Vanessa Bironneau, service de Pneumologie, CHU de Poitiers.
Il existe une interconnexion entre l’obésité et le syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS). L’objectif global est de promouvoir une prise en charge holistique du SAHOS chez les patients obèses, axée sur la réduction de la gravité du SAHOS via la gestion de l’obésité (perte de poids, médicaments anti-obésité), l’amélioration de l’espérance de vie, de la fonction physique et de la qualité de vie des patients et la rémission des complications de l’obésité (hypertension, diabète, maladies cardiaques).
L’obésité, encore mal comprise et sous-estimée, est définie par l’OMS comme une maladie chronique associée à plus de 200 complications, dont le SAHOS, qu’elle contribue à développer en tant que cause sous-jacente. L’obésité est définie par un IMC ≥ 30kg/m2. Cependant, ce marqueur est insuffisant car il ne prend pas en compte la distribution du tissu adipeux. Le tour de taille correspond à un risque accru lorsqu’il est >88 cm chez les femmes et >102 cm chez les hommes (graisse abdominale inflammatoire et dysfonctionnelle). Le rapport tour de taille/taille avec un seuil pathologique ≥0,5 (commun aux deux sexes) pour les patients avec IMC >27 kg/m², améliore l’évaluation du risque cardiométabolique. Le SAHOS est le trouble du sommeil organique le plus fréquent, caractérisé par une obstruction des voies aériennes supérieures pendant le sommeil. Ses facteurs de risque non modifiables incluent : l’âge, le sexe, les antécédents génétiques et les traits anatomiques (macroglossie, rétrognatisme).
L’obésité et le SAHOS interagissent dans les 2 sens via des complications cardiométaboliques : l’hypertension, le diabète de type 2, les maladies cardiaques, en notant que les associations de plusieurs comorbidités accélèrent le risque de décès prématuré.
Dépistage et diagnostic du SAHOS dans l’obésité
Les signes cliniques du SAHOS sont souvent masqués par d’autres plaintes (fatigue, maux de tête) ou signalés par les proches, nécessitant une vigilance accrue des professionnels de soins primaires. Différents scores existent pour nous aider dans le dépistage du SAHOS parmi lesquels nous retrouvons le STOPBANG. Ce score prend en compte des données épidémiologiques, morphologiques ainsi que des symptômes cliniques comme le ronflement. Un score ≥ 3 signe un risque élevé de SAHOS. Pour confirmer le diagnostic, la réalisation de polysomnographie en hospitalisation (référence) est limitée par les délais d’accès. La polygraphie à domicile est proposée comme alternative, permettant un diagnostic plus rapide. Elle est intégrée dans un algorithme de prise en charge.
Prise en charge thérapeutique
Si la pression positive continue (PPC) permet de diminuer de façon significative l’index d’apnées hypopnées (IAH), elle améliore légèrement la pression artérielle, la sensibilité à l’insuline et la glycémie chez les patients en prédiabète, mais n’a pas d’effet sur la glycémie des diabétiques de type 2 ni sur la mortalité. Par ailleurs, l’adhésion à la PPC est souvent faible. Il est donc nécessaire d’expliquer clairement au patient les bénéfices attendus (la réduction du risque cardiovasculaire), de réaliser un suivi régulier et d’adapter le matériel pour améliorer le confort.
La perte de poids va réduire l’IAH mais la perte de poids par modifications du mode de vie induit un « état post-obésité » : hormones régulatrices du poids modifiées, dépense énergétique réduite, réponse cérébrale exacerbée aux signaux alimentaires, et persistance de l’environnement obésogène (difficile à éviter dans les sociétés occidentales). Ce phénomène explique les rechutes fréquentes, justifiant l’usage de médicaments anti-obésité. Malgré les conseils de perte de poids classiques, les patients atteints d’un SAHOS y parviennent rarement, même avec des dispositifs de suivi. C’est pourquoi de nouvelles approches thérapeutiques sont nécessaires. Pami elles, nous retrouvons la tirzepatide qui a récemment fait ses preuves en diminuant jusqu’à 20% le poids, et entrainant une baisse de l’IAH 27 à 30 évènements/heure. La somnolence et la qualité de vie étaient significativement améliorées. Tout ceci a même permis pour 52% des patients d’arrêter la PPC. Cette molécule a quelques effets secondaires dont principalement des effets gastro-intestinaux (diarrhée, nausées, constipation), mais gérables. L’adhésion à long terme reste à évaluer.
Quel que soit le traitement proposé, le succès thérapeutique dépend de la compliance et du suivi régulier : le diagnostic et l’initiation du traitement ne suffisent pas ; un suivi rigoureux est indispensable pour vérifier l’adhésion et ajuster la stratégie.
Conclusion
L’obésité est une maladie chronique complexe et une cause clé du SAHOS. Le SAHOS est une pathologie fréquente et sous-diagnostiquée, avec des conséquences cardiovasculaires majeures. Les troubles du sommeil, en particulier le SAHOS, sont un enjeu majeur de santé publique sous-diagnostiqué. Grâce à des outils simples (STOP-BANG), une polygraphie à domicile accessible et une collaboration interprofessionnelle renforcée, il est possible de détecter et traiter ces patients plus efficacement. L’évaluation combinée (IMC, tour de taille) et la prise en charge multidisciplinaire (traitement symptomatique du SAHOS associé à la gestion de l’obésité) sont essentielles pour améliorer le pronostic des patients. De plus, les avancées thérapeutiques, notamment les agonistes GLP-1, ouvrent de nouvelles perspectives pour casser le cycle vicieux obésité-SAHOS. La clé réside dans une approche de médecine de précision, associée à un suivi étroit, et améliorer la prise en charge des patients.
D’après la session Industry evening symposium: New Horizons on the Pharmacological Management of OSA
The Link Between Obesity and OSA Eveline Dirinck (Belgium) OSA screening and diagnosis: who, when and how Xavier Cos (Spain)
Management of OSA: Pharmacological and Beyond Christoph Schöbel (Germany)
