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Les antagonistes sélectifs de P2X3, un traitement d’avenir de la toux chronique réfractaire

18 mai 2022

Les récepteurs P2X3 sont présents dans la muqueuse des voies respiratoires sur les fibres nerveuses sensorielles. Divers stimuli, dont l’inflammation, activent les fibres vagales C via les récepteurs P2X3 et initient le réflexe de toux. Ils transmettent également des signaux sensoriels et jouent ainsi un rôle prédominant dans la fonction du goût. Les antagonistes des récepteurs P2X3 sont un espoir dans le traitement de la toux chronique réfractaire ou inexpliquée. Plusieurs molécules sont en développement. Des travaux récents, concernant le chef de file, le géfapixant et le BLU-5937, un antagoniste hautement sélectif de P2X3, qui pourrait limiter les effets indésirables sur le goût, ont été présentés.

Dans les études COUGH-1 et COUGH-2, le géfapixant réduit significativement la fréquence de la toux à 12 et 24 semaines au prix de troubles du goût observés dans 58 % des cas. Pour être inclus, les patients devaient présenter une toux chronique depuis au moins un an et en moyenne, les participants toussaient depuis 11 ans. Le protocole d’une nouvelle étude de phase 3 est présenté ¹ Cette fois, le traitement par géfapixant 45 mg, deux fois par jour, pendant 12 semaines, sera proposé à des patients toussant depuis moins d’un an. Les patients ayant un tabagisme supérieur à 20 PA, un rapport de Tiffeneau en-dessous de 60% et des anomalies scannographiques sont exclus. Le critère de jugement principal sera l’amélioration de la qualité de vie évaluée par le questionnaire spécifique de Leicester (LCQ).

L’étude de phase 2b SOOTHE (NCT 04678206 ² ³ inclut 249 adultes atteints de toux chronique réfractaire avec plus de 25 épisodes de toux par heure, à l’éveil. Il s’agit de femmes dans 75% des cas, dont l’âge moyen est de 61 ± 10 ans et le BMI moyen est de 28 ± 6 kg/m². Ils sont randomisés en 4 bras pour recevoir soit le BLU-5937 à la dose de 12,5 mg ou 50 mg ou 200 mg, deux fois par jour soit le placebo. Le critère de jugement principal est la fréquence de la toux sur 24 heures après un mois de traitement.

La fréquence de la toux est significativement réduite de 43,2, 52,8 et 52,6% après un mois de traitement avec 12,5 ou 50 ou 200 mg deux fois par jour de BLU-5937, respectivement contre 28,0% dans le groupe placebo. Ainsi, 35, 44 et 48% des patients traités toussent deux fois mois, respectivement contre 14% dans le groupe placebo.

L’évaluation de la sévérité de la toux par une échelle visuelle analogique retrouve des résultats similaires. Le score est réduit de 24,7, 22,9 et 26,5 mm respectivement contre 8,3 mm dans le groupe placebo (p=0,001). La qualité de vie mesurée par le LCQ est également améliorée, avec un effet dose-réponse.

Les troubles du goût sont présents mais touchent au maximum 6,5 % des patients, avec un effet dose-dépendant. Il s’agit de dysgueusie, il n’a pas été observé de perte partielle ou totale du goût ⁴

Les antagonistes sélectifs de P2X3 sont prometteurs pour le traitement de la toux chronique réfractaire ou idiopathique. A l’avenir, une prise en charge minutieuse devra intervenir avant la prescription de ces traitements afin d’éviter une utilisation inadéquate.

Marjolaine Georges, Service de Pneumologie et Soins Intensifs Respiratoires, CHU Dijon

D’après la session B40: Assessment and treatment of cough and dyspnea

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Peut-on prédire la stratégie ventilatoire et le devenir des patients au cours de l’insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique dès l’admission ?

18 mai 2022

Le recours à la ventilation mécanique invasive (VMI) ou non invasive (VNI) est fréquente au cours de l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA). Si le ROX index (« Respiratory/OXygenation index » : rapport entre SpO2/FiO2 et la fréquence respiratoire) a été utilisé pour prédire le risque d’intubation au cours de l’IRA hypoxémique sous oxygénothérapie à haut débit (OHD) ¹, il n’a, à notre connaissance, jamais été évalué comme facteur prédictif à l’admission du recours à l’assistance ventilatoire « tout venant » au cours de l’IRA hypoxémique.

Le but de cette étude rétrospective monocentrique a donc été d’évaluer la corrélation entre le ROX index mesuré à l’admission en réanimation et les données globales du devenir de 75 patients atteints d’IRA hypoxémique nécessitant une assistance ventilatoire. Une analyse par corrélation de Pearson a été appliquée pour déterminer l’impact du ROX index sur les paramètres de devenir. L’âge moyen était de 68,4 ± 18,6 ans avec 64% d’hommes et un ROX index moyen à l’admission de 12,4 ± 9,8. Trente et un pourcents des patients étaient sous OHD, 58% nécessitaient une VNI et 59% une VMI. La durée moyenne de séjour en réanimation et à l’hôpital était respectivement de 6,9 ± 14 jours et 11,9 ± 15 jours. Soixante-quatre pourcents des patients sont sortis vivants de l’hôpital. Les corrélations entre le ROX index à l’admission et le devenir étaient les suivantes : recours à la VMI (r=0,236, p=0,04); recours à la VNI (r=-0,236, p=0,01); durée de séjour en réanimation (r=0,043, p=0,7); durée de séjour intra-hospitalier (r=0,05, p=0,6); mortalité (r=-0,15, p=0,2).

Le ROX index mesuré dès l’admission pourrait donc être utile pour juger du recours à la VNI et/ou à la VMI au cours de l’IRA hypoxémique, alors qu’aucune corrélation significative n’a été observée entre ce ROX index précoce et les durées de séjour ou la mortalité. Si des études de cohortes complémentaires prospectives et de plus grande envergure seront nécessaires pour conforter ces résultats, le clinicien doit cependant se rappeler que la VNI n’est plus recommandée dans l’IRA hypoxémique. D’autre part, à côté d’une valeur seuil de ROX index à un temps donné, la dynamique d’évolution de celui-ci (delta ROX) au cours des premières heures de prise en charge pourrait en fait s’avérer davantage pertinente pour prédire le « devenir ventilatoire » des patients en IRA hypoxémique.

Christophe Girault, Service de Médecine Intensive et Réanimation, CHU-Hôpitaux de Rouen

D’après la communication de Anil Kumar M., et al. The utility of the respiratory rate-oxygenation (ROX) index at admission in acute hypoxic respiratory failure patients. Am J Respir Crit Care Med 2022; 205: A4301. Session C48.

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VNI : objectif normocapnie !

18 mai 2022

L’hypercapnie persistante est reconnue comme un facteur de mauvais pronostic dans l’insuffisance respiratoire chronique. La VNI permet une amélioration de la survie et de la qualité de vie, que ce soit pour les pathologies neuro-musculaires, les maladies restrictives, le syndrome obésité – hypoventilation (SOH) et plus récemment la BPCO. Le travail présenté ici par une équipe du Michigan avait pour but de déterminer si la baisse de la PaCO₂ chez des patients traités par VNI était corrélée à la mortalité chez des patients ambulatoires.

Il s’agit d’une étude rétrospective, monocentrique portant sur 402 patients appareillés par VNI entre 2012 et 2021. La grande majorité des patients (39,4%) présentait une maladie neuromusculaire (SLA ou autre), 13,4% un SOH et 10,4% une BPCO. La capnie initiale à l’instauration de la VNI était particulièrement élevée (en moyenne 57,5 ± 9,6 mmHg). A la fin de la période de suivi, un tiers des patients étaient décédés. Ces patients avaient une moindre décroissance de la PaCO₂ entre 3 et 6 mois après l’instauration de la VNI (-10,56% vs -21%, p<0,0001) et entre 6 et 12 mois (-4,05% vs -24%, p<0,0001). La différence est particulièrement significative lorsque la capnie reste supérieure ou égale à 50 mmHg entre 6 et 12 mois après l’initiation de la VNI.

Par ailleurs, un poster a montré sur un travail rétrospectif que l’observance était étroitement liée à la réduction de la capnie avec une réduction significative lorsque l’utilisation de la VNI était supérieure à 4 heures, et d’autant plus importante que l’observance était élevée.

Il faut toutefois souligner que la capnie n’est pas le seul facteur de mortalité dans de telles pathologies et qu’il faudra très probablement à l’avenir séparer les populations étudiées. De même, il est très probable que la qualité de vie est aussi intimement liée à la correction la plus juste de la capnie, et cela sera aussi un paramètre à évaluer étroitement. Enfin, limiter le contrôle de la capnie à la seule observance est extrêmement partiel et ne considère qu’une partie du problème.

Sandrine Pontier-Marchandise, USIR et service de Pneumologie, CHU de Toulouse,

D’après les sessions
C110 – Bridging the gaps : sleep, NIV, pulmonary disease and comorbidities.
B38 – Improving quality of care in COPD

D’après
J.V. Jimenez Ceja, K. Quigg, M. Wilson, W.W. Labaki, P. Choi. Lowering PaCO₂ using non-invasive ventilation is associated with lower mortality in chronic hypercapnic respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2022 ; 205 : A4994
E. Livingston, J. Kennedy, C. Livingston, J. Stewart. Does compliance with home non invasive ventilation (NIV) affect PaCO₂ reduction and readmission to hospital in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients? Am J Respir Crit Care Med 2022 ; 205 : A5596

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Cancer bronchique à petites cellules : un candidat à part dans le dépistage…

18 mai 2022

L’impact du dépistage du cancer broncho-pulmonaire (CBP) sur l’amélioration de la survie des patients est maintenant clairement démontré ¹² Le cancer bronchique à petites cellules (CBPC), forme plus agressive même si plus rare de CBP, est source d’une forte morbi-mortalité. Il survient quasi systématiquement chez des patients fumeurs et le dépistage du CBP semble peu adapté pour améliorer la survie de ces patients du fait de la progression parfois très rapide de la maladie. Cependant, la découverte d’adénopathies sur le scanner thoracique faible dose (LDCT pour low dose CT scanner) pourrait être une aide importante pour le diagnostic précoce de CBPC. L’objectif de l’étude rapportée par B.M. Ruane était de caractériser les CBPC diagnostiqués dans le cadre du programme de dépistage NLST (National Lung Cancer Screening Trial), étude princeps ayant démontré l’efficacité du dépistage du CBP dans une population sélectionnée.

D’après le registre du NLST, sur les 1060 individus avec un diagnostic de CBP dans le bras LDCT, 135 avaient un diagnostic de CBPC. Parmi ces 135 patients, 14 (10%) ont été diagnostiqués après 3 premiers LDCT annuels négatifs et 48 (36%) ont été diagnostiqués après un LDCT positif. Les 14 patients ayant été diagnostiqués après 3 premiers LDCT négatifs avaient en réalité des adénopathies non calcifiées hilaires ou médiastinales de plus d’1 cm. Le suivi recommandé après la découverte de telles adénopathies sur les LDCT de dépistage est variable, incluant un scanner injecté immédiat ou la poursuite du dépistage selon un rythme annuel. Ces 3 patients avec des adénopathies avaient un temps légèrement plus court entre le LDCT négatif et le diagnostic de CBPC (57 contre 90 jours) par rapport aux patients qui n’avaient pas d’adénopathies sur leur scanner.

Cette étude permet d’insister sur le fait que les patients avec un diagnostic de CBPC détecté par dépistage peuvent avoir un LDCT négatif et/ou une adénopathie médiastinale isolée sur un LDCT de dépistage avant le diagnostic. Les recommandations Lung-RADS ne tiennent pas compte de la présence d’adénopathies et il existe une variabilité dans les comptes-rendus radiologiques et les recommandations de suivi. Si le dépistage détecte une adénopathie, il semble exister un intérêt à poursuivre les investigations de manière plus précoce, sans attendre le prochain LDCT programmé dans le cadre du dépistage, même en dehors de tout nodule détecté. Les efforts futurs doivent standardiser les recommandations de suivi des adénopathies détectées par LDCT car elles peuvent constituer le mode d’entrée dans un CBPC.

Marion Ferreira, Service de pneumologie, CHRU Bretonneau Tours, Tours.

D’après la session A109: The odyssey, no longer a tragedy: the continuum of lung cancer. B. M. Ruane. Am J Respir Crit Care Med 2022 ; 205 : A2352.

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Cathétérisme cardiaque droit : penser à corriger l’hypoxémie avant de réaliser un test de vasoréactivité

18 mai 2022

Il est recommandé de réaliser un test de vasoréactivité au monoxyde d’azote (NO) lors du cathétérisme cardiaque droit initial des hypertensions artérielles pulmonaires (HTAP) idiopathiques, héritables et associées aux anorexigènes. Ce test est considéré comme positif lorsque la pression artérielle pulmonaire moyenne chute d’au moins 10 mmHg pour atteindre un niveau inférieur à 40 mmHg, sans baisse du débit cardiaque par rapport aux mesures réalisées avant administration de NO. Le test de vasoréactivité en aigu permet d’identifier les patients susceptibles de répondre à un traitement au long cours par inhibiteurs calciques. Une équipe américaine s’est intéressée à l’effet de l’oxygénation sur ce test de vasoréactivité en aigu.

Entre 2015 et 2020, 300 patients consécutifs ont eu un cathétérisme cardiaque droit avec test de vasoréactivité en aigu. Préalablement à l’inhalation de NO pour le test de vasoréactivité, des mesures hémodynamiques ont été réalisées sous oxygénothérapie (FiO₂ à 1) afin de rechercher une levée de la vasoconstriction hypoxique. Les vrais répondeurs étaient définis par une vasoréactivité survenant entre les mesures sous oxygénothérapie et celles obtenues sous NO. Les faux répondeurs étaient quant à eux définis par une vasoréactivité survenant sous NO par rapport aux mesures obtenue sans oxygène ni NO. Parmi les 300 patients testés, 33 avaient une vasoréactivité : 10 répondaient à la définition de vrais répondeurs et 23 à celle des faux répondeurs. Tous ont été traités par inhibiteurs calciques. Soixante-dix pourcents du groupe vrais répondeurs et 52% du groupe faux-répondeurs étaient considérés comme des répondeurs à long-terme aux inhibiteurs calciques (classe fonctionnelle I ou II et amélioration hémodynamique proche de la normalisation). Sans grande surprise, le traitement par inhibiteurs calciques a plus fréquemment été interrompu chez les faux répondeurs : à 2 ans et demi, seuls 25% recevaient encore un inhibiteur calcique, contre 75% dans le groupe vrais répondeurs. La survie à long-terme (5 ans) des vrais répondeurs était excellente (100%) alors qu’elle n’était que de 50% chez les faux-répondeurs. De plus, la première année a été marquée par 8 décès (35%) et 7 hospitalisations pour décompensation cardiaque droite (30%) dans le groupe faux-répondeurs, alors qu’aucun évènement n’est survenu dans le groupe vrais répondeurs.

Bien qu’étant monocentrique et de faible effectif, cette étude a le mérite de souligner qu’une vasoréactivité en aigu peut être obtenue chez des patients hypoxémiques en raison de la levée de la vasoconstriction hypoxique par le NO. C’est la raison pour laquelle, il convient de s’assurer de la correction de l’hypoxémie avant de réaliser le test de vasoréactivité en aigu afin de ne pas diagnostiquer à tort comme répondeur un patient dont le NO n’aurait eu pour effet que la levée de la vasoconstriction hypoxique.

Athénaïs Boucly , Service de Pneumologie et de Soins Intensifs Thoraciques, Hôpital de Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre

D’après la session C105, Civic Center: pulmonary vascular disease The effects of oxygenation on acute vasodilator challenge in pulmonary arterial hypertension, Am J Respir Crit Care Med 2022;205:A4921

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L’imagerie pour mieux comprendre les séquelles pulmonaires post-COVID : l’IRM, one-stop shop ?

18 mai 2022

Les séquelles post-COVID ne sont pas uniquement fibreuses et certains patients ont des anomalies membranaires, bronchiolaires et vasculaires qui peuvent être mises en évidence par IRM de perfusion et par IRM de ventilation au xénon 129 hyperpolarisé.

Les atteintes interstitielles fibrosantes ne sont pas les seules séquelles post-COVID. Ainsi, chez les patients encore symptomatiques, il est fréquent d’observer du piégeage sur des scanners réalisés en expiration à distance de l’infection témoignant d’une atteinte des petites voies aériennes ¹²L’usage de l’IRM au xénon 129 hyperpolarisé, en tant qu’agent de contraste IRM par inhalation, offre une multitude d’informations complémentaires sur la fonction et la microstructure du poumon à l’échelle de la bronchiole et de l’alvéole. Des résultats ont déjà été publiés sur une petite série de patients 3 mois après l’infection ³On distingue plusieurs phases permettant de mettre en évidence des défauts de ventilation du poumon, puis d’extraire des paramètres quantitatifs pendant la phase de diffusion et de transfert aux globules rouges du gaz. L’étude de Mummy et al. suggère que le paramètre de diffusion interstitielle prédomine, avec cependant une variabilité importante entre les 5 patients inclus. Concernant les conséquences vasculaires à long terme du COVID, elles sont fortement suspectées, mais peu documentées ⁴ Dans l’étude de Montesi et al., les auteurs ont utilisé la même technique d’IRM après injection de gadolinium que lors de leur travail sur la microcirculation dans la fibrose pulmonaire idiopathique ⁵. En appliquant la technique aux séquelles post-COVID chez 6 patients, ils montrent des défects perfusionnels plus fréquents chez 5 patients par rapport aux témoins et confortant l’hypothèse.

En conclusion, l’IRM démontre la diversité des atteintes post-COVID. La complexité d’usage rend son utilisation limitée à quelques patients sélectionnés et l’interprétation ne permet que de conforter des hypothèses. Pour plus de certitudes, il faudra croiser les résultats obtenus avec d’autres techniques d’imagerie faisant également l’objet de présentations lors de la session (scanner après injection et soustraction, scintigraphie).

Pierre-Yves Brillet, Service de radiologie, Hôpital Avicenne, Bobigny, France

D’après les communications affichées lors de la Session. C30. Life and lungs after COVID: functional recovery and outcomes following SARS-CoV2 infection
Mummy D, Hyperpolarized 129Xe MRI is sensitive to variations in gas exchange impairment in patients with long haul COVID-19 and normal cardiac structure and function. Am J Respir Crit Med 2022 ; 802 : A3905, Session C30.
Montesi SB, Dynamic contrast-enhanced lung MRI in COVID-19 survivors may demonstrate ongoing microvascular abnormalities. Am J Respir Crit Med 2022 ; 803 : A3906, Session C30.

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Fibrose pulmonaire idiopathique et fibroses pulmonaires progressives

18 mai 2022

Les essais thérapeutiques récents évaluant les traitements antifibrosants au cours des fibroses pulmonaires progressives non FPI (FPP) font à nouveau poser la question de la distinction de ces deux entités en termes de classification pronostique et de traitement. Une séance de débat pour/contre a permis de faire valoir les principaux arguments et de présenter les nouvelles recommandations ATS/ERS.

La première confrontation concernait l’utilité des tests génétiques pour classer les différentes fibroses pulmonaires. Les différents types de fibroses partagent des traits génétiques communs (polymorphismes particuliers, variants génétiques rares de la voie des téloméropathie, diminution de la longueur des télomères). Ces marqueurs génétiques sont souvent associés à un plus mauvais pronostic, à une progression plus rapide de la maladie et à des complications des traitements immunosuppresseurs. Si A.E. Tzouvelekis considère que leur recherche systématique permettrait de guider la prise en charge des patients, C. Newton a insisté sur le fait que ces données sont issues d’études rétrospectives et que leur mise en évidence peut avoir une signification différente en fonction du type histologique. Il considère qu’ils ne peuvent pas être utilisé en routine et que des études prospectives sont nécessaires.

Le second débat posait la question de la pertinence de la distinction entre l’aspect probable ou certain de pneumopathie interstitielle commune (PIC) au scanner. M. Remy-Jardin a plaidé pour une réunion de ces deux entités en raison d’une difficulté à les distinguer en pratique, de corrélations anatomo-cliniques montrant une continuité entre bronchectasies et cavités en rayon de miel et d’un pronostic comparable de ces types de PID dans les essais cliniques. D.A. Lynch a rappelé que la valeur prédictive positive de PIC histologique pour les aspects de PIC probable au scanner était de 80% contre 90% en présence de rayon de miel scannographique, ceci pouvant conduire à des diagnostics de FPI par excès. Cette distinction reste présente dans les nouvelles recommandations ¹

La place du traitement antifibrosant dans les FPP a ensuite été discuté. B. Collins a argumenté en faveur de son utilisation en deuxième ligne après échec des traitements immunosuppresseurs. Cette stratégie repose sur le potentiel d’amélioration et de stabilisation des PID fibrosantes non FPI sous ces traitements qui pourrait être méconnu si on utilise d’emblée les antifibrosants dont le bénéfice attendu est au mieux une stabilisation de la fonction respiratoire. La possibilité d’avoir une action dans le même temps sur des atteintes extra-thoraciques dans le cas des fibroses pulmonaires associées aux connectivites et l’absence de toxicité majeure ont également été avancés. De son côté, A. Azuma pense qu’il existe un risque de laisser évoluer la pathologie fibrosante avec cette attitude en 2 temps, en particulier chez les sujets de plus de 50 ans, en l’absence de connectivite sous-jacente identifiée et ayant une fibrose étendue et progressive.

Pour conclure, G. Raghu a indiqué que la FPP n’est pas une entité entrant dans la classification antérieure des PID mais qu’elle désigne des fibroses pulmonaires autres que la FPI qui présentent une progression clinique, sur le scanner thoracique et/ou une diminution de la fonction respiratoire malgré une prise charge standard. Parmi les critères définis par le groupe d’experts, une diminution de CVF de 5% (en pourcentage de la valeur prédite) en 1 an est considérée comme significative. Dans les FPP, les recommandations indiquent qu’un traitement par nintédanib peut être proposé. Pour la pirfénidone, les experts suggèrent la nécessité d’études complémentaires avant de se prononcer.

Diane Bouvry, Service de pneumologie et Centre de Référence-constitutif Maladies Pulmonaires rares, AP-HP hôpital Avicenne, Bobigny

D’après la session C2 PRO/CON : Interstitial lung disease diagnosis and management.

-Genetic testing is prime time for evaluation of fibrotic lung disease PRO/CON: Tzouvelekis A.E./Newton C.
-Definite UIP and probable UIP images should be merged as one UIP pattern PRO/CON: Remy-Jardin M./Lynch D.A.
-Antifibrotic drugs should not be started until fibrotic HP and fibrotic CTD-ILD have progressed on immunosuppressive medications PRO/CON: Collins B./Azuma A.
-Highlights of the new official 2022 ATS/ERS/JRS/ALAT clinical practice guideline on idiopathic pulmonary fibrosis, Raghu G.

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Exacerbations graves de l’asthme chez l’adulte : existe-t-il une perte de chance si l’on est hospitalisé le week-end ?

18 mai 2022

Il y a moins de médecins et de personnel paramédical à l’hôpital le week-end. Mais est-ce que cela a un impact sur le devenir des patients qui présentent une exacerbation grave de leur asthme nécessitant une hospitalisation ? La question peut paraître futile. Elle ne l’est pas du tout. En tout cas aux Etats-Unis. Une équipe de New York a rapporté sur cette thématique des données nationales intéressantes concernant plus de 100 000 patients adultes hospitalisés pour exacerbation d’asthme.

Cette étude rétrospective a concerné 102 365 séjours codés comme des exacerbations d’asthme chez des patients adultes au cours de l’année 2019 aux Etats-Unis. Pour rentrer dans l’étude, les patients devaient avoir été admis à l’hôpital et pas seulement être passés aux urgences pendant quelques heures : il s’agissait donc bien d’exacerbations graves. L’âge moyen de ces patients était de 51 ans, avec 72% de femmes. Par comparaison avec ceux ayant été admis en semaine, les patients hospitalisés durant le week-end avaient un risque identique de mortalité (odds ratio ajusté : 0,88 ; IC95% : 0,53-1,44). De même, les auteurs n’ont pas retrouvé de différence significative entre le week-end et le reste de la semaine pour ce qui concerne le taux d’intubation (respectivement de 1,8% et de 2% ; p=0,40), le recours à la ventilation non invasive (respectivement de 9,3% et de 8,7% ; p=0,25), la survenue de pneumothorax (respectivement de 0,24% et de 0,18% ; p=0,37) ou de choc (respectivement de 0,3% et de 0,3% ; p=0,32).

Ces résultats très rassurants sont à mettre en parallèle avec ceux d’une étude pédiatrique qui vient d’être publiée et qui a analysé les données de 398 537 enfants qui se sont présentés aux urgences en Californie, dans le Vermont ou le Massachusetts ¹ Dans cette étude, on notait significativement moins de passages aux urgences durant le week-end par rapport aux autres jours de la semaine (0,9 visites de moins pour 100 enfants/années les week-ends).

Les asthmatiques vivant aux Etats-Unis peuvent donc être rassurés : les adultes pourront continuer à faire leur exacerbation le week-end sans craindre une perte de chance et les enfants ne devront plus hésiter à venir aux urgences durant le week-end pour éviter le traditionnel pic de fréquentation du lundi !

François-Xavier Blanc, Université de Nantes; CHU de Nantes, l’institut du thorax, Hôpital G. et R. Laënnec, Service de Pneumologie; INSERM UMR 1087, CNRS UMR 6291, Nantes.

D’après la communication de Al Khateeb M. Impact of weekend admission on mortality in acute asthma exacerbation: A nationwide analysis. Am J Respir Crit Care Med 2022;205:A4328. Session C50.

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Le smartphone au secours de la réhabilitation respiratoire

18 mai 2022

L’efficacité de la réhabilitation respiratoire (RR) dans la prise en charge de la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) n’est plus à prouver. Toutefois, les bénéfices ne sont ressentis par les patients porteurs d’une BPCO qu’en moyenne pendant 12 à 18 mois. En effet, une majorité des patients, après avoir complété la RR, ne maintiennent pas un niveau d’activité physique suffisant et n’arrivent pas à intégrer dans leur vie quotidienne une nouvelle habitude avec des entraînements réguliers. De nombreuses solutions pour la maintenance des résultats de la RR sont étudiées. Les nouvelles technologies numériques pour être d’une grande utilité dans ce domaine.

L’application Kaia COPD, déjà disponible sur AppStore et GooglePlay, a été testée par deux centres reconnus de réhabilitation, en Allemagne et en Suisse. Les résultats prometteurs ont été présentés ce matin. La publication est d’ores et déjà disponible, si vous souhaitez en consulter les détails.

Le contenu de l’application repose sur :
1/ des vidéos pour la réalisation quotidienne d’exercices basés sur le renforcement des membres supérieurs et inférieurs, l’équilibre et la mobilisation (15-20 minutes par jour), d’intensité croissante, selon le ressenti que renseigne le patient sur l’application,
2/ une incitation à la marche via des notifications, les pas quotidiens étant comptés par l’application pour atteindre un objectif révisé chaque semaine et
3/ un contenu d’éducation thérapeutique incitant à un style de vie plus actif.

Après avoir complété un programme de RR, 60 patients BPCO (âge moyen de 64,3 ± 7,7 ans, 49% de femmes, IMC moyen à 24,4 ± 5,1 kg/m², VEMS moyen à 44,0 ± 16,2% des valeurs prédites) sont randomisés en deux groupes, le groupe interventionnel (utilisation quotidienne de l’application pendant 6 mois) et le groupe contrôle.

Le nombre de pas quotidien est significativement supérieur dans le groupe interventionnel, et d’autant plus que les patients utilisent fréquemment l’application (plus de 4 fois par semaine pendant plus de 70% des semaines de l’étude) (5016,3 [2920,3 – 10 206,5] contre 3105,1 [606,4 – 4372,0] pas par jour, p=0,014). L’activité reste stable pendant la durée de l’étude. Les symptômes (score CAT : 15,1 ± 8,6 contre 19,7 ± 6,4, p=0,02) ainsi que la qualité de vie étaient également améliorés.

Il faut ajouter que les patients sont formés à l’utilisation de l’application pendant 4 sessions de 20 minutes.

L’utilisation régulière d’une application dédiée offre un espoir pour résoudre l’épineuse question de la maintenance à long-terme des bénéfices de la RR chez les patients BPCO. D’autres applications sont testées après exacerbation ou dans le cadre de programmes de RR à domicile. L’adhésion des patients à ces méthodes digitales restent à confirmer, à plus long terme ou dans des populations moins favorisées.

Marjolaine Georges, Service de Pneumologie et Soins Intensifs Respiratoires, CHU Dijon

D’après la communication de Rainer Gloeckl Session A16. Pulmonary rehabilitation: transforming our practice in 2022.

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Corticothérapie et exacerbation de BPCO

18 mai 2022

Au cours de la prise en charge des exacerbations de BPCO modérées et sévères, une corticothérapie orale à la posologie de 40 mg/j est recommandée ¹. Les patients exacerbateurs fréquents y sont exposés de façon répétée et, même s’il s’agit d’un traitement de courte durée, les conséquences à court et long terme peuvent être importantes. Cette année, une cohorte observationnelle basée sur l’utilisation des dossiers médicaux électroniques en Angleterre a été présentée à l’ATS. L’objectif était d’étudier l’association entre l’exposition à la corticothérapie chez des patients BPCO et l’apparition d’effets indésirables à moyen et long terme.

Ont été inclus 323 722 patients avec un suivi médical régulier l’année précédente (contrôlé par au moins une consultation chez le généraliste ou délivrance de corticoïde). Les groupes ont été appariés en fonction de l’âge, du sexe, de la date d’inclusion et du statut tabagique (53 299 paires). La durée médiane de suivi jusqu’à l’apparition d’un évènement indésirable était de 7,8 ans (écart interquartile : 3,6-13,2). L’exposition cumulée aux corticoïdes (<0,5 g, 0,5-1,0 g, 1,0-2,5 g, 2,5-5,0 g, 5,0-10,0 g, ≥ 10,0 g) a été mesurée à partir de la date d’index jusqu’à l’incidence de chaque effet indésirable ou la fin de l’observation. La consommation cumulée médiane dans le groupe corticoïdes était de 3,4 g.

Les patients traités par corticothérapie avaient plus d’antécédents d’exacerbation, une fonction respiratoire plus altérée et étaient plus dyspnéiques. Après ajustement sur le sexe, l’âge et le traitement de fond, les principaux résultats étaient un sur risque de pneumonie (HR 2,99, IC95% 2,85-3,15), d’ostéoporose (HR 1,73, IC95% 1,62-1,85), de troubles du sommeil (HR 1,59, IC95% 1,51-1,67), d’anxiété (HR 1,55, IC95% 1,48-1,62) et d’ulcère gastro duodénal (HR 1,49, IC95% 1,41-1,57). Le diabète arrivait en 8^ème position (HR 1,37, IC95% 1,30-1,44).

Au sein du groupe corticothérapie, une exposition cumulée supérieure à 0,5 g était associée à une augmentation majeure du risque d’ostéoporose (HR 1,45, IC95% 1,30-1,62 si < 0,5 g versus HR 6,39, IC95% 5,56-7,35 si > 10 g), de pneumonie (HR 1,21, IC95% 1,13-1,30 si < 0,5 g versus HR 2,80, IC95% 2,54-3,09 si > 10 g) et de diabète de type 2 (HR 1,20, IC95% 1,20-1,30 si < 0,5 g versus HR 2,23, IC95% 1,95-2,54 si > 10 g).

Cette étude de grande ampleur rappelle donc que la prescription de la corticothérapie orale au cours d’une exacerbation n’est pas anodine et qu’il convient de prendre en compte l’exposition cumulée chez les patients exacerbateurs fréquents.

Marina Gueçamburu, Service des Maladies Respiratoires, CHU Bordeaux, Bordeaux Service des Maladies Respiratoires, CHU Bordeaux,

D’après D. B. Price et al: Adverse outcomes post-initiation of systemic corticosteroids in patients with chronic obstructive pulmonary disease: A long-term observational UK-based study. Am J Respir Crit Care Med 2022 ; 205 :A2780

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Corticothérapie et exacerbation de BPCO Lire la suite »

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