sommeil

L’observance thérapeutique à la pression positive continue (PPC) est toujours un problème essentiel ; c’est probablement cela qui explique en partie un grand nombre d’études négatives sur l’impact du traitement dans les maladies cardio-vasculaires notamment. On a assisté lors de ce congrès à la présentation de plusieurs études rétrospectives évaluant l’intérêt d’une observance correcte de la PPC sur un certain nombre d’items.

Wickwire EM et al (Baltimore, Etats-Unis) a présenté un travail rétrospectif portant sur des patients nouvellement appareillés par PPC et porteurs d’une dépression (2 consultations ou une hospitalisation pour dépression dans l’année précédant la mise en place de la PPC). Un total de 37459 patients a été inclus : 27% observants, 44% modérés et 29% non observants. L’observance était définie par une utilisation de plus de 4h par nuit, plus de 70% des nuits sur une période de 30 jours, dans les 3 premiers mois de traitement.

Par rapport aux patients non observants (NO), les patients observants (PO) avaient moins de risque de consultation en urgence (- 34%) ou d’hospitalisation toute cause confondue (-44%) dans les 2 ans qui suivaient l’initiation de la PPC. Ceci s’est traduit par une diminution significative des coûts de santé par patient dans les 2 années qui ont suivi (respectivement pour le coût global, les hospitalisations et les consultations en urgence : 11847$ pour les PO vs 11955$ pour les NO, 1634$ vs 2274$ et 760$ vs 1006$). Les auteurs ont calculé que pour éviter une hospitalisation en urgence il faudrait « convertir » 6,3 NO en PO ou 12,4 patients ayant une observance intermédiaire en PO ; de même pour diminuer les consultations en urgence, il faudrait « convertir » 0,9 NO en PO et 1,9 patient intermédiaire en PO. Les mêmes données sont constatées pour les hospitalisations et les consultations pour dépression.

Il est très intéressant de constater que l’impact de l’observance est visible sur la consommation de soins dès la première année de traitement par PPC dans cette population sélectionnée mais généralement très consommatrice de soins. L’observance est, comme chacun le sait, une donnée essentielle pour la prise en charge de nos patients et ses effets notamment sur la dépression.

Sandrine Pontier-Marchandise, Service de Pneumologie et unité des soins intensifs– Clinique des Voies Respiratoires, CHU Larrey, 24 chemin de Pouvourville, TSA 30030, Toulouse 

D’après le poster discussion de : Wickwire EM et al. Impact of Positive Airways Pressure adherence on healthcare resource utilization and costs among individuals with obstructive sleep apnea and depression : a national analysis. Am J Respir CritCare Med 2023;207:A6497. (session D30)

Suite aux premiers résultats encourageants récemment publiés par JL Pépin et al. ¹ ayant permis de souligner le bénéfice de la poursuite de la PPC au long cours sur la mortalité toute cause des patients porteurs d’un syndrome d’apnées hypopnées obstructives au cours du sommeil (SAHOS), par rapport aux patients ayant arrêté la PPC, des résultats complémentaires recueillis à partir de la même cohorte ALASKA viennent donner une deuxième chance aux patients ayant repris la PPC à la suite d’un premier arrêt du traitement.

En l’absence d’information fiable dans la littérature, les auteurs ont cherché à obtenir des données concernant le taux de la reprise de la PPC dans l’année suivant son interruption initiale et son impact sur la mortalité toute cause, en utilisant les données obtenues à partir du système d’assurance maladie français. Cette étude a porté sur 103 091 patients âgés de plus de 18 ans chez qui une PPC a été prescrite, et dont le remboursement s’est interrompu après la mise en place initiale du traitement. Alors que 26% de ces patients ont repris la PPC dans l’année suivante, il est intéressant de noter que 65% d’entre eux la poursuivaient toujours après au moins 1 an. Ces derniers patients ont été comparés à ceux ayant de nouveau arrêté la PPC de manière définitive. Il a ainsi été possible de mettre en évidence des facteurs favorisant le maintien de la PPC à distance de sa reprise tels que le sexe masculin, la présence d’une hypertension ou la prescription initiale de la PPC par un pneumologue par rapport à un médecin généraliste. Par ailleurs, le maintien de la PPC à distance de sa reprise s’est accompagné d’une réduction du risque de mortalité toute cause de 38% par rapport aux patients ayant arrêté à nouveau leur traitement (hazard ratio : 0.62 ; intervalle de confiance à 95% : 0.48-0.79; p=0,0001).

Ces résultats essentiels représentent un argument supplémentaire de poids pour continuer à suivre les patients qui ont arrêté leur traitement par PPC et pour tenter de les convaincre de le reprendre, après la prise en compte des raisons ayant conduit à l’interruption initiale, avec un rôle probablement important de l’éducation thérapeutique.

Jean-Claude Meurice, Service de Pneumologie, CHU de Poitiers, 86035 Poitiers, France

 D’après la communication de JL Pépin et al. Prevalence and determinants of CPAP resumption after a first CPAP termination and Impact on all-cause mortality: A French nationwide database analysis. Am J Respir Crit Care Med 2023; 207: A5966 (Session C98).

Il est maintenant bien établi que le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) est associé à une augmentation du risque d’accidents cardio-vasculaires. Néanmoins, les effets de la pression positive continue (PPC) sur la prévention secondaire de ces pathologies sont régulièrement débattus suite à la publication de nombreuses études négatives.

L’équipe espagnole de Manuel Sanchez-de-la Torre (Lleida, Espagne) a montré les résultats d’une méta-analyse portant sur les données individuelles de 3 grandes études : SAVE, ISAAC et RICCADSA. La première étape consistait à évaluer l’effet de la PPC sur la survenue d’un nouvel évènement cardiovasculaire et la deuxième, les effets d’une observance acceptable de la PPC (> 4 heures par nuit).

La méta-analyse a porté sur 4186 patients. Comme attendu, il s’agissait principalement d’hommes (82,1%), en surpoids (index de masse corporelle de 28,9 kg/m²), d’un âge moyen de 61,2 ans et avec un index d’apnées hypopnées moyen de 31,2/h. Soixante-et-onze pourcents étaient hypertendus. Sur l’ensemble des patients, 2097 (50,1%) étaient appareillés par PPC, 2089 (49,9%) ne l’étaient pas. L’observance moyenne au traitement était très médiocre (3,15 heures par jour), avec une diminution très nette dans la 1^ère année. Le critère de jugement principal était un critère composite de survenue d’un évènement cardio-vasculaire ou cérébro-vasculaire durant la période de suivi.

La prévalence de survenue d’un évènement était identique entre les 2 groupes (HR 1,01 [0,87 – 1,17]). Par contre, l’analyse secondaire, tenant compte de l’observance, retrouve une diminution du risque cardio-vasculaire dans le groupe observant (HR 0,63 [0,48 – 0,83]).

Cette étude est importante car elle confirme l’intérêt de la PPC dans la prévention de la survenue d’un évènement cardiovasculaire, si et seulement si l’observance est correcte (plus de 4 heures par nuit).

Sandrine Pontier-Marchandise, Service de Pneumologie et unité des soins intensifs– Clinique des Voies Respiratoires, CHU Larrey, 24 chemin de Pouvourville, TSA 30030, Toulouse 

D’après la communcation Sanchez De La Torre M. et al : Good adherence to CPAP decreases recurrent cardiovascular events: a systematic review and individual participant data meta-analysis. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2023 ; 207 : A5964. Session 98

Depuis les années 1980, AR Schwartz rapportait l’intérêt de la stimulation du nerf hypoglosse comme traitement potentiel du SAOS. Ces dernières années ont vu naître plusieurs études sur le sujet. Nous avions présenté l’année dernière l’étude portant sur les résultats à 12 mois de la neuro-stimulation du nerf hypoglosse dans le SAOS. Pour rappel, les auteurs rapportaient une amélioration de l’IAH, de la qualité de vie et de sommeil ainsi que de la somnolence diurne.

Les résultats à 3 ans ont été montrés hier dans une session d’actualités sur le SAOS. L’étude porte sur 138 patients atteints d’un SAOS modéré à sévère (IAH entre 20 et 65/h), avec une obésité modérée (IMC < 35 kg/m²). Dans cette étude randomisée en 2:1, 92 patients ont reçu le traitement dès implantation du système et 46 n’ont pas eu de stimulation pendant 4 mois puis ont été ensuite stimulés. Les effets constatés à 12 et 24 mois se maintiennent voire s’améliorent encore à 36 mois (données disponibles pour 93 patients) avec une diminution moyenne de l’IAH de 18,2/h (IAH initial 36,5/h [31,2 – 38,8]) et de l’index de désaturation de 16,2 (36,4 [31,8 – 43,8]). De même, la qualité de vie et la somnolence s’améliorent dès le 24^ème mois et se maintiennent avec une diminution du score d’Epworth de 5 points. Deux effets secondaires sévères ont été rapportés : une érosion cutanée en regard du système de stimulation et une modification des mouvements de la langue.

Cette étude est donc tout à fait encourageante sur l’amélioration du SAOS avec un dispositif implanté comme alternative à la PPC.

Sandrine Pontier-Marchandise, Service de Pneumologie et unité des soins intensifs– Clinique des Voies Respiratoires, CHU Larrey, 24 chemin de Pouvourville, TSA 30030,  Toulouse 

D’après la communication de Schwartz AR et al. : Sustained therapeutic benefits for at least 3 years in the THN3 randomized, controlled trial of targeted hypoglossal nerve stimulation for obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2023; 207 : A1053.