La première cause de transplantation pulmonaire est la fibrose pulmonaire (FP). Bien que la grande majorité des transplantations réalisées soit bipulmonaire (TBP), la transplantation monopulmonaire (TMP) reste une option envisageable, notamment chez les patients les plus âgés. Le nombre insuffisant de greffons disponibles et l’augmentation de l’âge des receveurs fait questionner l’utilisation plus large des TMP, habituellement réservées aux patients les plus fragiles, du fait d’une survie rapportée moins bonne à long terme.
R. Criner (Philadelphia, Etats Unis) s’est intéressée à l’impact de la TMP par rapport à la TBP pour les patients avec une FP. Cette cohorte monocentrique de 760 patients transplantés pulmonaires pour FP entre 2005 et 2023 retrouvait une majorité d’hommes (69,6%), âgés en moyenne de 64,1 ans. La différence notable entre la TMP (516 patients) et TBP (244 patients), outre le nombre largement supérieur de TMP de façon inhabituelle (ratio 2 :1), est un âge supérieur pour la TMP (âge moyen chez les TMP à 66 ans ± 7,77, soit 8 ans de plus, p < 0,01). Dans les 18 premiers mois post-TP, la survie post-TMP est meilleure que post-TBP (84,6% vs 79,1%), pouvant s’expliquer entre autres par une chirurgie plus courte entrainant moins de complications. Au-delà, les courbes de survie restent comparables, bien que celle post-TBP devienne meilleure après la 3e année avec, à 5 ans, 49% de survie pour une TBP vs 38% pour une TMP (p = 0,03). Les limites soulevées ici sont l’absence d’évaluation de la cause de mortalité et l’absence d’évaluation de la dysfonction chronique du greffon, ni des complications sur le poumon natif.
Une deuxième étude de J. Halicki (Philadelphia, Etats Unis) reprenant l’ensemble des données nationales entre 2008 et 2018 a été conduite sur toutes les TP pour FP avec hypertension pulmonaire sévère (HTP), définie par des résistances vasculaires pulmonaires > 5 UW comparativement à un groupe avec des résistances ≤ 5UW. En général, lorsqu’une HTP sévère complique la FP, la TBP reste l’indication préférentielle. Parmi les 7048 patients greffés, 595 soit 8,5% avaient une HTP sévère. Ce sous-groupe était plus jeune (59 vs 62 ans, p <0,01), avec une CVF plus élevée, une sévérité plus marquée : davantage de recours à la ventilation mécanique et à l’assistance circulatoire extra-corporelle veino-artérielle pré-TP (respectivement 5,6% vs 3,3% : p < 0,01 et 8,6% vs 5,5% : p =0,04). Dans la population avec HTP sévère, la proportion de TMP était significativement moins fréquente (16,6% vs 45,6% : p < 0,01). Une majorité de patients était traitée pour cette HTP, parfois par une trithérapie, sans que ces données n’aient été recueillies, et la durée d’attente sur liste n’était pas disponible. La survie à 1 an pour TMP avec HTP était de 81,5% vs 86,1% pour TBP avec HTP, alors que la survie à 1 an pour TMP sans HTP était de 86,1% vs 87,3% pour TBP sans HTP. Ces différences n’étaient pas significatives avec une mortalité comparable à l’étude précédente. Il n’y avait cependant pas d’évaluation de la survie au-delà de la première année de TP. De même, des données complémentaires seront nécessaires pour l’évaluation de la récidive d’une HTP à distance de la TMP, qui au vu de la persistance du poumon fibrosé et du remodelage vasculaire reste une complication tout aussi probable que la dysfonction chronique du greffon.
La TMP semble pouvoir être une option thérapeutique envisageable dans cette population de patients porteurs de FP même en cas d’HTP sévère. Néanmoins, cette stratégie n’est pas partagée par tous les centres transplanteurs, notamment français.
Sixtine Decaux, Service de Pneumologie B et Transplantation Pulmonaire, Hôpital Bichat, , Assistance Publique Hôpitaux de Paris, 46 rue Henri Huchard 75018 Paris
D’après les communications de :
Halicki J, et al. Assessing single versus double lung transplant outcomes in patients with idiopathic pulmonary fibrosis with pulmonary hypertension – a look at the new pulmonary hypertension criteria. Am J Respir Crit Care Med 2025;211: A1117 (session A24)
Criner R, et al. Impact of single vs bilateral lung transplantation on survival in interstitial lung disease patients at a high-volume center. Am J Respir Crit Care Med 2025;211: A1119 (session A24)
