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Les difficultés de tolérance vis-à-vis du traitement du SAOS par PPC conduisent à s’orienter vers des traitements personnalisés alternatifs, au sein desquels l’utilisation combinée de la PPC et de l’orthèse d’avancée mandibulaire doit être prise en compte

Compte tenu de l’importance de l’observance au traitement par PPC dans l’évolution du pronostic cardiovasculaire, et alors que les principales études randomisées à grande échelle (SAVE, RICADDSA, ISAACC) ont montré la faible durée d’utilisation de la PPC qui pourrait expliquer les résultats décevants de ces études, M. Hamoda et al ont développé une étude contrôlée prospective d’analyse de l’observance au traitement en utilisant PPC et orthèse d’avancée mandibulaire (OAM) de manière interchangeable. Parallèlement, les auteurs ont évalué l’impact de l’observance obtenue avec cette stratégie thérapeutique sur l’évolution clinique des patients. Ainsi, 79 patients ont été inclus dans un protocole sophistiqué avec une succession de phases randomisées avec cross over et période finale d’observation libre, sur une période de 6 mois permettant de comparer l’observance vis-à-vis des 2 types de traitement séparément puis en utilisation libre alternée interchangeable. Les patients, en majorité de sexe masculin (72%), d’âge moyen 52 ans (24-74), présentaient un SAOS modéré à sévère (IAH 21,5 +/- 14,5/h). Quelle que soit l’alternative thérapeutique (isolée ou associée), leur utilisation s’est accompagnée d’une réduction significative avec normalisation de l’IAH et d’une amélioration clinique significative, sans différence entre chaque solution thérapeutique. En revanche, l’observance était significativement plus importante sous OAM, et seules l’utilisation de l’OAM seule ou de l’OAM et la PPC de manière interchangeable présentaient une relation dose/réponse significative entre l’observance et l’amélioration clinique

Cette étude est la première à évaluer de manière contrôlée l’observance comparative entre l’utilisation de la PPC et de l’OAM en prenant en compte la possibilité d’une utilisation associée interchangeable, qui semble montrer une amélioration de la durée d’utilisation du traitement au long cours

Jean-Claude Meurice, Service de Pneumologie, CHU de Poitiers, Poitiers

D’après la communication de M. Hamoda et al. Continuous positive airway pressure, mandibular advancement splints and alternating therapy: A randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2022; 205: A5069. Session D19.

Les conditions dans lesquelles ont été réalisées les 3 principales études contrôlées dont l’objectif était d’évaluer l’influence de la PPC sur le pronostic cardiovasculaire des patients SAOS, en prévention secondaire, pourraient être à l’origine des résultats décevant de ces études réduisant l’intérêt du traitement par PPC, malgré la relation reconnue entre la présence de troubles respiratoires nocturnes et le développement de complications cardiovasculaires.

Parmi les principales critiques proférées contre ces études, on retient plus particulièrement le caractère très sélectionné des patients, en l’absence d’hypersomnie diurne, et la faible observance vis-à-vis de la PPC, en moyenne proche de 3h / nuit. C’est la raison pour laquelle W. Trzepizur et al ont recherché une relation « dose/réponse » entre l’observance des patients de la Cohorte des Pays de la Loire traités par PPC et la morbi-mortalité évaluée sur une période de suivi de 87 (59-118) mois à l’aide d’un critère composite associant les décès de toutes causes, la survenue d’une pathologie coronarienne aiguë, d’un accident vasculaire cérébral, ou la nécessité d’une revascularisation coronarienne inattendue, recueillies à partir des données de santé de la Caisse d’Assurance Maladie. Il s’agissait de patients non sélectionnés, et traités par PPC sur les indications habituellement reconnues, dont l’association entre l’observance analysée par quartiles et le critère composite d’évaluation a été calculée en utilisant un modèle de Cox proportionnel avec ajustement sur l’âge, le genre, le statut tabagique, les antécédents cardiovasculaires, de même que le niveau de vigilance diurne initial. L’originalité de cette étude tient au fait que les compliances au traitement cardiovasculaire et à la PPC ont été simultanément analysées pendant la période d’observation. Globalement, 964 des 5182 patients de cette étude ont présenté un phénomène correspondant au critère de jugement permettant de retrouver, après ajustement sur les paramètres confondants, et en prenant comme référence le quartile des patients non observants (< 4h/nuit), le risque relatif de développement d’une complication cardiovasculaire respectivement de 0,88 (0,74-1,06) pour le quartile 4 à 6 h/nuit, de 0,75 (0,62-0,91) pour le quartile 6 à 7 h/nuit et de 0,78 (0,65-0,94) pour le quartile > 7 h/ nuit (p=0,0132 pour la tendance linéaire). Parallèlement, il est intéressant de noter que l’observance vis-à-vis de la PPC était aussi significativement associée à celle vis-à-vis du traitement à visée cardiologique.

Ces résultats confirment ainsi toute l’importance de la qualité de l’observance vis-à-vis du traitement par PPC sur le pronostic cardiovasculaire du SAOS.

Jean-Claude Meurice, Service de Pneumologie, CHU de Poitiers, Poitiers

D’après la communication de W Trzepizur : CPAP adherence, mortality and cardio-vascular events in patients with OSA: Data from the Pays de la Loire sleep cohort. Am J Respir Crit Care Med 2022;205: A3734. Session C19.