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Test Xpert MTB/RIF : attention aux faux positifs après un traitement antituberculeux !

14 décembre 2020

 

Approuvée par l’OMS depuis 2010, la PCR automatisée Xpert MTB/RIF permet désormais en deux heures de faire un diagnostic rapide de tuberculose et de mutation éventuelle du gène rpoB associé à la résistance à la rifampicine. Cet outil autorise donc la mise sous traitement beaucoup plus rapide pour des patients dont l’examen direct est négatif, notamment dans les pays à ressource limitée, même si l’accès à cette technique reste très inégal et pose encore de nombreux problèmes. Comme le principe de cette PCR est bien évidemment de mettre en évidence de l’ADN de Mycobacterium tuberculosis, il est théoriquement possible que cet ADN persiste au fil du temps, par exemple à cause de bacilles morts présents dans les expectorations de patients traités, ce qui entraîne un risque théorique de faux positifs encore relativement peu identifié.

L’équipe de G. Theron, et al. (Le Cap, Afrique du Sud) s’est donc intéressée à ce problème en demandant à 260 patients avec test Xpert MTB/RIF positif au moment du diagnostic et ayant par la suite terminé leur traitement antituberculeux de produire des expectorations (spontanément ou de manière induite) sur lesquelles un nouveau test Xpert MTB/RIF et une culture ont été réalisés de manière systématique, en même temps qu’un examen clinique et une radiographie thoracique. Les patients avec Xpert MTB/RIF positif mais culture négative ont été ensuite adressés dans un centre hospitalier où d’autres prélèvements étaient effectués, incluant une fibroscopie bronchique.

Au total, sur les seize patients (6 %) avec Xpert MTB/RIF positif et culture négative adressés pour complément d’investigations 13 mois (IQR 5-21), après avoir terminé leur traitement antituberculeux, douze ont accepté d’avoir une fibroscopie bronchique. Les cultures sont bien restées négatives pour ces douze patients tandis que la moitié des nouveaux tests Xpert MTB/RIF réalisés sur le liquide de lavage bronchoalvéolaire se sont avérés positifs, sans que ces patients développent une tuberculose après un suivi supplémentaire d’au moins six mois. D’après les auteurs de ce travail, il existe donc de manière rare mais certaine quelques patients ayant un test Xpert MTB/RIF positif à l’issue de leur traitement antituberculeux sans que cela constitue un facteur péjoratif dans leur devenir. Cette notion de faux positifs à l’issue du traitement mérite d’être connue des cliniciens, même si elle reste finalement relativement peu fréquente (6/260 patients dans cette étude).

François-Xavier Blanc, CHU de Nantes, hôpital G. et R. Laënnec, Nantes

D’après la communication de Theron G. et al. Frequency and clinical profile of false positive Xpert MTB/RIF results in patients previously treated for tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2017 ; 195 : A1171. Session A26 “Diagnosis and treatment of tuberculosis” du 21/05/2017.

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Un sevrage définitivement très positif

2 janvier 2020

 

Nous sommes à 4 ans des résultats de l’essai de dépistage américain « NLST » et à 2 ans de l’implémentation du dépistage du cancer bronchique aux États-Unis. Plusieurs communications ont insisté sur l’intérêt du sevrage tabagique associé à ce dépistage.

Le taux de sevrage est supérieur lorsque les bénéfices de l’arrêt du tabac sont présentés de façon positive (« Arrêter de fumer prolonge la survie ») par rapport à une formulation négative (« Fumer tue »). Sur 1027 sujets, 23,3 % des patients arrêtaient de fumeur pendant au moins 24 heures après 2 semaines de suivi contre 12,6 %.

Un essai randomisé (SPORE) évalue chez les patients bénéficiant d’un dépistage du cancer bronchique l’ajout d’une stratégie personnalisée de sevrage à une prise en charge standard est en cours. Une seconde randomisation à 6 mois porte sur la communication ou non au patient de la présence de biomarqueurs prédictifs du risque de cancer bronchique (caroténoïdes cutanés et sérum bilirubine) (B. Toll, Charleston). L’objectif principal est le sevrage tabagique à 8 semaines.

Cette question reste centrale, on rappelle que la diminution de mortalité spécifique après 7 ans d’arrêt du tabac est de 20 % soit équivalent au dépistage lui-même et que l’association du sevrage et du dépistage porte ce bénéfice à 38 % (Tanner AJRCCM 2016).

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Boris Duchemann, hôpital Avicenne, Bobigny

Marion Ferreira, CHRU Bretonneau, Tours

D’après la communication de J.T. Fathi dans la session A11 Innovative approaches to implementing tobacco treatment in lung cancer screening.

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Titration automatisée (FreeO2®) : le renouveau de l’oxygène ?

19 décembre 2019

 

L’oxygénothérapie est un élément clé du traitement de nos patients porteurs d’une insuffisance respiratoire chronique (IRC). On la prescrit sous forme d’un débit fixe, parfois ajusté à l’effort grâce à un test de marche. Cependant, en fonction des situations, le patient peut être exposé à un manque d’oxygène (à l’effort par exemple) ou à l’inverse, à trop d’oxygène, ce qui peut être aussi délétère.

Le dispositif FreeO2® dont nous avons déjà parlé l’an dernier a été présenté dans deux situations pouvant concerner nos patients au quotidien.

  1. L’exercice chez 12 patients porteurs d’une IRC sévère hypercapnique : étude en double-aveugle et cross-over qui montre un périmètre de marche significativement plus haut avec le FreeO2® (573 m [166-1062] vs 435 [142-862]) p = 0,049. La saturation finale en O2 est significativement plus haute avec le FreeO2® (94,7 vs 87,7 %) p = 0,007 avec une PaCO2 comparable.
  2. Un modèle de désaturations cycliques comme retrouvé dans le syndrome d’apnées centrales du sommeil avec respiration de Cheyne-Stokes. Les auteurs ont exposé des volontaires sains à 10 cycles de désaturations en leur faisant inhaler un mélange à FiO2 = 10 % en alternance avec une FiO2 à 21 %. Ils comparent ensuite 4 périodes : en air ambiant, sous O2 à débit fixe à 2L/min puis 4L/min puis FreeO2® avec une cible à 95 %.

Les résultats présentés aujourd’hui portaient sur 3 volontaires sains et montraient une diminution du nombre de désaturations par rapport à l’air (0 ± 0 % vs 44 ± 13 %) et une diminution des épisodes d’hyperoxie par rapport au débit constant à 2 et 4 L/min (7 ± 7 % vs 12 ± 17 et 46 ± 19). Ces résultats demandent bien sûr à être confirmés.

Outre l’intérêt d’une adaptation directe aux besoins du patient, cette technique semble plus économique d’après un travail portant sur 47 patients hospitalisés.

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Sandrine Pontier-Marchandise, CHU Larrey, Toulouse

D’après la communication

Vivodtzev et al. Am J Respir Crit Care Med 2017 ; 195 : A 2856

Poder et al. Am J Respir Crit Care Med 2017 ; 195 : A 1719

Lellouche et al. Am J Respir Crit Care Med 2017 ; 195 : A 2586

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Fibrose pulmonaire : y’a comme un os…

20 décembre 2019

 

L’ossification pulmonaire diffuse fait référence à la formation d’os mature au sein du parenchyme pulmonaire. Cette anomalie se traduit au scanner par des micronodules calcifiés (forme nodulaire, typiquement dans les formes idiopathiques ou dans les pathologies mitrales) ou qui peuvent être branchés (forme dendriforme, typiquement en cas de fibrose pulmonaire idiopathique). Ces ossifications sont plus fréquentes en cas de fibrose pulmonaire idiopathique que dans les autres PID fibrosantes. 1  Elles sont rapportées chez plus d’un quart des patients dans la dernière étude publiée sur le sujet, mais leur signification reste inconnue (quelques cas de pneumothorax rapportés dans les formes idiopathiques). La métaplasie osseuse serait secondaire à l’hypoxie responsable de modifications locales d’acidité, avec un possible rôle du TGFβ.

Les auteurs ont analysé les données cliniques et pronostiques associées à la présence d’ossifications de 156 patients ayant une pneumopathie interstitielle diffuse. Pour les auteurs, la présence de calcifications serait de mauvais pronostic. On attendra pour en savoir plus…

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Pierre-Yves Brillet, hôpital Avicenne, Bobigny

D’après la communication A1577 – Dendriform pulmonary ossification in interstitial lung disease. J. R. Castaneda Nerio.

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Du « sur-mesure » pour les bronches

19 décembre 2019

 

L’impression médicale 3D est une technique d’imagerie permettant d’obtenir des modèles en taille réelle des organes imagés au scanner.1 Cette technique est mise en exergue dans les congrès radiologiques et permet notamment d’aider à planifier une intervention chirurgicale complexe ou de calibrer un implant ou une prothèse à la bonne taille (essentiellement dans le domaine cardiovasculaire).

Dans le poster présenté par B.P. Young et coll., les auteurs ont traité deux patients atteints de granulomatose avec polyangéite extrêmement sévères ayant des sténoses bronchiques proximales. L’arbre bronchique était d’abord imprimé en 3D. À partir de ce modèle, un moulage en négatif était réalisé permettant de réaliser une prothèse en silicone sur mesure. Dans ce travail précurseur, les auteurs ont pu diminuer la fréquence des bronchoscopies et et montrer la bonne tolérance des prothèses.

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Pierre-Yves Brillet, hôpital Avicenne, Bobigny

D’après la communication de  B.P. Young, A1711 – Initial clinical experience using 3d printing and patient-specific airway stents :     compassionate use of 3d printed patient-specific airway stents.

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Transplantation pulmonaire chez les patients sous traitements antifibrosants : des données rassurantes

5 février 2020

 

Parmi les options thérapeutiques validées chez les patients atteints de fibrose pulmonaire idiopathique figurent le traitement antifibrosant et la transplantation pulmonaire. Malgré l’absence de données objectives disponibles, une question récurrente est celle de l’interférence potentielle des traitements antifibrosants (nintédanib et à un moindre degré pirfénidone) avec le processus de cicatrisation tissulaire, notamment bronchique, après transplantation. Par voie de conséquence se pose donc la question de l’arrêt de ces traitements chez les patients inscrits sur liste de transplantation pulmonaire. Un abstract émanant d’une équipe de Philadelphie apporte des renseignements importants en la matière.

L’étude a porté sur 108 patients transplantés en 2015 et 2016. Parmi ceux-ci, 33 avaient encore un traitement antifibrosant au moment de la transplantation (pirfénidone n = 28, nintédanib n = 5). Une déhiscence bronchique a été notée chez 5 patients (incidence de 0 %, 3,6 % et 4 % chez les patients sous nintédanib, pirfénidone et sans traitement antifibrosant, respectivement). Par ailleurs, les traitements antifibrosants n’ont pas été associés à une incidence augmentée de saignement postopératoire. Il s’agit bien sûr d’une étude rétrospective en provenance d’un seul centre mais ces données sont d’ores et déjà très rassurantes. Elles plaident contre l’arrêt du traitement antifibrosant au moment de l’inscription sur liste de transplantation.

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Hervé Mal, hôpital Bichat, Paris

D’après la communication au cours de la session A102 : Shapiro, M. Butler-LeBair, Y. Toyoda, G.J. Criner, F. Cordova. Am J Respir Crit Care Med 2017 ; 195 : A2696.

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Défaillance de la source de lumière froide lors de l’endoscopie bronchique : MacGyver à la rescousse

19 décembre 2019

 

Tout pneumologue a été confronté à une défaillance électrique du système pourvoyeur de lumière froide lors d’une endoscopie. Un poster émanant d’un auteur indien astucieux adepte du système D rapportait dans un abstract un moyen très simple d’y faire face.

L’auteur a rapporté le cas d’une défaillance électrique de la source de lumière survenue au cours d’un acte d’endoscopie. Il a placé l’extrémité du câble de connexion lumineuse du fibroscope directement au contact de la source de lumière de son smartphone de série dont la fonction « torche électrique » était enclenchée et a pu terminer son examen dans de bonnes conditions de vision. Le smartphone peut donc représenter une source de lumière alternative à garder en mémoire, sous réserve qu’une autre paire de mains soit disponible.

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Hervé Mal, hôpital Bichat, Paris

D’après la communication au cours de la session A45 : Deshmukh. Am J Respir Crit Care Med 2017 ; 195 : 1675.

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Discussion multidisciplinaire : le débat continue…

5 février 2020

 

Le diagnostic des pneumopathies interstitielles diffuses (PID) nécessite souvent le recours à une discussion multidisciplinaire (DMD). Parmi elles, la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) bénéficie de critères diagnostiques bien identifiés.

 

La fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) se différencie des autres PID par une mortalité très élevée dans les 3 à 5 ans qui suivent son diagnostic. Depuis les recommandations de 2011 il a été simplifié en définissant un bilan étiologique minimal et des critères TDM précis.1

Une étude multicentrique menée auprès de 275 pneumologues (dont 28 experts dans la prise en charge des pneumopathies interstitielles diffuses) exerçant dans 54 pays différents a comparé la relation entre la mortalité et un diagnostic de FPI fait individuellement par chaque pneumologue après avoir revu successivement 60 dossiers.2 Seize mille cinq cents diagnostics ont ainsi été posés dont la FPI dans 26 % des cas.

Parmi les experts, le diagnostic de FPI était relié à la mortalité dans la majorité (93 %) des cas (OR 4,01 ; 3,28-4,6). Dans le groupe des pneumologues non experts, le diagnostic de FPI est en rapport avec la mortalité dans 79 % des cas (OR 3,5 ; 2,90-4,38).

La comparaison entre les groupes montre une meilleure corrélation entre diagnostic de FPI et mortalité chez les experts versus les pneumologues non experts et chez ceux travaillant dans un établissement universitaire.

Par ailleurs, la relation entre le diagnostic de FPI et la mortalité n’est pas améliorée lorsque les praticiens assistent de façon hebdomadaire à une DMD ou bien s’ils ont été assistants dans un centre expert en PID.

Ces résultats montrent que la majorité des pneumologues savent poser le diagnostic de FPI ayant un impact sur la mortalité. Cependant, les critères diagnostiques TDM de FPI ne sont pas facilement reproductibles.3

Une étude monocentrique menée par un centre expert britannique a comparé le diagnostic de FPI lorsqu’il est fait en suivant les recommandations ATS ou bien lors de leur discussion multidisciplinaire.4 Quatre cent cinq patients ont été inclus entre 2012 et 2013. Le diagnostic de FPI était retenu chez 56 patients lorsqu’on appliquait les critères internationaux et 157 cas supplémentaires étaient identifiés lors des DMD. La survie des patients était significativement moins bonne lorsque le diagnostic de FPI était retenu, quel que soit l’algorithme utilisé. Quelle que soit la méthode diagnostique utilisée, une dégradation fonctionnelle comparable était observée dans les deux groupes, soulignant à nouveau les limites des critères diagnostiques. La discussion peut continuer…

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Diane Bouvry, hôpital Avicenne, Bobigny

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Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique : évitons les curares en cas de pneumopathie !

22 mai 2017

 

Les curares font partie de l’arsenal thérapeutique dans l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) hypoxémique évoluée au stade de syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Ils permettent d’éviter ou de limiter le risque de lésions pulmonaires induites par la ventilation mécanique invasive, avec un bénéfice potentiel sur la survie lorsqu’ils sont utilisés au cours des 24-48 premières heures de l’évolution d’un SDRA. Néanmoins, les curares ont des effets délétères notamment sur la clairance mucociliaire dont la fonction s’avère essentielle au cours des pneumopathies.

Une étude de cohorte sur la base de données menée d’octobre 2014 à avril 2015 a ainsi comparé les effets des curares sur le devenir de 196 patients atteints de SDRA (rapport PaO2/FiO2 < 300 mmHg) en rapport (n = 125) ou non (n = 71) avec une pneumopathie. Trente-trois patients (26 %) du groupe SDRA avec pneumopathie contre 13 patients (18 %) du groupe sans pneumopathie recevaient des curares. L’odds-ratio pour la mortalité observée associée à l’utilisation de curares était de 3,18 (intervalle de confiance à 95 % : 1,40-7,24 ; p = 0,006) en cas de pneumopathie et de 0,89 (IC95 % : 0,26-3,04 ; p = 0,85) en l’absence de pneumopathie. Après contrôle des données démographiques, des paramètres ventilatoires et des comorbidités par régression logistique, l’odds-ratio ajusté était retrouvé respectivement à 2,77 (IC95 % : 1,05-7 ,30 ; p = 0,04) et 0,75 (IC95 % : 0,12-4,58 ; p = 0,76).

Les curares apparaissent donc susceptibles d’impacter le bénéfice attendu en termes de survie chez les patients selon que l’étiologie du SDRA est en rapport ou non avec une pneumopathie infectieuse. Il n’en reste pas moins que les pneumopathies sont souvent à l’origine des SDRA les plus sévères (rapport PaO2/FiO2 < 100 mmHg) pour lesquels il peut s’avérer difficile de se passer d’une curarisation initiale. Dans l’attente d’études prospectives complémentaires, il convient donc probablement d’être prudent dans le recours aux curares au cours des pneumopathies sévères évoluées au stade de SDRA, tout au moins dans leur durée d’utilisation.

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Christophe Girault, hôpital Charles Nicolle, CHU-Hôpitaux de Rouen

D’après la communication de Ruan S, et al. Neuromuscular blockers in pneumonia and non-pneumonia related hypoxemic respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2017 ; 195 : A1896. Session A54.

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