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Tézépélumab et exacerbations de BPCO

10 septembre 2024

Dave Singh (Manchester, Royaume Uni) a présenté des résultats complémentaires de l’étude COURSE concernant l’efficacité du tézépélumab sur l’allongement du délai jusqu’à la première exacerbation modérée à sévère.

Les premiers résultats de l’étude COURSE (NCT04039113) concernant l’efficacité du tézépélumab, anti-thymic stromal lymphopoietin (TSLP), sur la réduction du taux d’exacerbations modérées à sévères de BPCO ont été présentés lors de l’ATS 2024. Les résultats montraient une réduction numérique de 17%, mais non significative (p=0,1042), du taux annualisé d’exacerbations modérées ou sévères dans le groupe traité par tézépélumab. Et dans les analyses en sous-groupes, la réduction des exacerbations était d’autant plus marquée que l’éosinophilie sanguine était élevée.

Lundi 10 septembre, Dave Singh (Manchester, Royaume Uni) a présenté des résultats complémentaires concernant l’efficacité du tézépélumab sur l’allongement du délai jusqu’à la première exacerbation modérée à sévère.

Évaluation du tézépélumab versus placebo chez les exacerbateurs fréquents

Pour rappel, les patients inclus dans COURSE (NCT04039113) étaient âgés de 40 à 80 ans, avaient un score de symptômes CAT supérieur à 15 et au moins 2 exacerbations modérées à sévères dans l’année, malgré un traitement par triple thérapie inhalée. Les inclusions étaient monitorées de façon à avoir 40% de patients avec ≥ 3 exacerbations l’année passée, 30% avec au moins une exacerbation sévère, 40% avec une éosinophilie sanguine inférieure à 150 cellules/µL, 40% avec des éosinophiles entre 150 et 300 cellules/µL et 20% avec une éosinophilie sanguine supérieure à 300 cellules/µL. Les patients étaient ensuite randomisés (1:1) en deux groupes : tézépélumab 420mg x1/mois versus placebo.

Le tézépélumab a permis d’allonger le temps jusqu’à la première exacerbation modérée ou sévère

Le tézépélumab a permis un allongement du temps jusqu’à la première exacerbation modérée ou sévère par rapport au placebo dans l’ensemble de la population (délai médian de 253 jours dans le groupe tézépélumab versus 214 jours dans le groupe placebo ; Hazard Ratio (HR) 0,80 ; IC95% [0,61-1,06], bien que ce résultat ne soit pas statistiquement significatif. De même, il a été observé un allongement non significatif du délai jusqu’à la première exacerbation sévère par rapport au placebo (HR 0,70 ; IC95% [0,36-1,33]). Cet allongement du délai avant exacerbation semblait d’autant plus important que l’éosinophilie sanguine était élevée (HR 0,88 ; IC95% [0,60-1,06] dans le sous-groupe avec éosinophiles < 150 cellules/µL ; HR 0,74 ; IC95% [0,51-1,07] dans le sous-groupe avec des éosinophiles ≥ 150 cellules/µL et HR 0,70 ; IC95% [0,36-1,32] dans le sous-groupe avec éosinophiles ≥ 300 cellules/µL).

En conclusion

Le tezepelumab a permis un allongement du délai avant la première exacerbation modérée ou sévère de BPCO, dans l’ensemble de la population. En accord avec les résultats présentés lors de l’ATS 2024, le tézépélumab semble être d’autant plus efficace que l’éosinophilie sanguine est élevée. Ces résultats de phase 2 sont encourageants mais nécessitent d’être confirmés dans un essai de phase 3.

Marina Gueçamburu, service des Maladies Respiratoires et des épreuves fonctionnelles respiratoires CHU Bordeaux, Pessac

D’après la communication orale OA2773 « Time to first moderate or severe COPD exacerbation with tezepelumab (COURSE) », présentée par Dave Singh (Manchester, Royaume Uni). Session de présentations orales 265 « Airway diseases therapeutics: novel research studies » du lundi 9 septembre 2024.

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Traiter ou ne pas traiter en périopératoire les cancers du poumon de stade localisé IB/IIA ?

9 septembre 2024

Comment choisir la bonne stratégie périopératoire dans les cancers pulmonaires non à petites cellules de stade IB/IIA ? Le Pr Jacques Cadranel a mis en lumière les défis associés à ces stades localisés et leur pertinence clinique. Un hot topic en oncologie thoracique actuellement.

Dimanche 9 septembre, à l’ERS 2024, le Pr Jacques Cadranel (Hôpital Tenon – APHP, Paris) a relevé le défi de présenter les dernières données sur les traitements néoadjuvants pour les cancers pulmonaires non à petites cellules (CBNPC)de stade IB/IIA. Contrairement aux stades plus avancés IIB ou IIIA, où le bénéfice d’une stratégie périopératoire est bien documenté, les données sont plus limitées pour les stades IB (tumeurs de 3-4 cm sans atteinte ganglionnaire) et IIA (tumeurs de 4-5 cm sans atteinte ganglionnaire). Le bénéfice du traitement reste donc plus incertain dans ces cas.

L’incertitude demeure quant au traitement optimal pour les stades précoces

Un paradoxe persiste dans la prise de décision thérapeutique pour ces stades précoces. “Nous ne savons pas prédire avec précision quels patients sont guéris par la seule chirurgie, quels sont ceux qui bénéficieraient réellement d’un traitement péri-opératoire, ou encore ceux qui risquent de rechuter et de mourir, qu’ils reçoivent ou non une chimiothérapie »,explique le Pr Cadranel. Cette incertitude rend le choix du traitement optimal d’autant plus complexe. Pour les stades IB, où la chirurgie seule peut être curative dans environ 70 % des cas, l’intérêt d’un traitement néoadjuvant ou adjuvant n’est pas clairement démontré. Cependant, plusieurs innovations en traitements périopératoires ouvrent de nouvelles perspectives.

Pour les CBNPC réséqués de stade IB-IIIA présentant des mutations de l’EGFR

L’osimertinib prescrit pendant 3 ans a démontré un bénéfice en termes de survie sans maladie et de retard de l’apparition de métastases cérébrales, avec ou sans chimiothérapie adjuvante (essai ADAURA). De même, l’alectinib, prescrit pendant 2 ans pour les CBNPC réséqués de stade II-IIIA avec réarrangement ALK, a montré un bénéfice similaire par rapport à la chimiothérapie adjuvante classique. “Dans les cancers réséqués avec addiction oncogénique, on peut s’interroger sur la durée optimale de traitement, qu’elle soit de 2 ou 3 ans, et sur l’objectif du traitement : retarder la rechute ou guérir le patient ?” questionne le Pr Cadranel.

Quid de l’immunothérapie en périopératoire ?

Les données sont encore limitées à ce jour. Aucune étude de phase 3 n’a évalué l’efficacité de l’immunothérapie pour les tumeurs de moins de 4 cm. Une méta-analyse récente¹ n’a pas montré de bénéfice significatif de l’immunothérapie adjuvante par rapport à la chimiothérapie en termes de survie globale. En néoadjuvant, deux approches se distinguent : la chimio-immunothérapie suivie d’une surveillance post-résection, et une stratégie combinant chimio-immunothérapie néoadjuvante avec un an d’immunothérapie post-opératoire. Les essais sur ces stratégies ont révélé un bénéfice sur la survie sans rechute (EFS) et sur la réponse pathologique complète (pCR), y compris pour les stades II où le bénéfice sur l’EFS est statistiquement significatif. Cependant, les données spécifiques aux stades IIA restent limitées.

En conclusion

Pour conclure sa présentation, le Pr Cadranel s’est appuyé sur les recommandations récentes d’un panel d’experts en oncologie thoracique de l’IASLC ², qui suggèrent la nécessité d’un traitement par chimio-immunothérapie néoadjuvante dans 65 % des cas pour les stades II, contre 95 % pour les stades IIIA/IIIB. Cela illustre les nombreuses interrogations actuelles sur la stratégie périopératoire des stades précoces. Les études futures devront affiner la sélection des patients qui bénéficieront de cette stratégie.

Vincent Fallet, service de pneumologie hôpital Tenon Paris, Paris

D’après la communication 1827 “Neoadjuvant treatment in stage IB/IIA. Who, when, why?” présentée par Jacques Cadranel (Paris, France). Session 172 “Thoracic oncology – Lung cancer diagnostics and treatment challenges” du dimanche 8 septembre 2024.

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IL-33 et ST2 : expression dans le poumon distal

9 septembre 2024

Cecilia Andersson a présenté une étude s’intéressant à la localisation de l’interleukine 33 et de son récepteur, sous sa forme membranaire et soluble, dans le poumon distal des patients atteints de BPCO.

Les alarmines, dont l’interleukine 33 (IL-33), sont des cytokines sécrétées par l’épithélium respiratoire en réponse à une agression. Leur expression est augmentée chez les patients atteints de BPCO ¹^,². Le récepteur de l’IL-33, ST2, est présent sous deux formes : membranaire (mST2) et soluble (sST2).

Les auteurs de l’étude présentée par Cecilia Anderson ont analysé des échantillons pulmonaires de 38 patients atteints de BPCO et 18 sujets contrôles par immunohistochimie et hybridation in situ. Ils ont également réalisé une analyse des variants membranaires et solubles de ST2 ainsi que d’IL-33 par single cell, couplée à une analyse spatiale.

Les résultats de l’immunohistochimie

Tout d’abord, l’étude en immunohistochimie a mis en évidence la présence d’IL-33 au niveau des cellules structurelles de l’épithélium, notamment des cellules basales, des cellules endothéliales, des septas alvéolaires et du tissu lymphoïde. L’analyse quantitative a montré une prédominance de l’IL-33 au niveaudes septas alvéolaires chez les patients atteints de BPCO GOLD IV par rapport aux patients atteints de BPCO GOLD I à III. En parallèle, l’expression alvéolaire de mST2 et sST2 s’est montrée plus importante chez les patients atteints de BPCO (tous stades confondus) par rapport aux patients contrôles. Parmi les cellules leucocytaires, les mastocytes étaient ceux qui exprimaient majoritairement mST2 et sST2.

De manière étonnante les auteurs ont mis en évidence, des clusters de cellules non mastocytaires exprimant sST2 uniquement chez les patients ayant une BPCO sévère. L’analyse par hybridation in situ-IHC a révélé que ces cellules exprimaient CD34+ et CD31+ et correspondaient donc à des cellules endothéliales (PECAM+).

Les cellules impliquées dans la cascade inflammatoire

Les auteurs ont ensuite souhaité identifier quelles sous-populations de cellules endothéliales, les cellules capillaires générales (gCap) et/ou les aérocytes (aCap), était impliquée dans la cascade inflammatoire de l’IL-33. Dans les poumons de contrôles sains, l’IL-33 étaient exprimée par les gCap, alors que ST2 était plutôt exprimé dans les aCap. Dans les poumons de patients atteints de BPCO, il existait une plus grande densité de gCap exprimant IL-33, mais l’expression de sST2 n’était pas modifiée. Concernant mST2, son expression était faible dans les gCap et aCap des sujets sains mais était significativement augmentée dans les gCap en cas de BPCO.

En conclusion

Ainsi, ces données apportent de nouvelles perspectives avec un potentiel rôle des sous-populations de cellules endothéliales dans la cascade inflammatoire de l’IL-33, notamment dans la BPCO.

Marina Gueçamburu, Service des Maladies Respiratoires et des épreuves fonctionnelles respiratoires CHU Bordeaux, Pessac

D’après la communication orale OA1071 ” COPD patients display pronounced changes of IL-33 and ST2 expression in alveolar capillary phenotypes ” présentée par Cecilia Andersson (Lund, Suède). Session de presentations orale 116 “Knowing your ABCs of airways disease: advances, biomarkers and control ” du dimanche 8 septembre 2024.

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Valeurs de référence de l’index de clairance pulmonaire et de la capacité résiduelle fonctionnelle mesurés par méthode de rinçage en cycles multiples

9 septembre 2024

Le réseau de recherche clinique GLI a pu éditer des équations de référence pour l’index de clairance pulmonaire, utilisables indistinctement sur tous les appareils de rinçage en cycles multiples disponibles. Il s’agit notamment d’un progrès pour la détection précoce d’un trouble ventilatoire obstructif chez l’enfant.

Les maladies respiratoires responsables d’un trouble ventilatoire obstructif sont habituellement détectées par la diminution du rapport de Tiffeneau (VEMS/CVmax) lors de la spirométrie. Toutefois, les manœuvres de spirométrie peuvent être difficiles à réaliser chez les enfants, et même chez certains adultes. Ainsi, la méthode de rinçage en cycles multiples (multiple breath washout dans la littérature anglophone) est une alternative possible. Il s’agit d’utiliser un gaz traceur inerte, c’est-à-dire ne traversant pas la barrière alvéolo-capillaire (azote, hélium…), afin d’étudier la distribution globale de la ventilation pulmonaire. Cette manœuvre dure quelques minutes mais se déroule alors que le sujet ventile à son volume courant, sans nécessité d’inspirations ou d’expirations forcées. Elle permet de déterminer la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) et l’index de clairance pulmonaire (ICP), ou lung clearance index, représentant le nombre de cycles respiratoires nécessaires pour évacuer du poumon le gaz traceur. L’augmentation de cet index témoigne généralement d’une hétérogénéité de la ventilation, qui est un des aspects précoces de l’obstruction des voies aériennes ¹.

Objectif de la Task force de l’ERS : réduire l’hétérogénéité des valeurs obtenues pour l’ICP et la CRF

Jusqu’à présent, l’un des principaux inconvénients de cette technique résidait dans la multiplicité des appareils utilisés, et l’hétérogénéité des valeurs rendues comme « normales » par les logiciels des constructeurs. Une task force de l’ERS constituée en 2020 s’est proposée d’utiliser la méthodologie de la Global Lung function Initiative (GLI) ², afin de pouvoir développer des équations de référence pour l’ICP et la CRF mesurés par rinçage en cycles multiples.

Génération d’équations de référence à partir de la plus grande base de données existante

Les enregistrements de 3647 sujets sains, réalisés sur 23 sites situés dans 9 pays, ont été collectés. Après élimination des doublons et des examens non exploitables, 1581 enregistrements uniques ont finalement été analysés pour générer ces équations de référence, provenant de 17 sites et 8 pays.

De manière intéressante, ni l’appareil utilisé, ni l’espace mort de chaque équipement, ni le type de gaz traceur utilisé, n’avaient un impact sur les équations générées pour l’ICP et la CRF. Concernant l’ICP, l’âge était la seule variable explicative (le seul facteur prédictif de la valeur de l’ICP). Sa valeur était relativement stable jusqu’à 30 ans puis elle augmentait progressivement par la suite. En revanche, pour la CRF, des équations selon le sexe, l’âge et la taille ont été développées, très proches des équations obtenues par mesure des volumes statiques par pléthysmographie.

Une utilisation encore limitée à la détection des troubles ventilatoires obstructifs en population pédiatrique

Bien qu’il s’agisse de la plus grande base de données disponible, il s’agit d’un nombre relativement faible par rapport aux précédents travaux de la GLI, provenant en outre de populations majoritairement européennes à haut niveau de vie. Les sujets étaient âgés de 2 à 81 ans, mais la grande majorité étaient des enfants et le nombre d’adultes de plus de 40 ans était faible, ce qui constitue là aussi une population pour laquelle l’utilisation de ces valeurs de références peut être limitée.

En conclusion

Ces équations de références, utilisables sur tout type d’appareil, seront très prochainement publiées et implémentées dans les différents logiciels d’EFR et sur le calculateur en ligne de la GLI : https://gli-calculator.ersnet.org.

Dr Thomas GILLE, AP-HP, service Physiologie et Explorations Fonctionnelles, Hôpitaux Universitaires de Paris Seine-St-Denis, Sites AvicenneBobigny et Jean Verdier (Bondy), Université Sorbonne Paris Nord, Inserm U1272 “Hypoxie et Poumon”, UFR SMBH Léonard de Vinci, Bobigny.

D’après la communication OA1953 « ERS technical standard : Global Lung function Inititative reference values for lung clearance index and functional residual capacity » présentée par Kathryn Ramsey (Perth, Australie). Session de présentations orales 197 « Exercise testing: what’s new in pulmonary physiology? » du dimanche 8 septembre 2024.

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De nouvelles options thérapeutiques contre les infections fongiques

9 septembre 2024

Les options thérapeutiques tant attendues dans le domaine des antifongiques ont été présentées en rappelant les défis soulevés par ces infections particulières.

Les infections fongiques sont en augmentation, en raison de l’accroissement de la population à risque et du changement climatique ¹. Les antifongiques actuellement disponibles ne comprennent que cinq classes, et leur utilité et leur efficacité dans le traitement antifongique sont limitées par une ou plusieurs des résistances innées ou acquises de certains champignons, une faible pénétration dans les sites “séquestrés”, et des effets secondaires spécifiques à l’agent qui nécessitent une réévaluation et un suivi fréquents du patient.

Un nombre d’options limité

Les possibilités de prescription d’antifongiques sont en outre entravées par les interactions médicamenteuses, la toxicité et les contraintes liées aux voies d’administration. Malgré la nécessité de disposer d’un plus grand nombre d’options thérapeutiques antifongiques, aucune nouvelle classe d’antifongiques n’a été mise sur le marché au cours des deux dernières décennies, et seul un nouvel agent d’une classe antifongique connue a été approuvé au cours de la dernière décennie.

De nouvelles molécules en cours de développement

Néanmoins, il y a de l’espoir à l’horizon, avec un certain nombre de nouvelles classes d’antifongiques en phase finale de développement clinique. Une revue décrit les mécanismes de résistance aux médicaments utilisés par les champignons et discute en détail des médicaments les plus prometteurs en cours de développement, notamment le fosmanogepix (un nouvel inhibiteur de l’enzyme Gwt1, qui sera disponible en 2027), l’ibrexafungerp (un triterpénoïde de première classe), l’olorofim (un nouvel inhibiteur de l‘enzyme dihyroorotate déshydrogénase, disponible en 2026), l’opelconazole (un nouveau triazolé optimisé pour l’inhalation) et la rézafungine (une échinocandine conçue pour être administrée une fois par semaine). Le mécanisme d’action et la pharmacocinétique ont été passés en revue, ainsi que le spectre d’activité et les étapes du développement clinique ². Une revue complète des nouveaux agents antifongiques a été publiée en 2024 faisant état des nouvelles connaissances sur la physiologie de l’aspergillose invasive qui permettent d’envisager l’immunothérapie comme une thérapie complémentaire potentielle ³ .

Louise Bondeelle, département de microbiologie et de biologie moléculaire, Université de Médecine de Genève, Suisse

D’après la session “ Antifungal therapeutic options and challenges » présentée par Martin Hoenigl (Graz, Austriche). Session 84 « State of the art : Respiratory infections » du dimanche 8 septembre 2024.

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Vers une médecine de précision dans l’hypertension pulmonaire ?

9 septembre 2024

Le phénotypage clinique de plus en plus précis associé à l’arrivée des omiques laisse espérer la mise en place d’approches thérapeutiques personnalisées dans l’hypertension pulmonaire.

La première session de l’Assemblée 13 sur les maladies vasculaires pulmonaires nous a plongés dans le futur de l’hypertension pulmonaire (HTP). Et si l’on s’orientait vers une médecine de précision dans l’HTP comme en oncologie ou dans l’asthme sévère ? La médecine de précision, également appelée médecine personnalisée, a pour objectif de proposer au patient un traitement adapté, c’est à dire correspondant aux caractéristiques spécifiques de sa maladie. L’objectif est ainsi de proposer des traitements qui s’adresseraient à des groupes de patients de plus en plus spécifiques.

La médecine personnalisée pour l’hypertension pulmonaire ?

La classification de l’HTP en 5 groupes permet d’orienter le clinicien vers une prise en charge qui sera différente selon les groupes. Néanmoins, il n’est pas toujours facile de classer les patients dans un seul groupe et les caractéristiques (notamment en termes de réponse aux traitements) peuvent différer au sein d’un même groupe. Dans l’HTAP (groupe 1 de la classification), il est important d’identifier les patients répondeurs au NO (lors du test de vasoréactivité réalisé lors d’un cathétérisme cardiaque droit), qui pourront bénéficier d’un traitement par inhibiteurs calciques à forte dose, d’autant plus que ces patients présentent un meilleur pronostic. Pour les patients non répondeurs au NO, l’étiologie de l’HTAP est également à prendre en compte dans leur pronostic et leur réponse au traitement. Bien que certains patients aient les mêmes symptômes et/ou présentent la même sévérité clinique, biologique ou hémodynamique, la réponse au traitement va varier en fonction de l’étiologie, mais également de facteurs individuels, environnementaux ou comportementaux. Un meilleur phénotypage des patients HTP permettra donc de leur proposer le meilleur traitement au meilleur moment.

L’omique pour phénotyper les patients et guider le traitement ?

Au cours des dernières années, des avancées ont été réalisées dans la compréhension des bases moléculaires de l’HTAP, avec une meilleure connaissance des mécanismes de la maladie, ouvrant la voie à de nouvelles modalités thérapeutiques. Les progrès simultanés de la technologie ont conduit au développement d’outils susceptibles d’être appliqués au diagnostic et au phénotypage des patients. Guidés par la biologie fondamentale, ces développements ont le potentiel d’ouvrir une nouvelle ère de médecine personnalisée dans l’HTP. C’est ce qu’a montré Rowena Jones de l’université de Cambridge qui a présenté les résultats d’une analyse transcriptomique de gènes impliqués dans la voie BMPRII (tels que NOTCH1/2, SMAD 1/5, PTGS2, ARL4C ou ID2/3) permettant de discriminer les patients HTAP en 3 clusters de pronostics différents. Lors de la même session, Athenaïs Boucly, du centre de référence de l’HTP, a présenté des données d’analyse protéomique plasmatique dans l’HTP permettant d’individualiser 4 « clusters » de patients, indépendants de la classification clinique et présentant des pronostics différents : certains patients présentant un moins bon pronostic et une augmentation de la voie du TGF beta (cluster 1) et d’autres une augmentation de la voie du PDGF (cluster 3). Ces données pourraient guider à l’avenir la décision thérapeutique dans l’HTP : traitement par inhibiteurs de tyrosine kinase pour le cluster 3 et traitements ciblant la voie du TGF beta / activine pour le cluster 1 ? Ça fait rêver !

Marianne Riou, Service de pneumologie, hôpitaux universitaires de Strasbourg

D’après les présentations orales OA1873 « Novel biomarkers for BMPR2 target engagement have significant effects upon mortality in pulmonary arterial hypertension » présentée par Rowena Jones (Royaume Uni) et OA1874 “Plasma Proteome Clusters in Pulmonary Hypertension and Their Therapeutic Implications” présentée par Athénaïs Boucly (Londres, Royaume Uni). Session 180 « Novel aspects in pulmonary hypertension » du dimanche 8 septembre 2024.

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Tozorakimab dans la BPCO : premiers résultats de l’essai de phase 2

9 septembre 2024

Dave Singh (Royaume Uni) a présenté les premiers résultats d’efficacité et de sécurité du tozorakimab dans la BPCO. Des différences apparaissent en fonction des populations de patients.

La plupart des biothérapies développées à ce jour ciblent la voie de l’inflammation de type 2. Cependant cette voie est prédominante chez moins d’un tiers des patients atteints de BPCO ¹. Ainsi les alarmines, dont l’IL-33, apparaissent comme une cible intéressante. Dave Singh (Royaume Uni) a présenté les premiers résultats d’efficacité et de sécurité du tozorakimab dans la BPCO.

Évaluation du tozorakimab versus placebo dans différentes sous-populations de patients BPCO
Dans cette étude, les patients inclus avaient entre 40 et 80 ans, étaient fumeurs actifs ou sevrés, avec un tabagisme estimé à plus de 10 paquets années, et avaient une bronchite chronique (définie par une toux productive au moins 3 mois par an pendant 2 années consécutives). Concernant la sévérité de la BPCO, ils avaient un volume expiré maximal par seconde (VEMS) compris entre 20% et 80% et rapportaient au moins une exacerbation modérée ou sévère dans les 24 derniers mois, malgré un traitement par bi- ou triple thérapie inhalée. Il n’existait pas de critère d’inclusion basé sur l’éosinophilie.

Les patients étaient ensuite randomisés en deux groupes (1:1) : tozorakimab 600mg x1/mois pendant 28 semaines versus placebo. Le critère de jugement principal était le changement du VEMS à 12 semaines. Les critères de jugement secondaires comprenaient : le changement du VEMS post-bronchodilatateur, le risque d’exacerbation, et le score de qualité de vie de Saint Georges. Lors de sa présentation, Dave Singh a rappelé que cette étude de phase 2 avait pour objectif d’identifier une sous-population de patient pouvant potentiellement tirer un bénéfice du tozorakimab. Ainsi, de nombreuses analyses en sous-groupe ont été réalisées. Enfin, l’efficacité du tozorakimab sur la réduction de bouchons muqueux a été étudiée par analyse scanographique de 18 segments bronchique.

Une amélioration plus importante chez les patients ayant fait plus exacerbateurs et ceux présentant une éosinophilie plus importante

Parmi les 135 patients inclus, 82 (60,7%) étaient des hommes, l’âge moyen était de 64,4 ans, 58,5% étaient d’anciens fumeurs et 80% étaient traités par une triple thérapie inhalée. Concernant la sévérité de la BPCO, 52,6% rapportaient une exacerbation l’année passée, 31,9% en rapportaient deux et 11,9% en rapportaient plus de deux. Seuls 15 patients (11,1%) avaient une éosinophilie sanguine supérieure à 300 cellules/µL.

Les résultats ont montré une amélioration non significative du VEMS de 12mL dans le groupe tozorakimab versus placebo (p=0.216). Les analyses en sous-groupe ont révèlé qu’il n’existait pas de différence d’efficacité du tozorakimab sur l’amélioration du VEMS et la réduction du risque d’exacerbation entre les patients fumeurs actifs et sevrés. En revanche, les patients ayant fait plus de 2 exacerbations l’année passée et ceux ayant des éosinophiles > 150 cellules/µL semblaient tirer un plus grand bénéfice du tozorakimab. Il existait une diminution du risque d’exacerbation indépendamment du nombre d’éosinophiles. Enfin, le tozorakimab permettait une réduction des bouchons muqueux à 28 semaines (différence moyenne -1,5 ; intervalle de confiance à 80% -3,0 à 0, p=0,097). Concernant la tolérance du tozorakimab, les effets indésirables étaient similaires entre les deux groupes, avec seulement 10 patients (14,9%) ayant rapporté des douleurs au site d’injection et 8 patients (11,9%) des céphalées dans le groupe tozorakimab.

Des études de phase 3 sont actuellement en cours et devraient permettre d’élargir l’arsenal thérapeutique disponible dans la BPCO (OBERON (NCT05166889), TITANIA (NCT05158387) et MIRANDA (NCT06040086)).

Marina Gueçamburu, Service des Maladies Respiratoires et des épreuves fonctionnelles respiratoires CHU Bordeaux, Pessac

D’après la communication orale 0A1964 ” FRONTIER-4: a phase 2a study to investigate tozorakimab (anti-IL-33 mAb) in COPD” présentée par Dave Singh (Royaume Uni). Session de présentations orales 198 “Clinical and translational studies of asthma and chronic obstructive pulmonary disease: novel treatment targets ” du dimanche 8 septembre 2024.

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Prise en charge de l’asthme sévère : vers la réduction du traitement de fond inhalé sous biothérapie ?

11 septembre 2024

Les résultats de l’étude SHAMAL montrent chez des patients asthmatiques bien contrôlés sous benralizumab, qu’il est possible de réduire l’intensité du traitement de fond inhalé en conservant un contrôle satisfaisant de la maladie.

L’arrivée des nouvelles biothérapies dans l’asthme sévère a considérablement amélioré la prise en charge de nos patients. Rapidement, nos objectifs thérapeutiques sont devenus de plus en plus ambitieux, de la réduction des exacerbations, en passant par celle du recours à la corticothérapie orale, jusqu’à l’obtention d’une rémission clinique sous traitement. Qu’en est-il de la réduction du traitement de fond inhalé ? L’étude SHAMAL, publiée en ce début d’année 2024, a démontré sur une cohorte de 168 patients asthmatiques bien contrôlés sous benralizumab qu’il était possible de réduire l’intensité du traitement de fond inhalé sous biothérapie chez près de 92% patients tout en conservant un contrôle satisfaisant de la maladie ¹. Des données d’analyses post-hoc de SHAMAL rapportées lors du congrès complètent nos connaissances à ce sujet.

La réduction du traitement de fond inhalé apparaît possible chez la majorité des patients

Parmi les patients ayant réduit leur traitement de fond sous benralizumab, près de 61% des patients ont pu le faire jusqu’à ne conserver qu’un traitement par corticoïdes inhalés (CSI)/formotérol à la demande. Peut-on prédire, a priori, celles et ceux pour lesquels un tel objectif pourrait être atteint ? Pas si sûr ! Aucun des paramètres phénotypiques inflammatoires (éosinophiles sanguins, FENO), cliniques (âge au diagnostic de l’asthme, polypose nasosinusienne, taux d’exacerbation), ou fonctionnels respiratoires (paramètres spirométriques : VEMS, CVF), utilisés en pratique courante, ne différaient entre ces 2 groupes de patients à l’instauration du traitement.

Deux nuances de rémission de la maladie

Qu’en est-il de la rémission de la maladie : est-elle compatible avec une réduction de la pression thérapeutique inhalée ? Deux niveaux de rémission clinique ont été évalués : d’une part « CR3 » associant un score ACQ-5 <1,5, l’absence de recours à une corticothérapie orale et l’absence d’exacerbation d’asthme, et d’autre part « CR4 » ajoutant l’absence de baisse de VEMS de plus de 10% par rapport à l’état de base. Les analyses montrent que la majorité des patients dans le bras de réduction du traitement de fond inhalé ont atteint les critères CR3 (85,2%, n=98/115) à l’instar des patients du bras contrôle (91,4%, n=32/34) à la 32^ème semaine. En revanche, l’obtention des critères CR4 semblait moins fréquente dans le groupe de réduction de traitement (55,8% vs 75%), y compris dans le sous-groupe atteignant le traitement par CSI-formotérol à la demande. Cette observation semble cohérente avec la baisse légère du VEMS (88,9 +/-27,2 mL) observée dans le bras « réduction » dans l’analyse principale.

Analyse en fonction de la baisse du VEMS

Dans ce contexte, les patients présentant une baisse importante du VEMS (>10%) au cours de la réduction du traitement de fond ont fait l’objet d’une analyse spécifique. Parmi les 92 patients ayant réduit leur traitement de fond, 26 (28,3%) ont présenté une telle baisse à la 48^ème semaine sans différence observée concernant leurs caractéristiques cliniques et fonctionnelles respiratoires à la randomisation. On notait par ailleurs une fréquence de patients présentant ce degré de réduction du VEMS plus importante chez ceux ayant réduit jusqu’au CSI/formotérol à la demande (21/56 soit 37,5%) par rapport à ceux ayant eu une réduction moins importante de leur VEMS (5/36 soit 13,8%).

En conclusion

Au total, bien que l’étude SHAMAL a prouvé qu’il est possible de réduire de façon drastique le traitement de fond des patients bien contrôlés sous benralizumab, nous manquons à l’heure actuelle de biomarqueurs pertinents pour guider et accompagner cette attitude. Une surveillance respiratoire rigoureuse, tant clinique que fonctionnelle, des patients pour lesquels cette réduction est tentée semble importante, afin de ne pas perdre les bénéfices de l’obtention de la rémission clinique, ni prendre le risque d’une altération de la fonction respiratoire. Des données concernant le maintien effectif au long cours de cette réduction du traitement de fond inhalé sont attendues

Dorian Hassoun, service des explorations fonctionnelles, CHU de Nantes

D’après les posters :
– PA5354 “Baseline characteristics of patients with severe eosinophilic asthma treated with benralizumab who reduced to anti-inflammatory reliever only vs high-, medium- or low-dose inhaled corticosteroid/formoterol: SHAMAL post-hoc analysis” présenté par Brian Kent (Dublin, Irlande). Session de poster 489 “Unravelling the potential of interleukin-5 pathways in asthma ” du dimanche 8 septembre 2024.
– PA1194 “Clinical remission in patients with severe eosinophilic asthma treated with benralizumab who were randomised to reduce their inhaled corticosteroid/formoterol dose: SHAMAL post-hoc analysis” présenté par Gilles Devouassoux (Pierre-Bénite, France). Session de posters 133 “All the way to clinical remission of asthma” du dimanche 8 septembre 2024.
– PA5355 “Factors influencing lung function changes when inhaled corticosteroid/formoterol is reduced in patients with severe eosinophilic asthma treated with benralizumab” présenté par David J Jackson. Session de posters 489 “Unravelling the potential of interleukin-5 pathways in asthma” du dimanche 8 septembre 2024.

Prise en charge de l’asthme sévère : vers la réduction du traitement de fond inhalé sous biothérapie ? Lire la suite »

Étude de la qualité du sommeil et de la qualité de vie des patients obèses avec et sans syndrome obésité-hypoventilation

9 septembre 2024

Une étude grecque s’est intéressée aux différences symptomatiques entre patients obèses présentant un SAHOS et ceux présentant en plus une hypoventilation alvéolaire. Les résultats sont surprenants.

La très vaste majorité des patients obèses présentent un SAHOS. Certains vont de plus présenter une hypoventilation alvéolaire définissant le syndrome obésité hypoventilation (SOH). Ce SOH est une pathologie caractérisée par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur ou égal à 30 kg/m², une hypercapnie diurne (PaCO₂ ≥ 45 mmHg) et des troubles respiratoires du sommeil (TRS), en excluant d’autres causes d’hypoventilation alvéolaire. Depuis les grands essais randomisés espagnols comparant la PPC à la VNI dans cette indication, il apparait que la majorité de ces patients peuvent être traités par PPC. La frontière entre le SAHOS isolé et le SOH semble de plus en plus poreuse. Cette étude grecque avait pour objectif de comparer la qualité de vie et du sommeil entre des patients obèses (et SAHOS) avec et sans SOH.

Mesure de la somnolence, de la qualité de vie et de sommeil chez les patients obèses avec ou sans SOH

L’étude reposait sur une cohorte clinique grecque qui a inclus des patients consécutifs venant consulter pour suspicion de SAHOS. Seuls les patients avec un IMC ≥30 kg/m² ont été inclus. Les patients ont été divisés en deux groupes : patients obèses sans SOH et patients obèses avec SOH. Tous les participants ont bénéficié d’une polysomnographie complète et d’explorations fonctionnelles respiratoires. Des échelles standardisées ont été utilisées pour évaluer la somnolence (Échelle de Somnolence d’Epworth – ESS), la fatigue (Fatigue Severity Scale – FSS), la qualité de vie (indice de bien-être de l’OMS à 5 items – WHO-5), ainsi que la qualité du sommeil (Pittsburgh Sleep Quality Index – PSQI).

Pas de différence significative entre les deux groupes sur les critères d’évaluation

L’étude comprenait 1 955 patients obèses : 1 752 sans SOH et 203 avec SOH. Les deux groupes ne différaient pas en termes d’âge, mais des différences significatives ont été observées concernant l’IMC (les patients sans SOH présentant, de façon surprenante, une obésité plus marquée) et les paramètres respiratoires. Les patients avec SOH présentaient des valeurs inférieures de capacité vitale forcée (CVF), de volume expiratoire forcé en une seconde (VEMS), de pression partielle d’oxygène (PaO₂) et de saturation en oxygène (SpO₂). Ils avaient également des niveaux plus élevés de pression partielle de dioxyde de carbone (PaCO₂) et de bicarbonates (HCO₃). Cependant, aucune différence significative n’a été trouvée entre les groupes en ce qui concerne les scores ESS, FSS, WHO-5 et PSQI, indiquant que le SOH n’affectait pas la qualité de vie ou du sommeil de manière plus importante que l’obésité avec SAHOS seul.

En conclusion

Bien que les patients SOH présentent des anomalies respiratoires plus sévères que les patients obèses sans SOH, cela ne semble pas avoir d’impact supplémentaire sur leur qualité de vie ou leur qualité de sommeil. Cette étude confirme une frontière toujours plus porteuse entre le SAHOS isolé et le SOH qui partagent finalement des symptômes proches et une approche thérapeutique similaire dans la majorité des cas.

Wojciech Trzepizur, département de Pneumologie et de Médecine du Sommeil, CHU d’Angers MITOVASC UMR Inserm 1083 / UMR CNRS 6015, Université d’Angers

D’après le poster ID 878: Investigation of sleep quality and quality of life of patients with and without obesity-hypoventilation syndrome présenté par Vasiliki Georgakopoulou (Alexandroupolis, Greece). Session 82 “Non-continuous positive airway pressure treatment for sleep-disordered breathing: diagnostic aspects of obesity hypoventilation syndrome” du dimanche 8 septembre 2024.