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Adrénaline à inhaler, retour. Est-ce une bonne idée ?
The Medical Letter nous apprend que la FDA des États-Unis a approuvé la vente libre (over-the-counter : OTC) de l’adrénaline à inhaler vendue sous la marque
Primatene Mist. Cela se passe aux États-Unis et ne concerne pas la France. Cet agoniste alpha et bêta non sélectif est destiné à soulager temporairement les symptômes légers d’asthme intermittent chez les patients âgés de 12 ans et plus avec un diagnostic d’asthme léger intermittent posé par un professionnel
de la santé. Le produit n’est pas vraiment nouveau puisque la version originelle de Primatene Mist avait été homologuée par la FDA en 1967, puis disparue du
marché en 2011 parce que l’inhalateur-doseur contenait du chlorofluorocarbone (CFC) comme propulseur, un gaz nocif pour la couche d’ozone ; le nouvel inhalateur-doseur utilise un hydrofluoroalcane (HFA) comme gaz propulseur.
Le nouvel inhalateur Primatene Mist délivre 0,125 mg d’adrénaline par inhalation ; il contient 160 doses mesurées, est muni d’un compteur indiquant approximativement le nombre de doses qu’il reste dans l’inhalateur. Le dosage recommandé est de 1-2 inhalations toutes les 4 heures, avec un maximum de 8 inhalations par 24 heures. La monographie du produit conseille aux patients de consulter un médecin si les symptômes ne s’améliorent pas après 20 minutes ou s’ils s’aggravent, si supérieures à 8 inhalations sont nécessaires par 24 heures ou s’ils présentent plus de 2 crises d’asthme par semaine. Les patients doivent être informés d’agiter et d’amorcer l’inhalateur avant chaque inhalation (4 pressions dans l’air avant la première utilisation et 1 pression avant chaque inhalation suivante). Le dispositif doit être nettoyé après chaque jour d’usage pour empêcher qu’il se bouche. Dans les études cliniques, l’effet indésirable le plus fréquemment rapporté avec le nouvel inhalateur a été des tremblements (10 %). Les autres effets indésirables incluent des irritations pharyngées, des glossodynies, une toux, des bronchites, des irritations des voies respiratoires, une agitation et des vertiges.
L’adrénaline en inhalation peut augmenter la pression artérielle et la fréquence cardiaque. Une mauvaise utilisation ou un abus du médicament par des inhalations excessives ou injection intraveineuse d’adrénaline peut provoquer des effets indésirables graves et potentiellement mortels. Inquiétudes — The Medical Letter relève que de nombreuses organisations, y compris l’Allergy and Asthma Network, l’American Association for Respiratory Care, l’American College of Allergy, Asthma and Immunology, l’American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, l’American College of Chest Physicians, l’American
Lung Association, l’American Thoracic Society et l’American Association of Asthma Educators s’inquiètent que l’utilisation de Primatene Mist seul masque les symptômes d’asthme et que les patients l’utilisent pour traiter eux-mêmes leur asthme, ce qui pourrait retarder le traitement des exacerbations et résulter en une prise en charge inadéquate d’un asthme chronique. Il existe une autre préoccupation, spécifiquement nord-américaine : celle que les patients utilisent le produit en vente libre pour remplacer les médicaments sur ordonnance plus coûteux recommandés pour le contrôle de l’asthme. Aux États-Unis, le coût d’un inhalateur Primatene Mist est de 29,99 USD.
InfoRespiration N°150– Mai 2019
The Medical Letter. On Drugs and Therapeutics. Édition française. Vol. 41 N°04 (ML
USA N° 1564) 22 février 2019.
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Témoin d’une pratique non conforme, lancez l’alerte
Afin de faciliter la déclaration des signalements faits par les lanceurs d’alerte et de renforcer leur suivi, l’ANSM met en place une procédure via une adresse spécifique : lanceur.alerte@ansm.sante.fr. Cette procédure s’inscrit dans le cadre de la loi n° 2016-1691 du 9 décembre 2016 relative à la transparence, à la lutte contre la corruption et à la modernisation de la vie économique (Loi dite « Sapin 2 »). L’adresse lanceur.alerte@ansm. sante.fr accessible sur la page d’accueil du site de l’ANSM permet à toute personne qui en a personnellement connaissance de signaler facilement toute violation grave d’une loi ou d’un règlement ou toute menace grave à l’intérêt général, concernant des produits de santé ou à finalité cosmétique destinés à l’homme ou des activités relevant du champ de compétence de l’ANSM. Il peut s’agir de pratiques non conformes d’un opérateur intervenant sur ces produits (fabricant, distributeur, par exemple) ou de toute menace grave pour la santé publique liée à un produit de santé. Ne relèvent pas de cette procédure les autres signalements qui bénéficient de déclarations spécifiques : les signalements de défaut qualité, d’effets indésirables ou d’erreurs médicamenteuses et les signalements de ruptures de stock. Par cette procédure, l’agence garantit l’examen du signalement, une première réponse à son auteur dans des délais très courts et le strict respect de la confidentialité des informations recueillies et de l’identité du lanceur d’alerte, qui bénéficie également des mesures de protection prévues par la loi, notamment vis-à-vis de son employeur. Les suites données par l’agence à ces signalements peuvent être diverses : déclenchement d’une inspection, analyse d’un produit par les laboratoires de contrôles de l’agence, vérification des dossiers initialement soumis par les opérateurs, etc.
[hr]InfoRespiration N°150– Mai 2019
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Plus de 16 000 professionnels de santé touchés par une fuite de données
Le 30 janvier 2019, TICsanté a rapporté que plus de 16 000 adresses de courrier électronique de professionnels exerçant dans des établissements sanitaires français, « souvent publiées avec le mot de passe associé », ont été divulguées sur une plateforme en ligne. L’alerte provenait de la cellule d’accompagnement cybersécurité des structures de santé (ACSS).
La cellule ACSS a été créée fin 2017 par le ministère des Solidarités et de la Santé, et travaille en lien avec l’Agence des systèmes d’information partagés de santé (Asip santé) et les agences régionales de santé (ARS). Dans une alerte; publiée sur son site internet, elle indique que des professionnels de santé français ont été concernés par une fuite massive de données ayant eu lieu mercredi 16 janvier à l’échelle internationale. « Si beaucoup de données sont anciennes, les cybercriminels vont très probablement
utiliser ces données pour élaborer des escroqueries de phishing et recourir au chantage », a prévenu la cellule ACSS du ministère des Solidarités et de la Santé. Pour que les personnes puissent vérifier si leur adresse fait partie des fichiers divulgués, elle a conseillé d’utiliser le site Haveibeenpwned.com en saisissant l’adresse concernée dans le moteur de recherche qui s’affiche en page d’accueil. Ce site indique si une adresse apparaît dans des fuites de données, et peut renseigner sur l’origine de la fuite. Cette information « ne signifie pas forcément que ces données soient en danger, mais il convient par mesure de précaution de changer le ou les mots de passe associés au compte », précise la cellule ACSS. Elle a rappelé que pour « faire face à ce genre de problème récurrent », il faut respecter certaines bonnes pratiques de gestion des mots de passe — complexité, renouvellement fréquent, usage unique, cloisonnement des usages privés et professionnels —, sensibiliser les utilisateurs et mettre en place des « dispositifs contraignants ».
InfoRespiration N°150– Mai 2019
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Ateliers Ventilo-mécanique
Ateliers organisés par le groupe Maladies Neuro-Musculaires
Mardi 10 septembre 2019
Maison du Poumon, 66 Boulevard Saint-Michel 75006 Paris
[themify_box icon=”download” color=”blue”]Télécharger le programme[/themify_box]
[themify_box icon=”download” color=”green”]Télécharger le bulletin d’inscription[/themify_box]
Trucs et astuces de la prise en charge des patients dépendants d’une ventilation mécanique.
La ventilation à domicile a largement prouvé son bénéfice en améliorant la survie et la qualité de vie des patients insuffisants respiratoires sans autre ressource thérapeutique. Qu’en est-il des patients dont la vie devient dépendante d’une assistance respiratoire 24h/24 ? C’est toute la difficulté à laquelle les patients neuro-musculaires sont confrontés.
En pratique, assurer à la fois leur confort et leur sécurité au quotidien reste une véritable gageure !
Destinée aux professionnels de santé amenés à prendre en charge des patients neuromusculaires, qu’ils soient médecins pneumologues, neurologues, infirmiers, kinésithérapeutes ou autres acteurs impliqués dans la prise en charge des patients dépendants de la ventilation, cette formation a pour objectif d’appréhender certains aspects très spécifiques de la ventilation invasive et non invasive des patients dépendants.
Très axée sur la pratique, elle concerne des aspects aussi fondamentaux que de choisir un respirateur « support de vie » ou une aide mécanique au désencombrement, de permettre aux patients de parler ou de manger sous ventilation et encore de donner aux aidants les clés de compréhension des alarmes du respirateur pour une conduite appropriée en cas d’urgence vitale.
Les participants seront répartis en trois groupes de 15 et participeront alternativement aux ateliers A, B et C.
Déroulé de la journée
8h30 : Accueil
9h00 : Introduction : Typologie des patients dépendants de la ventilation, aspects législatifs (C. Rabec, Dijon)
10h00 : La chambre des erreurs : simulation de situations d’urgence à l’usage des aidants et réglages des alarmes. Spécificités des premiers secours auprès d’un patient dépendant la ventilation (J. Gonzalez-Bemerjo, Paris)
11h15 : Pause
11h30 : Ateliers – session 1
13h00 : Déjeuner
14h00 : Ateliers – session 2
15h30 : Ateliers – session 3
16h45 : Restitution – Discussion
17h00 : Fin
Atelier A : Gestion des interfaces : particularités de la ventilation par pièce buccale et par canule de trachéotomie.
Intervenant : H. Prigent (Garches)
Atelier B : Gestion du respirateur : choix et paramétrage d’un respirateur life-support
Intervenant : C. Rabec (Dijon)
Atelier C : Gestion du désencombrement : choix et paramétrage d’une aide mécanique à la toux
Intervenant : M. Lacombe (Garches) + M. Georges (Dijon)
[hr]Tarif : 210 €
Le nombre de participants étant limité à 45 personnes (15 par atelier), seules les inscriptions accompagnées d’un règlement seront prise en compte
Pour tout renseignement, s’adresser à Fabienne Duguet f.duguet@splf.org Téléphone : 01 46 34 03 87 – Fax : 01 46 34 58 27
[themify_box icon=”download” color=”green”]Télécharger le bulletin d’inscription[/themify_box]Pneumothorax spontané primaire : et si on arrêtait de drainer ?
La prise en charge du pneumothorax spontané primaire est en pleine évolution depuis quelques années avec, notamment, la mise en place de drain de petite taille et une prise en charge ambulatoire. Et si l’avenir était de ne pas drainer les patients asymptomatiques et de les laisser regagner leur domicile ?
Partant du principe qu’une brèche responsable d’un pneumothorax spontané primaire reste entretenue lorsqu’on place un drain en aspiration dans l’espace pleural, l’équipe de Y.C.G. Lee (Perth, Australie) a proposé de ne pas drainer les patients avec un pneumothorax spontané primaire pour favoriser la cicatrisation de la brèche. L’étude proposait donc de randomiser les patients se présentant aux urgences pour un pneumothorax spontané de grand volume en deux bras : un groupe drainage et un groupe surveillance. Les patients du groupe surveillance étaient réévalués à quatre heures du diagnostic avec un examen clinique et une radiographie pulmonaire. Ils étaient autorisés à regagner leur domicile s’ils n’avaient pas d’augmentation des symptômes, s’ils étaient capables de faire le tour du service des urgences, et n’avaient pas de signes de gravité clinique. Les patients avaient comme consigne de revenir en cas de recrudescence des symptômes. Dans le groupe intervention, les patients étaient drainés avec un drain de petite taille, branché sur une valise et laissé en siphonnage. Après 1 heure, s’il existait une amélioration clinique ou radiologique, une épreuve de clampage était réalisée. Après 4 heures, si le pneumothorax ne s’était pas reformé et si le patient pouvait marcher, le drain était retiré et le patient regagnait son domicile. Il s’agissait d’une étude de non-infériorité dont le critère principal était la proportion de patients avec un poumon recollé à 8 semaines.
La proportion de patients avec un poumon complètement recollé à 8 semaines était de 94,4 % dans le groupe observation et de 98,5 % dans le groupe intervention soit une différence de 4,1 % (IC 95 % :
– 0,5 à 8,6 %) non significative. Dans les critères secondaires, la récidive à un an était significativement moins importante dans le groupe observation (8,8 % contre 16,8 % dans le groupe intervention) avec un risque relatif à 1,90 (1,03 – 3,52). Les patients du groupe observation passaient moins de temps en hospitalisation et en arrêt de travail, nécessitaient moins d’interventions chirurgicales et présentaient moins d’effets secondaires.
La prise en charge du pneumothorax spontané de demain semble donc s’orienter vers une prise en charge sans drainage, avec une réduction du risque de récidive, pour les patients asymptomatiques.
[hr]
Antoine Luchez, service de pneumologie et oncologie thoracique, CHU hôpital Nord, Saint-Étienne
D’après la présentation orale d’YCG Lee « Practice changing clinical trials in pneumothorax » au cours de la session session D2 : State of the art pleural disease management : clinical trials changing care practice 22 mai 2019
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Plus vite on initiera les HBPM ou les AOD dans l’embolie pulmonaire, plus vite le malade sortira…
Alors qu’il est bien admis que le retard d’initiation de l’anticoagulation curative par héparine intraveineuse est associé à une augmentation de la mortalité dans l’embolie pulmonaire, aucune donnée n’est disponible avec les héparines de bas poids moléculaires (HBPM) ou les anticoagulants oraux directs (AOD). Une équipe américaine s’est intéressée à l’impact du délai d’initiation de ces molécules sur la durée d’hospitalisation et la survie des patients.
Parmi les 996 patients admis pour une embolie pulmonaire et traités par HBPM ou AOD, 60 % ont reçu la première dose d’anticoagulant dans les 3 heures suivant le diagnostic scanographique et 40 % au-delà de 3 heures. Les patients traités précocement avaient une durée plus courte d’hospitalisation que ceux traités tardivement (4 jours versus 5 jours). Parmi les sujets hospitalisés en soins intensifs (7 % dans le groupe initiation précoce de l’anticoagulation et 9 % dans le groupe anticoagulation tardive), la durée d’hospitalisation aux soins intensifs était un peu plus courte lorsque l’initiation était précoce (3 jours versus 5 jours). En revanche, aucune différence sur la mortalité n’a été mise en évidence entre les deux groupes (mortalité de 3,7 % dans les 30 jours).
Cette étude a permis de souligner l’importance du délai entre le diagnostic d’embolie pulmonaire et l’initiation de l’anticoagulation curative par HBPM ou AOD. Malheureusement, la population de l’étude était peu décrite et nous n’avions pas d’information sur la sévérité initiale de l’embolie pulmonaire.
[hr]
Athénaïs Boucly, service de pneumologie, médecine intensive et réanimation, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris
D’après la session D28, abstract A6061
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Diagnostic moléculaire de pneumopathie interstitielle commune : c’est pour demain ?
Des équipes américaines ont mis au point à l’aide d’un programme d’intelligence artificielle un test moléculaire (Envisia genomic classifier) permettant de différencier la pneumopathie intersitielle commune (PIC) d’une autre pneumopathie interstitielle diffuse fibrosante (non-PIC) à partir de biopsies pulmonaires transbronchiques.
Le but de ce test est de reconnaître une PIC par un test moléculaire lorsque le scanner montre un aspect soit de PIC probable, soit indéterminé et même lorsqu’il évoque un autre diagnostic. Ce test moléculaire a été mis au point à partir du séquençage haut débit de l’ARN de biopsies transbronchiques de patients ayant une PIC versus des patients contrôles dans le cadre de l’étude BRAVE (BRonchial sAmple collection for a noVel gEnomic test). Une première publication parue en 2017 1 donne cependant peu de détails sur les contrôles utilisés, mais insiste sur une bonne reproductibilité des résultats. Les voies physiopathologiques impliquées dans la caractérisation de la PIC par ce test ne sont par ailleurs pas explicitées.
Les résultats d’une étude de validation de ce test, également publiés dans The Lancet Respiratory Medicine, 2 ont été présentés ce dernier jour du congrès. Le but est d’évaluer la performance clinique du test par rapport à l’histopathologie standard pour le diagnostic de fibrose pulmonaire idiopathique au cours d’une discussion multidisciplinaire (DMD) chez des patients ayant une PID idiopathique et un scanner ne montrant pas une PIC. Quatre-vingt-quatorze patients, ayant eu une biopsie pulmonaire chirurgicale ou une cryobiopsie et le test Envisia ont été sélectionnés de la banque de données BRAVE. Parmi ces patients, la moitié a une maladie inclassable sur l’anatomopathologie. Deux DMD ont été constituées et ont revu chacune, de façon aléatoire, la moitié des dossiers avec le résultat de l’anatomopathologie (relecture centralisée) et l’autre moitié des dossiers avec les résultats du test Envisia (résultat binaire PIC ou non-PIC) mais sans résultat anatomopathologique. De façon à ce que, pour chaque cas, un diagnostic soit posé de façon indépendante soit avec le résultat de l’anatomopathologie, soit avec le résultat du test moléculaire. Sur 94 patients, la proportion de diagnostics confiants est très comparable entre Envisia (55 %) et l’anatomopathologie (52 %). Les résultats montrent une spécificité et une sensibilité du test moléculaire respectivement de 88 et 70 %.
Les auteurs pensent qu’il peut avoir une place dans l’algorithme diagnostique chez les patients ayant une PID idiopathique et un scanner non diagnostique de PIC, afin de ne réaliser une biopsie pulmonaire que chez les patients pour lequel le test est négatif (non-PIC). Une étude longitudinale est encore en cours pour préciser ces données et la validité de ce test qui n’est pour l’instant disponible qu’aux États Unis.
[hr]Diane Bouvry, service de pneumologie, hôpital Avicenne Bobigny
D’après Flaherty KR. Am J Crit Care Med199: A5837
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VNI au cours des exacerbations aiguës d’asthme : et s’il fallait y croire ?
Si les exacerbations aiguës de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et l’œdème aigu pulmonaire (OAP) cardiogénique représentent des indications pour lesquelles le bénéfice clinique de la VNI s’avère bien démontré, la place de la VNI dans la prise en charge des exacerbations aiguës d’asthme (EA-A) reste controversée car insuffisamment étudiée. Les derniers guidelines européens ne formulent d’ailleurs aucune recommandation sur la VNI dans cette indication potentielle. 1
Afin de mieux appréhender le rôle de la VNI dans les EA-A, une étude sur base de données (« Premier Health database ») a été menée de façon rétrospective de 2010 à 2014 en incluant tous les patients âgés de plus de 18 ans présentant une EA-A, tout en excluant les pathologies respiratoires (BPCO notamment) ou cardiaques associées. Quarante-quatre mille huit cent trois EA-A ont été identifiées dont 23 % ont bénéficié de VNI au cours des deux premiers jours d’hospitalisation. L’utilisation de la VNI augmentait sur la période d’étude passant de 18,5 % en 2010 à 27,6 % en 2014 (p < 0,0001). Vingt-six pour cent des patients ont bénéficié d’une ventilation mécanique invasive (VM) au cours de leur séjour dont 22,3 % pour le groupe VNI et 27,1 % pour les autres patients. De la population globale 2,1 % est décédée dont 1,7 % dans le groupe VNI et 2,3 % chez les autres. Après appariement de 20 644 patients, l’analyse de propension appariée révélait un risque moindre de recours à la VM (OR = 0,46, IC95 % : 0,43-0,49) et de mortalité (OR = 0,61, IC95 % : 0,51-0,74) chez les patients du groupe VNI. Les patients EA-A du groupe VNI ayant dû être intubés présentaient par ailleurs davantage de pathologies aiguës associées (dont sepsis et pneumopathies) et une mortalité plus élevée que ceux n’ayant pas échoué à la VNI ou ceux intubés d’emblée sans aucun recours à la VNI.
Malgré les réserves concernant les travaux rétrospectifs réalisés à partir de registres, ces résultats suggèrent non seulement une utilisation croissante de la VNI dans les EA-A aux États-Unis, mais aussi son bénéfice clinique potentiel non négligeable dans cette indication pour diminuer le recours à la VM et la mortalité. Il s’agit là de l’un des premiers travaux rapportant de tels résultats positifs avec la VNI sur le devenir des patients avec EA-A. Ces données très encourageantes mériteront cependant d’être confirmées par des études prospectives randomisées de grandes envergures.
[hr]Christophe Girault, service de réanimation médicale, hôpital Charles Nicolle, CHU-hôpitaux de Rouen
D’après la communication de Althoff M, et al. Noninvasive ventilation use in critically ill patients with acute asthma exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 199 : A7050. Session D95.
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Le mode ventilatoire « tout automatique » aussi intelligent que le pneumologue
Depuis plusieurs années, les industriels proposent des modes ventilatoires hybrides qui permettent une adaptation automatique de l’aide inspiratoire pour assurer un volume courant minimal éventuellement couplé à une adaptation automatique de la pression expiratoire positive (EPAP) pour assurer une bonne perméabilité des voies aériennes. Jusqu’à présent, les rares études dans la littérature ne permettent pas d’établir que ces modes dits « automatiques » ou « intelligents » sont plus efficaces ou mieux supportés.
Depuis plusieurs années, les industriels proposent des modes ventilatoires hybrides qui permettent une adaptation automatique de l’aide inspiratoire pour assurer un volume courant minimal éventuellement couplé à une adaptation automatique de la pression expiratoire positive (EPAP) pour assurer une bonne perméabilité des voies aériennes. Jusqu’à présent, les rares études dans la littérature ne permettent pas d’établir que ces modes dits « automatiques » ou « intelligents » sont plus efficaces ou mieux supportés.
Sont rapportés aujourd’hui les résultats d’une étude multicentrique française qui a comparé à la mise en route de la ventilation non invasive (VNI) pour un syndrome obésité-hypoventilation (SOH) l’efficacité du mode ST (pour spontaneous-timed c’est-à-dire ventilation à double niveau de pression avec fréquence respiratoire minimale de sécurité), dans le bras contrôle, au mode AVAPS-AE (variation automatique de l’aide inspiratoire et de l’EPAP, Philips Respironics, Inc. Monroeville, PA). Trente patients ont été inclus dans chaque bras (âge moyen 59,8 ans, 45 % d’hommes, rapport de Tiffeneau : 79 ± 6 %). Malgré la randomisation, les patients du groupe AVAPS-AE ont un indice de masse corporelle supérieur (46,7 ± 10,4 kg/m2 dans le groupe AVAPS-AE versus 42,6 ± 7,5 dans le groupe ST, p = 0,01) et une PaCO2 inférieure (6,61 ± 0,71 kPa versus 6,94 ± 0,71, p = 0,032). Les paramètres ventilatoires sont initiés puis adaptés en hospitalisation pendant les premiers jours selon un algorithme prédéfini afin de normaliser les échanges gazeux diurnes et nocturnes. Après deux mois de traitement, la polysomnographie sous VNI met en évidence une correction identique des évènements respiratoires et une amélioration de la qualité du sommeil équivalente (augmentation du sommeil paradoxal et du sommeil lent profond, diminution des micro-éveils). L’observance est identique (6,2 ± 1,6 h par nuit dans le groupe AVAPS-AE versus 6,2 ± 1,9 dans le groupe ST). La capnie est améliorée de la même façon (–0,87 [–1,14 ; – 0,50] kPa dans le groupe AVAPS-AE vs. – 0,87 [–1,12 ; – 0,46] dans le groupe ST).
Les modes ST et AVAPS-AE ont donc des résultats similaires à l’initiation de la VNI dans le SOH en ce qui concerne la qualité du sommeil, l’observance comme la correction de la capnie diurne et des apnées du sommeil associée. Le mode AVAPS-AE pourrait s’avérer utile pour réduire le temps nécessaire à l’initiation de la VNI et la faciliter.
[hr]
Marjolaine Georges, service de pneumologie et soins intensifs respiratoires, CHU Dijon
D’après Patout M, Rouen France, Session D109 SRN : Outcomes and impact of sleep and respiratory disorders. Sleep quality using avaps-ae versus st mode : a randomized controlled trial in patients with obesity hypoventilation syndrome [Publication Page : A7269]
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