’un nodule périphérique dans les lobes inférieurs, en zone de fibrose. Bien que le diagnostic soit souvent établi à un stade TNM plus précoce, l’obtention d’une histologie peut être difficile, et la fréquence des mutations génétiques ciblables est faible, entraînant un pronostic moins favorable. Une étude rétrospective portant sur 78 patients atteints d’un carcinome bronchique non à petites cellules avancé et d’une PID, classés selon leur stade GAP, a révélé une survie globale de 16,6 mois chez les stades I, se rapprochant de la mortalité des patients présentant un cancer pulmonaire métastatique sans PID, et suggérant ainsi le principe de mortalité compétitive au sein de cette population 3.

  • La prise en charge doit être chirurgicale dans les formes localisées.
  • Le risque d’exacerbation existe sous chimiothérapie. Il est très important pour le docétaxel (18,4% rapporté), tandis que le paclitaxel et la vinorelbine semblent présenter un profil de toxicité moins important. L’utilisation de la chimiothérapie dans les carcinomes bronchiques étendus présentant une PID sous-jacente doit être évaluée en fonction de la balance bénéfice/risque. En première ligne, l’utilisation de carboplatine associée à du paclitaxel hebdomadaire, éventuellement associé à du bévacizumab, est préconisée. L’adjonction du nintédanib est à envisager. En deuxième ligne, la vinorelbine ou le pemetrexed en monothérapie sont des options. Pour les carcinomes à petites cellules, le carboplatine et l’étoposide sans immunothérapie restent le traitement standard.
  • L’immunothérapie par nivolumab ou pembrolizumab chez les patients avec un taux de PD-L1 ≥ 1% devrait être réservée à la seconde ligne de traitement, avec une nécessité de réévaluation précoce clinique et scannographique. Le risque de PID immuno-induite est trois fois plus élevé.

Ces situations sont complexes et nécessitent une discussion multidisciplinaire. La RCP CAPID, organisée par la filière de santé des maladies respiratoires rares RespiFIL, offre un cadre propice à la discussion des traitements oncologiques et à la formulation d’avis d’experts.

Dr Jeremy Slomka, Service de pneumologie, Hôpital Tenon

D’après la communication « Cancer, PID et traitement innovant – quand les relations deviennent toxiques » de Jacques Cadranel (Paris) – Session CP06 « PID » du vendredi 26 janvier 2024

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Recommandations pneumopathies aiguës communautaires : antibiothérapie et place des corticoïdes 

7 juillet 2024

Des recommandations françaises de prise en charge pour des PAC devraient bientôt être disponibles. Leur contenu a été précisé lors de cette session.

Les pneumonies aiguës communautaires (PAC) représentent la première cause de mortalité infectieuse dans le monde, malgré la diffusion large des antibiotiques.Dans les pays à haut revenu, le taux de décès chez les patients hospitalisés pour PAC est d’environ 11%. Chez les patients nécessitant une ventilation mécanique, le taux de mortalité peut atteindre 30%.

Examens diagnostiques

Parmi les nouveautés des recommandations, il est préconisé de réaliser dans les trois jours une radiographie thoracique permettant d’arrêter une antibiothérapie en l’absence de foyer. Son contrôle à distance n’est pas utile. Un scanner de dépistage sera réalisé à distance chez un patient tabagique, âgé de plus de 50 ans. L’échographie pleuropulmonaire, réalisée par un praticien formé obtient une place dans l’arbre diagnostic. En l’absence de preuve de son bénéfice, le dosage systématique de la CRP n’est pas recommandé en ambulatoire ou en cas d’hospitalisation, ni au diagnostic, ni pour le suivi. Les examens microbiologiques n’ont pas leur place en ambulatoire, mais restent nécessaires pour les cas graves. Les PCR virales doivent être prescrites en fonction du contexte épidémiologique.

Réduction de la durée de l’antibiothérapie

De nombreuses données de la littérature ont apporté la preuve du bénéfice que l’on pouvait attendre de la réduction de la durée de traitement des PAC. En effet, la réduction d’exposition, non seulement ne fait pas moins bien qu’un traitement long, mais elle permet aussi de diminuer le risque de survenue de résistance bactérienne. La durée ne doit donc pas dépasser 7 jours en dehors d’une complication. En particulier, il est possible d’arrêter précocement une antibiothérapie au bout de 3 à 5 jours si les critères de stabilité clinique sont obtenus. Les molécules à spectre étroit sont privilégiées : en ambulatoire l’amoxicilline et acide clavulanique en présence de comorbidités. Un macrolide est proposé en cas de suspicion de bactérie intracellulaire. L’association de céphalosporines 3G parentérales et de macrolides est réservée aux patients de soins intensifs. La réponse inflammatoire excessive semble intervenir dans la physiopathologie des PAC. La capacité des glucocorticoïdes à exercer leur activité anti-inflammatoire et immunomodulatrice, qui réduirait la mortalité des patients atteints de PAC, est une question débattue.

Un usage des corticoïdes limité aux PAC sévères

Malgré un rationnel physiopathologique solide, les indications formelles de la corticothérapie sont pour l’instant limitées aux PAC avec défaillance hémodynamique. Un essai français multicentrique de phase 3 publié dans le New England Journal of Medicine en mai 2023 a montré qu’en soins intensifs, l’administration précoce d’hydrocortisone pour PAC sévère diminuait le risque de décès à J28 par rapport au placebo 1. Néanmoins, du fait d’une balance bénéfices/risques en leur défaveur, il n’est pas recommandé de prescrire des corticoïdes pour les patients atteints de PAC non sévère ou de pneumonie grippale.

Dr Louise Bondeelle, Département de microbiologie et de biologie moléculaire, Université de Médecine de Genève, Suisse

D’après la communication de Yacine Tandjaoui-Lambiotte (Saint-Denis) et de Pierre FillatreI (Saint-Brieuc) « Antibiothérapie et place des corticoïdes », session RD02 « Recommandations pneumopathies aiguës communautaires SPLF-SPILF-SRLF-SFM-SFR-SFMU » du Vendredi 26 janvier 2024

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Les différentes facettes du SAS central 

7 juillet 2024

Dans une session dédiée au SAS Central, trois intervenants prestigieux se sont succédés pour présenter les dernières nouveautés sur le sujet. Et elles sont nombreuses ! Les échanges ont été de qualité entre les intervenants et la salle, qui était comble.

SAS central et risque cardiovasculaire : la fin de la controverse ?

Marie-Pia d’Ortho (Paris) a commencé par rappeler que le SAS central (SASC) était souvent moins symptomatique que le SAS obstructif (SASO), mais pas pour autant asymptomatique. Les symptômes les plus fréquents sont la nycturie, le trouble de maintien du sommeil, et la fatigue. À l’inverse, somnolence diurne excessive (SDE) et ronflements sont moins marqués.Le SASC a un impact pronostique sur la mortalité dans l’insuffisance cardiaque (IC) 1 2 3. Ainsi, dans l’étude de Damy et col., publiée en 2012, le pronostic était moins bon dans le SASC que dans le SASO 4. On retrouve également un doublement du risque de survenue d’AVC, même après ajustement, dans l’étude de Duran-Cantolla 5. Enfin, le SAS central est associé à un surrisque de survenue d’une fibrillation atriale, avec un rapport de risque de 1,7 à 1,9 sur modèle ajusté 6.

Il est difficile de dire si le SASC est un marqueur ou un facteur de risque cardiovasculaire. Néanmoins, une augmentation de la proportion d’apnées centrales est observée au fur et à mesure de la dégradation de la FEVG. En termes de physiopathologie, une augmentation du loop gain est constatée dans le SAS central, qui s’explique en partie par le transfert rostral de fluides. Ce dernier va provoquer un sub-oedème pulmonaire et stimuler les récepteurs irritatifs du poumon et les récepteurs à l’hypoxie. Cela induit une hyperventilation, qui elle-même va engendrer le cercle vicieux de l’apnée centrale. Par ailleurs, le travail récent de Rupprecht est en faveur d’un rôle de la dysautonomie globale 7. Sur 55 patients présentant une sténose carotidienne, une corrélation était constatée entre l’importance de la sténose d’une part, et l’indice d’apnée hypopnée (IAH) et la variabilité de la fréquence cardiaque (un marqueur de la dysautonomie) d’autre part.

Et si l’impact de la VAA était avant tout symptomatique ?

Jean-Claude Meurice (Poitiers) a rappelé quant à lui que les étiologies du SASC étaient multiples et ne se cantonnaient pas à l’insuffisance cardiaque, à FEVG préservée (pFEVG) ou altérée (aFEVG). La ventilation auto-asservie (VAA) permet d’administrer au patient une aide inspiratoire en miroir de son débit ventilatoire de base, et donc de corriger les apnées centrales sans favoriser l’hyperventilation. Elle est très efficace pour normaliser l’IAH, mais les études princeps étaient de faible envergure et de courte durée et ne pouvaient se prononcer sur la qualité de vie et les symptômes.

Si l’étude SERVE-HF 8 a montré des résultats décevants, avec une surmortalité toutes causes et cardiovasculaire dans le groupe ventilé. Elle concernait des patients à FEVG altérée et la VAA est désormais contre-indiquée chez les patients à FEVG < 45%. Dans le registre FACE, les patients étaient inclus sous VAA quelle que soit la FEVG, et il y avait une diminution de la proportion d’apnées centrales, du risque de mortalité toute cause et du risque de mortalité cardiovasculaire. Les données à trois mois ont concerné 503 patients inclus de 2009 à 2018, et ont permis d’établir six clusters de patients 9 . Le premier cluster est proche de SERVE-HF et a en effet un mauvais pronostic. Le cinquième cluster est celui des patients avec apnées centrales et pFEVG, et présente un bon pronostic à condition d’être adhérent à la VAA. À deux ans, on constate également chez les patients adhérents une amélioration du score de qualité de sommeil PSQI, du score d’Epworth et de la qualité de vie 10. Ces bons résultats sur la qualité de vie sont confirmés par ceux de l’étude ADVENT-HF, récemment publiée, qui a inclus 741 patients à FEVG altérée ventilés sur machine de marque Philips 11. Il n’était pas retrouvé de surmortalité comme dans SERVE-HF, et dès la mise en route de la ventilation, une amélioration était observée sur la qualité de vie, la somnolence, et les paramètres du sommeil (augmentation du sommeil lent profond et du sommeil paradoxal, diminution des micro-éveils). Dans le registre FAACIL-VAA (35 centres en France, sept ans de suivi prévus, étude en cours), l’efficacité était moins bonne pour les SAS centraux induits par les médicaments, mais le score SF36, le score de fatigue de Pichot et l’échelle d’Epworth étaient significativement améliorés à 6 mois.

Au final, on retrouve donc une bonne efficacité de la ventilation auto asservie pour soulager les symptômes, et elle reste possible chez les patients à FEVG normale.

Nouvelles recommandations sur le SAS central

Sandrine Launois (Neuilly-sur-Seine) a terminé cette passionnante session en présentant les grandes lignes des recommandations à paraître sous l’égide de la SPLF et de la SFRMS, sur la prise en charge du SASC. Elles feront l’objet très prochainement d’une publication dans la revue « Médecine du Sommeil ». Elles comportent 27 recommandations pour le diagnostic, dont 13 CORE (avis d’expert lorsque la littérature est insuffisante), dix recommandations pour le diagnostic dont 3 CORE, et 21 recommandations pour le traitement, dont 8 CORE. Elles spécifient bien les critères diagnostiques de SAS central, d’hypopnée centrale, de respiration de Cheyne Stokes, la place du bilan complémentaire étiologique et préthérapeutique, et simplifient la prise en charge par rapport aux recommandations européennes précédentes.

Dr Justine Frija, Service de physiologie, explorations fonctionnelles, hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris

D’après la session A05 « Les différentes facettes du Syndrome d’Apnées Centrales du Sommeil (SACS) » du vendredi 24 janvier 2024 et les communications :
• « SACS central et risque cardio-vasculaire : fin de la controverse ? » de Marie-Pia D’ortho-Jarreau (Paris)
• « Et si l’impact de la pression auto-asservie était avant tout symptomatique ? » de Jean-Claude Meurice (Poitiers)
• « Nouvelles recommandations sur la prise en charge du SACS » de Sandrine Launois (Neuilly Sur Seine)

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Quoi de neuf dans l’hypertension artérielle pulmonaire?

7 juillet 2024

De nombreuses molécules sont en cours d’évaluation dans l’hypertension artérielle pulmonaire. Malgré des résultats décevant des essais de phase 2 actuels, ceux du sotatercept apportent une note d’espoir.

L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) se caractérise par un remodelage vasculaire pulmonaire avec des lésions proliférantes au sein des petites artérioles pulmonaires. Les recommandations publiées en 2022 ont modifié la définition hémodynamique de l’hypertension pulmonaire 1. Elle est maintenant définie par une élévation de la pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm) au-delà de 20mmHg par cathétérisme cardiaque droit, au repos, en état stable. Cependant, les patients présentant une PAPm entre 20 et 25mmHg n’ont pas été inclus dans les études thérapeutiques historiques. Ainsi, leur réponse au traitement et leur pronostic ne sont pas connus et nécessitent la poursuite des études cliniques.

La prise en charge médicamenteuse repose actuellement sur trois voies d’action ciblant la dysfonction endothéliale à l’origine de la vasoconstriction et de la prolifération. Ces médicaments ont modifié drastiquement le pronostic des patients ces dernières décennies mais l’HTAP reste une maladie avec un pronostic sombre.

De nombreuses innovations thérapeutiques en cours d’évaluation…

Plusieurs essais cliniques de phase 3 ont été initiés. Certains concernent des adaptations de thérapeutiques déjà existantes : des formes inhalées sont en cours d’étude (stimulateurs de la guanylate cyclase, tréprostinil, vardénafil), ainsi qu’un agoniste sélectif des prostacyclines (ralinepag), ou encore un nouvel antagoniste des récepteurs de l’endothéline (macitentan)2,3.

En plus de ces médicaments existants, de nombreuses voies pathologiques sont décrites dans l’HTAP et les cibles thérapeutiques sont ainsi nombreuses (stress oxydant, inflammation, facteurs de croissance…). Cependant, l’immense majorité des études de phase 2 sont négatives en raison d’un manque d’efficacité (tocilizumab, ubeminex, terguride) ou de la tolérance (i.e., imatinib entraînant des hématomes sous-duraux).

… mais beaucoup d’études cliniques décevantes, pourquoi ?

  1. L’hypothèse physiopathologique peut ne pas être suffisamment solide. Les modèles animaux permettant de fonder cette hypothèse sont difficiles à étudier et ne reproduisent pas fidèlement toute la complexité de l’HTAP chez l’homme.
  2. Un effet plateau peut être observé sur les essais actuels en raison de l’inclusion de patients déjà sous bi- ou trithérapie.
  3. L’inclusion de patients ne répondant pas suffisamment aux traitements habituels peut entraîner un biais de sélection des patients ne répondant pas aux nouveaux traitements.
  4. Le critère de jugement principal, basé généralement sur le test de marche de six minutes ou les résistances vasculaires pulmonaires (RVP), peut ne pas être optimal lorsque l’on cible le remodelage vasculaire pulmonaire.

La voie du BMPRII : une révolution !

Le sotatercept est une protéine de fusion capable de piéger et bloquer l’activité de l’activine et de restaurer la balance BMPR-II/activine. L’étude de phase 2 publiée en 2021 a montré une amélioration du critère de jugement principal (RVP) par une injection sous-cutanée toutes les 3 semaines avec un bon profil de tolérance (thrombopénie, télangiéctasies, augmentation du taux d’hémoglobine) 4. Malgré l’inclusion de patients déjà lourdement traités (plus de la moitié sous trithérapie), l’effet sur les RVP, le taux de BNP, la classe fonctionnelle NYHA et le test de marche de six minutes était significatif. Ces résultats ont été confirmés par l’étude de phase ouverte montrant que l’effet se poursuit pour les patients sous sotatercept. Les patients initialement sous placebo avaient une amélioration des précédents critères lorsqu’ils étaient placés sous sotatercept.

Enfin, l’étude PULSAR de phase 3 a confirmé ces résultats prometteurs en montrant une amélioration significative du critère de jugement principal (test de marche de six minutes) à 24 semaines, ainsi que des critères de jugements secondaires 5.

En conclusion

Des essais de phase 3 sont en cours pour de nouvelles approches ciblant les voies pathologiques bien connues dans l’HTAP. Concernant les nouvelles cibles thérapeutiques, la majorité des essais de phase 2 sont négatifs. Malgré cela, le sotatercept a montré et confirmé son intérêt dans le traitement des patients atteints d’HTAP. Des questions restent encore en suspens : Comment hiérarchiser ces traitements chez nos patients déjà traités ? Faut-il associer d’emblée ces traitements chez les patients les plus graves ou les ajouter progressivement selon la stratification du risque ? Les prochaines études cliniques devront y répondre.

Dr Simon Valentin, Département de Pneumologie, CHRU de Nancy

D’après le cours de perfectionnement « Innovations thérapeutiques dans l’hypertension pulmonaire en 2024 » présenté par David Montani (Le Kremlin-Bicêtre) – CP09 « Maladies Vasculaires Pulmonaires », du vendredi 26 janvier 2024

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Tézépélumab : la présence d’une polypose nasosinusienne favorise la réponse au traitement chez le patient asthmatique sévère

27 janvier 2025

Disponible depuis mai 2023, le tézépélumab est une biothérapie anti-TSLP ayant une indication dans l’asthme sévère, indépendamment du phénotype du patient. Des données post-hoc complémentaires de l’étude NAVIGATOR ont été présentées dans la sous-population de patients asthmatiques sévères atteints de polypose nasosinusienne.

L’étude de phase III NAVIGATOR publiée en 2021 a montré que les patients asthmatiques sévères non contrôlés recevant du tézépélumab présentaient une réduction des exacerbations d’asthme, une amélioration du contrôle de l’asthme, de la fonction pulmonaire et de leur qualité de vie, comparativement aux patients recevant un placebo.1 Dans les études cliniques de développement des autres biothérapies, la présence d’une polypose nasosinusienne (PNS) est apparue comme un trait phénotypique prédictif d’une réponse majorée.

Ce dimanche 26 janvier à Marseille ont été présentées des données post-hoc complémentaires de NAVIGATOR, dans la sous-population de patients asthmatiques sévères porteurs de la comorbidité PNS (n=75 dans le groupe placebo, n=90 dans le groupe tézépélumab).

Après 52 semaines et une administration mensuelle de 210 mg de tézépélumab ou du placebo comparatif, les patients asthmatiques sévères porteurs d’une PNS avaient une réponse augmentée comparativement à la population générale de l’étude (critère composite de réponse sur l’asthme : 0R = 6,06 IC 95% [2,59 – 14,10] versus 2,83 [2,10 – 3,82] respectivement).

Parallèlement, ces patients avaient une amélioration significative de leurs scores de symptômes ORL comportant notamment le score SNOT 22. Une amélioration significative était obtenue chez 66% des patients sous tézépélumab contre 51% chez les patients du groupe placebo (OR 2,43 – IC 95% [1,03 – 5,70]).

À retenir

Ces résultats soutiennent l’efficacité du tézépélumab chez les patients atteints d’asthme sévère avec PNS, et renforcent la place de la PNS comme critère prédictif de réponse à la biothérapie.

Clairelyne DUPIN, Paris, France

D’après le poster 409 « Réponses cliniques au tézépélumab chez des patients souffrant d’asthme sévère non contrôlé avec des antécédents de polypose nasosinusienne, d’après l’étude NAVIGATOR » présenté par N.L. Lugogo et coll., session affiche discussion PO16 « Asthme : traitement et prise en charge » du dimanche 26 janvier 2025

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Mourir d’une infection : quand la science explore l’histoire

7 juillet 2024

Philippe Charlier a inauguré ce 28ème CPLF par une passionnante conférence sur les infections de nos morts célèbres, mêlant archéologie, médecine légale, interrogation des écrits et anthropologie.

Si le propos initial concernait la fonte du permafrost et les risques infectieux que cela comporte pour nous, que ce soit à l’échelle locale (troupeaux décimés par l’anthrax dans l’Oural, populations autochtones affectées), ou globale (circulation de pathogènes jusqu’ici congelés, métaux lourds libérés), le Dr Charlier est vite passés à l’exploration de morts célèbres.

De Saint Louis à Robespierre

Ainsi, le décès de Saint Louis, traditionnellement associé à la peste à Tunis, est en fait lié à un scorbut ayant entraîné des surinfections digestives et un décès par sepsis à Capnocytophaga sputigena. L’analyse de ses viscères a également permis de retrouver du Schistosoma haematobium, probablement acquis lors de la septième croisade vers Jaffa, et cohérent avec les hématuries macroscopiques dont il souffrait.

Quant à Robespierre, les écrits de son médecin personnel évoquent une sarcoïdose avec fatigabilité importante, des nodosités saignantes sur l’ensellure nasale et la face antérieure des jambes, une toux sèche, des épistaxis, un ictère progressif et des ganglions. Cette fois-ci, malheureusement, il n’est pas possible de confirmer le diagnostic, son corps n’ayant pas été conservé après son exécution.

Étudier l’évolution des pathogènes pour prédire les prochaines pandémies

Les études sur les latrines dans divers endroits du monde permettent d’en savoir plus sur le régime alimentaire de l’époque bien sûr, mais aussi sur le microbiote fécal. Les prélèvements cutanés permettent quant à eux d’en savoir plus sur l’évolution des souches virales au fil du temps. Et ainsi la boucle est bouclée, car ces informations anciennes sont d’une importance majeure pour les microbiologistes actuels, permettant de contribuer à prédire l’évolution des pathogènes actuels et donc le risque de pandémie. Le poumon malheureusement se conserve assez mal dans le temps et notamment dans les reliques.

Dr Justine Frija, Service de physiologie, explorations fonctionnelles, hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris

D’après la conférence inaugurale RD01 « Mourir d’une infection : quand la science explore l’histoire » de Philippe Charlier (Paris) du vendredi 24 janvier 2024.

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