bpco

Étude PELICAN, les patients parlent aux patients

24 mai 2018

L’observance de l’oxygénothérapie de longue durée (OLD) est souvent partielle dans la BPCO. L’objectif de ce travail était d’évaluer l’efficacité d’une prise en charge associant des documents éducatifs sur l’automanagement remis aux patients et un coaching téléphonique par la COPD InfoLine de la COPD Foundation.

Quatre cent quarante-quatre patients BPCO de 49 états des États-Unis bénéficiant d’une OLD ont été inclus et randomisés en trois groupes : (1) prise en charge (PEC) habituelle (n = 142), (2) PEC réactive avec information du patient sur la possibilité de contacter la COPD InfoLine (n = 148) et (3) PEC proactive avec cinq appels téléphoniques de la COPD InfoLine au cours des 90 jours de suivi (n = 154). Alors qu’il n’y avait pas de différence significative sur le temps moyen d’utilisation de l’OLD entre les trois groupes (moyenne 22-23 heures par jour), les pourcentages de patients ayant une observance supérieure à 17,7 heures par jour étaient de 74 %, 84 % et 70 % pour les trois groupes, respectivement, montrant paradoxalement une proportion significativement plus faible dans le groupe proactif comparé au groupe réactif sans différence significative avec le groupe PEC habituelle. Les symptômes dépressifs et de troubles du sommeil déclarés par les patients étaient significativement améliorés dans le groupe proactif. Il n’y avait pas de différence dans le recours aux soins aigus entre les groupes.

Dans le cadre de la prise en charge globale des patients atteints de BPCO, ils devraient être informés sur les associations de patients qui peuvent les accompagner s’ils le souhaitent.

Olivier Le Rouzic, service de pneumologie immunoallergologie, hôpital Albert Calmette, Lille

D’après la session D13 – Improving diagnosis, care quality, and adherence in COPD (Mini Symposium)
Présentation : A6176 – Comparative effectiveness of a PEer-Led supplemental oxygen Infoline for patients and CAregivers (PELICAN).
Orateur : V. Prieto-Centurion (Chicago, États-Unis)

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Clopidogrel et geste pleural : des liaisons dangereuses ?

7 février 2020

Deux équipes différentes ont rapporté leur propre expérience et réalisé une revue systématique de la littérature avec méta-analyse sur le risque potentiel hémorragique lors de gestes pleuraux avec une conclusion similaire pour notre pratique quotidienne.

Quand des gestes pleuraux (thoracocentèse, biopsies pleurales ou pose d’un drain) sont nécessaires chez des patients sous antiagrégants plaquettaires au long cours, le risque de saignement doit être mis en balance avec le risque de thrombose artérielle en cas d’interruption du traitement (5 à 7 jours avant le geste invasif). Dangers L., et coll. [ 1.Dangers L, Similowski T, Chenivesse C. Pleural procedures in patients treated by platelet aggregation inhibitors : An opinion survey. Rev Mal Respir 2016 Jan ; 33 (1) : 41-6.] avaient montré lors d’une enquête auprès des pneumologues français en 2016 que quasiment tous n’arrêtaient pas systématiquement les antiagrégants plaquettaires pour une ponction pleurale ou une pose de drain, sans complications hémorragiques le plus souvent. Mais ils étaient beaucoup plus réticents pour les biopsies pleurales et surtout si le traitement était du clopidogrel plutôt que de l’aspirine. Cette crainte est-elle justifiée ? C’est la question à laquelle ont tenté de répondre deux méta-analyses rapportées à l’ATS 2018.

Perl S., et coll.¹ ont évalué le risque de saignement sous antiagrégant plaquettaire et/ou anticoagulant lors d’une thoracocentèse. Ce risque était quasiment nul dans leur expérience, de même que dans leur revue de la littérature avec une méta-analyse agrégeant ces résultats et les leurs avec un risque de 0,02 % de saignement sous clopidogrel. Shujaat A., et coll. ² ont rapporté, par une revue de la littérature, le risque de saignement sous clopidogrel lors d’une thoracocentèse ou de la pose d’un petit drain pleural (< 20F) toutes guidées par échographie thoracique mais sans doppler. Un total de 178 gestes pleuraux était évalué dont 69 % de poses de très petits drains (6F-8F), chez des patients d’âge moyen 70 ans et un volume drainé d’environ 1 200 cc. Le risque hémorragique était marginal avec un seul épisode d’hémothorax non fatal (0,56 % des cas).

En conclusion, la réalisation d’une thoracocentèse ou de la pose d’un petit drain pleural semble à risque hémorragique infime sous clopidogrel. Cependant, la littérature étudiée était assez pauvre, incluant dans la deuxième étude des abstracts en congrès internationaux d’études non publiées, avec des méthodologies variables. De plus, aucune expérience de biopsies pleurales sous clopidogrel n’était rapportée donc méfiance pour ces gestes. Globalement, on continuera à discuter l’arrêt du clopidogrel, en dehors d’un contexte urgent, selon la balance bénéfices/risques du patient pour tout geste invasif pleural guidé par l’échographie hors thoracocentèse ou pose d’un (très) petit drain pleural. La réalisation d’un essai clinique randomisé est souhaitable pour clore le débat.

Arnaud Scherpereel, service de pneumologie et oncologie thoracique, CHU de Lille, Lille

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Télésurveillance et BPCO : is Big Brother helping you ?

7 février 2020

En 2014 étaient publiés les résultats de l’étude monocentrique contrôlée PROMETE ayant inclus 60 patients atteints de BPCO sévères sous oxygénothérapie de longue durée (30 patients dans le groupe télésurveillance contre 30 dans le groupe contrôle).¹
Le groupe sous télésurveillance présentait après sept mois de suivi, une réduction significative du nombre de passages aux urgences (20 vs 57), des hospitalisations (12 vs 33), du nombre total de jours passés en hospitalisation (150 vs 276) et du recours à la VNI (0 vs 8), associée à une augmentation du temps jusqu’à la première exacerbation sévère (141 jours vs 77). L’étude PROMETE 2, publiée dans l’ERJ ² et présentée à l’ATS, avait pour objectif de confirmer ces résultats à plus grande échelle.

Il s’agit d’une étude randomisée et contrôlée impliquant cinq hôpitaux de Madrid ayant duré 12 mois. Les critères d’inclusions étaient comparables à l’étude PROMETE hormis l’adjonction d’un critère supplémentaire qui était la nécessité d’avoir eu au moins deux exacerbations dans l’année dont la dernière devait dater de plus de six semaines pour inclure le patient. Cent quinze patients ont été randomisés dans le groupe télésurveillance et 114 dans le groupe contrôle. La télésurveillance comprenait la mesure quotidienne de la pression artérielle, la saturation en oxygène, la fréquence cardiaque et du débit expiratoire de pointe. Les résultats sont négatifs avec une absence de différence sur le nombre de consultations aux urgences ou d’hospitalisations et une tendance à la réduction non statistiquement significative de la durée moyenne des hospitalisations (18,9 jours vs 22,4) et des séjours en soins intensifs (6 jours vs 13,3). La comparaison des bénéfices en termes de coûts est en cours (coût annuel : 0,5 million d’euros). Les raisons évoquées de la discordance des résultats sont la perte : de l’expertise (pneumologue dans PROMETE vs infirmières dans PROMETE 2), des liens existants entre les soignants de la plateforme et les médecins de première ligne, et de la permanence des soins (plateforme accessible uniquement aux heures ouvrables dans PROMETE 2).

Ces résultats illustrent la complexité de la mise en place et de la généralisation de la télésurveillance dans la BPCO.

Olivier Le Rouzic, service de pneumologie immunoallergologie, hôpital Albert Calmette, Lille

D’après la session : C24 – New technologies for managing COPD (Poster Discussion Session)
Présentation : A4546 – Efficacy and costs of telehealth for the management of COPD : a multicenter, randomized controlled trial.
Orateur : J.-B. Soriano (Madrid, Espagne)

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Traitement par opioïdes de la dyspnée réfractaire, toujours le pied sur le frein !

7 février 2020

La communauté pneumologique milite pour une prise en charge systématique de la dyspnée réfractaire, élevant dans un éditorial récent cette pratique au rang des Droits de l’Homme. Il ne s’agit pas de considérer ce symptôme comme une fatalité, mais de proposer systématiquement aux patients un traitement symptomatique qu’il soit médicamenteux ou non.

Cette pratique a été évaluée chez 134 médecins suédois. Une situation clinique leur était proposée en double aveugle. Elle mettait en scène un patient atteint d’une BPCO sévère, dont le traitement est optimisé (traitement inhalé, technique de prise, réhabilitation respiratoire…), souffrant soit d’une douleur chronique (n = 62 questionnaires) soit d’une dyspnée chronique (n = 72 questionnaires), les deux symptômes réduisant sévèrement et de façon égale les activités quotidiennes. Trois questions leur étaient posées : un traitement symptomatique est-il nécessaire ? proposeriez-vous un traitement par opioïdes ? sinon, pourquoi ?

Les 134 médecins interrogés, dont 47 % sont des femmes, âgés en moyenne de 42 ans avec en moyenne 11 années d’expérience, venaient d’horizons variés quant à leur spécialité (24 % étaient des pneumologues, 46 % des médecins généralistes), leur niveau de formation (33 % sont des internes) ou leur lieu d’exercice (seulement 52 % travaillent en milieu hospitalier).

Les médecins interrogés jugeaient nécessaire une prise en charge complémentaire pour 31 % des patients douloureux contre seulement 10 % des patients dyspnéiques. Un traitement symptomatique était proposé dans 24 % des cas lors de douleur contre seulement 10 % des cas lors de dyspnée. Les opioïdes étaient significativement moins prescrits chez les patients souffrant de dyspnée chronique (3 % versus 23 % respectivement).

Les raisons qui faisaient renoncer les cliniciens à la prescription d’opioïdes n’étaient pas la crainte des effets secondaires puisque le risque d’addiction, de chute, de dépression respiratoire ou de décès était jugé identique que les opioïdes soient prescrits pour douleur ou pour dyspnée. Par contre, les médecins jugeaient que leur prescription d’opioïdes dans la dyspnée réfractaire était freinée par un manque de preuve scientifique et un défaut de connaissance ou d’expérience personnelle des molécules et des dosages. Enfin, ils rapportaient réserver ce traitement aux situations de fin de vie.

Dans la prise en charge de la dyspnée réfractaire, l’innocuité et l’efficacité de la morphine à faibles doses a largement été établie chez les patients insuffisants respiratoires sévères. Pourtant, sa prescription ne fait encore partie de la pratique clinique quotidienne, plus probablement par défaut de connaissance que par crainte des effets secondaires. Les résultats de cette étude, même s’il s’agit d’une étude suédoise menée à petite échelle, plaident pour une prise de conscience rapide.

Marjolaine Georges, service de pneumologie et soins intensifs respiratoires, CHU Dijon Bourgogne, Dijon

Session C44 Clinical issues in COPD II Is chronic breathlessness less recognized and treated compared with chronic pain ? A case-based randomised control trial. Ekstrom MP, Lung, Suède A5037

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Réduction de volume par valves dans l’emphysème : dernières nouvelles du front

7 février 2020

Au cours des dernières années, plusieurs essais contrôlés ont été menés pour tester le bénéfice apporté par la réduction de volume (RDV) endoscopique par valves, spirales ou injection de vapeur chez les patients emphysémateux. Pour ce qui concerne les valves, il est acquis que cette technique ne s’adresse qu’à des patients sans ventilation collatérale (VC), c’est-à-dire sans communication entre le lobe traité et le lobe adjacent. Une étude contrôlée multicentrique européenne présentée à l’ATS l’an dernier avait démontré le bénéfice fonctionnel apporté par la RDV par valves, mais l’enthousiasme était un peu douché par les effets secondaires notamment le taux élevé (20 %) de pneumothorax (PNO). Une seconde étude multicentrique testant cette RDV par valves a été présentée à l’ATS.

Cette étude appelée LIBERATE est une étude contrôlée multicentrique internationale comparant la RDV par valves au traitement médical standard (TMS), chez des patients avec emphysème hétérogène. Parmi les critères d’inclusion figuraient la nature hétérogène de l’emphysème, un VEMS entre 15 et 45 % th, un VR supérieur ou égal à 175 % th, l’absence de VC évaluée par le système Chartis. Parmi les critères d’exclusion, on notait en particulier des bronchectasies significatives, une fréquence d’exacerbations supérieure ou égale à 2 dans les 12 mois précédents, une PaCO₂ supérieure à 50 mmHg. Les patients satisfaisant les critères d’inclusion ont été tirés au sort (randomisation 2 : 1) pour la RDV ou le TMS. La procédure de RDV était unilatérale. Un ajustement de la position des valves était autorisé à 45 j. Il avait été décidé a priori de faire rester les patients cinq nuits à l’hôpital compte tenu du risque potentiel de PNO. Les patients ont été évalués à 45 j, 3 mois, 6 mois et 12 mois. Le critère primaire de jugement était la différence entre les deux groupes sur la proportion de patients ayant un gain de VEMS supérieur ou égal à 15 % à 12 mois. Parmi les critères secondaires de jugement : le gain à 12 mois de VEMS, de score SGRQ, de distance parcourue au TM6 et, bien sûr, les effets secondaires. Le nombre de patients randomisés a été de 190 (RDV n = 128, TMS n = 62). Le VEMS moyen des patients dans chaque groupe était autour de 27 % th.

Au terme des 12 mois de suivi, le taux de patients avec gain de VEMS 15% dans les groupes RDV et TMS était de 47.7% et 16.8%, respectivement Δ: 31%) Une réduction de volume du lobe traité >350 ml a été observée chez 84% des patients du groupe valves. Le gain de VEMS et la baisse du score SGRQ à 12 mois dans le groupe RDV étaient de 100ml et -8 points, respectivement. Le groupe valves était aussi caractérisé par un gain de distance parcourue au TM6 et une baisse du VR d’environ 500ml. Parmi les effets secondaires dans les 45 premiers jours, on relève un taux de décès de 4 (3.1%) vs 0 * et un taux PNO de 34 (26.6%) vs 0 * dans le groupe valves et dans le groupe TMS, respectivement. A noter que 76% des PNO sont survenus dans les 3 jours suivant la pose de valves.

*p < 0,05

Cette étude importante confirme le bénéfice substantiel que peut apporter la RDV par valves chez les patients emphysémateux. Elle souligne aussi qu’il faut que les patients soient bien informés sur les risques de décès et de PNO associés à ce geste.

Hervé Mal, service de pneumologie et transplantation pulmonaire, hôpital Bichat, Paris

D’après la communication de GJ Criner, et al. Effectiveness of the Zephyr endobronchial valve (EBV) in patients with severe emphysema : clinical outcome from LIBERATE, a multicenter RCT. Am Respir Crit Care Med 2018 ; 197 : A7752. Session C24

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La pléthy vient en fumant

4 janvier 2020

Une fois éliminée la présence d’un trouble ventilatoire obstructif par la spirométrie, chez un sujet fumeur symptomatique ou non, se pose la question du pronostic de ce patient pour guider son suivi au-delà du sevrage tabagique. La diminution de la DLCO a démontré son association avec le risque de développer un emphysème.

Cette étude californienne a évalué rétrospectivement l’intérêt du rapport VR/CPT chez 7 961 sujets fumeurs sans obstruction bronchique (VEMS et VEMS/CVF post-bronchodilatateurs supérieurs à la limite inférieure de la normale). Il s’agissait à 92 % d’hommes âgés en moyenne de 61,7 (±10,8) ans avec un BMI moyen de 29,5 (±5,7) kg/m². Le suivi moyen était de 8,6 (±4,8) ans. Trente et un pour cent des sujets avaient d’emblée un rapport VR/CPT supérieur à la limite supérieure de la normale (LSN) (34 % des 1 706 sujets ayant bénéficié d’au moins une autre spirométrie au cours de leur suivi). L’identification d’un rapport VR/CPT supérieur à LSN était associée à un surrisque de consulter aux urgences (HR = 1,09, p < 0,05), d’être hospitalisé (HR = 1,48, p < 0,01), d’être pris en charge en soins intensifs/réanimation (HR = 1,32, p < 0,05), de mortalité (HR = 1,41, p < 0,01) et de développer un trouble ventilatoire obstructif non complètement réversible (HR = 1,27, p < 0,05).

L’évaluation de la distension ajoutée à la mesure de la DLCO est un moyen relativement simple d’évaluer le pronostic et le risque de développer une BPCO chez les sujets fumeurs sans obstruction bronchique.

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Olivier Le Rouzic, service de pneumologie immunoallergologie, hôpital Albert Calmette, Lille

D’après la session B64 — COPD : Lung function, imaging and pathophysiology (Thematic Poster Session).
Présentation : A3908 — Increasing the resolution of COPD definition : using lung volumes to identify at-risk smokers with preserved spirometry.
Orateur : S. Zeng (San Francisco, États-Unis)

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Traitement médicamenteux de la BPCO : ça s’en va et ça revient ?

4 janvier 2020

Plusieurs essais récents confirment que, sur les exacerbations notamment, trois traitements inhalés font mieux que deux. Mais qui sont précisément les patients bénéficiant de l’ajout d’un corticostéroïde inhalé (CSI) à une double bronchodilatation ? Et si les éosinophiles confirmaient leur intérêt dans ce sens ? De session en session, les discussions vont bon train…

Il y a deux ans, un essai randomisé montrait qu’une double bronchodilatation est plus efficace pour la prévention des exacerbations qu’une association CSI + bêta2 longue action (LABA). Au début de l’année, une triple thérapie (CSI + LABA + anticholinergique longue action, LAMA) a fait mieux que ladite double bronchodilatation. Et voilà maintenant que, non seulement la triple fait mieux que les associations LABA + LAMA et CSI + LABA, mais le rapport de force entre ces dernières paraît s’inverser (CSI + LABA semble faire mieux que LABA + LAMA) !

Cette apparente contradiction suggère que tous les malades ne sont pas égaux face aux différents agents et à leurs combinaisons possibles. Donc, il faudrait pouvoir identifier des sous-populations spécifiquement répondeuses à telle ou telle stratégie (essentiellement, avec vs sans CSI). Depuis plusieurs années, des analyses a posteriori d’essais randomisés montrent que le taux d’éosinophiles circulants serait un candidat potentiellement intéressant dans ce sens. Nous disposons maintenant d’analyses planifiées a priori (donc, plus robustes) qui confirment ce potentiel, non seulement pour « prédire » qui peut bénéficier de la mise en place d’un CSI, mais aussi qui risque de pâtir de son retrait parmi les malades déjà sous triple thérapie.

Reste à savoir ce que les recommandations à venir vont faire de ces données : les éosinophiles vont-ils réellement être adoptés, quels seront les seuils choisis, d’autres variables seront-elles combinées pour améliorer la prédiction de réponse aux CSI (historique d’exacerbation ?), une triple thérapie sera-t-elle envisagée en première ligne pour certains profils de patients ou resterons-nous sur des stratégies progressives, les éosinophiles seront-ils utilisés pour guider les stratégies de désescalade ? Les données sont là, à nous de les digérer…

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Nicolas Roche, service de pneumologie, HUPC, hôpital Cochin, Paris

D’après la session A15 : ICS in COPD : the pendulum keeps swinging.

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Quand on partait sur les chemins À bicyclette Y avait Paulette et… son respirateur !

4 janvier 2020

La place de la VNI (ventilation non invasive) dans la prise en charge des patients atteints d’une BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive) sévère reste très discutée. Et si le débat est loin d’être clos quant à son utilisation nocturne, un signal de plus en plus fort plaide en faveur de l’amélioration des capacités à l’exercice sous VNI. Pour le moment, les données proviennent d’études observationnelles avec un effectif réduit de patients. Mais pourquoi priver de cette aide les patients BPCO qui utilisent déjà la VNI la nuit ? C’est l’objet de cette étude allemande réalisée en cross-over.

Vingt patients ont été inclus, âgés en moyenne de 60 ans (± 6), porteurs d’une BPCO très sévère (VEMS moyen : 19 ± 4 % de la théorique) et bénéficiant déjà d’une VNI la nuit depuis en moyenne 18 mois [0,5-96]. Les échanges gazeux au repos étaient altérés : PaO₂ en moyenne à 54,5 ± 9,1 mmHg, PaCO₂ en moyenne à 51,0 ± 6,8 mmHg.

Chaque patient a effectué un exercice sur bicyclette ergonomique à 60 % de sa puissance maximale le plus longtemps possible sous VNI et oxygène ou sous oxygène seul. L’ordre des sessions était randomisé. Chaque session d’exercice était précédée et suivie de 6 minutes de repos sous VNI et oxygène ou sous oxygène seul. Le débit d’oxygène était en moyenne de 3,8 ± 1,6 l/min.

La VNI à l’exercice était paramétrée lors de deux sessions d’entraînement. Les paramètres utilisés étaient initialement ceux appliqués la nuit, ils étaient ensuite adaptés selon la cinétique de la PaCO₂ à l’effort. En moyenne, l’IPAP était de 27 ± 3 cmH₂O, l’EPAP de 6 ± 1 cmH₂O et la fréquence respiratoire de 20 ± 3/min.

L’utilisation de la VNI a augmenté significativement le temps d’endurance. L’exercice durait pendant 11 ± 6 min dans le groupe VNI et oxygène versus 8 ± 4 min dans le groupe oxygène seul (p = 0,013). La PtcCO₂ était significativement meilleure pendant toute la session d’exercice sous VNI et oxygène. En fin d’exercice, elle était de 50,0 ± 5.5 mmHg dans le groupe VNI et oxygène versus 56,1 ± 6,2 dans le groupe oxygène seul (p < 0,001). Parallèlement, la SpO₂ était significativement meilleure pendant toute la session d’exercice sous VNI et oxygène (p < 0,05). La dyspnée ressentie était significativement moins importante dans le groupe VNI et oxygène (score de Borg à 2 [1-4] versus 4 [3-5], p < 0,01). Il n’y avait pas de différence observée concernant la fatigue ressentie des membres inférieurs.

En conclusion, la VNI durant la réhabilitation respiratoire permet chez les patients BPCO très sévères d’augmenter le temps d’exercice, peut-être grâce à une amélioration de la PaCO₂, tout en réduisant la sensation de dyspnée. Connaissant l’impact pronostique des capacités d’exercice dans la BPCO, le recours à la VNI devrait être systématique chez les patients sévères hypercapniques préalablement équipés la nuit. Toutefois, la généralisation de cette technique nécessite encore que les médecins de réhabilitation respiratoire soient formés et s’approprient cette technique.

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Marjolaine Georges, service de pneumologie et soins intensifs respiratoires, CHU Dijon Bourgogne, Dijon
Sandrine Pontier, service de pneumologie et unité des soins intensifs, clinique des voies respiratoires, CHU Larrey, Toulouse

D’après la session A95 Latest advances in pulmonary rehabilitation, COPD, and IPF.
A2453 T. Schneeberger (Munich, Allemagne)

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Réhabilitation et BPCO : pas de retraite après 70 ans

5 janvier 2020

Qui n’a pas dit ou entendu dire pour un patient atteint de BPCO sévère qu’il n’était pas raisonnable de l’adresser en réhabilitation en raison de son âge ?

L’évolution démographique de la population ne laisse aucun doute sur l’accroissement progressif de la proportion de sujets âgés parmi nos patients, et la problématique de leur prise en charge spécifique se posera de plus en plus fréquemment. Cette étude allemande a évalué en rétrospectif les données de 2161 patients atteints d’une BPCO de stade 3 à 4 de GOLD qui ont réalisé une réhabilitation respiratoire intensive de 3 semaines en centre. Mille deux cent cinq avaient moins de 65 ans, 472 entre 65 et 70 ans et 484 plus de 70 ans. Les groupes n’étaient pas tout à fait comparables avec notamment une fonction respiratoire (VEMS) moins altérée chez les sujets âgés (28 %, 33 % et 37 % respectivement). Après réhabilitation respiratoire, les trois groupes amélioraient de manière comparable leur distance au test de marche de 6 minutes (+ 54 m, + 57 m et + 48 m respectivement) et la dimension physique du questionnaire SF36 (+ 1,3 points, + 1,6 points et + 1,6 points respectivement). En revanche les sujets âgés de plus de 70 ans avaient une moindre amélioration de la dimension mentale du SF36 (+ 8,1 points, + 7,8 points, + 4,8 points respectivement).

Comme dans d’autres études récentes, ces données confirment donc que l’âge par lui-même ne doit pas être un obstacle à la réhabilitation et que les patients âgés en tirent également bénéfice.

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Olivier Le Rouzic, service de pneumologie immunoallergologie, hôpital Albert Calmette, Lille.

D’après la session A66 – Pulmonary rehabilitation : Clinical studies in COPD (Thematic Poster Session)
Présentation : A2158- Effects of age on pulmonary rehabilitation outcomes in patients with COPD – a retrospective analysis
Orateur : T. Schneeberger (Munich, Allemagne)

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