Pneumologie

Prise en charge des épanchements pleuraux néoplasiques : suivez le guide !

7 février 2020

 

L’épanchement pleural néoplasique (EPN) est un problème très fréquent pour le pneumologue (125 000 admissions par an aux États-Unis). Sa prise en charge doit prendre en compte le fait que l’EPN est associé à un pronostic à moyen terme très médiocre avec, notamment, une médiane de survie de 70 jours en cas d’EPN lié à un cancer bronchopulmonaire. Des recommandations de prise en charge sont rendues nécessaires par la constatation de pratiques très variées. Celles de l’ERS ont été publiées en 2018. 1 Des recommandations de pratique clinique ont été également formulées par l’ATS, publiées fin 2018 2

Au cours d’une session résumant les recommandations ATS récentes de pratique clinique, D.J. Feller-Kopman (Baltimore, Maryland, États-Unis) a résumé les principales recommandations en la matière. Le panel d’experts s’est prononcé avec un faible niveau de recommandations en faveur de :

  1. la pratique du repérage échographique lors de la thoracocentèse ;
  2. ne pas faire d’intervention pleurale chez le patient asymptomatique ;
  3. l’utilisation d’un cathéter tunnellisé ou d’une pleurodèse chimique chez le patient avec EPN symptomatique en l’absence de poumon « trappé », c’est-à-dire sans expansion après évacuation pleurale (environ 30 % des cas) ;
  4. l’évacuation la plus complète possible de la plèvre lors de la thoracocentèse pour apprécier la réponse sur les symptômes et la qualité de l’expansion pulmonaire ;
  5. l’utilisation indifféremment de la pulvérisation de talc (poudrage) ou du talcage par le drain en cas de pleurodèse chimique ;
  6. choisir le cathéter tunnellisé plutôt que la pleurodèse chimique chez le patient avec mauvaise réexpansion pulmonaire ou échec de la pleurodèse ;
  7. traiter par antibiotiques en maintenant en place le cathéter tunnellisé en cas d’infection pleurale.

Le panel d’experts propose de réserver l’ablation du cathéter aux cas d’échec du traitement.

Ces recommandations, qui ne sont pas superposables à celles de l’ERS, sont intéressantes pour le clinicien car elles sont simples. Elles sont, néanmoins, susceptibles d’évoluer rapidement à la faveur des résultats d’études contrôlées à venir.

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Hervé Mal, service de pneumologie et transplantation pulmonaire, hôpital Bichat

D’après la communication de DJ Feller-Kopman : management of malignant pleural effusions. Session C92

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Thermoplastie bronchique : peut-on faire aussi bien en une seule séance ?

8 juillet 2019

 

La procédure actuelle de thermoplastie bronchique prévoit trois séances afin de traiter la totalité de l’arbre bronchique. Compte tenu de l’hétérogénéité des anomalies de l’arbre bronchique, le ciblage des zones mal ventilées pourrait permettre de réduire le nombre de séances.

Une équipe américaine a utilisé l’IRM thoracique de ventilation au 129Xe hyperpolarisé pour détecter les zones hypoventilées et a comparé, dans un essai randomisé, l’effet de la thermoplastie guidée par l’IRM à celui du traitement conventionnel non guidé.

Les deux groupes de 15 malades chacun étaient comparables. Le score ACT moyen était de 8,8 ± 3,6, la majorité (80 %) des patients avait eu plus de trois exacerbations dans l’année précédente.

La ventilation était évaluée selon quatre catégories : bien ventilée, ventilation normale, ventilation faible, pas de ventilation. La première séance du groupe « guidé par IRM » permettait de traiter les six segments les plus faiblement ventilés. Les autres segments étaient traités au cours des deux séances suivantes. Dans le groupe « conventionnel », on traitait le lobe supérieur droit, puis le lobe supérieur gauche, puis les deux lobes inférieurs.

Après la première séance, on observait une augmentation significative du nombre de zones bien ventilées dans le groupe « guidé » et pas de modifications dans le groupe conventionnel. Dans le groupe « guidé par IRM », le score de qualité de vie mesuré 3 mois après la première séance était comparable à celui observé à la fin des trois séances du groupe « conventionnel ». Pour les deux groupes, on notait une amélioration par rapport à l’inclusion. Le nombre d’effets secondaires était plus faible dans le groupe « guidé » (33 % versus 73 %).

Ces données suggèrent qu’une seule séance de thermoplastie ciblant les zones hypoventilées pourrait être aussi efficace que les trois séances conventionnelles. Si ces données sont confirmées, elles modifieraient l’appréhension du mode d’action de la thermoplastie.

Enfin, si réduire le nombre de séances est intéressant pour le patient, le bénéfice économique reste à évaluer, en prenant en compte le coût de l’IRM et du 129Xe hyperpolarisé à comparer à celui de deux cathéters.

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Camille Taillé, service de pneumologie et Centre de référence-C des maladies pulmonaires rares, hôpital Bichat, Paris

D’après la session B14 : Late breaking clinical trials. Résumé A735

 

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ATS 2019 en direct

25 septembre 2020

Comme chaque année les experts de la mission ATS sont en direct des États-unis pour vous faire part des dernières recherches en pneumologie.

L’ATS se déroule à Dallas (Texas) aux USA à partir du 17 jusqu’au 22 mai 2019
Retrouvez-les sur  le site de la SPLF  du lundi 20 mai au jeudi 23 mai 2019

Les communications du mercredi 22 mai 2019

Les communications du mardi 21 mai 2019

Les communications du lundi 20 mai 2019

Les communications du dimanche 19 mai 2019

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Reste-t-il une place pour la PPC dans la prévention cardiovasculaire secondaire ?

8 juillet 2019

 

Alors que le syndrome d’apnées obstructives au cours du sommeil (SAOS) est considéré comme un facteur de risque majeur vis-à-vis de nombreuses comorbidités cardiovasculaires, les effets bénéfiques de son traitement par pression positive continue (PPC) sont encore difficiles à affirmer, en particulier en termes de prévention cardiovasculaire secondaire. C’est la raison pour laquelle les résultats de l’étude ISAACC sur les effets de la PPC sur la récidive de la pathologie coronarienne après un épisode aigu chez des patients avec SAOS étaient très attendus.

Cette étude menée par M. Sanchez de la Torre grâce à la collaboration multicentrique des équipes espagnoles a concerné l’inclusion de 1866 patients présentant une pathologie coronarienne aiguë et ayant bénéficié d’un enregistrement polygraphique dans les 72 heures suivant cet épisode, permettant de retrouver 1264 patients SAOS et 602 patients indemnes de trouble respiratoire au cours du sommeil. Tous ces patients ont été suivis sur une période de 6 ans (3,41 ans en moyenne), alors que ceux porteurs d’un SAOS avaient été randomisés initialement en fonction de l’utilisation ou non d’une PPC après la découverte des troubles respiratoires nocturnes. Il s’agissait d’un SAOS sévère dans la mesure où l’IAH moyen était de 36/h, chez des patients ne présentant pas de surcharge pondérale importante ni de somnolence diurne excessive (score d’Epworth moyen = 5,3). Alors que le critère principal d’évaluation était représenté par le nombre d’évènements cardiovasculaires survenant au cours du suivi, leur taux de survenue est resté identique dans les deux groupes de patients SAOS (98 [15,5 %] sous traitement médical seul vs. 109 sous PPC [17,3 %]) avec un hazard ratio de 0,88 (CI : 0,67 à 1,16 ; p = 0,37). Par ailleurs, le taux d’événements cardiovasculaires a été retrouvé identique chez les patients non SAOS (90 événements [14,95 %]) et les SAOS non traités par PPC (p = 0,28). Bien que la compliance vis-à-vis de la PPC soit faible (moins de 3 heures en moyenne), il n’a pas été retrouvé de corrélation entre la survenue de ces événements et la durée d’utilisation chez les patients traités par PPC.

Cette nouvelle étude remet en question, une fois de plus, l’influence du SAOS dans la survenue de cette pathologie cardiovasculaire ainsi que le rôle du traitement par PPC pour en éviter la survenue.

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Jean-Claude Meurice, service de pneumologie, CHU de Poitiers

D’après la présentation (A5607) présentée dans la session C99 « SRN : cardiometabolic consequences of sleep disordered breathing and the role of CPAP therapy » du 21 05 19, par M. Sanchez de la Torre (Lieida, Espagne).

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Le syndrome d’apnées du sommeil est aussi une pathologie médicamenteuse.

9 février 2020

 

Si l’on sait depuis de nombreuses années que les morphiniques induisent des anomalies respiratoires nocturnes, d’autres médicaments sont suspects de générer ou d’aggraver des apnées du sommeil. La gabapentine et la prégabaline utilisées dans le traitement de l’épilepsie et des douleurs neuropathiques peuvent entraîner un syndrome d’apnées du sommeil.

 

Ce sont les résultats d’une analyse de la base de données de pharmacovigilance de l’OMS qui ont été communiqués aujourd’hui par l’équipe du Pr Jean-Louis Pépin. Ont été rapportés 8915 cas de SAS parmi 17 579 277 dossiers, dont 76 avec la gabapentine et 123 avec la prégabaline. Avec la gabapentine, le risque de SAS est multiplié par 2,61 (2,08 à 3,27). Avec la prégabaline, le risque de SAS est multiplié par 2,42 (2,02 à 2,89). Une dépression de la commande centrale et une instabilité des voies aériennes supérieures en sont les potentiels mécanismes par effet GABA mimétique.

Il n’y a pas de risque de SAS mis en évidence avec les autres médicaments antiépileptiques à l’exception des benzodiazépines avec un risque multiplié par 3,07 (2,58 à 3,66).

L’enquête médicamenteuse doit être réalisée chez les patients apnéiques. Les praticiens doivent être informés du risque de SAS lié aux médicaments. Il existe une rubrique dédiée du site Pneumotox. Ces nouvelles données ont plusieurs conséquences pratiques :

  1. surveiller les patients apnéiques à l’introduction de ces traitements,
  2. prescrire ces médicaments avec précaution,
  3. lorsqu’on suspecte un SAS induit par les médicaments, une diminution de dose peut être tentée avec un contrôle de l’enregistrement nocturne avant un traitement classique du SAS.

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Marjolaine Georges, service de pneumologie et soins intensifs respiratoires, CHU Dijon

D’après le Poster A2868 Gabapentinoids and sleep apnea syndrome : a safety signal from the who pharmacovigilance database. Pépin JL, Grenoble, France. Session B30 SRN : big data analysis and population based studies

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Nébulisations de bronchodilatateurs en hospitalisation : gare aux microbes !

31 janvier 2020

Le recours aux nébulisations pluriquotidiennes est fréquent lors d’une hospitalisation dans un service de pneumologie. Mais le matériel utilisé est-il propre ? Une équipe de Knoxville (États-Unis) a eu l’idée de regarder le microbiome de ces kits de nébulisation en faisant des prélèvements à J1, J3 puis tous les 7 jours. Les résultats sont quelque peu surprenants…

Les prélèvements (incluant de l’ARN 16s) ont été réalisés sur des nébuliseurs de 25 patients atteints de plusieurs comorbidités et hospitalisés notamment pour une pneumonie (60 %), une insuffisance respiratoire (56 %), un sepsis (52 %) ou une exacerbation de BPCO (36 %). Globalement, 61 % des nébuliseurs écouvillonnés ont poussé en culture, sans différence entre les systèmes à embout buccal ou avec masque facial. Les cultures étaient positives dans 50 % des cas à J1, 69 % des cas à J3 et 75 % à J7. Parmi les germes retrouvés par amplification génique (PCR), citons Burkholderia, Pseudomonas et Stenotrophomonas.

Cette étude prospective de petite taille a le mérite d’alerter les praticiens sur les risques infectieux liés à l’utilisation des nébulisations. Les auteurs prévoient de poursuivre leurs travaux en regardant si les germes mis en évidence sur les kits de nébulisation sont retrouvés ou pas chez les patients. Il faudra donc patienter encore un peu avant d’avoir la réponse à cette question.

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François-Xavier Blanc, service de pneumologie, CHU de Nantes, l’institut du thorax, hôpital G. et R. Laënnec, Nantes

D’après McLaurine T, et al. Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 199 : A3704 (Characterization of the microbiome on various nebulizers parts after short-term use by hospitalized patients) et A3705 (Serial changes in the microbiome on reusable nebulizers in hospitalized patients).

 

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Sélection des patients pour la pose de valves endobronchiques dans la réduction de volume : le StratX® ne suffit pas !

31 janvier 2020

La réduction de volume par pose de valve endobronchique fonctionne chez les patients qui n’ont pas de ventilation collatérale interlobaire. Dans le développement des valves, la société PulmonX® a également développé le système Chartis® pour mesurer directement la ventilation collatérale mais celle-ci se fait lors d’une procédure de bronchoscopie. Une méthode non invasive de recherche de ventilation collatérale reposant sur l’étude des scissures à partir d’un scanner thoracique haute résolution (StratX®), permet aujourd’hui de ne pas réaliser de Chartis® chez tous les patients éligibles à la pose de valves. Une étude présentée ce matin suggère que le StratX® ne permettrait finalement pas de se dispenser d’un Chartis®…

La sélection des zones à traiter chez les patients éligibles à la réduction de volume par pose de valves endobronchiques dans le cadre de l’emphysème sévère est aujourd’hui bien définie. La première étape consiste à réaliser un StratX, logiciel qui évalue les lobes les plus atteints en fonction de leur densité mais aussi la présence de scissures complètes afin d’éliminer une ventilation collatérale. Une scissure est considérée comme complète en cas de score supérieur à 95 %, elle est incomplète en cas de score supérieur à 80 %. Entre 80 et 95 %, elle est considérée comme indéterminée, il faut alors réaliser un Chartis® lors d’une bronchoscopie sous anesthésie générale à la recherche d’une ventilation collatérale. Dans la pratique, certains patients avec une scissure considérée comme complète n’ont pas de bénéfice clinique ou d’atélectasies après la pose de valves suggérant une possible ventilation collatérale.

L’équipe de K. Klooster a présenté un travail évaluant la pertinence du logiciel StratX® dans la recherche d’une ventilation collatérale en réalisant un Chartis® à tous les patients éligibles à la pose de valves. Le Chartis® était considéré comme l’examen de référence, et une valeur prédictive positive et négative était calculé pour chaque score de continuité des scissures.

Au total, 240 patients et 429 scissures étaient évalués par les deux méthodes. Le score moyen était de 96,3 % pour la scissure gauche, 94 % pour la grande scissure à droite et 81,3 % pour la petite scissure. Une ventilation collatérale était présente à chaque fois lorsque le score évalué par StratX® était inférieur à 83 %. En cas de score supérieur à 95 % sur la grande scissure droite, 26,3 % des patients avaient une ventilation collatérale alors qu’à gauche, cela représentait 8,9 % des cas. La valeur prédictive négative est de 100 % pour un score inférieur à 90 % en ce qui concerne la grande scissure droite, et de 100 % également pour un score inférieur à 83 % à gauche.

Les auteurs concluent qu’en cas de score inférieur à 83 % pour la scissure gauche, il n’y a pas d’indication de pose de valves. En cas de score entre 83 % et 95 %, il faut réaliser un Chartis® et qu’un score supérieur à 95 % semble assez discriminant pour ne pas réaliser de Chartis®. À droite, un score inférieur à 90 % permet d’exclure les patients de la pose de valves et si le score est supérieur à 90 %, il faut réaliser un Chartis® à tous les patients avant la pose de valves.

 

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Antoine Luchez, service de pneumologie et oncologie thoracique, CHU hôpital Nord, Saint-Étienne

D’après K. Klooster, et al. Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 199 : A2633

 

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Oxygénothérapie humidifiée à haut débit : qu’en penser dans l’IRA hypoxémique chez l’immunodéprimé ?

31 janvier 2020

Les effets physiologiques de l’oxygénothérapie humidifiée à haut débit (OHD : haut débit de gaz et meilleur contrôle de l’oxygénation, recrutement alvéolaire, lavage de l’espace mort, diminution du travail respiratoire) laissent supposer un bénéfice clinique potentiel de l’OHD dans de nombreuses indications dont l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) hypoxémique, notamment chez l’immunodéprimé (ID). Cependant, l’intérêt de l’OHD chez l’ID a tout récemment été battu en brèche par une vaste étude prospective randomisée multicentrique (HIGH trial) ayant montré que l’OHD n’améliorait pas le pronostic de cette population fragile à J28 comparativement à l’O2 conventionnelle. 1

Lors de cet ATS, et au cours de la même session, deux méta-analyses ont cherché à évaluer l’intérêt de l’OHD chez les patients ID admis en réanimation.

La première, menée par une équipe de Toronto, a comparé l’OHD aux autres stratégies d’oxygénation non invasives (oxygénothérapie standard [O2]) et ventilation non invasive (VNI) à partir de 14 études (5 randomisés et 9 observationnelles, soit 2 732 patients). La principale cause d’ID était représentée par les affections hématologiques et la principale étiologie de l’IRA hypoxémique était une pneumopathie bactérienne. La stratégie d’oxygénation initiale était respectivement représentée par l’OHD (n = 914, 40 %), la VNI (n = 242, 10 %) et l’O2 (1149, 50 %) avec un taux global de ventilation mécanique invasive (VM) et de mortalité de 41 % chacun. Le recours à la VM a été retrouvé significativement moindre avec l’OHD comparativement à la VNI ou l’O2 dans 9 études (2 205 patients, RR = 0,80, IC95 % : 0,73-0,96 ; p = 0,009). La mortalité (J28 à J90) était également retrouvée significativement moindre avec l’OHD comparativement à la VNI ou l’O2 dans 8 études (2 305 patients, RR = 0,84, IC95 % : 0,66-0,97 ; p = 0,02).

La seconde méta-analyse, menée par une équipe nord-américaine, a comparé l’efficacité de l’OHD à l’O2 standard à partir de seulement quatre études prospectives randomisées (1 112 patients). Là encore, la pneumopathie bactérienne était la principale cause de l’IRA (43 %). Comparativement à l’O2, l’OHD ne réduisait pas le recours à la VM (RR = 0,87, IC95 % : 0,75-1 ; p = 0,05), la mortalité à court terme (RR = 0,96, IC95 % : 0,83-1,11 ; p = 0,57), les infections acquises (p = 0,35), ni les durées de séjour en réanimation (p = 0,66) ou à l’hôpital (p = 0,21).

Malgré une méthodologie quelque peu différente, un nombre et un type d’études pris en compte non comparables, ces deux méta-analyses rapportent des résultats contradictoires en termes de bénéfices potentiels de l’OHD dans la prise en charge de l’IRA hypoxémique chez l’ID. Ces données associées aux récents résultats de l’étude HIGH1 doivent faire prendre conscience au clinicien que le choix de la stratégie d’oxygénation chez l’ID reste finalement controversé et que la meilleure stratégie doit être encore déterminée dans cette population à haut risque par des études bien conduites et de puissance suffisante.

 

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Christophe Girault, service de réanimation médicale, hôpital Charles-Nicolle, CHU-hôpitaux de Rouen

D’après les communications de : Sklar M, et al. The impact of high-flow nasal oxygen in the immunocompromised critically ill : a systematic review and meta-analysis. Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 199 : A2732. Session B24.
Kheiri B, et al. High-flow nasal oxygen vs standard oxygen therapy in immunocompromised patients with acute respiratory failure : a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 199 : A2734. Session B24.

 

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L’oxygène du futur ?

31 janvier 2020

Nous avons rapporté les années précédentes les travaux des équipes de F. Lellouche et E. L’Her sur le FreeO2. Ce dispositif, actuellement commercialisé, a pour but d’ajuster la quantité d’oxygène délivrée au patient à la SpO2 en temps réel permettant ainsi pour les patients un sevrage plus rapide en O2 lors des EABPCO ainsi que l’amélioration de la tolérance à l’exercice. 1 2 3

Le dispositif nécessite actuellement de porter en continu un saturomètre de pouls, ce qui n’est pas envisageable au long cours dans la vie courante. L’équipe a montré cette année des résultats portant sur 23 patients testant un saturomètre sans fils. Le confort évalué par une échelle visuelle analogique était significativement amélioré (6,8 avec le dispositif filaire versus 9,8, p < 0,001).

Un autre travail, plus expérimental, était présenté par la même équipe. Il consiste à implanter un oxymètre de pouls sous la peau de cinq brebis anesthésiées, dans différents sites (cervical et thoracique) et à des profondeurs différentes avec une transmission du signal a priori satisfaisante, même en cas de modification de la position.

Pacemaker, capteurs de glycémie implantable, stimulateurs de l’hypoglosse : et bientôt l’oxymètre implanté ?

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Sandrine Pontier-Marchandise, service de pneumologie et USI CHU Larrey, Toulouse

D’après les communications de F Lellouche. Proof of concept of implantable oximetry. Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 199 : A3272.

Result of a feasibility study. Evaluation of a Wireless Pulse Oxymeter to Improve Comfort with FreeO2 (Automated Oxygen Titration and Weaning) Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 199 : A3271.

 

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Transplantation pulmonaire pour sclérodermie. Une indication potentielle raisonnable ou abusive ?

31 janvier 2020

Les manifestations pulmonaires de la sclérodermie qu’il s’agisse de l’hypertension pulmonaire isolée (HTAP) ou de l’atteinte interstitielle pulmonaire (PID) peuvent conduire dans leurs formes les plus évoluées à une insuffisance respiratoire chronique menaçante. C’est dans ce contexte que peut se discuter l’indication d’une transplantation pulmonaire (TP) qui représente une solution thérapeutique potentielle dans cette indication. Néanmoins, certains continuent à classer la sclérodermie parmi les contre-indications relatives à la TP, du fait de la fréquence de l’atteinte multisystémique

Dans une session dont le thème était : controverses chez les patients atteints d’une PID, un des sujets abordés était celui de la pertinence de la TP dans la sclérodermie. Parmi les patients ayant eu une TP pour connectivite (moins de 1 % de l’ensemble des TP dans le registre ISHLT), la sclérodermie représente la plus fréquente indication de TP, Renea Jablonski (Chicago, IL) qui défendait le CON a pour sa part souligné toutes les difficultés associées à un projet de TP dans le contexte de sclérodermie, pouvant être source de morbimortalité postopératoire.

  1. la fragilité (frailty), évaluée par différentes échelles est un facteur de risque de décès après TP. Or, il est démontré que les patients sclérodermiques sont fragiles.
  2. L’atteinte cardiaque gauche, notamment la dysfonction diastolique, qui est très fréquente chez les patients sclérodermiques est souvent asymptomatique.
  3. L’atteinte gastro-intestinale avec trouble de motilité œsophagienne et gastrique est très fréquente, avec pour conséquence une absorption défaillante des médicaments, un risque potentiel de dysfonction chronique du greffon (CLAD) lié au reflux favorisant les inhalations répétées.
  4. L’atteinte rénale ou musculaire peut aussi venir compliquer les suites opératoires.

L’orateur a, pour finir, souligné que les patients devaient se voir proposer des traitements alternatifs avant d’envisager la TP.

Maria Crespo (Philadephia, PA) qui militait pour le PRO a fait la synthèse des études ayant évalué le résultat de la TP dans la sclérodermie. Celles-ci sont convergentes pour conclure que, sous réserve d’une sélection adéquate, les résultats de survie de la TP pour sclérodermie ne différent pas de ceux de la TP pour d’autres indications et qu’il n’y a pas à ce jour d’éléments probants en faveur d’un risque accru de CLAD. Il faut néanmoins reconnaître que la comparaison manque de puissance puisque parmi ces études, la plus grosse série portait sur 90 patients. Elle a insisté sur le fait que le processus de sélection soit strict, prenant en compte les atteintes systémiques extrapulmonaires associées. La synthèse raisonnable que l’on peut faire de cette controverse est que l’atteinte pulmonaire sévère de la sclérodermie constitue une vraie indication potentielle de TP sous réserve d’une sélection soigneuse impliquant une évaluation multidisciplinaire. Il est nécessaire de progresser dans le processus de sélection des candidats potentiels, notamment pour ce qui concerne l’atteinte gastro-intestinale.

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Hervé Mal, service de pneumologie et transplantation pulmonaire, hôpital Bichat

D’après les communications de Crespo M, Jablonski R, session A3 : Were there is no right answer : a pro/con debate on controversies in ILD

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