Quel traitement de première ligne choisir dans la sarcoïdose pulmonaire : corticoïdes ou immunosuppresseurs ?

Marlies Wijsenbeek a rappelé que le traitement d’une sarcoïdose pulmonaire n’est pas systématique, une surveillance active pouvant être proposée.

Quand traiter ?

L’initiation d’un traitement est justifiée en cas d’altération de la qualité de vie ou de risque de dysfonction d’organe ou de mortalité. La décision doit être partagée avec le patient après discussion des bénéfices attendus et effets indésirables potentiels.

Comment traiter ?

• Les corticostéroïdes demeurent le traitement de première intention selon les guidelines ERS ¹. Toutefois, le risque de rechute à l’arrêt (20 à 80%) impose souvent un traitement prolongé, avec des effets indésirables même pour des faibles doses (< 7,5 mg/jour) : pathologies cardiovasculaires, diabète, infections, ostéoporose, hypertension. L’essai Indien comparant une « faible » dose de prednisone 20mg / jour versus 40 mg/jour n’a pas montré de différence d’efficacité, de rechute ni d’effets secondaires ².
• Le méthotrexate, jusqu’ici proposé en seconde ligne (ou en première ligne en cas d’obésité ou de diabète), a été évalué dans l’essai PREDMETH ³. Cet essai contrôlé randomisé de non-infériorité comparait la prednisone initiée à 40 mg/jour (avec décroissance jusqu’à 15mg/jour à 3 mois) au méthotrexate initié à 15 mg/semaine (majoré jusqu’à 25mg/semaine en cas de bonne tolérance) pour le traitement de première ligne de la sarcoïdose pulmonaire avec CVF < 90% ou DLCO < 70% ou présentant un déclin > 5% de CVF ou > 10% de DLCO dans les 12 derniers mois. A 24 mois, le gain de CVF était similaire. Toutefois, l’amélioration de la fonction respiratoire et de la qualité de vie était plus rapide sous prednisone (dès 1 mois), mais transitoire, alors que l’effet du méthotrexate était plus progressif (jusqu’au 6^ième mois) et semblait se maintenir. La prise de poids, l’insomnie, l’augmentation de l’appétit étaient les effets indésirables fréquents sous prednisone ; la nausée, la fatigue, les douleurs abdominales et les perturbations des tests hépatiques étaient ceux fréquents sous méthotrexate.

En conclusion le choix du traitement de première ligne dépend du contexte :

• En cas de sarcoïdose menaçante, à risque vital : les stéroïdes d’action rapide seront préférés.
• En cas d’altération de la qualité de vie, le méthotrexate semble être une alternative valable à proposer au patient.

Raphaël Hindré, service d’explorations fonctionnelles, Hôpital Avicenne, Bobigny

D’après la session