congrès

Repérage pré-opératoire des nodules par bronchoscopie avec système de navigation

7 septembre 2022

À l’occasion de la session sur les innovations en chirurgie thoracique, le Dr Alessio Mariolo a présenté la stratégie de repérage pré-opératoire des nodules pulmonaires mise en place à l’institut Mutualiste Montsouris (Paris). Celle-ci repose sur la réalisation d’une bronchoscopie avec système de navigation directement au bloc opératoire, immédiatement avant la thoracoscopie !

La découverte de nodules pulmonaires est une problématique courante et pourrait s’amplifier avec la mise en place de programmes de dépistage du cancer broncho-pulmonaire.

Malgré les différents outils diagnostics à notre disposition tels que la bronchoscopie ou les ponctions guidées par scanner, il est fréquent de proposer une résection chirurgicale de ces nodules à visée de documentation histologique. La préservation parenchymateuse est alors une priorité pour les chirurgiens, mais la zone de parenchyme à réséquer n’est pas pour autant toujours facile à repérer car les nodules peuvent être petits et difficilement palpables, d’autant plus que ces patients bénéficient de chirurgies mini-invasives.

Marquage pré-opératoire des nodules par coloration puis guidage électromagnétique

De 2017 à 2022, l’équipe de l’Institut Mutualiste Montsouris a développé la réalisation d’un repérage pré-opératoire des nodules, à travers un marquage par un colorant (bleu de methylène ou vert d’indocyanine) injecté dans le nodule par bronchosopie.

L’originalité de cette procédure repose premièrement sur la réalisation de ce marquage par le chirurgien, immédiatement avant la thoracoscopie, au bloc opératoire, au cours de la même anesthésie générale. Le deuxième élément important est l’utilisation d’un système de navigation reposant sur un guidage électromagnétique, permettant à l’opérateur d’atteindre des nodules y compris très périphériques avec une excellente précision.

La technique semble fiable et sûre mais reste encore peu accessible

Leur série de 83 patients comportait 67% de nodules solides, 18% des nodules en verre dépoli et 14% de nodules mixtes. La taille médiane était de 11mm (9-14mm). La durée médiane de la procédure de bronchoscopie était de 30 minutes (20-43min), avec un taux de réussite de 93% et aucune complication rapportée.

Les auteurs concluent donc que cette technique est fiable et sûre. Elle évite en effet les risques associés aux techniques de repérages percutanées (harpons) tels que celui de pneumothorax. À ce jour, un frein à la généralisation de cette technique demeure : l’accès à ce type de bronchoscopie associée au système de navigation.

Grégoire Justeau, service de pneumologie CHU Angers

D’après la communication orale OA3762 « Electromagnetic navigation bronchoscopy localization of small lung nodules previous to thoracoscopic resection » du Dr Alessio Mariolo (Paris, France) ; Session 433 « Innovation in thoracic surgery » du mardi 6 Septembre 2022.

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Effet du sotatercept sur un critère composite d’amélioration dans l’essai PULSAR

7 septembre 2022

Cette communication orale a présenté l’effet du sotatercept sur un critère composite clinico-biologique d’amélioration durant la phase initiale contrôlée de 6 mois et durant la phase d’extension en ouvert de 18-24 mois de l’essai PULSAR.

Pour rappel, dans l’essai PULSAR 1, les patients avec HTAP, en classe fonctionnelle II ou III de la NYHA et recevant déjà au long cours des traitements de l’HTAP, recevaient soit le sotatercept, un traitement ciblant la voie du TGF-ẞ, à la dose de 0,3 mg/kg ou 0,7 mg/kg en sous-cutané toutes les 3 semaines, soit le placebo. À 6 mois, les résistances vasculaires pulmonaires (RVP) qui étaient le critère de jugement principal diminuaient de 162 dynes.s.cm-5 dans le groupe sotatercept 0,3 mg/kg, de 256 dynes.s.cm-5 dans le groupe sotatercept 0,7 mg/kg, alors qu’elles diminuaient de 16 dynes.s.cm-5 dans le groupe placebo, avec une différence statistiquement différente en comparant chaque groupe sotatercept au groupe placebo. Il y avait également une amélioration du test de marche de 6 minutes et une diminution du NT-proBNP dans les groupes sotatercept. Les effets secondaires les plus fréquents étaient des cas de thrombopénie et de polyglobulie sans complication. Dans la phase ouverte d’extension de 24 mois, les patients qui avaient reçu le placebo étaient randomisés pour recevoir le sotatercept à la dose de 0,3 ou 0,7mg/kg et les patients qui recevaient déjà le sotatercept à l’une de ces deux doses continuaient le traitement à la même dose.

Effet du sotatercept sur le « multicomponent improvement » en phase d’extension

Le Pr Hoeper a présenté les résultats de l’effet du sotatercept sur un critère composite d’amélioration (nommé « Multicomponent improvement » (MCI) en anglais), défini par l’association d’une amélioration de la classe fonctionnelle NYHA ou du maintien d’une classe NYHA II, de l’amélioration du NT-proBNP d’au moins 30% et d’une amélioration du test de marche de 6 minutes d’au moins 30m.

Durant la phase initiale contrôlée, le groupe traité par sotatercept remplissait plus souvent les critères du MCI que le groupe placebo (39% versus 3%). Et à la fin de la phase ouverte de 18-24mois, les patients, ayant eu le switch placebo-sotatercept et ceux ayant continué le traitement, remplissaient les critères du MCI dans les mêmes proportions (44 et 45%). Le traitement restait bien toléré durant cette phase d’extension.

À retenir

Ces résultats sont intéressants car ils sont en faveur du maintien de l’efficacité clinique et de la tolérance du traitement à 2 ans, mais cela devra être confirmé dans des études plus larges de phase 3. Le critère MCI va d’ailleurs constituer un critère secondaire d’efficacité dans l’essai de phase 3 Stellar en cours. D’autres études seront aussi nécessaires pour valider la valeur pronostique de ce critère.

Étienne-Marie-Jutant, Service de pneumologie, CHU de Poitiers

D’après la présentation orale « Effect of sotatercept on multicomponent improvement in the PULSAR study » de Marius M Hoeper (Hannovre, Allemagne) du lundi 5 septembre 2022 ; Session 274 «Novelties in pulmonary hypertension management »

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L’oxygénothérapie à haut débit à domicile réduit la récurrence des exacerbations de BPCO

7 septembre 2022

Si l’oxygénothérapie à haut débit (OHD) est désormais fortement recommandée et largement utilisée en réanimation dans la prise en charge de l’insuffisance respiratoire aigüe hypoxémique, sa place dans la prise en charge de l’insuffisance respiratoire hypercapnique, en phase aigüe, au cours des exacerbations comme à l’état stable, au domicile, reste à définir.

Plusieurs effets physiologiques de l’OHD pourraient contribuer à réduire le risque d’exacerbation aigüe de BPCO :

  1. le haut débit d’air rince le CO2 des voies aériennes supérieures, contribuant à une réduction de l’espace mort et de la ré-inhalation de CO2 ;
  2. l’augmentation du volume courant et la diminution de la fréquence respiratoire améliorent la ventilation alvéolaire et réduisent la commande ventilatoire, l’hyperinflation et le travail respiratoire ;
  3. l’utilisation bouche fermée génère une pression expiratoire positive (PEP) susceptible de contrebalancer la PEP intrinsèque, réduisant encore le travail respiratoire ;
  4. l’humidification et le réchauffement de l’air inspiré améliorent la clairance muco-ciliaire et la rhéologie des sécrétions bronchiques, facilitant leur expectoration.

Plusieurs travaux préliminaires ont suggéré que l’OHD au domicile pourrait améliorer les symptômes, notamment la dyspnée, la toux et les expectorations, réduire ou retarder les exacerbation aiguës de BPCO (EABPCO), voire améliorer les fonctions respiratoires chez les patients BPCO avec un phénotype exacerbateur.

OHD versus oxygénothérapie conventionnelle chez des patients BPCO exacerbateurs

L’étude de Nagata et coll. a inclus, dans 42 centres japonais, entre juin 2017 et octobre 2019, 99 patients (75,2 ± 6,7 ans, 88% d’hommes, IMC à 20,4 ± 3,6 kg/m2), porteurs d’une BPCO modérée à sévère (VEMS moyen à 660 ± 190 ml), hypoxémiques (sous O2 au domicile depuis plus d’un mois) et hypercapniques à l’état stable (PaCO2 à 50,5 ± 5,0 mmHg) 1. Les patients porteurs d’un syndrome d’apnées obstructives du sommeil n’étaient pas inclus. Ils devaient avoir présenté une EAPBCO modérée à sévère dans l’année précédente, en dehors des 4 dernières semaines précédant l’inclusion.

Les participants ont bénéficié pendant un an au domicile, soit d’une OHD, soit d’une oxygénothérapie conventionnelle (1,64 ± 1,00 L/min). Les patients étaient incités à utiliser l’OHD au moins 4h/24h, en privilégiant la nuit. Les paramètres recommandés étaient un débit de 30L/min et une température de 37°C. Il était nécessaire d’ajouter 1,53 ± 0,95 L/min d’O2 pour assurer une SpO2 entre 88% et 92%, cela correspondait au débit habituel pour une majorité des patients.

Avantage de l’OHD sur les EABPCO modérées à sévères

Le nombre d’EABPCO modérée à sévère s’est montré significativement plus faible dans le groupe OHD (1 exacerbation par patient par an versus 2,5, OR 2,85 (IC95% [1,48-5,47])). Le délai avant la première EABPCO est également prolongé. L’amélioration initiale de la dyspnée, de la qualité de vie, de la qualité du sommeil et des fonctions respiratoires n’est pas retrouvée à un an. L’OHD est bien supportée et la compliance est de 7,3 ± 3,0 h/24h.

Un des éléments forts de ce travail est la vérification des exacerbations par un comité d’adjudication, à partir du recueil quotidien des symptômes et des modifications thérapeutiques.

À retenir

Cette étude confirme que l’OHD au domicile est un traitement sûr et acceptable, susceptible de réduire le risque d’EABPCO. Étant donné l’impact sur la fonction respiratoire, la qualité de vie et la survie des EABPCO, l’ajout de l’OHD à notre arsenal est une bonne nouvelle ! Toutefois, cette modalité d’oxygénothérapie n’est actuellement pas remboursée en France et les résultats de plusieurs essais recrutant actuellement des patients BPCO nous permettront de mieux définir le profil des patients qui bénéficieront au long cours d’OHD ou de ventilation non invasive.  

Marjolaine Georges, Service de Pneumologie et Soins Intensifs Respiratoires, CHU Dijon Bourgogne

D’après la communication 1595 “Safety and effectiveness of domiciliary nasal high flow therapy for stable hypercapnic COPD patients », présentée par Kazuma Nagata (Kobe, Japon) ; Session 215 “Recent Trial Results for Home Nasal High Flow and COPD”

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Le digital pour faire des économies et mieux prescrire les biothérapies dans l’asthme sévère !

7 septembre 2022

Le digital est entré dans la prise en charge des patients asthmatiques depuis un moment mais son réel intérêt n’est que peu étudié à l’heure actuelle. Des données récentes suggèrent une efficacité sur l’observance et le coût de la prise en charge.

Une équipe irlandaise a présenté une belle étude randomisée contrôlée proposant une prise en charge basée sur le digital dans l’asthme difficile non contrôlé. Les patients inclus dans le groupe digital ont bénéficié d’un inhalateur connecté à un appareil d’enregistrement acoustique qui leur signalait les erreurs de manipulation. L’observance au traitement, l’ACT et le débit expiratoire de pointe (DEP) étaient également enregistrés et le patient était informé par voie numérique de la conduite à tenir. Les patients du groupe digital (n=105) étaient comparés à un groupe contrôle recevant une prise en charge standard pour leur asthme difficile (n=108). À 32 semaines, il y avait moins d’escalade thérapeutique dans le groupe digital par rapport au group soins standards (16% vs 44%). L’observance au traitement était meilleure et il y avait un gain sur le cout médical estimé à 3000 euros dans le groupe digital. De plus, l’indication de biothérapie n’était retenue que chez 11% des patients du groupe digital par rapport à 21% du groupe standard. Il n’y avait pas de différence évidente en termes de contrôle de la maladie, de fonction ventilatoire ou de nombre d’exacerbations.   

Cindy Barnig, Service de pneumologie, Pôle Cœur-poumon, CHU de Besançon

D’après la communication orale “RCT abstract: Use of digital measurement of medication adherence and lung function to guide the management of uncontrolled asthma: The INCA Sun randomized clinical trial” présentée par Richard Costello (Dublin, Irelande); Session 499 “Clinical Trial session – ALERT 4: Asthma and interventional pulmonology” du mardi 6 septembre 2022

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Retentissement de la guerre en Ukraine sur la santé : une vision des patients et des professionnels

8 septembre 2022

Le système de soins a été récemment soumis à plusieurs crises à retentissement international. Au cours de la session « How a crisis impacts health care providers and patients », recommandée par le président de l’ERS, c’est le retentissement de la guerre en Ukraine sur la santé en générale, et la santé respiratoire en particulier qui ont été abordés.

Avant le début de la guerre, le système de santé ukrainien était en pleine réforme. Les défis posés par les maladies infectieuses, comme la tuberculose, en particulier multi-résistante, étaient majeurs. La pandémie de SARS-CoV-2 avait déjà fragilisé le système de soins, le conflit actuel aggrave encore ses difficultés. 

Des destructions de structures de soins

Plus de 400 attaques contre des structures de soins ont été répertoriées depuis le début de la guerre. Il s’agit de bombardements d’hôpitaux ou de centres médicaux, mais aussi des attaques de transports sanitaires, ou de destructions d’entrepôts de stockage de médicaments. Les pénuries de traitement inquiètent évidemment les professionnels de santé, mais aussi les patients atteints de pathologies respiratoires chroniques, ou de tuberculose. De plus, un certain nombre de professionnels de santé ont été tués, ou blessés dans ce conflit. Enfin, une centaine de médecins de Marioupol serait encore détenue par les forces russes.

Des déplacements de populations

Les déplacements de populations ont lieu soit en Ukraine même, soit vers les pays limitrophes, puisqu’il pourrait y avoir environ 7 millions de refugiés à l’étranger. Ces déplacements posent les problèmes de la diffusion éventuelle de tuberculose, résistante ou non. Ils perturbent aussi le suivi des patients ayant des pathologies chroniques. Les pays limitrophes (Slovaquie et Pologne, en particulier) doivent s’adapter à cet accueil, dépister et prendre en charge ces patients supplémentaires, et se tenir prêt à accueillir, traiter, dépister un grand nombre de patients supplémentaires. 

L’intervention de l’OMS

Le Dr Hans Kluge, directeur de la section régionale européenne de l’OMS souligne les efforts menés par l’OMS pour venir en aide au système de soins ukrainien. Des formations des soignants ukrainiens sont en cours, en particulier pour faire face aux risques de la guerre, qu’ils soient nucléaires, chimiques ou infectieux. L’OMS travaille à la fourniture de matériel et de traitements aux hôpitaux (générateurs électriques, oxygène et autres médicaments…). Elle contribue à un soutien au maintien des mesures préventives contre le SARS-CoV-2, et à un soutien logistique aux recueils des données de morbimortalité des services d’urgence en Ukraine et dans les pays limitrophes. 

Le soutien de l’ERS

L’ERS a aussi mené plusieurs actions en faveur de nos collègues ukrainiens. Tout d’abord, l’ERS a pris une position de solidarité forte envers les soignants et les patients affectés par la situation. De plus, elle a suspendu ses collaborations avec les sociétés savantes russes et biélorusses. Le congrès n’accueille cette année aucune session en russe, aucun orateur venu de Russie, et ne récompensera aucun collègue russe cette année. 

Enfin, un effort majeur a été fait pour poursuivre la formation des professionnels de santé : l’ERS accueille gratuitement les collègues ukrainiens au congrès, des vidéos ont été éditées, Médecins Sans Frontières organise des formations aux frontières de l’Ukraine, en Slovaquie, pour l’aide aux réfugiés, et l’OMS ne ménage pas ses efforts dans le domaine. 

Les patients aussi trouvent des stratégies pour contourner les difficultés liées à la guerre. La « télémédecine » est en plein essor… avec les moyens à dispositions : téléphones portables et messageries instantanées. 

Cette session a pointé les défis à relever dans cette région du monde et les difficultés auxquels font face les ukrainiens, médecins ou patients. La route est encore longue et la reconstruction du système de soins risque de l’être encore davantage.

Jonathan Messika, Service de Pneumologie et Transplantation Pulmonaire, Hôpital Bichat

D’après la session 268 “How a crisis impacts health care providers and patients” – Congress chair award session – et les communications :

– 2227 : “The role of WHO during (regional and global) health crises”, de Hans Henri P. Kluge (Copenhague, Danemark)
– 2228 : “How a war changes respiratory medicine. Reflections as a health care provider in Ukraine”, de Vitalii Poberezhets (Vinnytsia, Ukraine)
– 2229 : “Being a patient at (or away from depending on the patient) the frontline. My reflections as a patient”, de Olena Yurchenko (Ukraine)
– 2230 : “Impact of a war on the organization of respiratory health care”, de Yurii Feshchenko(Kiev, Ukraine)
– 2231 : “Respiratory Healthcare and challenges in caring for refugees ” 
– 2232 : “Supporting frontline respiratory teams in 2022 – an ERS perspective”, Joanna Chorostowska-Wynimko (Varsovie, Pologne)

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L’amplitude de l’onde de pouls : un biomarqueur prometteur du risque cardiovasculaire ?

6 septembre 2022

Différentes équipes recherchent des alternatives à l’IAH pour évaluer le risque cardiovasculaire associé aux apnées du sommeil, en procédant à des analyses automatisées poussées des différents signaux composant une polysomnographie classique. L’équipe de Lausanne du Pr Heinzer a proposé l’étude de la diminution de l’onde pouls associée aux évènements apnéiques et a évalué sa pertinence sur la prédiction du risque cardiovasculaire dans trois cohortes cliniques distinctes.

Bien que des études prospectives suggèrent que le SAHOS pourrait être un facteur de risque indépendant de morbi-mortalité cardiovasculaire (CV), l’index d’apnées hypopnées (IAH), couramment utilisé en pratique clinique, ne semble pas être un outil performant permettant d’identifier les patients les plus à risque. De nombreuses équipes ont proposé des analyses complémentaires des signaux de polysomnographie (PSG) classique pour essayer d’identifier des marqueurs plus robustes. C’est par exemple le cas de l’étude de différentes mesures de l’hypoxémie nocturne (charge hypoxique, temps passé sous 90% de saturation), ou bien encore de l’étude de la variation de la fréquence cardiaque. L’équipe de Lausanne s’est quant à elle intéressée à l’intérêt de l’étude de la diminution de l’amplitude de l’onde de pouls sur la prédiction du risque CV. L’onde de pouls est enregistrée par tous les appareils d’oxymétrie. Son amplitude est corrélée au volume sanguin contenu dans la pulpe du doigt. Au décours de chaque évènement apnéique, une activation du système sympathique induit une vasoconstriction périphérique et une diminution en conséquence de l’amplitude de l’onde de pouls. Le nombre de diminution de plus de 30% de l’onde de pouls par heure d’enregistrement peut ainsi être calculée. Des résultats préliminaires de l’équipe de Lausanne suggèrent que c’est la combinaison d’un IAH > 15/heure et d’un index de baisse de l’amplitude bas qui sont associés à un risque CV accru. Dans la présente communication, les auteurs rapportent l’évaluation de cet outil dans 3 cohortes européennes majeures très différentes : la cohorte HypnoLaus, cohorte menée en population générale dans la région de Lausanne (1941 sujets), la cohorte IRSR des Pays de la Loire, cohorte clinique de sujets investigués pour suspicion de SAHOS (6367 sujets) et la cohorte ISAAC, cohorte de sujets ayant déjà présenté un premier évènement coronarien (692 sujets). Malgré la diversité de ces cohortes, le rôle pronostic de la combinaison IAH > 15/heure et d’un index de diminution de l’amplitude de l’onde de pouls bas a été confirmé. Ce marqueur, directement dérivé d’une PSG classique, pourrait donc constituer un outil intéressant dans l’identification des patients SAHOS à haut risque CV.

Wojciech Trzepizur, Service de pneumologie, CHU Angers

D’après la communication orale “Pulse wave amplitude drops (PWAD) index: a biomarker of cardiovascular risk in patients with obstructive sleep apnea in three cohorts”, présentée par Raphael Heinzer (Lausanne, Suisse); Session 275 “ Oral presentation: Obstructive sleep apnea consequences and management ”

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En attendant les nouvelles molécules, de la morphine à faible dose dans la toux chronique réfractaire 

7 septembre 2022

La toux chronique réfractaire ou inexpliquée (TOCRI) correspond à une toux chronique pour laquelle aucune cause n’est retrouvée. Elle représente un réel fardeau pour le patient car il n’existe à l’heure actuelle aucun traitement spécifique commercialisé. La morphine à faible dose est parfois proposée de façon empirique mais les preuves d’efficacité dans la littérature sont modestes, alors que les effets indésirables sont réels.

Une équipe britannique a présenté une étude sur 100 patients majoritairement atteints de TOCRI (âge médian 60 ans, 70% de femmes) qui avaient bénéficié d’un traitement par morphine à faible dose (durée de prescription médiane 52 semaines). Une dose de morphine de 5 mg à libération prolongée avait été le plus souvent prescrite. Les auteurs rapportent une bonne réponse chez 45% des patients, et une réponse partielle chez 30% d’entre eux. Un quart de patients n’ont pas eu de bénéfice. Comme attendu, les effets indésirables, essentiellement la constipation, étaient fréquents (38%) mais gérables. En effet, un arrêt du traitement pour mauvaise tolérance n’a été observé que dans 15% des cas.

Ainsi, cette étude nous rassure sur l’utilisation de la morphine à faible dose dans la toux chronique réfractaire ou inexpliquée en attendant avec impatience des molécules plus spécifiques actuellement en cours de développement.   

Cindy Barnig, Service de pneumologie, Pôle Cœur-poumon, CHU de Besançon

D’après le poster “Real World Effectiveness and Tolerability of low-dose opiates for Refractory/Unexplained Chronic Cough (RCC/UCC) in a tertiary clinic” présenté par le Dr James Wingfield Digby; TP-10 in thematic poster – Session 67 “ Chronic cough, airway diseases and methods”

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Un point d’ETAPES !

6 septembre 2022

Sandrine Pontier-Marchandise a présenté au congrès les premiers résultats de l’expérimentation ETAPES, un programme de télésuivi destiné aux patients français souffrant de différentes maladies chroniques et d’insuffisance respiratoire sous ventilation non invasive.

ETAPES est un programme de télésuivi destiné aux patients français souffrant d’une d’une des maladies chroniques suivantes : insuffisance rénale, insuffisance cardiaque, diabète et insuffisance respiratoire sous ventilation non invasive (VNI) nocturne au long cours. Le déploiement de ce programme mené à Toulouse depuis 2018 est soutenu par un financement spécifique.

Une cohorte de patients ventilés au CHU de Toulouse

La télésurveillance de la VNI repose sur la transmission quotidienne des données du ventilateur, enregistrées en continu par un dispositif interne de télésuivi, à une équipe d’infirmiers experts du prestataire de santé. Les données sont examinées et traitées selon un algorithme déterminé arbitrairement, après concertation des techniciens et des infirmiers du prestataire de santé ainsi que des pneumologues. L’utilisation, l’index apnées-hypopnées, les fuites non-intentionnelles et la fréquence respiratoire, génèrent des alertes et une réaction adaptée. Lorsqu’une exacerbation est suspectée ou lorsque le problème persiste malgré l’intervention du prestataire de santé, le médecin prescripteur est sollicité.

Parmi 928 patients ventilés suivis au CHU de Toulouse de 2018 à 2022, 343 ont été inclus dans le projet ETAPES. Parmi eux, 145 sont traités pour une BPCO. Il s’agit d’hommes dans 59% des cas. L’âge moyen est de 68,5 ± 11,1 ans et l’IMC de 34,7 ± 8,8 kg/m2. La VNI est utilisée depuis 34,4 ± 45,6 mois, en moyenne, avant l’inclusion dans ETAPES. Un quart des patients sont ventilés depuis moins d’un mois.

Une amélioration de la ventilation grâce à la télésurveillance

La ventilation est considérée de bonne qualité si les trois critères suivants sont réunis :

1. Compliance supérieure à 4 heures par nuit,

2. Fuites non-intentionnelles inférieures à 24 L/min,

3. Index d’apnées-hypopnées sous VNI inférieur à 10 évènements par heure de ventilation.

À la mise en place d’ETAPES, 28% des patients placés sous VNI depuis moins d’un mois ont une qualité de la ventilation insuffisante contre 23% des patients ventilés depuis plus d’un mois. Il s’agit essentiellement de problèmes de compliance. Après un an de suivi dans le cadre d’ETAPES, seuls 13% des patients sont considérés comme insuffisamment ventilés. Il s’agit cette fois essentiellement de problèmes de fuites.

La télésurveillance de la VNI, en renforçant les interventions du prestataire de santé en cas de faible compliance ou d’importantes fuites, est susceptible d’améliorer la qualité de la ventilation, quel que soit le délai entre l’initiation de la VNI et la mise en place du télésuivi.

À retenir

La télésurveillance de la VNI améliorera certainement la prise en charge des patients insuffisants respiratoires, mais son plus large déploiement est actuellement freiné par les nombreuses questions non résolues qui vont de la solution technique, à la définition de seuils d’alerte communs et à la construction d’un algorithme de réponses consensuel en passant par des problèmes de responsabilité judiciaire ou encore des questionnements éthiques. 

Marjolaine Georges, Service de Pneumologie et Soins Intensifs Respiratoires, CHU Dijon Bourgogne

D’après la communication orale “Quality of ventilation in patients on home NIV included in a telemonitoring programme – TELVENT study”, présentée par Sandrine Pontier-Marchandise, (Toulouse, France) ; Session 63 “Best abstracts in pulmonary rehabilitation and chronic care”

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Y a-t-il une place pour l’analyse de l’air expiré dans le dépistage des cancers broncho-pulmonaires ?

6 septembre 2022

Des programmes de dépistage du cancer broncho-pulmonaire se déploient progressivement en Europe et s’appuient sur la réalisation de scanners thoraciques « low-dose ». Lundi 5 septembre, à l’ERS, deux équipes présentaient leurs travaux sur la mise au point de techniques de dépistage du cancer du poumon à partir de l’analyse de la composition de l’air expiré des patients. Approches complémentaires ou gadget ?

Le principe du dépistage du cancer du poumon par analyse de l’air expiré repose sur l’analyse des composés organiques volatiles (VOCs) que l’on y trouve. En identifiant des signatures spécifiques de VOCs chez des patients pris en charge pour un cancer broncho-pulmonaire,cette technique peut ensuite servir de test de dépistage. Le recueil de l’air expiré est simple, non invasif, et peut être réalisé à l’occasion d’une consultation ou d’épreuves fonctionnelles respiratoires.

Un modèle de dépistage par analyse de l’air expiré validé par une équipe néerlandaise

Dans une étude multicentrique prospective réalisée aux Pays Bas et en Suisse, Sharina Kort et son équipe ont mis au point un tel test, en développant leur modèle à partir d’une cohorte d’entrainement composée de 376 patients, dont 43% présentaient un cancer bronchique avec un seuillage de risque de cancer fixé à 16%. Lors de l’évaluation de leur modèle sur une cohorte de validation de 199 patients dont 40% avec un cancer, ils obtenaient une sensibilité de 88%, une spécificité de 48%, une valeur prédictive négative de 87% et une courbe ROC présentant une aire sous la courbe de 0,79.

De manière intéressante les auteurs ont enrichi leur modèle avec des critères cliniques simples tels que l’âge et le nombre de paquets-années permettant d’améliorer les performances de leur test de dépistage avec une sensibilité de 95%, une spécificité de 51%, une valeur prédictive négative de 94% et une courbe ROC présentant une aire sous la courbe de 0,87.

Une équipe turque retrouve une bonne efficacité avec un test similaire

En parallèle Toslem Goksel a présenté les travaux de son équipe basée en Turquie qui s’est appliquée à concevoir un test similaire. L’originalité de leur projet reposait sur la mise au point d’un système de recueil de l’air expiré conçu directement dans leur laboratoire. Ce système repose la captation des VOCs par des fibres de polythiophène avant leur analyse par chromatographie en phase gazeuse couplée à la spectrophotométrie de masse. 

Malgré une cohorte plus modeste de 166 patients dont 70 avec un cancer, les auteurs rapportaient une bonne efficacité de leur modèle avec une aire sous la courbe à 0,82.

À retenir

Ainsi ces deux équipes apportent des données complémentaires suggérant que le dépistage du cancer du poumon par l’analyse de l’air expiré est possible. L’amélioration des modèles en lesconfrontant à des cohortes cliniques plus importantes semble cependant indispensable. Le positionnement d’un tel test au sein d’un programme de dépistage reste à définir.

Grégoire Justeau, service de pneumologie CHU Angers

D’après les communications orales du lundi 5 septembre 2022 de Sharina Kort (Enschede, Pays Bas) : Diagnosing non-small cell lung cancer by exhaled-breath profiling using an electronic nose: a multicentre validation study et de Toslem Goksel (Izmir, Turquie) A novel method exhale breath fingerprinting for lung cancer diagnosis by selected ion monitoring mode.

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Le rôle de l’analyse du microbiome dans la physiopathologie et la gestion de la dilatation des bronches

6 septembre 2022

Le Dr Sanjay Haresh Chotirmall a établi les points clés illustrant l’importance d’étudier le microbiome pulmonaire dans le cadre des DDB. Il a passé en revue les techniques de “OMICS” qui pourront aider dans un futur plus ou moins proche le clinicien dans la prise en charge des patients porteurs de DDB.

L’implication du microbiome pulmonaire dans la physiopathologie et l’évolution des dilatations des bronches (DDB) a été tardivement le fruit d’actives recherches. En effet, comparativement au nombre exponentiel de publications concernant le microbiome digestif, l’intérêt suscité par le microbiome pulmonaire est relativement récent. Mais on sait aujourd’hui que l’analyse du microbiome permet d’identifier des patients à “haut-risque”de DDB et que la réduction de la diversité du microbiome est associée à une forme plus sévère de DDB, avec une fréquence accrue des exacerbations et une mortalité plus élevée.

Les interactions microbiennes liées à des profils de patients plus exacerbateurs

L’analyse du microbiome a révélé la présence de mycobiome associé à des profils de maladies et de patients différents. Il a aussi été montré récemment l’importance de l’interaction microbienne dans la survenue des exacerbations 1. Il semblerait même que cette interaction soit plus importante que l’identification des germes eux-mêmes. Cet “interactome”, et plus spécifiquement l’interaction entre Pseudomonas aeruginosa et certains autres microbes, permet également l’identification de profils de patients exacerbateurs fréquents.

Microbiome, résistance aux antibiotiques et environnement

L’analyse du microbiome fournit également un modèle prédictif de réponse aux antibiotiques. Le “résistome” des macrolides, associé au microbiote, a été établi par des analyses de métagénomique 2. Le microbiome est un outil de compréhension des chevauchements entre DDB et BPCO, permettant d’identifier 5 phénotypes caractérisés par son association au protéome 3. L’analyse du microbiome est aussi un outil permettant la découverte de pathobiontes, ces organismes non pathogènes par eux mêmes mais ayant un rôle dans la physiopathologie de la DDB. Enfin, l’analyse du microbiome a permi de souligner l’importance de l’environnement comme source de pathogènes pour le patient. L’analyse du microbiome des dispositifs d’inhalation a identifié une source potentielle de réservoirs de germes multi-résistants soulignant l’importance de tenir compte de l’environnement des patients dans leur prise en charge.

Louise Bondeelle, Département de microbiologie et de biologie moléculaire, Université de Médecine de Genève, Suisse

D’après la communication 2178 « The role of microbiome analysis in the pathophysiology and clinical management of bronchiectasis”, présentée par Sanjay Haresh Chotirmall (Singapour); Session “Bronchiectasis: how recent advances in research can support personalised medicine in practice”, du Lundi 5 septembre 2022.

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Le rôle de l’analyse du microbiome dans la physiopathologie et la gestion de la dilatation des bronches Lire la suite »

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