Les recommandations sur les stratégies diagnostiques de l’EP sont nombreuses mais il existe encore des controverses et pas d’unanimité. Le cœur de la démarche diagnostique reste la sélection des patients qui ont les meilleures probabilités pré-test Ainsi s’invite l’intelligence artificielle (IA).
IA et indication d’angioscanner Une étude réalisée par Banerjee et al montre qu’en collectant automatiquement les données du dossier médical du patient, l’IA permet d’évaluer la probabilité pré-test d’EP de façon plus précise qu’avec les scores habituels permettant de mieux cibler les indications d’angioscanner 1.
IA et détection des thrombi Concernant l’apport de L’IA dans la détection des thrombi à l’angioscanner, selon une méta-analyse réalisée par Soffer, l’IA a démontré une sensibilité de 88% et une spécificité de 86%. L’IA pourrait aider à identifier jusqu’à 77% des EP manquées en pratique clinique mais ne pas remplacer le radiologue 2.
IA et Scintigraphie Il y a plus de 30 ans il y a déjà eu des algorithmes automatiques de détection de l’EP sur la base de la perfusion. De nouvelles études viennent montrer que les principes de l’IA actuelle s’appliquent également à la détection de l’EP via la scintigraphie avec des performances diagnostiques équivalentes voire supérieures aux nucléaristes 3.
L’IA peut également quantifier les thrombi et repérer des signes de dysfonction cardiaque droite et donc prédire le pronostic 4.
Les questions de la responsabilité médico-légale et cout bénéfice vont se poser.
Les techniques d’imagerie dans le diagnostic de l’embolie pulmonaire vont également évoluer. Le but est la réduction de l’irradiation et du produit de contraste. Des techniques comme le Dual Energy CT et le Photon-counting computed tomography (PCCT) sont en cours d’étude.
Edem Kunakey, Service de Pneumologie, CHU de la Guadeloupe
D’après la session 22et la communication de Laurent GODINAS, Belgique
L’exposition environnementale aux microplastiques est associée à une augmentation du risque d’événements cardiovasculaires et cérébrovasculaires, y compris de thromboses veineuses profondes des membres inférieurs. Qu’en est-il de l’embolie pulmonaire ? L’exposition environnementale aux microplastiques pourrait-elle jouer un rôle dans la genèse ou la gravité de l’embolie pulmonaire ? Une équipe chinoise s’est intéressée à cette question.
Cette étude observationnelle monocentrique, menée à l’hôpital de Shanghai entre 2022 et 2023, a inclus 27 patients atteints d’embolie pulmonaire et 24 témoins sains. Les auteurs ont mesuré, via chromatographie en phase gazeuse couplée à la spectrométrie de masse, les concentrations plasmatiques de cinq particules microplastiques : polypropylène, polystyrène, polyéthylène, polyéthylène téréphtalate et polyméthacrylate de méthyle.
Les taux plasmatiques des cinq particules étaient significativement plus élevés chez les patients atteints d’embolie pulmonaire que chez les témoins, avec des différences particulièrement marquées pour le polyéthylène, le polystyrène et le polyméthacrylate de méthyle (p < 0,0001). Une analyse de régression logistique binaire a montré une forte association entre les concentrations élevées de ces composés et le risque d’embolie pulmonaire, avec des odds ratios allant jusqu’à 10⁴² pour le polyméthacrylate de méthyle. Enfin, le niveau plasmatique de polystyrène corrélait positivement avec le score simplifié de sévérité de l’embolie pulmonaire (sPESI) (r = 0,66, p = 0,0002).
Ces résultats suggèrent un lien potentiel entre l’exposition systémique aux microplastiques et la survenue ou la sévérité de l’embolie pulmonaire. Des études de plus grande envergure sont nécessaires pour confirmer ce lien et explorer ses implications pathophysiologiques et cliniques.
Athénaïs Boucly, Service de Pneumologie et Soins Intensifs Respiratoires, Hôpital Bicêtre, Assistance Publique Hôpitaux de Paris, 78, rue du Général Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bicêtre
D’après le poster discussion de Wang N. Elevated microplastic particles are detected in the plasma of patients with pulmonary embolism and is correlated with simplified pulmonary embolism severity index. Am J Respir Crit Care Med 2025;211:A3271 (Session B26)
Angioscanner chez la femme enceinte : faire ou ne pas faire ? Que celui qui ne s’est jamais posé cette question piège jette la première pierre.
Deux problématiques principales sous-tendent ce raisonnement difficile. D’une part nous disposons de peu de preuves scientifiques spécifiques susceptibles de nous aider à gérer une patiente enceinte suspecte d’embolie pulmonaire (EP). D’un autre côté, les conséquences d’un mauvais diagnostic ou d’un traitement anticoagulant prolongé sans confirmation diagnostique pendant la grossesse peuvent être sévères. Des recommandations récentes permettent enfin de guider le clinicien dans sa décision.
Les examens de base avant l’imagerie
Le premier message est que l’approche initiale de cette patiente doit être calquée sur celle d’une patiente non enceinte ! Il n’est pas inutile de rappeler les bases : avant de recourir à des examens d’imagerie « lourde », l’auscultation, la radiographie de thorax, l’ECG, la biologie ont toute leur place dans un contexte de dyspnée brutale hypoxémiante (pour éviter l’écueil d’un pneumothorax compressif découvert à l’angioscanner comme dans le cas clinique présenté par le Dr Jimenez). Des recommandations conjointes des Sociétés Européennes de Pneumologie (ERS) et de Cardiologie (ESC) publiées en 2019 placent ces examens en haut de l’algorithme (cf. figure 1)1.
Deux stratégies possibles plaçant la probabilité clinique au centre
Ensuite, qui dit embolie pulmonaire dit probabilité clinique. Deux stratégies décisionnelles ont été spécifiquement développées et validées pour évaluer le risque d’EP dans le contexte de la grossesse : celle de l’ESC/ERS2 basée sur le score de Genève modifié (cf. figure 2) et celle du groupe ARTEMIS3 (cf. figure 3) basée sur les critères de YEARS. La différence entre les 2 tient à la place systématique dans la seconde des D-dimères avec différents cut-offs selon la présence ou l’absence de l’un ou plusieurs des 3 critères cliniques de YEARS. Pour l’ERS / ESC, les D-dimères n’ont leur place qu’en cas de probabilité pré-test faible ou moyenne.
Ces deux stratégies sont équivalentes pour exclure une EP chez la femme enceinte
Aucune comparaison directe n’a été réalisée entre ces 2 stratégies qui apparaissent d’une efficacité comparable. L’utilité de ces algorithmes est en effet au rendez-vous, évitant la réalisation d’un angioscanner dans respectivement 21% et 39% des cas, et permettant le diagnostic positif d’EP dans 7,1% et 4% des cas. La prévalence de thrombose veineuse profonde « ratée » par l’algorithme était de 0% et 0,21% respectivement, confirmant l’excellent profil de sécurité de ces arbres décisionnels. Les 2 stratégies peuvent donc être utilisées pour éliminer l’EP chez la femme enceinte, à la discrétion du clinicien.
En cas de probabilité élevée à l’issue de l’arbre décisionnel, quel examen d’imagerie préférer entre l’angioscanner ou la scintigraphie pulmonaire ? L’angioscanner apporte une irradiation fœtale discrètement plus élevée (0,16-0,5 mGy vs < 0,01 mGy pour la scintigraphie), qui reste cependant largement inférieure à la dose acceptée de 100 mGy. L’incertitude diagnostique paraît plus favorable à l’angioscanner thoracique avec 8,9% d’examens non conclusifs versus 4-33% pour la scintigraphie.
À retenir
Dans l’embolie pulmonaire avec ou sans grossesse, la probabilité clinique est la pierre angulaire du diagnostic, avec l’apport des D-dimères dont la place et les cut-offs ont été parfaitement définis dans les recommandations internationales ERS/ESC et ARTEMIS. L’angioscanner paraît préférentiel à la scintigraphie pulmonaire du fait d’un risque moindre d’examen non conclusif.
Figure 1 : Recommandations des sociétés européennes de pneumologie et de cardiologie pour l’évaluation de la probabilité clinique d’embolie pulmonaire chez la femme enceinte1Figure 2 : Algorithme décisionnel de probabilité clinique d’EP chez la femme enceinte, selon les recommandations ERS/ESC, basé sur le score de Genève modifié 2Figure 3 : Algorithme décisionnel ARTEMIS de probabilité clinique d’EP chez la femme enceinte, basé sur l’algorithme YEARS 3
Clairelyne Dupin, Service de pneumologie A, Hôpital Bichat, Paris
D’après la communication 3707 « Guidelines for imaging of pulmonary embolism in pregnancy» présentée par le Dr David Jimenez Castro (Madrid, Espagne) ; Session 426 « Clinical challenges beyond guidelines » du mardi 6 septembre 2022.
Faut-il suivre au long cours les patients atteints d’embolie pulmonaire ? C’est à cette question, non traitée dans les recommandations internationales que s’est attaché à répondre le Pr Olivier Sanchez (Hôpital Européen Georges Pompidou), de façon extrêmement claire et pragmatique.
Au-delà de la démarche diagnostique, qui est maintenant bien codifiée et détaillée dans les recommandations 1,2, la question du suivi de ces patients mérite d’être posée. De plus, il est maintenant communément admis qu’une part non-négligeable de patients atteints d’une embolie pulmonaire à faible risque peut rentrer à domicile de façon précoce après le diagnostic, et être traité en ambulatoire.
Stratification du risque et suivi étroit au cours du premier mois
Pour le Pr Sanchez, l’un des challenges qui suit immédiatement le diagnostic est de stratifier les patients selon leur niveau de risque. Vingt à 30% des patients à faible risque d’évolution défavorable peuvent être traités en ambulatoire. Ensuite, il convient d’éliminer les contre-indications aux anticoagulants, et la surveillance de ces patients doit être attentive dans le premier mois, puisque la moitié des complications surviennent dans cet intervalle. Lorsque ces patients sont suivis en ambulatoire, ils doivent être revus précocement, dans la première semaine suivant le diagnostic. Cette consultation permet d’optimiser l’information de ces patients, et leur éducation thérapeutique. Elle permet aussi de débriefer l’épisode, de répondre à leurs questions et ainsi de soulager leur éventuelle anxiété.
À un mois, le pneumologue doit s’assurer de l’observance du patient, et de la tolérance au traitement qui a été choisi. Le suivi des symptômes ayant mené au diagnostic est important.
La recherche de néoplasie occulte doit se faire à ce moment-là, après un épisode thromboembolique non provoqué, chez les patients âgés de 50 ans ou plus : un examen clinique, un bilan biologique simple avec calcémie, et des explorations ciblées sur les néoplasies les plus fréquentes gynécologiques et prostatiques. Le bilan de thrombophilie est recommandé en cas d’embolie pulmonaire non provoquée, chez les patients de moins de 50 ans, et avec antécédents familiaux.
Discussion de l’arrêt de l’anticoagulation
Cette discussion importante est à mener après 3 à 6 mois. Le traitement pourra être interrompu si le risque de récidive est jugé bas (à moins de 3% par an), s’il existe un facteur de risque majeur transitoire ou réversible. Une poursuite de l’anticoagulation, à pleine ou demi-dose d’un anticoagulant oral direct pourra être envisagée pour les maladies thrombo-emboliques à risque intermédiaire de récidive, c’est à dire en l’absence de facteur de risque, en cas de facteur de risque persistant (hors néoplasie), ou bien en cas de facteur de risque non majeur, réversible ou transitoire. Enfin, le traitement anticoagulant devra être poursuivi à vie en cas de risque de récidive élevé. Chez les patients qui vont poursuivre le traitement, l’évaluation du risque hémorragique est importante. Et là encore, une réévaluation clinique à la recherche d’une néoplasie occulte devra être menée.
Suivi des symptômes à distance de l’EP
À distance de l’épisode, les patients doivent être revus : plus de la moitié des patients ayant eu une embolie pulmonaire peuvent se plaindre d’une dyspnée persistante. Ainsi, le bilan étiologique de cet essoufflement est indispensable. La recherche d’un cœur pulmonaire chronique post-embolique repose sur les explorations écho-cardiographique, la réalisation d’une scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion et par l’exclusion d’autres causes de dyspnée. Puis le patient doit être adressé à un centre expert.
Enfin, le suivi spécialisé de ces patients doit être annuel, avec la recherche de symptômes persistants ou de signes d’insuffisance cardiaque droite et l’évaluation des facteurs de risques hémorragiques éventuels.
Évidemment, un suivi conjoint et coordonné avec le médecin généraliste est fondamental à chaque étape.
Ainsi, si les recommandations ne s’attardent pas sur ces aspects fondamentaux du suivi des patients atteints d’embolie pulmonaire, cette présentation permet au pneumologue d’avoir des repères clairs, simples et pragmatiques pour son exercice quotidien.
Jonathan Messika, Service de Pneumologie et Transplantation Pulmonaire, Hôpital Bichat
D’après la communication « Optimal follow-up after acute pulmonary embolism » d’Olivier Sanchez (Paris, France) ; Session 426 « Clinical cases: Clinical challenges beyond guidelines » du mardi 6 septembre 2022
L’indispensable soutien au système de soin ukrainien. Justine Frija-Masson
VIE DE LA SOCIÉTÉ Quelle place pour les jeunes pneumologues à l’ERS ? Marc Humbert, Maxime Patout, d’après une interview d’Agnès Lara Les rapports d’activité 2021 des groupes de travail de la SPLF. Groupe | Alvéole, Fréderic Costes – Groupe | ETHER, François Martin – Groupe | Femmes et Poumon, Cecilia Nocent – Groupe | GAV02, Jésus Gonzalez-Bermejo – Groupe | GETIF 2021-2022, Nicolas Guibert – Groupe | GREPI, Claire Andréjak – Groupe | J2R, Isabelle Vachier – Groupe | Kinésithérapie Respiratoire, Marc Beaumont Groupe | Tabac Toxiques inhalés, Anne Marie Ruppert, Corinne Vannimenu. – Groupe | Toux, Laurent Guilleminault – Groupe | PAPPEI, Pascal Andujar – Groupe | Pneumologie et Culture, Jean-Pierre Orlando Madagascar : pneumologie solidaire en période de pandémie.
ACTUALITÉS MÉDICALES Peut-on initier un ITK chez les patients admis en réanimation pour une IRA liée à la progression d’un cancer bronchique ? Yacine Tandjaoui-Lambiotte
MISE AU POINT Traitement de la sarcoïdose : mise à jour 2021 des recommandations de l’ERS. Jean Pastre
INITIATIVES Étude CASCADE : dépistage du cancer du poumon par scanner faible dose chez les femmes. Marie-Pierre Revel, Marie Wislez
CULTURE Alfred Touchemolin (1829-1907). Séance de vaccination au Val-de-Grâce. Quand la vaccination était un acte de bravoure au service de la Nation. Jean-Pierre Orlando
LU POUR VOUS Faut-il ajuster le seuil de D-dimères à l’âge pour le diagnostic de l’embolie pulmonaire ? Jonathan Messika
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