Les plus grands experts européens de l’HTP se sont retrouvés sur scène pour cette session centrée sur l’HTP du groupe 3. Diagnostic, physiopathologie, classification, thérapeutique : toutes les problématiques du quotidien des cliniciens ont été discutées et certaines solutions ont émergé.
Quel intérêt pour les traitements de l’HTP dans l’HTP associée aux maladies respiratoires ?
Lucilla Piccari (Espagne)
La prise en charge thérapeutique d’une HTP de groupe 3 est complexe et repose sur le traitement de la maladie respiratoire sous-jacente, certaines mesures générales et, dans certains cas précis, un traitement de l’HTP.
Les résultats des dernières études randomisées contrôlées s’intéressant à ce sujet sont décevantes, échouant pour la plupart à montrer un effet bénéfique du traitement de l’HTP, à la fois dans le groupe 3.1 (HTP associée à la BPCO et/ou à l’emphysème) et 3.2 (HTP associée aux PID) 1. L’étude INCREASE est cependant la première étude à montrer un effet bénéfique sur le test de marche de six minutes chez des patients atteints d’HTP du groupe 3.2 traités par treprostinil inhalé versus placebo et suscite une vague d’espoir pour ces patients. L’absence de données hémodynamiques dans l’étude princeps et l’absence d’amélioration du test de marche dans la phase ouverte, chez les patients nouvellement traités, soulève néanmoins des réserves concernant son efficacité en vie réelle.
Les études rétrospectives, sur registre, suggèrent la possibilité d’utilisation de ces traitements sous couvert d’une surveillance accrue, en centre expert. Ainsi, dans l’HTP du groupe 3.2, il peut être proposé un traitement par treprostinil inhalé en cas d’HTP sévère (i.e., résistance vasculaire pulmonaire supérieure à 4 unités woods). Dans l’HTP associée à la BPCO, le traitement doit se faire au cas par cas, en attendant les résultats des deux grandes études randomisées contrôlées en cours qui permettrons, nous l’espérons, de répondre à cette problématique. La priorité doit être donnée au phénotypage des patients du groupe 3 pour leur proposer le traitement le plus adapté possible.
Le point de vue moléculaire dans l’HTP de groupe 3
Martin Kolb (Canada)
Dans la fibrose pulmonaire, les cellules endothéliales pulmonaires ne sont plus considérées comme de simples spectateurs innocents mais semblent jouer un rôle majeur dans le développement de la maladie. Les altérations de l’endothélium pulmonaire reflétées par la perte de signalisation BMPR2 et leur capacité à se différencier en myofibroblastes, récemment confirmées, en sont des arguments 2.
Cependant, les essais cliniques ciblant le compartiment vasculaire pulmonaire dans la fibrose pulmonaire idiopathique ont, pour le moment, des résultats discordants ne permettant pas de conclusion. Les résultats de l’étude TETON-2, qui ont fait l’objet d’un communiqué de presse du laboratoire en faveur de résultats positifs, seront présentés au cours de ce congrès et permettront d’apporter à coup sûr des éléments de discussion qui seront très importants. Cibler le compartiment vasculaire pulmonaire et les cellules endothéliales pulmonaires pourrait ainsi se révéler efficace dans le traitement de la fibrose pulmonaire idiopathique, particulièrement à des stades avancés de la maladie, comme déjà suggéré par les études INSTAGE et INCREASE.
Le phénotype respiratoire dans l’hypertension artérielle pulmonaire
Marius Hoeper (Allemagne)
La problématique principale qui agite les cliniciens dans le monde de l’HTP depuis quelques années est de réussir à distinguer l’HTAP idiopathique de l’HTP du groupe 3 (i.e., associée aux maladies respiratoires et/ou à l’hypoxie). Dans certains cas, l’identification formelle d’une HTP de groupe 3 est rendue difficile par l’absence d’atteinte fonctionnelle respiratoire franche et l’absence d’atteinte radiologique évidente. Le phénotype respiratoire de l’HTAP idiopathique correspond à un sous-groupe de patients le plus généralement masculins, âgés, avec une exposition tabagique significative et une DLCO basse (inférieure à 45%). Ces patients, bien qu’ils soient classés dans le groupe 1 répondent mal aux traitements de l’HTAP et ont une survie moindre, proche de celle des patients du groupe 3 3.
L’analyse des données d’imagerie des patients inclus dans le registre ASPIRE met en évidence la présence d’anomalies (emphysème et atteinte interstitielle) non sévères. L’hypothèse soulevée est celle de la présence d’un « syndrome emphysème-fibrose microscopique » et donc infra-radiologique, sans atteinte fonctionnelle autre qu’une altération de la DLCO. Cette séduisante hypothèse est soutenue par des données histopathologiques mais nécessite des travaux dédiés pour la confirmer, ce qui impliquerait éventuellement une prise en charge différente pour ces patients. En attendant, il convient de bien différencier l’HTAP « classique » de l’HTAP idiopathique de phénotype respiratoire, tant ces deux sous-groupes de patients ne cessent de s’éloigner.
Simon Valentin, département de Pneumologie, CHRU de Nancy
D’après la session ID 80 : Questions brûlantes à propos de l’hypertension pulmonaire associée aux maladies respiratoires.
- Shlobin OA, Adir Y, Barbera JA, Cottin V, Harari S, Jutant EM, et al. Pulmonary hypertension associated with lung diseases. Eur Respir J. oct 2024;64(4):2401200. ↩
- Wu X, Zhang D, Qiao X, Zhang L, Cai X, Ji J, et al. Regulating the cell shift of endothelial cell-like myofibroblasts in pulmonary fibrosis. Eur Respir J. juin 2023;61(6):2201799. ↩
- Hoeper MM, Dwivedi K, Pausch C, Lewis RA, Olsson KM, Huscher D, et al. Phenotyping of idiopathic pulmonary arterial hypertension: a registry analysis. Lancet Respir Med. oct 2022;10(10):937‑48. ↩
