La session de communications orales dédiée à l’hypertension pulmonaire (HTP) a été l’occasion de présenter les premières données de l’étude observationnelle rétrospective de 581 cas adultes d’HTP pré-capillaire associée aux pneumopathies interstitielles diffuses (HTP-PID) issus des registres HYPID1-2 et du registre Français de l’HTP entre janvier 2013 et décembre 2022.
L’âge médian des patients était de 69 ans avec une prédominance masculine (77,5%) et au moins une comorbidité cardiovasculaire dans plus de 60% des cas. Concernant la PID, 30,8% des patients présentaient un syndrome emphysème-fibrose et 29,6% une fibrose pulmonaire idiopathique. Les patients étaient majoritairement en classe fonctionnelle III-IV sur l’échelle NYHA avec une distance parcourue au test de marche de 6 minutes en médiane de 228 mètres et un NT-proBNP à 1455 pg/ml. Concernant l’atteinte fonctionnelle respiratoire, la médiane de CVF était à 72% de la valeur théorique et la DLCO à 24%. Concernant les données hémodynamiques, la pression artérielle pulmonaire moyenne était à 40 mmHg avec des résistances vasculaires pulmonaires (RVP) inférieures ou égales à 5 UW dans 26% des cas, et supérieures à 8 UW dans 37,5% des cas. Parmi les patients, 63% ne recevaient aucun traitement de l’HTP et 23,9% recevaient une monothérapie par inhibiteur de phosphodiestérase 5.
Au total, 255 patients sont décédés et 36 ont bénéficié d’une transplantation pulmonaire avec une médiane de survie de 17 [15,3-19,8] mois. Contrairement aux données du registre COMPERA, les RVP seules n’ont pas permis de prédire la survie à 1 an sans transplantation. Le pronostic de l’HTP-PID dépendait du sexe, du type de PID, de la CF NYHA, de la distance parcourue au test de marche de 6 minutes et des RVP. L’utilisation d’un score de sévérité prenant en compte ces différentes variables serait intéressante et va être validée dans une cohorte externe.
Marianne RIOU,service de physiologie et explorations fonctionnelles, Nouvel hôpital civil, Strasbourg
D’après communication orale « Facteurs pronostiques de mortalité des hypertensions pulmonaires associées aux pneumopathies interstitielles diffuses » présentée par S. Turquier et coll., session CO06 « Hypertension pulmonaire – maladie thrombo-embolique » du dimanche 26 janvier 2025
Le Dr Étienne-Marie Jutant a présenté les nouveautés dans l’hypertension pulmonaire associée aux pneumopathies interstitielles diffuses, notamment en ce qui concerne les traitements.
L’hypertension pulmonaire (HTP) associée aux pneumopathies interstitielles diffuses (PID) appartient au groupe 3 de la classification. Il s’agit d’une HTP pré-capillaire associée à une maladie respiratoire chronique avec un trouble ventilatoire restrictif (groupe 3.2) ou avec un trouble ventilatoire mixte restrictif et obstructif (groupe 3.3)1. Les PID les plus fréquemment rencontrées dans ce contexte sont les PID fibrosantes (fibrose pulmonaire idiopathique (FPI), pneumopathie interstitielle non spécifique idiopathique, pneumopathies d’hypersensibilité), les PID auto-immunes ainsi que la lymphangioléiomyomatose 2. Rev Mal Respir. 2022;39(3):275‑312.]. Cependant, certaines HTP associées aux PID peuvent également appartenir au groupe 5 (sarcoïdose et histiocytose pulmonaire notamment).
Épidémiologie et physiopathologie de l’HTP dans les PID
La prévalence de l’HTP dans les différentes PID est très variable. À l’instar de l’HTP associée à la BPCO, l’HTP sévère est définie par des résistances vasculaires pulmonaires supérieures à 5 unités Wood, mesurées par cathétérisme cardiaque droit. Une HTP non sévère entraîne une aggravation des symptômes, du risque d’exacerbations, ainsi qu’une augmentation de la mortalité. Mais la présence d’une HTP sévère est associée à pronostic particulièrement sombre3. Au stade pré-transplantation, la FPI est associée à une HTP dans 32% à 46% des cas et à une HTP sévère dans 9% 4.
Les mécanismes physiopathologiques sont multiples. L’hypoxie tissulaire joue un rôle important dans la vasoconstriction pulmonaire hypoxique, à l’origine du remodelage vasculaire pulmonaire. L’augmentation de l’hématocrite peut également être impliquée dans la formation de thromboses in situ. Le « pruning » ou raréfaction vasculaire est un phénomène bien décrit dans l’HTP associé aux PID. Enfin, l’hypoxie intermittente et l’exposition à la fumée de cigarette pourraient aggraver l’hémodynamique pulmonaire 5.
Prise en charge thérapeutique
Dans l’HTP associée aux PID, la pierre angulaire de la prise en charge des patients repose sur l’optimisation de la maladie respiratoire chronique (i.e., oxygénothérapie, traitement du syndrome d’apnées-hypopnées du sommeil, sevrage tabagique, réadaptation respiratoire…). À l’issue de l’optimisation respiratoire, s’il persiste des arguments pour une HTP sévère ou dans le cadre d’un bilan pré-transplantation, un cathétérisme cardiaque droit peut être réalisé en centre expert, à l’état stable.
De nombreux essais thérapeutiques impliquant les médicaments historiques de l’HTAP (i.e., bosentan, ambrisentan, tadalafil…) ont vu le jour à la fois dans les PID indépendamment de la présence d’une HTP et dans l’HTP associée aux PID. Cependant, toutes les études de phase 2 et 3 se s’étaient avérées négatives jusqu’en 2021. L’ambrisentan a même été associé à une progression et à une augmentation du risque d’hospitalisation dans la FPI, entraînant une contre-indication dans ce contexte 6.
L’essai INCREASE a cependant apporté un nouvel espoir thérapeutique 7. Cette étude, publiée en 2021, multicentrique randomisée et contrôlée en double aveugle, comparait l’administration de tréprostinil inhalé versus placebo dans l’HTP sévère associée aux PID. Le critère de jugement principal, à savoir le test de marche de 6 minutes réalisé à 16 semaines s’améliorait de façon significative dans le groupe tréprostinil inhalé (en moyenne de 31,2 +/- 7,2 mètres). Le taux de NT-pro-BNP était également significativement abaissé dans ce groupe. En revanche, il n’y avait pas d’amélioration de la qualité de vie. Le profil de tolérance de ce traitement était bon. Les principaux effets secondaires décrits étaient de la toux, des céphalées et des irritations pharyngées. De manière surprenante, la poursuite de l’étude sous forme ouverte (i.e., les patients auparavant sous placebo étaient traités par tréprostinil inhalé) laisse planer le doute sur la réelle efficacité de ce traitement puisqu’il n’était pas constaté d’amélioration du test de marche de six minutes chez les patients nouvellement placés sous tréprostinil inhalé 8.
Conclusion
Face à une HTP associée à une PID, il convient dans un premier temps d’optimiser la prise en charge de la maladie respiratoire chronique. En cas d’arguments pour une HTP sévère ou dans le cadre d’un bilan pré-transplantation, des explorations hémodynamiques (cathétérisme cardiaque droit) s’avèrent indispensables. Le phénotypage précis de ces patients permettra de discuter, en centre expert, de l’introduction de traitements (tréprostinil inhalé ou tadalafil). L’inclusion des patients dans de futurs essais cliniques permettra de préciser la place du tréprostinil dans l’algorithme de traitement.
Dr Simon Valentin, Département de Pneumologie,CHRU de Nancy
D’après la présentation « Hypertension pulmonaire associée aux pneumopathies interstitielles diffuses » d’Étienne-Marie Jutant, session plénière A02 « Nouveautés en hypertension pulmonaire » du vendredi 26 janvier 2024
La bronchopneumopathie chronique obstructive reste largement sous-diagnostiquée, entraînant des retards dans la prise en charge et aggravant la morbi-mortalité. De la difficulté d’accès aux soins … à la prescription d’examens, les freins repérés par l’étude ABCD sont nombreux.
Obstacles au diagnostic de la BPCO en France
L’étude Analysis of Barriers in COPD (ABCD) vise à identifier les obstacles au diagnostic de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), afin d’améliorer le parcours de soins des patients. La phase qualitative a révélé 12 barrières réparties en trois étapes clés du parcours. Avant les consultations, les principaux obstacles incluent la méconnaissance de la BPCO, le déni des symptômes, la crainte du cancer du poumon et le retard à consulter un médecin généraliste. En médecine générale, les barrières identifiées sont la chronicisation des symptômes, la priorité donnée à d’autres pathologies, ainsi que le manque d’outils de dépistage et de traitements curatifs. Enfin, au stade de la confirmation en pneumologie, les difficultés concernent l’initiation du traitement avant le diagnostic formel, l’adressage tardif au pneumologue, les difficultés d’accès aux spécialistes, la réticence des patients aux examens et la multiplication des examens avant l’obtention du diagnostic définitif.
Le Pr Le Rouzic a présenté la phase quantitative de l’étude, qui vise à mesurer la prévalence de ces obstacles selon les points de vue des patients et des médecins (généralistes et pneumologues). L’analyse a porté sur des patients diagnostiqués dans un délai inférieur ou supérieur à un an après l’apparition des premiers symptômes. Les patients atteints de BPCO ont été recrutés à partir d’un panel représentatif de la population française, si leur diagnostic datait de moins de 3 ans. Du côté des médecins, les généralistes devaient prendre en charge au moins 4 patients atteints de BPCO par mois, et les pneumologues, 10 patients. Le questionnaire pour les patients portait sur les connaissances de la BPCO, le parcours de soin, les errances diagnostiques et leur état d’esprit face à la maladie. Celui pour les médecins abordait les retards au diagnostic, la prise en charge, les moyens d’améliorer le diagnostic, et des informations sur les patients hospitalisés.
Les résultats de l’étude ont inclus 180 médecins (110 généralistes et 70 pneumologues), ainsi que 150 patients atteints de BPCO entre le 3 juin et le 15 juillet 2024. Parmi les patients, 57% étaient des femmes, 44% avaient entre 40 et 59 ans, et 35% étaient âgées de plus de 60 ans. Concernant la sévérité de la BPCO, 3% des patients étaient atteints d’une BPCO de stade GOLD IV. Du côté des médecins, 72% étaient des hommes, 48% avaient entre 10 et 30 ans d’expérience. Les signes évocateurs de BPCO étaient rapportés de manière similaire par les patients atteints de BPCO et les médecins (toux grasse, persistante, expectorations fréquentes, dyspnée chez un patient tabagique actif). Le temps moyen pour obtenir le diagnostic de BPCO était de 17 mois et un délai moyen estimé entre deux consultations de 9 mois. De manière notable, parmi les patients diagnostiqués dans un délai inférieur à 1 an, 32% résidaient en région parisienne et avaient de plus hauts revenus que ceux diagnostiqués dans un délai supérieur à un an. À l’inverse, le diagnostic était plus souvent retardé au-delà d’un an lorsque le médecin généraliste prescrivait des examens complémentaires ou orientait le patient vers un pneumologue.
Cette étude confirme l’important délai entre les premiers symptômes et le diagnostic (17 mois). Les patients ne résidant pas en région parisienne, ayant de faibles revenus, ayant eu recours à des examens complémentaires et/ou ayant été adressés à un pneumologue avaient plus souvent un diagnostic de BPCO tardif, supérieur à 1 an.
Mai poumon
À l’instar de l’initiative menée à Bayonne, il est essentiel de sensibiliser le grand public à la santé respiratoire. Le Dr Marielle Sabatini a présenté les résultats de l’analyse de 223 spirométries réalisées lors de l’événement “Mai Poumon” à Bayonne. Cet événement, qui se tient chaque année en mai, propose un village d’animations variées : stands d’information pour lutter contre le tabagisme, la pollution de l’air intérieur et extérieur, proposer des jeux éducatifs aux enfants, inciter à l’initiationd’une activité physique, ou encore offrir la possibilité de réaliser une spirométrie. Les passants étaient invités à remplir un questionnaire concernant leur statut tabagique, l’existence d’une maladie respiratoire connue, la présence de symptômes, et enfin l’existence d’un suivi pneumologique (prise d’un traitement quotidien et, ou consultation auprès d’un pneumologue). Une spirométrie était ensuite proposée à la recherche d’un trouble ventilatoire obstructif (TVO) défini par un rapport volume maximal expiré en 1 seconde (VEMS)/capacité vitale forcée (CVF) inférieur à 0,7.
Les résultats montrent que les participants étaient majoritairement des femmes (61%), l’âge moyen était de 47 ans et 33% rapportaient un tabagisme actif. Parmi les 200 sujets ayant renseigné le questionnaire sur les symptômes, 62 (31%) se sont déclarés symptomatiques, essentiellement des femmes (70%). La présence d’une dyspnée était rapportée par 61% des sujets symptomatiques et 64,5% n’avaient pas de suivi pneumologique. Sur l’ensemble des sujets testés, 37 (17%) avaient un trouble ventilatoire obstructif, soit 19 hommes et 18 femmes. Cinquante-quatre pourcents des sujets ayant un trouble ventilatoire obstructif étaient âgés de 60 ans ou plus, 64,5% étaient asymptomatiques et 61,5% n’avaient pas de suivi.
La multiplication d’initiatives de ce type constitue une voie prometteuse pour sensibiliser le grand public aux symptômes évocateurs de la BPCO et réduire son sous-diagnostic.
Marina GUEÇAMBURU, service des maladies respiratoires, CHU Bordeaux
D’après la session poster PO03 « BPCO » et les posters : P164 « Obstacles au diagnostic de la BPCO en France. Partie quantitative de l’étude ABCD. Résultats obtenus auprès de patients, médecins généralistes, et pneumologues », présenté par Maéva Zysman et coll. P159 « Analyse des 223 spirométries réalisées lors de l’évènementiel Mai Poumon, Bayonne », présenté par M Sabatini et coll.
À partir d’un modèle basé sur les recommandations thérapeutiques GOLD, une étude a évalué l’impact d’une augmentation des triples thérapies inhalées dans la bronchopneumopathie chronique obstructive sur les exacerbations et la mortalité.
Le Pr Deslee a présenté une étude médico-économique visant à évaluer l’impact d’une augmentation de l’utilisation des triples thérapies fixes dans la prise en charge de la BPCO en France, en termes d’exacerbations, de mortalité et de coûts médicaux. Pour ce faire, les auteurs ont développé un modèle stochastique basé sur les recommandations thérapeutiques GOLD et des données issues de la littérature, incluant les caractéristiques des patients, la prévalence, l’incidence, la répartition des traitements, la sévérité de la BPCO, la mortalité et les exacerbations, afin d’obtenir une modélisation de la population française atteinte de BPCO. Deux scénarios ont été modélisés : « statu quo », sans augmentation de l’utilisation de la triple thérapie fixe et « triple thérapie fixe augmentée » avec escalade thérapeutique systématique vers une triple thérapie chez les patients éligibles selon les recommandations GOLD actuelles. Cette modélisation prenait en compte les probabilités annuelles de transition d’un stade GOLD à un autre.
Les résultats indiquent qu’une augmentation de l’utilisation de la triple thérapie inhalée fixe, par rapport au scénario « statu quo », pourrait, sur une période de 10 ans, réduire les exacerbations sévères de 8 % (soit 70 000 événements) et les exacerbations modérées de 9 % (soit 510 000 événements). La mortalité toutes causes confondues diminuerait également de 9 %. Cette réduction des exacerbations permettrait des économies estimées à 777 millions d’euros pour les exacerbations sévères et 98 millions d’euros pour les exacerbations modérées, soit un total de 875 millions d’euros.
Cependant, certaines limites doivent être soulignées. Le recours à un modèle reposant sur des hypothèses concernant la population et la réponse au traitement peut engendrer des incertitudes, nécessitant des analyses de sensibilité pour évaluer leur impact. Par ailleurs, l’observance des traitements et la possibilité d’une désescalade thérapeutique n’ont pas été prises en compte dans cette étude.
Malgré ces limites, le modèle suggère qu’une augmentation de l’utilisation de la triple thérapie fixe en France, conformément aux recommandations GOLD, pourrait être associée à une réduction des exacerbations, de la mortalité et des coûts chez les patients atteints de BPCO.
Marina GUEÇAMBURU, service des maladies respiratoires, CHU Bordeaux
D’après le poster 117 « Impact de l’augmentation de l’utilisation des triples thérapies avec un seul inhalateur dans la BPCO sur les taux d’exacerbation de BPCO, la mortalité et les coûts totaux : PROMETHEUS France », session affiche discussion AD06 « BPCO- Réadaptation -VNI » du dimanche 26 janvier 2025
Les symptômes respiratoires sont variables au cours de l’asthme et/ou de la BPCO. Cependant, le lien entre les épisodes d’aggravation des symptômes signalés par les patients et les exacerbations rapportées par les médecins reste mal étudié.
L’étude NOVELTY (NCT02760329) est une étude observationnelle prospective menée entre 2017 et 2021, incluant des patients souffrant d’asthme, de BPCO, ou des deux. Tous les trois mois, les participants répondaient à une question destinée à évaluer les épisodes d’aggravation des symptômes : « Au cours des trois derniers mois, combien de fois votre respiration s’est-elle détériorée au-delà de ce que vous ressentez habituellement lors d’une journée typique ? ». Un épisode d’aggravation était considéré comme traité s’il nécessitait des corticostéroïdes oraux, des antibiotiques, une consultation chez un spécialiste, un passage aux urgences ou une hospitalisation. Parallèlement, les médecins documentaient les exacerbations diagnostiquées et les traitements associés lors des visites annuelles.
Aggravations symptomatiques de l’asthme et/ou de la BPCO rapportées par les patients : données de l’étude NOVELTY
Une première analyse a examiné les événements survenus dans les trois mois précédant la visite annuelle, lors de la première année de l’étude. Durant cette période, 56 % des patients asthmatiques, 55 % des patients atteints d’asthme associé à une BPCO, et 50 % des patients souffrant uniquement de BPCO ont signalé au moins un épisode d’aggravation des symptômes. Parmi ces épisodes, 26 %, 32 % et 28 %, respectivement, ont nécessité un traitement. Les médecins ont diagnostiqué des exacerbations chez 9 % des patients asthmatiques, 16 % des patients atteints d’asthme associé à une BPCO, et 11 % des patients atteints de BPCO. Parmi les patients pour lesquels les médecins ne rapportaient pas d’exacerbation, 50% ont tout de même signalé au moins un épisode d’aggravation des symptômes et 20% ont rapporté un épisode nécessitant un traitement. En revanche, parmi les patients pour lesquels les médecins avaient rapporté au moins une exacerbation, près de 90% ont également déclaré un épisode d’aggravation des symptômes et 75% ont signalé un épisode nécessitant un traitement.
Caractéristiques des aggravations symptomatiques de l’asthme et/ou de la BPCO rapportées par les patients et concordance avec les exacerbations rapportées par les médecins
Une seconde analyse a comparé les caractéristiques des patients ayant déclaré un épisode d’aggravation associé à une exacerbation rapportée par le médecin avec celles des patients ayant déclaré un épisode d’aggravation sans qu’aucune exacerbation ne soit diagnostiquée. Les modèles ont été ajustés en fonction de l’âge, du sexe et du statut tabagique à l’inclusion.
Comme mentionné précédemment, 56 %, 55 % et 50 % des patients atteints respectivement d’asthme, d’asthme associé à une BPCO et de BPCO ont signalé des épisodes d’aggravation des symptômes. En comparaison, les médecins ont rapporté des exacerbations pour 8 %, 13,9 % et 10,1 % des patients de ces mêmes groupes. Fait notable, près de la moitié des épisodes d’aggravation des symptômes non considérés comme des exacerbations par les médecins ont tout de même nécessité un traitement.
L’absence de concordance entre les épisodes rapportés par les patients et les exacerbations diagnostiquées par les médecins était liée à plusieurs facteurs : des caractéristiques cliniques (sexe masculin, meilleure fonction respiratoire, prévalence plus faible de la toux chronique), et des comorbidités différentes (reflux gastro-œsophagien et des bronchiectasies moins souvent signalés). Enfin, elle était associée à une perception de la maladie comme peu sévère par le médecin et un nombre plus faible de consultations médicales au cours de l’année.
Cette étude met en lumière le fait que les patients atteints d’asthme ou de BPCO rapportent fréquemment des épisodes d’aggravation des symptômes, qu’ils soient traités ou non, sans que ces épisodes soient systématiquement diagnostiqués comme exacerbations par leur médecin. Ces résultats suggèrent une sous-déclaration des exacerbations, en particulier chez les patients présentant une maladie perçue comme peu sévère et bénéficiant d’un suivi médical limité.
Marina GUEÇAMBURU, service des maladies respiratoires, CHU Bordeaux
D’après les sessions et les posters :PO17 « BPCO : exacerbations, comorbidités » poster 414 « Caractéristiques des aggravations symptomatiques de l’asthme et/ou de la BPCO rapportées par les patients et concordance avec les exacerbations rapportées par les médecins » présenté par Pierre-Régis Burgel PO03 « BPCO » poster 163 « Aggravations symptomatiques de l’asthme et/ou de la BPCO rapportées par les patients : données de l’étude NOVELTY », présenté par M. Müllerová
Alors que la recherche de nouvelles molécules toujours plus simples et/ou plus efficaces se poursuit dans l’asthme sévère, l’ère des biothérapies entre en parallèle dans une nouvelle phase : celle des biosimilaires. Tenez-vous prêts, c’est pour bientôt !
L’avènement des biothérapies dans l’asthme sévère a débuté il y a 20 ans. Ces molécules, au nombre de cinq aujourd’hui ont transformé la prise en charge de nos patients. Le brevet de la molécule la plus ancienne, l’omalizumab, tombe désormais dans le domaine public et elle peut maintenant être développée par des industries concurrentes du laboratoire producteur historique.
Mais alors, qu’est-ce donc qu’un biosimilaire ?
Similaire ne veut pas dire identique. En effet, plusieurs éléments de fabrication peuvent être sources de variations par rapport à la biothérapie de référence. Ainsi, le choix de la cellule hôte, des lieux de culture, les étapes d’extraction, de purification et l’usage d’excipients lors de la formulation galénique entrainent des modifications post-traductionnelles induisant des différences avec la molécule initiale. Le biosimilaire est cependant superposable en termes de qualité, d’efficacité et de sécurité.
Un biosimilaire n’est pas un générique. Alors qu’un générique est une petite molécule de structure simple et bien définie, développée via une synthèse chimique de bioéquivalence, sans différence avec la molécule initiale, le biosimilaire est une molécule hautement complexe de grosse taille, de poids élevé, issue d’une synthèse biologique. Par ailleurs, le coût de développement des biosimilaires est multiplié par 100 comparativement aux génériques, et sa durée multipliée par 3.
Le dossier de demande d’AMM comporte, pour les génériques un dossier bibliographique et l’étude de bioéquivalence, alors qu’il est plus complexe avec les biosimilaires, du fait de la nécessité d’études de novo de pharmacodynamie, toxicologie, et d’essais cliniques de phase I et III.
Développer un biosimilaire comporte des différences substantielles par rapport au développement du médicament de référence.
Ainsi, la phase initiale analytique, pré-clinique va être allongée, pour démontrer la similarité entre les 2 médicaments. A contrario, la phase d’études cliniques prouvant la sécurité, l’immunogénicité et l’efficacité va être grandement raccourcie, étant donné la ressemblance avec le médicament de référence.
Grande particularité pas forcément implicite, le développement clinique d’un biosimilaire va devoir démontrer son efficacité dans l’indication thérapeutique « la plus sensible » (urticaire chronique spontané pour l’omalizumab par exemple), mais on extrapolera ensuite l’efficacité dans les autres indications, sans devoir proposer de nouvelle étude dédiée, du fait de la ressemblance avec le médicament de référence. L’intérêt des biosimilaires réside d’une part dans un but économique, en stimulant la concurrence et en induisant une baisse de prix des médicaments, à sécurité et qualité égales. D’autre part, ils présentent un intérêt de santé publique : l’augmentation du nombre de médicaments biologiques disponibles permet de limiter les tensions d’approvisionnement et de prévenir les ruptures de stocks ou les accidents de production.
Exemple du développement de biosimilaires de l’omalizumab
Désormais tombée dans le domaine public, la molécule omalizumab peut faire l’objet de biosimilaires. Les autres molécules sont pour l’instant encore « protégées » par des brevets. Le biosimilaire en cours de développement répond pour l’heure au nom de code CT-P39. L’indication « sensible » retenue étant l’urticaire, une étude de phase 1 a montré une équivalence pharmacocinétique d’une dose unique de CT-P39 contre les omalizumab fabriqués en Europe d’une part et aux USA d’autre part. 1
Une étude de phase 3 vient tout juste d’être publiée dans Allergy, démontrant une efficacité et une tolérance statistiquement comparables à l’omalizumab.2 L’efficacité était la même que le CT-P39 soit initié en primo-prescription, ou en remplacement par switch de l’omalizumab. L’immunisation biologique est comparable, puisque 1,5% des patients du groupe biosimilaire et 2,4% des patients sous omalizumab développaient des anticorps anti-médicament. Le bénéfice dans l’asthme et la polypose nasosinusienne peuvent donc être extrapolées sans nécessité d’étude supplémentaire.
À retenir
Au total, les biosimilaires répondent aux exigences de cliniciens, sont une source potentielle d’économie de santé et vont être une réalité pour le pneumologue en 2025. Leur prescription devra être proposée, en initiation d’emblée, et en situation de renouvellement chez des patients stables, en bonne réponse clinique et non-opposants.
Clairelyne DUPIN, Paris, France
D’après la communication « Les biosimilaires, ce qu’il faut savoir » présentée par Camille Taillé lors dusymposium Celltrion Healthcare SI20 « Biosimilaires dans l’asthme sévère : de quoi parle t’on », dimanche 26 janvier 2025
Cette année le groupe infirmier a dédiée une session aux soins palliatifs. Il ressort des différentes interventions une approche holistique des soins palliatifs des maladies chroniques en pneumologie.
Mme Karine Dormois a insisté sur le rôle pivot de l’infirmière dans la prise en charge globale du patient, sur le plan clinique, mais aussi psychologique, social, et environnemental.
Une prise en charge précoce et pluridisciplinaire Elle a aussi souligné l’importance de la prise en charge précoce, qui permet de réduire l’intensité des symptômes comme la dyspnée, d’améliorer la qualité de vie des patients, et de prévenir l’apparition des troubles anxio-dépressifs. La place de l’équipe des soins palliatifs dans les maladies chroniques en milieu hospitalier a également été discutée. Le recours aux équipes de soins palliatifs (ESP) jusque-là peu sollicitées dans ce contexte de maladies pulmonaires non cancéreuses, commence à émerger. Ce sont en effet des interlocuteurs indispensables pour le patient, ses proches et les soignants.
Directives anticipées et place des aidants L’autre question débattue était celle des directives anticipées, en particulier au moment de leur rédaction. Tout le monde s’accorde à dire que cela reste un acte marginal pour l’instant et cela a été confirmé par un “mini ” sondage réalisé auprès des participants présents dans la salle. De nombreuses questions autour de ce sujet perçu comme délicat sont encore en suspens : à quel moment l’aborder avec le patient ? Quelle est la place de la personne de confiance ? Madame Odile Alcatraz a, quant à elle, partagé son expérience d’aidant, et a mis en lumière sa place centrale mais difficile. Elle a notamment insisté sur l’importance de lui consacrer du temps et sur son besoin d’écoute.
Pour conclure les soins palliatifs doivent être organisés et dispensés par une équipe multidisciplinaire, incluant le patient et ses proches.
MmeÉdith Copol, infirmière dans le Service de Pneumologie, Hôpital Bichat, Paris
D’après la session A20 « Infirmières 1. La relation de soins dans la fin de vie enPneumologie » du samedi 27 janvier 2024 et les communications : « La place de l’aidant : retour d’expérience » d’Odile Alcaraz (Paris) « L’IDE, clé de voûte dans les soins palliatifs » de Karine Dormois (Aix-En-Provence)
Alors que les vagues successives de COVID-19 se poursuivent de par le monde, le Pr Claire Andrejak a discuté des “symptômes persistants ou prolongés post-COVID-19” et des stratégies optimales pour améliorer la qualité de vie des patients.
Les patients chez qui on a diagnostiqué une maladie à la COVID-19 liée au SARS-CoV-2 présentent, indépendamment des séquelles, souvent des symptômes après l’infection aiguë ou après l’hospitalisation pour lesquels aucuns critères diagnostiques ne sont définis. Ces symptômes sont parfois regroupés sous le terme de “COVID long” mais la Professeur Andrejak préfère les appeler “symptômes persistants ou prolongés post-COVID-19”. La persistance des symptômes plusieurs semaines ou mois après l’infection est la seule définition consensuelle. Les mécanismes physiopathologiques sous-jacents sont encore mal compris mais l’inflammation persistante, l’auto-immunité induite et les réservoirs viraux putatifs sont des hypothèses 1. Les données validées concernant les soins de suivi pour les patients atteints de COVID-19 long restent également limitées.
Les signes cliniques
Des stratégies de diagnostic pour mieux comprendre cette maladie hétérogène qui continue d’affecter des millions de personnes dans le monde sont indispensables. Pour cela en 2022, un groupe de travail de l’ERS s’est constitué pour mieux définir et prendre en charge ces patients en tenant compte de la physiologie et de l’imagerie thoracique 2. La symptomatologie clinique comprend la fatigue, le malaise, la dyspnée, les troubles de la mémoire et de la concentration et une variété de syndromes neuropsychiatriques comme principales manifestations. Plusieurs systèmes organiques peuvent être impliqués.
Penser à rechercher la dyspnée
Ces symptômes nécessitent une prise en charge multidisciplinaire. De façon générale, la dyspnée est souvent sous-diagnostiquée et est rapportée par les patients comme de la fatigue ou une asthénie. Cela contribue au retard du diagnostic et de la prise en charge. La HAS a récemment mis à jour des recommandations de prise en charge de la dyspnée dans ce contexte 3. En dehors des cas de désaturation d’emblée, elles précisent que tout médecin peut réaliser un premier bilan de dyspnée grâce à un scanner thoracique injecté et une échographie cardiaque avant d’adresser à un pneumologue.
La place de la corticothérapie et de l’oxygénothérapie
Il est rappelé qu’il n’y a pas d’indication de corticothérapie inhalée chez des patients présentant des symptômes persistants de toux et/ou de dyspnée en dehors de toute pathologie respiratoire documentée ou d’un diagnostic d’hyperréactivité bronchique. De même, les indications d’une oxygénothérapie sont identiques à celle de la pratique habituelle. Enfin, La prescription de corticoïdes ou d’anti-fibrosants ne peut s’envisager sans bilan spécialisé en pneumologie et discussion en RCP multidisciplinaire.
Dr Louise Bondeelle, Département de microbiologie et de biologie moléculaire, Université de Médecine de Genève, Suisse
D’après la session Atelier AT09 « Les symptômes prolongés de la COVID » du samedi 27 janvier 2024 animée par Hervé Pegliasco, (Marseille), avec Claire Andrejak (Amiens)
La sarcoïdose est une granulomatose systémique d’étiologie inconnue dont la survenue est probablement favorisée par l’exposition à un ou plusieurs agents environnementaux chez des patients génétiquement prédisposés. Le Pr Nunes a exposé les principales expositions associées à l’incidence de la sarcoïdose et leur impact sur la présentation clinique de la maladie.
Rôle protecteur du tabac
La majorité des études ont retrouvé un effet protecteur du tabagisme sur le risque de sarcoïdose, bien qu’il s’agisse d’études anciennes. Selon l’organe atteint, l’impact du tabac semble différent, avec un surrisque pour l’atteinte oculaire et un effet protecteur pour l’atteinte cardiaque. Concernant l’atteinte pulmonaire, le tabagisme ne semble pas impacter la fonction respiratoire initiale ni son évolution à un an du diagnostic. Les marqueurs d’activité biologique et scintigraphique sont plus élevés chez les tabagiques et le rapport lymphocytaire CD4/CD8 plus bas. Sur le plan radiologique, les formes en verre dépoli semblent plus fréquentes chez les fumeurs.
Sarcoïdose et silice
Une association entre l’exposition à la silice cristalline et l’incidence de la sarcoïdose est bien démontrée. L’incidence augmente selon l’exposition cumulée, mais il existe un effet dose à partir duquel l’incidence atteint un plateau. La sarcoïdose pulmonaire en contexte d’exposition à la silice est parfois difficile à différencier d’une authentique pneumoconiose.
Sarcoïdose et exposition professionnelle, hors silice
L’étude ACCESS 1, une étude cas contrôle multicentrique prospective menée aux États-Unis, a évalué systématiquement les expositions professionnelles de patients ayant une sarcoïdose incidente (n=706) grâce à des questionnaires détaillés. Ces patients étaient appariés à des sujets contrôles sains sur l’âge, le sexe, l’origine ethnique. Les expositions associées de façon indépendante à la survenue de la sarcoïdose étaient l’emploi dans l’agriculture (exposition aux poussières et moisissures), l’exposition aux insecticides, l’exposition aux moisissures ou aux odeurs de moisi sur le lieu de travail. Il n’a pas été mis en évidence de corrélation entre les expositions professionnelles et l’atteinte pulmonaire isolée versus multi-organe, les stades radiographiques, la forme aiguë versus chronique. Une association a été retrouvée entre l’exposition aux radiations et l’atteinte cardiaque au cours de la sarcoïdose.
Concernant le risque de décès, les patients exposés aux poussières de métaux, les professionnels de santé, de l’enseignement, de la banque et de l’administration semblent présenter une mortalité accrue qui est variable selon l’ethnie et le sexe.
Sarcoïdose et poussières de métaux
L’augmentation de l’incidence de la sarcoïdose a été constatée à 86 /100 000 chez l’ensemble des sujets exposés, durant la première année après les attentats du World Trade Center. Le nuage de poussières et de débris était riche en composés inorganiques tels que la silice, les métaux, l’amiante et des hydrocarbones. Il s’agissait de particules en suspension (PM) > 10 µm mais avec un dépôt pulmonaire profond du fait de l’intensité de l’exposition et de l’augmentation de la ventilation.
Sarcoïdose et pollution
Le rôle de la pollution dans la sarcoïdose est en partie soutenue par le caractère saisonnier des pics d’incidence annuels que l’on retrouve au début du printemps en Europe de l’Ouest, 4 semaines après les pics de pollution et 12 semaines après les températures les plus basses. Le chauffage est source de PM dont la concentration dans l’air va se majorer progressivement. On remarque un pic d’incidence plus précoce de la sarcoïdose dans les pays d’Europe du Nord comparés à ceux de l’Europe du Sud. Cette précocité pourrait être expliquée par des pics de pollution liés au chauffage dus à des températures froides plus précoces au Nord.
Enfin, le Pr Nunes a rappelé la vigilance particulière à apporter aux patients atteints de sarcoïdose pulmonaire fibrosante qui sont exposés aux poussières ou moisissures et la nécessité de leur conseiller le port d’un masque pour limiter le risque d’infection aspergillaire chronique.
Dr Raphaël HINDRÉ Service d’explorations fonctionnelles, Hôpital Avicenne, Bobigny, Université Sorbonne Paris Nord
D’après la présentation « Rôle des expositions environnementales sur l’incidence et le phénotype de la sarcoïdose » de Hilario Nunes (Bobigny), session
Une très grande nouvelle toute fraîche datant du 23 janvier, veille de l’ouverte du congrès : le projet IMPULSION, porté par les Pr Marie-Pierre Revel et Sébastien Couraud, est l’heureux élu du programme pilote de l’INCa sur le dépistage des cancers ! Le chemin fut long et parsemé d’embûches depuis l’annonce de la stratégie décennale de lutte contre le cancer en 2021, puis le lancement en avril 2022 du programme pilote de dépistage par l’INCa…
Un bon candidat au dépistage organisé
Le cancer du poumon (CP) est un candidat indiscutable au dépistage organisé (DO) selon les critères de l’OMS. Problème majeur de santé publique, son diagnostic précoce permet un traitement curatif par chirurgie alors qu’un diagnostic tardif est associé à un pronostic sombre. Quant à l’existence d’un test de dépistage efficace, il est tout trouvé avec le scanner thoracique faible dose (SFD). Les données en faveur de ce DO s’accumulent de toutes parts. La méta-analyse Cochrane de 2022, qui regroupe les données de plus de 100 000 participants, retrouve une réduction de mortalité spécifique par cancer du poumon de 21% et de mortalité toute cause de 5%.
Modification du stade au diagnostic et amélioration de la survie
L’efficacité du dépistage s’explique par la modification de la répartition des stades au diagnostic. Si la cohorte française de vraie vie KBP retrouvait 20% de patients à un stade localisé, les différentes études de DO du CP indiquent, quant à elles, des taux de 54 à 86% de stade I-II, opérés dans 60 à 85% des cas. L’étude I-ELCAP (90 000 sujets, 1250 diagnostics de CP) rapporte une survie à 20 ans de 95% pour les stades IA. Tous ces éléments font largement pencher la balance bénéfice/risque en faveur du DO du CP malgré les inconvénients que sont les faux positifs et le risque de surdiagnostic.
Le dépistage organisé du cancer du poumon en pratique
Il existe à l’heure actuelle de nombreux programmes nationaux de DO du CP dans le monde. Si la plupart d’entre eux se basent sur des critères d’âge et de tabagisme, le programme anglais (TLHCP) est le 1er à utiliser un score de risque (PLCOm2012 ou LLPv2). Les programmes nationaux en Asie du sud-est utilisent des critères complémentaires du fait d’une épidémiologie qui diffère.
Le programme français IMPULSION : population cible, modalités et organisation
Le programme IMPULSION qui va être déployé en France est une RIPH2 (Recherche interventionnelle à risques et contraintes minimes) à promoteur unique. La population cible ? Des sujets de 50 à 74 ans, avec un tabagisme ≥ 20 paquets-années (PA), actifs ou sevrés depuis moins de 15 ans. Seront inéligibles les sujets dont les comorbidités contre-indiquent une chirurgie, des antécédents de cancer de moins de 5 ans, les sujets ayant un scanner de moins d’un an ou présentant tout symptôme de CP. Chaque site devra proposer une prise en charge tabacologique à l’inclusion avant même le scanner faible dose (SFD) qui sera annuel les 2 premières années, puis bisannuel avec évaluation concomitante du score calcique, de l’emphysème et de l’ostéoporose. En cas de dépistage positif, le sujet devra être adressé dans les 3 semaines à un médecin du programme pilote.
Le mode d’entrée dans le programme sera multimodal et associera de multiples moyens de communication et d’information à des outils nationaux de préinclusion. Les investigateurs seront organisés en réseau de soins primaires et secondaires. L’ensemble des données générées sera recueilli dans un système d’information national avec un retour prévu vers le médecin traitant.
Le challenge de la participation : motivés, motivés !
La participation des sujets à risque sera la pierre angulaire de ce programme, afin de favoriser une évolution progressive en vraie vie (moyenne de 55%) vers des taux proches de Nelson (>90% sur 4 tours) et NLST (>95% sur 3 tours). Les freins identifiés à la participation sont les suivants : un tabagisme actif, une origine ethnique non caucasienne, un âge < 65 ans et un faible niveau socioéducatif. Les axes identifiés d’optimisation de la participation sont notamment les stratégies de réinvitation et de rappel et l’existence d’un coordinateur du dépistage. Il est désormais nécessaire que les professionnels de santé s’emparent de cette thématique et proposent le dépistage à leur patients, en connaissant les freins. Vous savez tout, les modalités pour devenir investigateur de ce programme sont en ligne et l’objectif est d’inclure 20 000 patients le plus vite possible !
D’après la communication « Actualité sur le dépistage du cancer du poumon » présentée par Olivier Leleu (Abbeville), session A33 « Dépistage du cancer du poumon et des maladies respiratoires » présidée par Marie-Pierre Revel (Paris) et Sébastien Couraud (Lyon) du dimanche 26 janvier 2025
