Métastases cérébrales
Elvire Pons Tostivint, Nantes
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Impact symptomatique de la ventilation auto-asservie chez les patients atteints du syndrome d’apnées centrales du sommeil avec et sans comorbidités cardiovasculaires
Faut-il initier un traitement par VAA chez les patients peu symptomatiques chez qui un diagnostic de SACS est porté après unévènement cardiovasculaire ? C’était la question posée par l’étude présentée par Michael Arzt à l’ERS.
Le syndrome d’apnées centrales du sommeil (SACS) est un trouble respiratoire causé par une diminution intermittente de la commande ventilatoire. La ventilation auto-asservie (VAA) est la principale option thérapeutique. Celle-ci a été développée avant tout dans un objectif d’amélioration du pronostic cardiovasculaire chez les patients avec insuffisance cardiaque. Les études SERVE-HF et plus récemment ADVENT-HF ont montré que la VAA n’avait pas d’impact positif sur ce pronostic, et avait même un impact délétère chez les patients avec fraction d’éjection altérée. Depuis, la question d’un impact symptomatique ce pose. Il faut alors déterminer comment mieux identifier les patients susceptibles de bénéficier de ce traitement dans une pathologie ou la symptomatologie est assez mal définie. L’étude présentée par Michael Arzt a évalué l’impact de la VAA sur la qualité de vie et la somnolence chez des patients avec ou sans facteurs de risque et comorbidités cardiovasculaires (CCV).
Évaluation du bénéfice de la VAA en fonction du risque cardiovasculaire
L’étude a inclus 801 patients du registre READ-ASV, entre 2017 et 2021, répartis en trois groupes : sans CCV, à risque de CCV (hypertension, fibrillation auriculaire) et avec CCV avérées (insuffisance cardiaque, AVC, coronaropathie). Les questionnaires FOSQ (pour la qualité de vie liée au sommeil) et l’échelle de somnolence d’Epworth (ESS) ont été utilisés pour évaluer les patients.
Les patients sans CCV avaient des scores FOSQ plus bas et un score ESS plus élevé, indiquant une moins bonne qualité de vie et une somnolence plus marquée, comparés aux patients à risque ou avec CCV avérée. Néanmoins, l’amélioration des scores FOSQ et ESS sous VAA était similaire dans tous les groupes. L’amélioration du score FOSQ était de 0,97 pour les patients sans CCV, contre 0,73 pour ceux à risque et 0,78 pour ceux avec CCV. La réduction du score ESS était de 2 points dans chaque groupe.
En conclusion
Bien que les patients atteints de SACS avec comorbidités cardiovasculaires soient moins symptomatiques que ceux sans CCV, la VAA a montré une amélioration similaire de la qualité de vie et de la somnolence chez tous les patients. De nombreux diagnostics de SACS sont actuellement portés dans un cadre de dépistage réalisés en post-évènement cardiovasculaire. L’intérêt d’initier un traitement par VAA n’est aujourd’hui pas établi en particulier chez les patients peu symptomatiques. Ces résultats encouragent à proposer un essai de VAA chez ces patients, tout en veillant à évaluer l’impact symptomatique qui devra seul guider l’intérêt de poursuivre ce traitement. Il faut rappeler que ce traitement reste contre-indiqué en cas de fraction d’éjection diminuée (≤45%).
Wojciech Trzepizur, département de Pneumologie et de Médecine du Sommeil, CHU d’Angers MITOVASC UMR Inserm 1083 / UMR CNRS 6015, Université d’Angers
D’après la communication orale OA2759 “Adaptive servo-ventilation (ASV) in patients with central or complex sleep apnoea and associated cardiovascular comorbidities (the READ-ASV registry)” présentée par Michael Arzt (Regensburg, Allemagne). Session 263 de presentation orale “Transitioning from basic science to translational research in sleep-disordered Breathing » du lundi 9 septembre 2024.
IL-33 : cible d’une seconde biothérapie dans la BPCO, l’itépékimab.
L’itépékimab a montré des résultats encourageants dans une étude post hoc menée chez des sujets exacerbateurs fréquents et sevrés du tabac.
En 2021, Klaus Rabe et al. 1 ont étudié un anticorps monoclonal ciblant l’interleukine 33 (IL-33), l’itépékimab, dans une population de 343 patients atteints de BPCO, âgés de 40 à 75 ans, avec un profil d’exacerbateur fréquent (au moins deux exacerbations modérées ou une sévère l’année passée), des symptômes respiratoires (CAT ≥ 10) ou une bronchite chronique malgré un traitement par bi- ou trithérapie inhalée. Les patients étaient randomisés en deux groupes (1:1) : itépékimab 300mg toutes les 2 semaines versus placebo.
Il n’avait alors pas été observé de réduction du taux annuel d’exacerbations modérées à sévères dans la population globale (Rate Ratio (RR) 0,81 ; IC95% [0,61-1,07] ; p = 0,13), mais la sous-population de patients tabagiques sevrés semblait tout de même tirer bénéfice du traitement avec une réduction significative du taux annuel d’exacerbations (RR = 0,58 ; IC95% [0,39-0,85] ; p = 0,0061) et une amélioration du VEMS (différence moyenne 0,009L ; IC95% [0,02-0,15] ; p = 0,0076).
Réduction du taux annuel d’exacerbations et du délai jusqu’à la première exacerbation chez les exacerbateurs fréquents sevrés du tabac
Le lundi 9 septembre, K.Rabe (Allemagne) a présenté à l’ERS une analyse post hoc incluant 157 patients tabagiques sevrés, avec un tabagisme estimé à plus de 10 paquets années, et rapportant plus de 2 exacerbations l’année passée. Le critère de jugement principal était le taux annuel d’exacerbations modérées à sévères et le délai jusqu’à la première exacerbation, avec une stratification en fonction du nombre d’exacerbations l’année passée (2 exacerbations (n=107) et ≥ 3 exacerbations (n=50)).
Les résultats montrent une réduction du taux annuel d’exacerbation de 51% (0,54 versus 1,09 dans le groupe avec 2 exacerbations/an et 1,26 versus 2,59 dans le groupe ≥3 exacerbations) et un allongement du délai jusqu’à la première exacerbation indépendamment du nombre d’exacerbation (Hazard Ratio (HR) 0,48 ; intervalle de confiance à 95% (IC95%) 0,26 – 0,91 dans le groupe 2 exacerbations/an et HR 0,47 ; IC95% 0,21 – 1,04 dans le groupe ≥3 exacerbations).
Un essai de phase trois dédié aux exacerbateurs fréquents et sevrés du tabac
Un essai de phase 3 incluant des patients symptomatiques, exacerbateurs fréquents (au moins deux exacerbations modérées ou une sévère l’année passée) et sevrés du tabac depuis plus de 6 mois est actuellement en cours (NCT04701983). Les premiers résultats devraient être communiqués en 2025.
Marina Gueçamburu, service des Maladies Respiratoires et des épreuves fonctionnelles respiratoires CHU Bordeaux, Pessac
D’après la communication orale OA3645 “ Reduction in exacerbations with itepekimab in former smokers with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) by prior exacerbation frequency” présentée par de Klaus F. Rabe (Kiel, Allemagne). Session de présentations orales 345 « Recent advances in biological treatments for asthma and chronic obstructive pulmonary disease” du lundi 10 septembre 2024.
IL-33 : cible d’une seconde biothérapie dans la BPCO, l’itépékimab. Lire la suite »
Bronchite chronique : ensifentrine or not ?
L’analyse post hoc des essais ENHANCE 1 et ENHANCE 2 ont été présentés par Jadwiga Wedzicha et apportent des résultats intéressants chez les patients avec bronchite chronique.
L’ensifentrine est un inhibiteur de la phosphodiestérase 3 (PDE3) et de la phosphodiestérase 4 (PDE4), administré par voie inhalée. L’ensifentrine a une action anti inflammatoire, bronchodilatatrice et améliore la clairance mucociliaire. Les essais ENHANCE 1 et 2 1 avaient déjà montré un bénéfice de l’ensifentrine versus placebo sur les symptômes et la fonction respiratoire dans la BPCO. Ils avaient inclus des patients âgés de 40 à 80 ans, avec un tabagisme supérieur ou égal à 10 paquets-années, un VEMS post-bronchodilatateur entre 30% et 70% de la valeur théorique, un score de dyspnée supérieur à 2 sur l’échelle mMRC et un traitement inhalé de fond par beta-2-mimétique de longue durée d’action ou anti-muscarinique de longue durée d’action qui pouvaient être associés à des corticoïdes inhalés. Les résultats avaient montré un gain moyen de l’aire sous la courbe du VEMS de 87 mL (ENHANCE 1) et de 94 mL (ENHANCE 2), une amélioration des symptômes respiratoires, de la qualité de vie et une diminution des exacerbations modérées à sévères à 24 semaines de 36% (ENHANCE 1) et 43% (ENHANCE 2).
Analyse post hoc de ENHANCE 1 et 2
Les résultats de l’analyse post hoc de ces deux essais ont été présentés par Jadwiga Wedzicha (Londres, Royaume Uni),). Son objectif était d’évaluer l’efficacité de l’ensifentrine dans la sous-population de patients présentant une bronchite chronique définie par la présence d’expectorations durant plus de 3 mois au cours de 2 années consécutives, par rapport la population sans bronchite chronique.
L’ensifentrine réduit le taux d’exacerbations et le délai d’exacerbation chez les patients souffrant de bronchite chronique
Parmi les 1549 patients inclus, 1112 présentaient une bronchite chronique, dont 707 étaient traités par ensifentrine et 405 par placebo. Une amélioration significative de l’aire sous la courbe du VEMS a pu être observée par rapport au placebo, chez les patients qui avaient une bronchite chronique (amélioration moyenne de 77mL) comme chez ceux qui n’en avaient pas (amélioration moyenne de 123mL). L’ensifentrine a permis une réduction du taux d’exacerbations modéré à sévère de 38% dans le groupe bronchite chronique (Rate Ratio (RR) 0,62 ; IC95% [0,43-0,91] ; p<0,05) et de 46% dans le groupe sans bronchite chronique (RR 0,54 ; IC95% [0,31-0,93] ; p<0,05), par rapport au placebo. De même, le temps jusqu’à la première exacerbation était allongé dans les deux groupes avec un risque d’exacerbation modérée à sévère réduit de 35 % par rapport au placebo (Hazard Ratio (HR) 0,65 ; IC95% [0,45-0,94] ; p<0,05) dans le groupe bronchite chronique et de 52% (HR 0,48 ; IC95% [0,28-0,82] ; p<0,05) dans le groupe sans bronchite chronique.
En conclusion
Ainsi, la place de l’ensifentrine reste à définir dans l’algorithme thérapeutique de la BPCO. De précédentes études post hoc ont montré des résultats encourageants sur l’amélioration des symptômes respiratoires et sur l’efficacité de l’ensifentrine indépendamment du traitement inhalé associé (béta-2-mimétique de longue durée d’action et anti-muscarinique de longue durée d’action ou corticoïdes inhalés). Les résultats de cette étude montrent que l’ensifentrine semble également améliorer la sous-population de patient présentant une bronchite chronique.
Marina Gueçamburu, service des Maladies Respiratoires et des épreuves fonctionnelles respiratoires CHU Bordeaux, Pessac
D’après la communication orale OA2780 “ Ensifentrine improved lung function and reduced moderate/severe exacerbation rate and risk in patients with COPD regardless of chronic bronchitis history”, présentée par Jadwiga Wedzicha (Londres, Rouyaume Uni). Session 265 “Oral presentation: Airway diseases therapeutics: novel research studies » du lundi 9 septembre 2024.
Maladies cardiovasculaires dans la BPCO : quel poids et quel impact sur la prise en charge ?
L’étude présentée par Lucile Regard (Paris, France) avait pour objectif de décrire le poids des maladies cardiovasculaires dans une population de patients traités pour une BPCO en France, ainsi que leur association avec les exacerbations aiguës modérées et le traitement de fond.
Cette étude transversale, rétrospective, a utilisé les données de la base LTD ® d’IQVIA entre novembre 2022 et octobre 2023 qui enregistre les médicaments dispensés dans 10 000 pharmacies d’officine, représentant ainsi une couverture de 47 millions de patients. Les patients atteints de BPCO étaient identifiés à l’aide d’un algorithme spécifique permettant de faire la distinction entre les patients atteints d’asthme et de BPCO (spécificité pour le diagnostic de BPCO = 91%) et également d’identifier ceux traités pour une insuffisance cardiaque.
Poids des comorbidités cardiovasculaires chez les patients BPCO
Au total, 1 562 499 patients traités pour une BPCO ont été identifiés, correspondant à une prévalence extrapolée de 2,2%. L’âge moyen était de 70 ans, 39% étaient des femmes et les patients étaient traités pour 2,2 comorbidités en moyenne. Plus de deux tiers d’entre eux (67%) recevaient un traitement pour une maladie cardiovasculaire, principalement des inhibiteurs de l’enzyme de conversion / bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine II (61,5%), des antiagrégants plaquettaires (44%) et des bêtabloquants (36%), et 7% d’entre eux étaient traités pour une insuffisance cardiaque. Dans la population globale des patients atteints de BPCO, 51% ont présenté au moins une exacerbation modérée traitée par antibiotiques (44%), corticostéroïdes oraux et antibiotiques (43%) au cours de la période d’étude. Des proportions similaires ont été observées dans la population de patients atteints de BPCO et traités pour une maladie cardiovasculaire ou une insuffisance cardiaque (51% et 56% respectivement).
Concernant le traitement de fond, 19% des patients atteints de BPCO recevaient une monothérapie inhalée, 56% une bithérapie (majoritairement une association de bronchodilatateur de longue durée d’action et de corticoïdes inhalés), et 24% une triple thérapie. La répartition des traitements était similaire chez les patients qui avaient une maladie cardiovasculaire associée et chez ceux qui n’en avaient pas.
Consommation de soins des patients BPCO
Parmi les participants, 86 % avaient consulté un médecin généraliste durant la période d’étude, avec un temps moyen entre deux consultations de 93 jours ; 37 % un pneumologue avec un temps moyen entre deux consultations de 137 jours ; 19% un cardiologue avec un temps moyen entre deux consultations de 98 jours. Seuls 28% des patients traités pour une maladie cardiovasculaire et 48% des patients traités pour une insuffisance cardiaque avaient consulté un cardiologue durant la période d’étude. De même, seuls 8% des patients avaient un suivi multidisciplinaire impliquant un médecin généraliste, un pneumologue et un cardiologue. L’étude de la répartition des professionnels de santé sur le territoire français a mis en lumière de réelles inégalités. En effet, certaines régions sont clairement sous-dotées en médecins généralistes (Ile-de-France, Centre-Val de Loire), pneumologues (Centre-Val de Loire, Nouvelle-Aquitaine, Pays de la Loire) et cardiologues (Bretagne, Normandie, Pays de la Loire, Bourgogne-Franche-Comté, Auvergne-Rhône-Alpes).
En conclusion
Ainsi, les maladies cardiovasculaires sont fréquentes chez les patients atteints de BPCO mais elles ne semblent pas associées un profil d’exacerbation, ni à des schémas thérapeutiques spécifiques, par rapport à l’ensemble des patients atteints de BPCO. L’offre de soin reste inégale à travers le territoire et la coordination des professionnels de santé pour une prise en charge globale des patients atteints de BPCO est cruciale.
Marina Gueçamburu, service des Maladies Respiratoires et des épreuves fonctionnelles respiratoires CHU Bordeaux, Pessac
D’après le poster PA3019 « COPD exacerbations and cardiovascular comorbidities » présenté par Lucile Regard (Paris, France) et coll. Session de posters 301 “Chronic obstructive pulmonary disease comorbidities: novelties in an old link!” du lundi 9 septembre 2024.
Effet des micro-éveils non respiratoires sur la somnolence résiduelle sous PPC
Une étude suggère que les micro-éveils d’origine non respiratoire pourraient représenter à la fois un élément d’explication physiopathologique, mais également un outil permettant d’identifier a priori les sujets les plus à risque de somnolence diurne résiduelle sous PPC.
Le syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) est un trouble respiratoire chronique qui est souvent traité par pression positive continue (PPC). Cependant, malgré une bonne observance de cette thérapie, certains patients continuent de souffrir de somnolence diurne résiduelle. La recherche autour ce sujet a gagné de l’intérêt depuis l’apparition de traitements médicamenteux dédiés. La physiopathologie de cette symptomatologie reste cependant mal comprise. L’étude présentée sous forme de poster par Alexandros Kalkanis a exploré l’impact des microéveils non respiratoires sur la persistance de cette somnolence résiduelle chez les patients traités par PPC. Les micro-éveils non respiratoires, distincts des micro-éveils liés à des événements apnéiques, peuvent jouer un rôle dans la fragmentation du sommeil et influencer l’efficacité du traitement par PPC.
La proportion de micro-éveils non respiratoires a-t-elle un impact sur la somnolence diurne résiduelle ?
Les chercheurs ont inclus 800 patients atteints de SAHOS issus de la cohorte ESADA, qui avaient des données sur les micro-éveils lors de la polysomnographie réalisée à l’inclusion. Ils étaient ensuite suivis par au moins deux visites. Les participants ont été stratifiés en tertiles selon leur ratio de micro-éveils non respiratoires par rapport au total des micro-éveils (RMNR). L’évolution de la somnolence résiduelle a été mesurée à l’aide de l’échelle de somnolence d’Epworth lors de trois visites, après 152, 470, et 637 jours suivant l’initiation de la PPC. L’impact des tertiles de RMNR sur la somnolence résiduelle a été étudiée après ajustement sur plusieurs variables, telles que le sexe, les comorbidités, l’indice de masse corporelle (IMC) et l’observance de la PPC.
Des taux de micro-éveil non respiratoires élevés associés à une somnolence diurne résiduelle plus importante
L’étude a révélé que les patients ayant un RMNR élevé avaient une somnolence diurne résiduelle plus importante que ceux des groupes à faible et moyen RMNR, surtout lors de la troisième visite (p = 0,003). En moyenne, les patients du tertile supérieur (RMNR élevé) ont présenté un score ESE supérieur d’environ 1 point par rapport à la moyenne globale, alors que ceux du tertile inférieur avaient un score ESS inférieur de 1,07 à 1,76 points lors des visites successives. Ces différences sont restées significatives après ajustement surur les variables de base, telles que les principales comorbidités ou l’observance à la PPC.
En conclusion
Cette étude souligne que les micro-éveils non respiratoires peuvent être un marqueur important de la fragmentation du sommeil chez les patients atteints de SAHOS traités par PPC, et qu’ils sont fortement associés à la somnolence diurne résiduelle sous PPC. Ce constat est d’autant plus intéressant que cette donnée est déjà disponible sur les polysomnographies pratiquées en routine. L’identification a priori des patients à risque de somnolence diurne résiduelle est une première étape intéressante. L’étape suivante serait d’envisager des études thérapeutiques ciblant plus particulièrement ces micro-éveils non respiratoires.
Wojciech Trzepizur, département de Pneumologie et de Médecine du Sommeil, CHU d’Angers MITOVASC UMR Inserm 1083 / UMR CNRS 6015, Université d’Angers
D’après le poster PA3541 « Effect of non-respiratory arousals on residual sleepiness in CPAP-treated OSA patients” présenté par Alexandros Kalkanis (Leuven, Belgique) et coll. Session de posters 328 « Positive airway pressure treatment for sleep-disordered breathing: outcomes, adherence and side effects » du lundi 9 septembre 2024
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Depemokimab, un anti-IL5 à demi-vie ultra-longue prometteur !
Le depemokimab pourrait changer la donne dans les biothérapies, avec une administration tous les 6 mois. Les premiers résultats d’étude montrent une bonne efficacité sur les exacerbations.
Actuellement, en France, les biothérapies ciblant l’IL-5 sont administrées en sous-cutané, soit toutes les 4 semaines, soit toutes les 8 semaines. Le depemokimab est un nouvel anticorps anti-IL-5 doté d’une demi-vie ultra-longue, permettant une administration sous-cutanée tous les 6 mois. Jusqu’à récemment, les données d’efficacité manquaient, mais les résultats des essais SWIFT-1 et SWIFT-2, deux études de phase IIIA randomisées et contrôlées, ont été dévoilés lors du congrès de l’ERS et publiés simultanément dans le New England Journal of Medicine 1
Objectif et population de SWIFT-1 et SWIFT-2
L’objectif principal de ces études était d’évaluer le taux annuel d’exacerbations après deux doses sous-cutanées de 100 mg de depemokimab, administrées à 6 mois d’intervalle. Au total, 792 patients atteints d’asthme sévère à éosinophiles ont été randomisés (502 sous depemokimab et 260 sous placebo). Ces patients présentaient un taux sanguin d’éosinophiles ≥300 cellules/μL au cours des 12 mois précédents ou ≥150 cellules/μL au moment de l’inclusion, ainsi que deux exacerbations ou plus dans les 12 mois précédents, malgré l’utilisation de corticooïdes inhalés à dose moyenne ou élevée.
Une réduction des exacerbations à 12 mois chez près de la moitié des patients
Les résultats ont montré que le depemokimab réduisait les exacerbations de près de 50% sur une période de 12 mois par rapport au placebo, une efficacité similaire à celle des autres biothérapies déjà commercialisées. L’effet était plus prononcé chez les patients présentant un taux d’éosinophiles ≥300 cellules/μL à l’inclusion. L’étude n’a pas observé d’amélioration significative de la qualité de vie mesurée par le questionnaire respiratoire St George (SGRQ). Les effets indésirables étaient comparables entre les deux groupes.
Quelle efficacité sur la polypose naso-sinusienne ?
Si la réduction de la fréquence des injections avec le depemokimab est susceptible d’améliorer le confort et l’observance des patients, aucune donnée d’efficacité n’est encore disponible sur la polypose naso-sinusienne, une comorbidité fréquente et souvent invalidante chez les patients atteints d’asthme sévère à éosinophiles.
Cindy Barnig, pneumologie, service d’oncologie thoracique et allergologie respiratoire, CHU de Besançon
D’après la presentation orale 3718 “Late Breaking Abstract – Depemokimab efficacy/safety in patients with asthma on medium/high-dose ICS: The Phase IIIA randomised SWIFT-1/2 studies” de David Jackson (Londres, Royaume Uni). Session d’essais cliniques 356 “ALERT 2: Fighting the burden of asthma and respiratory symptoms » du lundi 9 septembre 2024.
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Hypertension pulmonaire : de nouvelles données issues du registre français
Le congrès de l’ERS a été l’occasion de présenter plusieurs travaux du réseau français de l’hypertension pulmonaire (PulmoTension), lors des sessions de posters.
Une évolution de l’HTAP associée au VIH en France ?
Élise Puel, du centre de compétence PulmoTension de Poitiers, a présenté une mise à jour des données du registre sur l’HTAP associée au VIH. Au cours des dernières années, l’incidence de l’HTAP associée au VIH a diminué avec 251 patients répertoriés dans le registre français entre 2007 et 2022 (162 entre 2007 et 2014 et 82 entre 2015 et 2022). Cette baisse d’incidence s’explique en partie par l’introduction précoce de traitements antirétroviraux depuis 2015, qui ne semblent néanmoins pas avoir d’impact sur la sévérité hémodynamique ou la survie des patients. Il a été mis en évidence un changement de phénotype des patients HTAP-VIH depuis 2015 avec des patients présentant moins de pathologies hépatiques (47% chez les patients diagnostiqués depuis 2015 vs 62% auparavant) et moins d’antécédents de toxicomanie (22% vs 38%).
Hypertension pulmonaire et pneumopathies interstitielles diffuses : premiers résultats de l’analyse des données du registre français
Par la suite, Ségolène Turquier, du centre de référence constitutif PulmoTension de Lyon, a présenté des données du registre français portant sur 581 patients issus du registre français atteints d’hypertension pulmonaire associée aux pneumopathies interstitielles diffuses. Ces patients étaient majoritairement des hommes (77,5%), âgés de 70 ans en médiane, et qui présentaient majoritairement une fibrose pulmonaire idiopathique (29,6%) ou un syndrome emphysème-fibrose (30,8%). Sur le plan fonctionnel respiratoire, ils présentaient une CVF à 72% en médiane et une DLCO très abaissée avec une médiane à 24%. Sur le plan hémodynamique, la pression artérielle pulmonaire moyenne était en médiane de 40 mmHg avec un index cardiaque à 2,4 L/min/m2 et des résistances vasculaires pulmonaires (RVP) à 6,8 UW. Bien qu’une meilleure survie ait été observée chez les patients présentant une hypertension pulmonaire avec des RVP ≤ 5 UW, les RVP seules n’ont pas permis de discriminer les patients en termes de survie à 1 an. Reste à voir si d’autres facteurs pronostiques pourront être mis en évidence ?
Marianne Riou, service de pneumologie, hôpitaux universitaires de Strasbourg
D’après les posters :
– PA3417 “Pulmonary vascular resistance to predict one-year survival in ILD-PH” présenté par Ségolène Turquier et coll.) Session de posters 322 “Pulmonary hypertension in lung disease » du lundi 9 septembre 2024.
– PA2500 « Evolution of the incidence of pulmonary arterial hypertension (PAH) in patients with HIV infection over the past 15 Years » présenté par Elise Puel et coll.. Session de posters 242 “Pathophysiology and risk assessment in pulmonary arterial hypertension” du lundi 9 septembre 2024.
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Recommandations concernant la protéinose alvéolaire : du neuf avec du vieux ?
Cette année, un groupe de travail de la Société Européenne de Pneumologie a élaboré des recommandations pour aider les médecins dans la prise en charge des patients atteints de protéinose alvéolaire pulmonaire (PAP)1
La PAP, syndrome rare causé par plusieurs maladies distinctes, peut entraîner une dyspnée progressive, une hypoxémie, un risque d’insuffisance respiratoire et un décès précoce en raison de l’accumulation de matériel protéinacé dans les poumons.
Ce que disent les recommandations
La place de la biopsie pulmonaire a reculé et doit rester exceptionnelle en raison de son faible rendement diagnostique. Les stratégies diagnostiques doivent inclure un scanner thoracique, un lavage broncho-alvéolaire, une recherche (quasi systématique) d’anticorps anti GM-CSF, ainsi que des tests génétiques. Les options thérapeutiques visent à éliminer ce matériel protéinacé. La première option est le grand lavage des deux poumons, devant faire appel à un centre expert si possible. Dans le cadre des formes auto-immunes de PAP symptomatiques, du GM-CSF sous forme inhalée est le seul traitement ayant été évalué par essai randomisé et est donc la première option recommandée. Le rituximab est proposé en cas d’échec des deux traitements précédents. La plasmaphérèse, et dans de rares cas une transplantation pulmonaire, sont des options de derniers recours devant être discutées collégialement.
Quels objectifs de traitement ? Il n’existe pas de critères standard définissant la réponse au traitement. Les objectifs du traitement dans le cadre de la PAP sont d’obtenir, soit une régression de la maladie, soit une stabilisation à long terme de la maladie, sans qu’il soit nécessaire de répéter les grands lavages. Bien que plusieurs biomarqueurs circulants, tels que KL-6, SP-D, LDH, YKL-40, antigènes du tissu tumoral, semblent prometteurs pour évaluer la réponse au traitement, des études de validation sont nécessaires. Au final, les preuves d’efficacité de ces traitements demeurent limitées et la rareté de cette entité nécessite d’adresser les malades à des centres experts.
Louise Bondeelle, département de microbiologie et de biologie moléculaire, Université de Médecine de Genève, Suisse
D’après la présentation « Pulmonary alveolar proteinosis: management guidelines » de Elisabeth Bendstrup (Aarhus N, Denmark). Session de recommandations 261 « Diagnosis and management of pulmonary alveolar proteinosis »du dimanche 8 septembre 2024
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La bronchiectasie à l’ère de la médecine de précision
Dans cette session passionnante, les orateurs ont fait un état des lieux global de la DDB. En bonus, les résultats de l’étude ASPEN ont été dévoilés !
Il y a un siècle, la radiologie, les antibiotiques et la physiothérapie ont transformé le traitement de la bronchiectasie. Depuis, les directives cliniques, les progrès en génomique et l’émergence de registres internationaux ont façonné la prise en charge. Les essais cliniques se concentrent désormais sur les antibiotiques inhalés, les mucolytiques et les approches anti-inflammatoires.
Une nouvelle molécule pour cibler l’inflammation neutrophilique
La bronchiectasie est une maladie hétérogène, sans patient type. L’inflammation des voies aériennes peut être neutrophilique (80 %), ou éosinophilique (20 %), gérée par corticoïdes ou agents biologiques. Ces deux types d’inflammation peuvent coexister chez un même patient, nécessitant des thérapies adaptées. Dans ce cadre, le bencosatibe a été évalué dans une étude de phase 3, l’étude ASPEN. Il s’agit d’un inhibiteur oral, sélectif et réversible de la dipeptidyl peptidase-1 (DPP-1), responsable de l’activation des protéases à sérine des neutrophiles (PSN), y compris l’élastase des neutrophiles (NE), la protéinase 3 (PR3) et la cathepsine G (CatG). Par rapport au placebo et quelle que soit la dose, il permet de réduire le nombre d’exacerbations. De plus, à la dose la plus élevée, il permet également de réduire le déclin du VEMS (mais un rebond à l’arrêt devra faire discuter sa durée de prescription).
Les populations microbiennes doivent être prises en compte dans leur globalité
La précision microbienne modifie notre vision de la microbiologie. Par exemple, P. aeruginosa aggrave le pronostic et doit être éradiqué. L’infection par mycobactéries non non tuberculeuses (MNT), cause et conséquence de la bronchiectasie, demande des décisions thérapeutiques complexes. Les microbes doivent être étudiés en communautés, leurs interactions étant essentielles dans la gestion de la maladie.
Les nouvelles perspectives de la médecine de précision
Aujourd’hui, la maturation des registres tels que EMBARC et l’endophénotypage offrent de nouvelles perspectives, notamment avec les traitements ciblant l’inflammation neutrophilique. La réutilisation de médicaments comme ceux pour l’asthme sévère est prometteuse, mais le développement de nouvelles cibles reste prioritaire.
Les traitements classiques (mucolytiques, kinésithérapie, antibiotiques) resteront essentiels à long terme. Toutefois, les nouvelles thérapies soulèvent des questions, comme la possibilité de créer de nouvelles formes de la maladie, à l’image des modulateurs CFTR dans la mucoviscidose. La standardisation des critères et la définition des endophénotypes sont des priorités pour l’avenir.
Le succès de la médecine de précision pour la bronchiectasie dépendra de l’intégration de la recherche fondamentale, translationnelle et clinique, ainsi que de la collaboration entre cliniciens, chercheurs et patients.
Louise Bondeelle, département de microbiologie et de biologie moléculaire, Université de Médecine de Genève, Suisse
D’après la session 330 « Bronchiectasis: entering a new era » et les orateurs James Chalmers (Dundee (Angus), Royaume Uni) et Sanjay Chotirmall (Singapour), du lundi 9 septembre 2024.
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