Congrès

Efficacité du tézépélumab sur la polypose nasosinusienne de patients asthmatiques sévères

7 juillet 2024

Une analyse post-hoc de l’étude de phase III NAVIGATOR a évalué l’efficacité du tézépélumab sur le contrôle de la polypose nasosinusienne chez des sujets souffrant d’asthme sévère, grâce au score SNOT-22.

Le tézépélumab, biothérapie anti-TSLP, a obtenu une autorisation de mise sur le marché en France « chez l’adulte et l’adolescent âgé de 12 ans et plus en traitement de fond additionnel de l’asthme sévère non contrôlé malgré une corticothérapie inhalée à forte dose associée à un autre traitement de fond ». Cette AMM a fait suite aux résultats encourageants des études NAVIGATOR 1 (phase III) et PATHWAY (phase II), ainsi qu’aux données d’extension de l’essai DESTINATION. Contrairement au dupilumab et au mépolizumab, il n’a pas l’AMM pour le traitement des polypes nasaux. Il s’avérerait pourtant efficace dans cette indication, comme en atteste les résultats de cette étude post-hoc.

Analyse post-hoc de l’étude NAVIGATOR

Pour rappel, la polypose nasosinusienne (PNS) est une comorbidité fréquente dans l’asthme sévère. Elle altère grandement la qualité de vie de nos patients. Ceux-ci sont très demandeurs de traitements efficaces qui leur permettraient notamment de retrouver l’odorat. Cette analyse post-hoc de l’étude de phase III NAVIGATOR a évalué l’efficacité du tézépélumab sur le contrôle de la PNS grâce au score SNOT-22 allant de 0 (aucun problème) à 110 (impact maximum) et prenant en compte 5 domaines (nasal, oreille/facial, sommeil, fonction et émotion.

Amélioration du score SNOT-22 sous tézépélumab

L’étude NAVIGATOR est une étude multicentrique randomisée en double aveugle qui a comparé le tézépélumab au placebo chez des sujets asthmatiques sévères de 12 à 80 ans non contrôlés ayant des antécédents de PNS. Parmi les 165 patients inclus, 90 ont reçu du tézépélumab 210 mg et 75 le placebo toutes les 4 semaines durant 52 semaines. À l’inclusion, le SNOT-22 était similaire chez les patients des deux bras, à 49,6 et 49,3 de moyenne respectivement. Le SNOT-22 par domaine, à l’inclusion, était également similaire entre les deux groupes. La variation des scores totaux du SNOT-22 entre l’inclusion et la fin de l’étude à 52 semaines de traitement était de -21,29 pour le groupe tézépélumab et de -10,21 pour le groupe placebo, soit une différence moyenne de −11,08 (IC95 % [−17,80, −4,35]). Les améliorations ont concerné l’ensemble des domaines, mais plus particulièrement les domaines nasal, sommeil et fonction.

En conclusion

Le tézépélumab a donc bien permis d’améliorer le SNOT-22 chez les patients traités, c’est à dire d’améliorer les symptômes cliniques de la PNS de manière significative.

Dr Mathilde Le Brun, Service de Pneumologie A, Hôpital Bichat (AP-HP), Paris

D’après le poster 380 « Efficacité du tézépélumab sur les scores du SNOT-22 (total et par domaine) chez les patients asthmatiques sévères non contrôlés avec une polypose nasale associée dans l’étude de phase 3 NAVIGATOR » présenté par Spahn JD, Jacobs JS, Hoyte F, Ambrose CS, Martin N, Vong SS,Caveney S, Cook B, Colice G. – Session poster P013 « Asthme (3) » du dimanche 28 janvier 2024

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Peut-on dès l’enfance prévenir l’apparition d’un SAHOS à l’âge adulte ?

7 juillet 2024

Le Dr Jessica Taytard a présenté les différents types de prévention pouvant s’envisager dans l’enfance pour prévenir le syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil à l’âge adulte.

Le Dr Jessica Taytard (Paris) a segmenté cette présentation en trois types de prévention : prévention universelle (toute la population quel que soit état de santé), sélective (sous-groupes de patients) et ciblée (personnes ayant un facteur de risque, une pathologie les identifiant avec un risque élevé). Elle a rappelé que les troubles respiratoires obstructifs du sommeil (TROS) de l’enfant se répartissent en trois catégories : TROS de type 1 (hypertrophie lymphoïde, âge 3-8 ans), TROS de type 2, (enfant obèse volontiers de sexe masculin), et enfin TROS de type 3 (anomalies anatomiques et génétiques).

Prévention des TROS de type 3

Chez les patients présentant un TROS de type 3, on pratiquera une prévention ciblée, mais chaque anomalie est unique et nécessite une prise en charge spécifique 1. La physiopathologie de chaque anomalie est également différente mais regroupe en général l’association de différents facteurs : malformations maxillofaciales (micro-rétrognathie, dysmorphie, hypoplasie faciale), hypotonie, anomalies du tissu lymphoïde, glossoptose, macroglossie. On retrouve dans cette catégorie de TROS les patients présentant des anomalies craniofaciales, les maladies neuromusculaires (qui peuvent donner un TROS indépendamment du trouble ventilatoire restrictif éventuel), les achondroplasies, les paralysies cérébrales, les malformations de Chiari, la trisomie 21 et le syndrome de Prader-Willy. Chaque pathologie a une fréquence de syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) qui lui est particulière, mais elle va jusqu’à 80% dans les séries pour la trisomie 21, l’achondroplasie, le syndrome de Prader-Willi, ou la séquence de Pierre Robin. La prise en charge de ces enfants doit se faire de façon multidisciplinaire en centre de référence, et associe à la ventilation, la chirurgie, le désencombrement, la mise en décubitus ventral (pour le Pierre Robin), l’orthodontie, la nutrition et parfois la thérapie génique.

Prévention des TROS de type 2

Les patients présentant un TROS de type 2 font également l’objet d’une prévention sélective. Il existe un rôle du genre, le genre masculin étant associé à une persistance plus fréquente à l’adolescence et l’âge adulte, et à une plus grande sévérité. Les facteurs de persistance à l’âge adulte d’un TROS de type 2 sont le caractère adolescent, l’obésité, le sexe masculin et un SAHOS sévère. Dans l’étude de Kohler, à mesure que l’âge augmentait, une augmentation de la prévalence de l’obésité était observée pour atteindre 100%  d’obèses entre 12 et 18 ans 2. D’autre part, la sévérité du SAHOS augmente avec l’IMC 3. La prévention de la persistance à l’âge adulte n’est pas toujours aisée et fait appel à une équipe pluridisciplinaire. Elle associe la perte de poids, la chirurgie ORL (systématiquement proposée même si elle règle rarement le problème à elle seule), l’orthodontie, la rééducation maxillofaciale, la ventilation et les innovations thérapeutiques, notamment les traitements médicamenteux de l’obésité.

Prévention universelle, la plus difficile et la moins connue

Il existe des données anciennes montrant un lien entre hypertrophie amygdalienne chez l’enfant et antécédent parental de SAHOS, qui est probablement sous-estimé 4. Un lien entre inégalités socio-économiques ou ethniques et TROS de l’enfant a également été décrit, ainsi qu’un impact de l’origine ethnique aux États-Unis sur la normalisation de l’indice d’apnées-hypopnées (IAH) après adénoïdotonsillectomie 5. Le fait de vivre dans un quartier défavorisé est associé à un IAH plus élevé 6 , 7 , 8. Et il existe également un effet du tabagisme passif ou actif et de la qualité de l’air sur l’IAH, la majoration de symptômes ou la diminution de la qualité de vie.

En conclusion

Au final, la prévention du TROS chez l’enfant doit se faire à la fois de façon individuelle, en cas de facteur de risque important, de pathologie prédisposante ou d’antécédent familial, mais aussi à une échelle plus globale, afin de limiter les comorbidités et la morbi-mortalité cardiovasculaire, métabolique et neurocognitive (dont l’hyperactivité et la somnolence diurne).

Dr Justine Frija, Service de physiologie, explorations fonctionnelles, hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris

D’après la communication « Peut-on dès l’enfance prévenir l’apparition d’un SAHOS à l’âge adulte » de Jessica Taytard (Paris) – Session « Le SAHOS aux différentes étapes de la vie » du samedi 27 janvier 2024

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SAHOS et grossesse : des liens complexes et bidirectionnels

7 juillet 2024

Au cours de la session d’actualité sommeil, le Pr Trzepizur a présenté la prévalence du syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil au cours de la grossesse et les comorbidités associées. L’intérêt de la PPC a également été discuté.

Comme l’a rappelé le Pr Trzepizur (Angers), le sommeil est globalement perturbé chez la femme enceinte, de façon subjective (altération du score de Pittsburgh PSQI, plus marquée au troisième trimestre) et objective (augmentation de la veille intra-sommeil, diminution de l’efficacité de sommeil, des stades N3 et REM au profit des stades N1 et N2 en polysomnographie). Les causes en sont multiples : nycturie, mouvements fœtaux, RGO, crampes, rhinite…

Rationnel physiopathologique du SAHOS durant la grossesse

Lors de la grossesse, la contractilité des muscles pharyngés est plus faible, notamment du fait de la privation de sommeil 1. L’augmentation du stade N2 au détriment du stade N3, stade de grande stabilité des voies aériennes supérieures (VAS), augmente le risque d’événements respiratoires. On constate également chez la femme enceinte une hyperréactivité des centres respiratoires, avec une pente plus raide de réponse au CO2 et un loop gain plus élevé. Enfin, il existe une diminution du diamètre pharyngé au scanner 2. Cette diminution est liée d’une part au transfert rostral de fluides, augmentée par la rétention hydrosodée, d’autre part à une traction trachéale moins importante du fait de la diminution de la CRF pendant la grossesse. L’ensemble de ces éléments favorisent la survenue d’un SAHOS pendant la grossesse.

Prévalence du SAHOS et des comorbidités associées

La prévalence du SAS augmente au cours de la grossesse, de 3% en début de grossesse à 7% en fin de grossesse, avec 1% de SAS modéré à sévère dans une étude polygraphique ayant porté sur 3705 nullipares sans antécédent connu de SAS 3. Dans une méta-analyse de 2019, la prévalence du SAHOS pendant la grossesse à environ 5% en Europe, contre 20% aux États-Unis, mais cette importante différence est probablement liée en partie à la méthodologie des études menées 4. Une augmentation de la prévalence entre le deuxième et le troisième trimestre est également rapportée. Les facteurs de risque identifiés d’un SAHOS gestationnel mis en évidence dans la littérature sont l’âge, l’IMC (de début ou de fin de grossesse) et la présence d’une HTA préalable 5 , 6.

Les conséquences d’un SAHOS gestationnel

Le SAHOS est responsable d’une augmentation du risque de pré-éclampsie, avec un risque doublé (Oddds Ratio (OR) à 2), même après ajustement sur l’IMC, l’âge, les antécédents d’hypertension artérielle (HTA) ou laprise de poids pendant grossesse. Le risque d’HTA gravidique (OR à  1,7) et de diabète gestationnel (OR à 3) est également augmenté 7. Il est probable qu’il existe un impact du SAHOS même lorsque l’indice d’apnées-hypopnées (IAH) est faible (5-15/h), mais on manque d’études randomisées à ce sujet. Une méta-analyse, ce surrisque lié au SAS (et aux autres pathologies du sommeil) a été confirmé, avec également une augmentation du risque de prématurité, de faible poids de naissance et de césarienne 8. Les conséquences sont donc doubles : pour la mère et l’enfant.

Enfin, il existe de données qui pourraient incriminer le SAHOS dans le caractère transmissible de l’obésité, par épigénétique. On retrouve en effet chez les femmes enceintes présentant un SAS, un placenta plus volumineux et plus riche en leptine, et chez le bébé une masse grasse plus importante à la naissance, malgré des poids de naissance plus faible 9. Chez la souris gestante, l’hypoxie intermittente chronique (un modèle expérimental de SAHOS) dans les derniers jours de gestation provoque un plus faible poids de naissance, un placenta plus volumineux. Davantage de marqueurs de stress oxydant et d’inflammation sont présents, ainsi que des signes de dysfonction endothéliale au niveau des artères utérines 10. Chez la progéniture, la fragmentation du sommeil de la mère pendant la gestation entraîne une augmentation de la prise de nourriture et de la prise de poids, une modification du profil d’insulinorésistance et de l’expression de l’adiponectine 11.

L’impact du traitement par PPC sur l’évolution de la grossesse

Il n’est pas encore bien démontré. Dans l’étude de Chirakalwasan, les patientes présentant un IAH > 5/h, un diabète gestationnel contrôlé sous régime, bénéficiaient d’un traitement par pression positive continue (PPC) autopilotée pendant deux semaines dans le bras contrôle12. L’observance de plus de 4 h n’était atteinte que chez 46,7% des patients, et il n’y avait pas de différence sur la tolérance au glucose ; Une diminution du taux de césarienne, de prématurité ou de risque d’admission du bébé en soins intensifs était observée en per protocole chez les patientes observantes. Dans une étude plus récente, les patientes présentant un IMC > 30 kg/m2 et un IAH entre 5 et 50/h étaient incluses et randomisées dans deux bras (43 patientes par groupe) : PPC autopilotée ou procédure fictive/absence de traitement 13. Un critère composite de jugement principal (index de pulsatilité de l’artère utérine, endogline, FMS-like tyrosine kinase 1 soluble, facteur de croissance placentaire) était utilisé, et au final il n’était modifié que chez les patientes observantes (18% des patientes seulement). Enfin, dans une étude de 2023, les patientes étaient éligibles si elles présentaient une HTA, une obésité, un antécédent de prééclampsie ou de diabète 14. Sur les 1000 patientes éligibles, seules 385 ont accepté de participer, ce qui souligne la difficulté de proposer le traitement à des patientes souvent déjà très médicalisées. L’IMC pré-grossesse moyen était de 29,6 kg/m2, 32% des patientes avaient un score d’Epworth pathologique, et l’IAH moyen était de 7/h. L’observance moyenne était faible : 2,5 h en moyenne (SD 2,5), 1,7 en médiane. Néanmoins, en intention de traiter, une diminution de la pression artérielle diastolique et moyenne, ainsi que du risque de prééclampsie et d’HTA gravidique, était constaté.

Pour finir, les recommandations nord-américaines 15 préconisent de réaliser systématiquement un STOP-BANG de dépistage, puis de diagnostiquer par polygraphie ambulatoire. Le traitement par PPC (autopilotée) a pour objectif premier de soulager les symptômes. Il faut souligner les difficultés d’accès au diagnostic (durée de gestation versus délai d’accès aux enregistrements du sommeil) et l’intérêt des procédures alternatives de diagnostic comme l’étude des mouvements mandibulaires ou de la tonométrie de pouls.

Dr Justine Frija, Service de physiologie, explorations fonctionnelles, hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris

D’après la communication « SAHOS et grossesse : une association délétère complexe » du Pr Wojciech Tzrepizur (Angers) – Session « Le SAHOS aux différentes étapes de la vie » du samedi 27 janvier 2024

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CBNPC : premiers résultats de l’étude POSITHES

7 juillet 2024

Le Dr Auliac a présenté les premiers résultats de cette étude portant sur l’évaluation prospective en vie réelle des caractéristiques cliniques des patients atteints d’un carcinome bronchique non à petites cellules localement avancé ou métastatique avec une mutation EGFR.

L’osimertinib, un inhibiteur de tyrosine kinase (ITK) de 3e génération ciblant l’EGFR, est recommandé en première ligne pour les patients atteints d’un carcinome bronchique non à petites cellules (CBNPC) localement avancé ou métastatique avec mutation activatrice de l’EGFR, selon les données de l’essai clinique FLAURA. L’objectif de l’étude POSITHES est de décrire en vie réelle la survie globale à 36 mois et d’évaluer plus précisément les caractéristiques des patients traités en première ligne pour un CBNPC avec mutation EGFR.

POSITHES, une étude observationnelle, transversale et prospective

Cette étude comprend un registre de 39 patients atteints d’un CBNPC avec mutation EGFR avancé ou métastatique, traités en première ligne, ainsi qu’une cohorte de 235 patients traités par osimertinib en première ligne. Elle implique 47 centres répartis dans 13 régions de France.

Caractéristiques des patients inclus

Parmi les patients inclus, 69% étaient des femmes avec un âge médian de 72 ans, et 58,4% étaient non-fumeurs. Quatre-vingt-seize pourcents des cas étaient des adénocarcinomes. Au diagnostic initial, 32,5% des patients avaient des métastases cérébrales et 18% un Performance status supérieur à 2. La plupart des échantillons pour l’analyse mutationnelle étaient tissulaires (76,3%), avec 52,2% de délétion de l’exon 19 et 41,2% de mutations de l’exon 21 L858R. Le taux de PD-L1 était supérieur à 1% dans 39,8% des cas.

En ce qui concerne le traitement en première ligne, 97,4% des patients ont reçu un ITK de l’EGFR, principalement l’osimertinib (95,9%). Ces résultats ont été comparés à ceux de l’étude FLAURA, montrant une différence principale dans la représentation ethnique (94% de non asiatique vs 37% dans FLAURA) et une proportion plus élevée de patients avec un score de performance ≥ 2 (18,2% vs 0%).

En conclusion

Ces caractéristiques étaient globalement cohérentes et représentatives de celles observées dans l’essai FLAURA. Ces résultats confirment que l’osimertinib est le traitement privilégié des médecins pour les patients présentant une mutation commune de l’EGFR. L’étude POSITHES fournira des informations supplémentaires sur des sous-groupes non inclus dans l’étude FLAURA, tels que les patients présentant un mauvais état général. Une prochaine analyse évaluera l’efficacité et la tolérance du traitement dans la population de la cohorte.

Dr Jeremy Slomka, Service de pneumologie, Hôpital Tenon, Paris

DD’après le poster 540 « Caractéristiques cliniques des patients atteints d’un CBNPC localement avancé ou métastatique EGFRm : première analyse de l’étude prospective

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Hérédité du cancer bronchique

7 juillet 2024

L’importance de l’hérédité dans le domaine de l’oncologie ne fait plus aucun doute. Elle a été bien documentée depuis plus de 25 ans dans le cancer du côlon, mais reste encore peu connue dans le cancer du poumon.

Un cancer du poumon héréditaire se caractérise par la présence d’un variant pathogène constitutionnel dans le patrimoine génétique du patient. Il s’agit le plus souvent d’adénocarcinomes, représentant probablement environ 1% des cas. Ces prédispositions sont généralement identifiées par la réalisation d’un bilan sanguin lors d’une consultation d’oncogénétique. Traditionnellement, les patients avec cancer héréditaire sont des non-fumeurs, jeunes, présentant une histoire familiale évocatrice. De plus en plus, c’est le profil moléculaire tumoral qui oriente vers une origine héréditaire. Les répercussions d’un tel diagnostic ne se limitent pas au patient, mais englobent également ses proches, en vue de leur proposer un dépistage ainsi qu’une réduction des risques. Selon des études sur des jumeaux, l’héritabilité dans le cancer du poumon serait de 18%, soit une proportion similaire à celle observée pour le cancer du côlon.

Quelles sont les prédispositions génétiques connues du cancer du poumon ?

  • Les variants EGFR constitutionnels

Le variant T790M est un variant historique de résistance acquise aux inhibiteurs de tyrosine kinase de première et deuxième génération. Il est pourtant parfois constitutionnel. D’autres variants constitutionnels ont été décrits tels que V843l, R776H, V834L, V769M, ou V834L. La prévalence estimée sur 7668 patients non sélectionnés est de 1/1000, avec 9 variants pathogènes constitutionnels d’EGFR. La fréquence est plus élevée en cas d’adénocarcinome et chez les patients jeunes et non-fumeurs. Une étude sur les mutations germinales d’EGFR et le cancer pulmonaire familial a identifié 91 porteurs de variants pathogènes d’EGFR provenant de 39 familles. La présence d’une mutation T790M au diagnostic était retrouvée dans 52% des cas de façon constitutionnelle. Le profil tumoral montre aussi quasi-systématiquement une deuxième altération d’EGFR somatique, la plus fréquente étant la L858R 1 .

  • Li-Fraumeni

Le syndrome de Li-Frauméni est lié à une mutation dans le gène suppresseur de tumeur TP53 induisant un risque multiple de cancer (sein, sarcome, gliome, leucémie, corticosurrénalome, cancer pulmonaire). Sur une méta-analyse de plusieurs études internationales, 198 cas de syndrome de Li-Fraumeni avec réalisation d’IRM corps entiers ont mis en évidence au bilan d’inclusion 4 adénocarcinomes pulmonaires 2. Les cancers du poumon chez les patients ayant un Li-Fraumeni présentent majoritairement un variant activateur d’EGFR ou une translocation ROS1.

  • BRCA2

BRCA2 est l’un des gènes majeurs de susceptibilité au cancer du sein et de l’ovaire. Il existe un possible risque de cancer du poumon chez les porteurs du variant, avec un risque relatif de 2,84. Une étude sur les porteurs de BRCA2 a révélé la présence d’adénocarcinomes pulmonaires chez des femmes non-fumeuses, le cancer était localisé et survenait environ 20 ans après le diagnostic du cancer du sein/ovaire 3.

  • Gène du surfactant SFTPA1 et 2

Qui adresser en consultation d’oncogénétique ?Dans les situations suivantes :

  • Cancer du poumon survenant avant l’âge de 40 ans,
  • En cas de suspicion de prédisposition liée à l’EGFR en particulier en cas de présence d’un adénocarcinome avec des variants d’EGFR T790M, V842l, R776H, V769M, V834L avant traitement, et avec une fréquence allélique > 35%,
  • En cas de suspicion de Li Fraumeni en présence d’un adénocarcinome pulmonaire chez des patients de < 50 ans avec des antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein préménopausique, gliome, leucémie aiguë, sarcome, corticosurrénalome, cancer pulmonaire, ou présence d’un variant activateur tumoral d’EGFR,
  • Cancer pulmonaire familial.

Comment dépister le cancer pulmonaire chez les patients à risque génétique ?

Pour les patients ayant une mutation constitutionnelle d’EGFR, le suivi nécessite le dépistage des apparentés, ainsi que le dépistage du cancer du poumon chez les porteurs par un scanner faible dose dès l’âge de 20 à 25 ans. Pour le Li-Fraumeni, il est recommandé de réaliser une IRM corps entier dès le diagnostic génétique, à répéter annuellement.

Dr Jeremy Slomka, Service de pneumologie, Hôpital Tenon, Paris

D’après la communication « Hérédité et cancer bronchique » de Patrick Benusiglio (Paris) – Session A21 « Quand le cancer commence tôt » du samedi 27 janvier 2024

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ARSENAL : étude en vie réelle sur le durvalumab dans le cancer bronchique à petites cellules de stade étendu

7 juillet 2024

Il a été présenté par le Dr Falchero en session Poster l’initiation de l’étude ARSENAL, étude observationnelle évaluant l’utilisation, l’efficacité et la tolérance en vraie vie du durvalumab en première ligne chez les patients français atteints de de ce type de cancer.

Le cancer du poumon à petites cellules représente 10% à 15% de tous les cancers du poumon et en est la forme la plus agressive. Sur la base des résultats de l’essai de phase III CASPIAN, le durvalumab a été approuvé en association avec l’étoposide et un sel de platine pour le traitement de première ligne des patients atteints d’un carcinome bronchique à petites cellules de stade étendu (CBPC-SE). L’essai a montré une médiane de survie de 12,9 mois contre 10,5 mois dans le bras contrôle, avec 17,6% des patients encore en vie à 3 ans contre 5,8% dans le bras contrôle.

Objectifs de l’étude

L’objectif principal de l’étude ARSENAL est de décrire l’utilisation en vie réelle du durvalumab en association avec un sel de platine et l’étoposide comme traitement de première ligne. Les objectifs secondaires incluent la description des caractéristiques socio-démographiques et cliniques des patients au début de l’étude et tout au long du suivi. De plus, l’étude vise à décrire les traitements administrés avant l’utilisation du durvalumab, ainsi que pendant le suivi, et à fournir une description du profil de sécurité du durvalumab associé au sel de platine et à l’étoposide. Une analyse exploratoire a également été réalisée pour décrire la nature des séquences de traitement, leur impact sur la survie, et explorer les caractéristiques des patients et de la maladie pouvant influencer la progression du cancer ou la réponse au traitement.

Inclusions et suivi

Cette étude prospective, non contrôlée et observationnelle, regroupe 33 centres et a comme critère d’éligibilité l’inclusion de patients adultes présentant un CBPC-CE confirmé histologiquement ou cytologiquement, nouvellement traités en première ligne par durvalumab, sel de platine et étoposide. Les critères d’exclusion concernent les patients présentant une contre-indication au traitement et ceux participant à un essai clinique interventionnel pour le traitement de première ligne du CBPC-SE. L’objectif est de recruter 250 patients éligibles sur une période de 18 mois. Les patients sont suivis jusqu’à 3 ans à partir de la date d’inclusion, jusqu’au décès, à la fin de l’étude, ou jusqu’à la perte de vue ou le retrait du consentement. Les visites de suivi sont prévues conformément aux pratiques courantes des centres, soit lors de l’initiation du traitement, toutes les 6 semaines pendant la phase d’induction, puis tous les deux mois pendant la première année d’entretien, et enfin tous les 3 mois jusqu’à la fin de l’étude.

Le protocole de l’étude a été approuvé par le comité d’éthique d’Île-de-France III en août 2022, et les inclusions sont en cours.

Dr Jeremy Slomka, Service de pneumologie, Hôpital Tenon, Paris

D’après le poster 535 « Initiation de l’étude ARSENAL : cohorte en vie réelle sur l’utilisation et l’efficacité du durvalumab dans le traitement de première ligne du cancer bronchique à petites cellules de stade étendu (CBPC-SE) en France » de J.B. Auliac, C. Chouaid, C. Decroisette, A. Vergnenegre, N. Goyard, L. Mounier, S. Musilli, L. Falchero – Session PO20 Oncologie thoracique (3) » du dimanche 28 janvier 2024

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Formes sévères de COVID-19 et tuberculose multirésistante

7 juillet 2024

Cette session de présentation de posters discussion a mis en lumière des données françaises sur les formes sévères de COVID-19 d’une part et des données de plusieurs pays d’Afrique subsaharienne sur la tuberculose multirésistante d’autre part.

Pronostic de l’intubation tardive dans l’insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique liée au SARS-CoV-2

Parmi les patients atteints de pneumonie sévère à SARS-CoV-2, 20 à 39% sont admis en réanimation pour une insuffisance respiratoire aiguë liée à l’infection, avec un pronostic sombre des patients mis sous ventilation mécanique. Les supports ventilatoires non invasifs (SVNI) permettent dans 45% à 60% des cas de sursoir à la ventilation invasive avec une amélioration du pronostic. Dans cette étude multicentrique française représentant plus de 1200 patients, l’intubation tardive après échec de SVNI est associée à un pronostic péjoratif et ce dès le cinquième jourde l’hospitalisation en réanimation.

Prédiction de l’échec de l’oxygénothérapie à haut débit chez les patients COVID-19 : dérivation du score RSP

Identifier précocement les patients COVID-19 placés sous oxygénothérapie à haut débit qui nécessiteront une intubation est essentiel pour mieux orienter et éviter un retard à l’intubation. Aucun score, indice ou biomarqueur, n’est actuellement recommandé pour guider le clinicien dans cette indication. Pour cela, l’indice ROX (Respiratory Oxygenation Ratio), développé hors COVID-19, et défini par le rapport SpO2/FiO2 divisé par la fréquence respiratoire, pourrait être utile. Un seuil spécifique à la COVID-19 a été proposé. Dans leur étude rétrospective, le score prédictif RSP, réunissant 3 variables dont l’indice ROX, pourrait identifier les patients COVID-19 sous OHD nécessitant une intubation précoce, mais il requiert d’être validé dans une cohorte indépendante.

Tuberculose multirésistante : épidémiologie et devenir des patients suivis en ambulatoire à Libreville (Gabon)

Le traitement de la tuberculose multirésistante a débuté en 2017 au Gabon. Une étude rétrospective sur une population de patients âgés de 30 à 39 ans a été menée pour évaluer le devenir des patients atteints de tuberculose multirésistante mis sous traitement de seconde ligne. Il a été observé 55,6 % de succès thérapeutique, 22,2 % de perdus de vue et 12,1 % de décès ; 9 % en phase d’attaque ; 3% en phase d’entretien. L’orateur a conclu qu’il est urgent de mettre en place une stratégie réduisant le taux de perdus de vue par l’amélioration de l’éducation thérapeutique. Il est également essentiel d’accélérer la décentralisation de la prise en charge de la tuberculose multirésistante.

Dr Louise Bondeelle, Département de microbiologie et de biologie moléculaire, Université de Médecine de Genève, Suisse

D’après la session Affiche discussion du dimanche 28 janvier 2024 AD06 « Infectiologie, COVID, mycobactéries non tuberculeuses et tuberculose » et les posters :
112 « Pronostic de l’intubation tardive dans l’insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique liée au SARS-COV 2 » de M. Phillips-Houlbracq et coll.
113 « Échec d’oxygénothérapie à haut débit chez les patients COVID-19 : dérivation du score RSP » de M. Bassehila, et coll.
114 « Tuberculose multirésistante : épidémiologie et devenir des patients suivis en ambulatoire à Libreville (Gabon) de UD. Kombila et coll.

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HTAP avec test de vasoréactivité positif : facteurs de risque d’échappement

7 juillet 2024

Le Dr Antoine Beauvais a présenté une étude de suivi des patients atteints d’hypertension artérielle pulmonaire avec vasoréactivité en aigu et traités par inhibiteurs calciques. Plusieurs facteurs de risque d’échappement au traitement ont été identifiés.

Dans l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP), la réalisation d’un test de vasoréactivité en aigu (TVRA) est recommandé en cas de suspicion d’HTAP idiopathique, héritable ou associée aux anorexigènes 1. Un TVRA est considéré positif en cas de baisse de la pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm) d’au moins 10 mmHg pour atteindre une valeur inférieure ou égale à 40 mmHg sans baisse de débit cardiaque 2. Les patients atteints d’HTAP et répondeurs au TVRA ont un excellent pronostic sous antagonistes calciques à fortes doses, mais certains patients ne maintiennent pas cette réponse au traitement au long cours.

Objectif et méthodologie

Les objectifs de l’étude étaient de décrire l’évolution au long cours des patients atteints d’HTAP, répondeurs au TVRA et traités par inhibiteurs calciques, ainsi que d’identifier des facteurs prédictifs d’échappement.

À partir du registre français de l’hypertension pulmonaire, tous les patients atteints d’HTAP avec TVRA positif au diagnostic et traités par inhibiteurs calciques entre 2007 et 2019, ont été inclus.

Résultats

Au total, 80 patients ont été inclus, d’un âge moyen de 47,5 ans, à prédominance féminine (69%), avec un suivi médian de 4,4 ans. Parmi eux, 24 patients (30%) ont présenté un échappement précoce (i.e., dans la première année) et 9 (11%) un échappement tardif. La survie des patients répondeurs au long cours était significativement meilleure que les patients présentant un échappement précoce (p<0,0001).

Les facteurs de risque d’échappement précoce retrouvés en analyse multivariée étaient le tabagisme (HR 4,11 [1,26-13,37] ; p=0,019), la PaO2 (HR 0,96 [0,93 – 0,99] et le VEMS (HR 0,97 [0,94 – 1,00] ; p=0,047). Les résistances vasculaires pulmonaires au diagnostic (HR 1,18 [1,02 – 1,36] ; p=0,023) étaient significativement associées à un risque d’échappement tardif.

Conclusion

Les patients atteints d’HTAP avec un TVRA positif et un maintien au long cours ont une excellente survie. Un sous-groupe d’hommes âgés et fumeurs, rappelant le phénotype respiratoire de l’HTAP idiopathique, a été identifié comme à risque de présenter un échappement précoce. Enfin, des résistances vasculaires pulmonaires élevées au diagnostic semblent prédictives d’un échappement tardif. L’identification de ces caractéristiques doit inciter à porter une attention particulière à ces patients.

Dr Simon Valentin, Département de Pneumologie, CHRU de Nancy

D’après le poster 83 « Suivi des patients atteints d’hypertension artérielle pulmonaire avec vasoréactivité en aigu et traités par inhibiteurs calciques : facteurs de risque d’échappement au traitement » présenté par Antoine Beauvais – Session Affiche-Discussion AD03 « Hypertension pulmonaire et maladie thrombo-embolique » du samedi 27 janvier 2024

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Utilisation de l’association budésonide/glycopyrronium/fumarate de formotérol dans la vraie vie

7 juillet 2024

Le Pr Gaëtan Deslée a présenté une analyse intermédiaire de l’étude ENARXI, une observation en vie réelle de l’utilisation de cette association chez les patients atteints de BPCO en France par les pneumologues et les médecins généralistes.

Plusieurs études ont montré le bénéfice de la trithérapie chez certains patients BPCO, notamment les patients exacerbateurs. Depuis mars 2021, la commission de transparence de la HAS a autorisé la mise sur le marché de l’association budésonide/glycopyrronium/fumarate de formotérol (BGF) avec primo-prescription par les pneumologues et a demandé une étude en vie réelle visant à décrire l’utilisation du BGF en France. La primo-prescription de BGF a ensuite été ouverte à tout médecin sous réserve de la réalisation d’une EFR confirmant la présence d’un trouble ventilatoire obstructif dans l’année précédant l’instauration du traitement et un suivi pneumologique dans l’année suivant la primo-prescription.

L’étude ENARXI

Il s’agit d’une étude observationnelle rétrospective réalisée à partir de la base de données de santé ambulatoire de vie réelle THIN®. Son objectif est de comparer le profil des patients pour lesquels une primo-prescription de BGF a été réalisée par un pneumologue et un médecin généraliste. Entre septembre 2021 et juin 2023, 248 patients ont eu une instauration de traitement par BGF.

Profil des patients ayant initié un traitement par BGF

Les principales comorbidités rapportées étaient l’HTA, le diabète, le trouble dépressif, les troubles du sommeil et la présence d’une pathologie asthmatique ancienne ou associée.  

Parmi les patients avec une prescription de BGF, 44,9% avaient précédemment été traités par bithérapie (sans différence significative entre les pneumologues et les médecins traitants), 10,6 % étaient sous monothérapie et 1,6% étaient naïfs de tout traitement.

Concernant le profil des patients, 25,4% n’ont pas présentés d’exacerbations modérées ou sévères dans l’année précédant l’instauration du BGF. Il n’est cependant pas précisé s’il s’agit de patients déjà sous trithérapie.

Prescription par les généralistes versus pneumologues

Il est intéressant de noter la présence de 87 patients (35%) pour lesquels le BGF a été prescrit par un médecin généraliste, alors que l’autorisation de la commission de transparence de la HAS a autorisé la prescription de BGF par les non pneumologues après la fin de la période d’inclusion (juillet 2023). De manière générale, il n’a pas été montré de pratique différente dans la primo-prescription de BGF ou le profil des patients entre les médecins généralistes et les pneumologues.

En conclusion

Ces résultats montrent que de nombreux patients ont un traitement par BGF en relais d’une monothérapie, voire dans le cas d’une initiation de traitement, et qu’un quart des patients pour lesquels un BGF est initié ne correspondent pas au phénotype de patients exacerbateurs fréquents. Il est par contre intéressant de noter que ces résultats préliminaires indiquent que les modalités d’initiation de BGF sont similaires entre les médecins généralistes et les pneumologues, notamment concernant le traitement inhalé antérieur et les exacerbations dans l’année précédant l’initiation.

Dr Léo Grassion, Service des maladies respiratoires, CHU de Bordeaux

D’après le poster 174 « Premières données en vie réelle sur l’utilisation du budésonide/glycopyrronium/fumarate de formotérol (BGF) chez les patients atteints de BPCO en France (étude ENARXI) : une analyse intermédiaire » présenté par Gaëtan Deslée-  Session PO03 « BPCO (1) » du samedi 27 janvier 2024.

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Fragilité, nutrition et réadaptation

7 juillet 2024

La réadaptation respiratoire ne se résume pas à un simple réentrainement à l’effort. Dans une optique de prise en charge la plus globale possible des patient·es, des approches personnalisées, alternatives et complémentaires sont nécessaires, telles que l’adaptation des programmes selon l’âge et le volet nutritionnel.

Concept de fragilité et prévalence dans la BPCO

Le vieillissement est un processus multifactoriel, multisystémique et hétérogène qui, associé à une ou plusieurs pathologies chroniques, peut aboutir à une fragilité (frailty dans la littérature anglo-saxonne). Celle-ci est définie par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme un syndrome clinique reflétant une diminution des capacités physiologiques de réserve et qui altère les mécanismes d’adaptation au stress, favorisant ainsi l’apparition de complications et augmentant la mortalité. Selon le stade d’évolution de la fragilité, ce processus est potentiellement réversible, au moins en partie.

Il n’existe en réalité pas une, mais des fragilités. Afin de mieux standardiser leur dépistage, et alors que de nombreux tests et échelles sont disponibles, l’OMS a proposé une méthode harmonisée intitulée ICOPE afin d’évaluer la capacité locomotrice, la vitalité, la capacité visuelle, la capacité auditive, la capacité cognitive, et la capacité psychologique. En pratique, cette première évaluation ne demande qu’une dizaine de minutes sur l’application ICOPE Monitor et la coexistence de plusieurs signes de fragilité peut nécessiter un avis gériatrique.

Bien qu’elle soit très variable dans la littérature selon la définition utilisée et l’âge des populations étudiées, on peut retenir que la prévalence de la fragilité au cours de la BPCO est importante chez la personne âgée. La sarcopénie, par exemple, est volontiers associée à une fragilité locomotrice et nutritionnelle. La présence d’une fragilité est corrélée à un pronostic péjoratif avec une mobilité réduite, des exacerbations aiguës plus fréquentes, une dégradation fonctionnelle et une dyspnée plus prononcée, un handicap avec dégradation de la qualité de vie 1.

Réadaptation chez la personne âgée fragile

Les différentes fragilités, fréquemment présentes en cas de maladie respiratoire chronique, compliquent la rééducation. En revanche, alors que la proportion de patient·es BPCO complétant un programme de réadaptation est réduite en cas de fragilité associée, environ deux tiers des patient·es avec BPCO et fragilité initiale ne remplissent plus les critères de fragilité à l’issue d’un programme suivi en totalité. Une amélioration est notamment observée sur l’endurance et la force musculaire, la dyspnée, la qualité de vie, les scores d’anxiété et de dépression, et la morbi-mortalité. Il existe donc un intérêt majeur à proposer une réadaptation chez la personne âgée BPCO fragile, et ce de manière précoce, afin d’anticiper des stades de fragilité trop sévères qui pourraient ne plus permettre la réalisation du programme 2, 3.

Le programme de réadaptation est idéalement identique à celui de patient·es plus jeunes, mais doit souvent être spécifiquement adapté aux fragilités avec une diversification des activités (par exemple, simuler la marche en restant assis sur une chaise, mobiliser les membres supérieurs, privilégier les séances en groupe, associer des activités cognitives, etc.). Chez ces patient·es souvent très sédentaires qui peuvent fréquemment présenter une activité physique habituelle hebdomadaire inférieure à 10 minutes, il s’agit également de modifier les comportements en encourageant une mobilité « sans y réfléchir » comme par exemple conseiller des tâches ménagères ou du jardinage, éloigner des objets du quotidien pour se forcer à se lever… Il est aussi possible de jouer sur un aspect « ludique » en utilisant un minuteur ou des repères visuels associés à des actions prédéterminées.

Intervention nutritionnelle

L’état nutritionnel est probablement insuffisamment pris en compte dans la réadaptation des patient·es présentant une maladie respiratoire chronique. Pourtant, la dénutrition (définie par un indice de masse corporelle (IMC) inférieur à 21 kg/m² et/ou un amaigrissement de 10 % sur les six derniers mois ou 5 % sur le dernier mois) est présente chez 20 % à 35 % des patient·es BPCO. Selon l’IMC, l’amaigrissement récent et le degré de fonte musculaire évalué à l’impédancemétrie par une diminution de l’indice de masse non-grasse, on observe de grandes variations du risque d’hospitalisation, d’accident cardiovasculaire ou de mortalité 4.

Plusieurs essais ont montré que l’ajout de compléments alimentaires en parallèle d’une réadaptation respiratoire pourrait permettre d’accroître les bénéfices de l’activité physique en termes de gains de force musculaire et d’endurance, de qualité de vie, et peut-être d’améliorer la survie 5, 6, 7 ,8. Les mécanismes potentiels sont multiples : effets positifs sur les processus anaboliques, accroissement de gain de masse non-grasse, diminution de l’inflammation systémique…

En dehors du contexte de réadaptation, agir sur l’alimentation est possible et souhaitable à tous les stades de la BPCO, et probablement même en prévention, dans la mesure où certains régimes alimentaires semblent associés à une prévalence plus importante de BPCO et à une dégradation plus marquée de la fonction respiratoire. Des données émergent sur l’intérêt potentiel des acides gras polyinsaturés (oméga-3, possédant des propriétés anti-inflammatoires), des aliments anti-oxydants (fruits et légumes) ou riches en fibres. Elles brossent le tableau d’une interaction complexe entre prédispositions génétiques, exposition à des aérocontaminants, et alimentation, ayant fondé le concept de nutrigénomique.

Dr Thomas Gille, Service Physiologie et Explorations Fonctionnelles, Hôpitaux Universitaires de Paris Seine-Saint-Denis, Sites Avicenne (Bobigny) et Jean Verdier (Bondy).

D’après les présentations « Quand le réentraînement n’est plus possible, quelles alternatives pour la réadaptation chez le sujet fragile ? » de Guillaume Duval (Angers), et « Nutrition et réadaptation » de Laurent Portel (Libourne) – Session plénière A13 « La réadaptation au-delà du réentraînement » du vendredi 26 janvier 2024 organisée par le Groupe Alvéole

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