VNI, et si ça ne tourne pas rond ?
Jean Vanessa Bironneau, Service de Pneumologie, CHU de Poitiers
Cette session a pris pour exemple 2 cas cliniques pour nous alerter sur des Red Flag à garder en mémoire lorsque tout ne se passe pas comme prévu chez un patient hypercapnique sous ventilation non invasive (VNI).
Chez les patients BPCO présentant une hypercapnie chronique, la VNI joue un rôle central dans leur prise en charge. Cependant, il faut savoir identifier les signes d’alerte d’échec. Ainsi, la VNI demande une surveillance active et une réévaluation précoce et continue si l’évolution n’est pas satisfaisante. De plus, il faut savoir prendre le patient dans sa globalité et ne pas attribuer tous les symptômes à la BPCO, sous risque de méconnaitre une pathologie associée.
BPCO et atteinte musculaire
En cas d’amélioration insuffisante de symptômes respiratoires et généraux sous traitement inhalé optimale, VNI et réadaptation respiratoire à l’effort, il est nécessaire d’être attentif aux signes cliniques associés. Il faut garder une approche « généraliste » et ne pas s’arrêter à une seule explication si le tableau clinique ne colle pas parfaitement. Il faudra notamment savoir rechercher une faiblesse musculaire, des myalgies ou encore des mouvements thoraco-abdominaux paradoxaux. Plusieurs diagnostics peuvent alors être envisagés : une maladie de pompe, une dystrophie facio-scapulo-humérale, une myopathie inflammatoire, une titinopathie. Il sera alors nécessaire de réaliser des examens complémentaires : le test sur goutte de sang séché (examen simple pour exclure la maladie de Pompe), une IRM musculaire, des biopsies musculaires ou encore des tests génétiques. En pratique, il faut savoir adresser nos patients au neurologue avec l’intérêt majeure d’un travail conjoint pneumologue-neurologue pour interpréter des tableaux mixtes et complexes.
BPCO et atteinte digestive
En cas d’aggravation aigue sans facteur déclenchant notamment infectieux, la 1ère étape est d’optimiser au maximum le traitement habituel en s’assurant d’une bonne observance. Cependant, dans certains cas, la situation peut s’aggraver avec la majoration de l’acidose hypercapnique malgré la poursuite de la VNI aux paramètres habituels. Dans le cas clinique présenté, il est décrit une aggravation paradoxale avec une majoration des signes de gravité respiratoires cliniques et gazométriques associés à une distension thoracique. Dans un cas pareil, il faut rechercher les causes possibles d’échec de la VNI avec notamment des réglages trop agressifs, une mauvaise synchronisation patient-machine, une complication thoracique aiguë notamment liée au barotraumatisme (pneumothorax) ou encore un problème mécanique sous-jacent. Il est a noté qu’une aggravation sous VNI avec distension abdominale doit faire rechercher une complication digestive ou diaphragmatique, et pas seulement une insuffisance de réglage ventilatoire. En effet, la VNI peut favoriser une aérophagie et une insufflation digestive. La pression positive de la ventilation peut alors aggraver la migration des organes abdominaux vers le thorax, ce qui va comprimer le poumon, augmenter le travail respiratoire et aggraver l’hypercapnie. Ainsi, une distension abdominale associée à une aggravation respiratoire doit faire évoquer une aérophagie (fréquente mais sous-déclarée) mais également une atteinte diaphragmatique (rare mais suffisamment importants pour être recherchés en cas d’échec inhabituel de VNI).
Conclusion
L’échec de la VNI doit être reconnu rapidement pour ne pas méconnaitre des pathologies associées ou des complications qui nécessiteraient une prise en charge adaptée. Il est donc nécessaire de rester vigilant après l’instauration d’une VNI et au cours de son suivi, de toute aggravation respiratoire, efficacité non satisfaisante ou encore signes cliniques associés. Tout cela dans l’objectif d’améliorer à la fois la fonction respiratoire, la qualité de vie et la pertinence des décisions thérapeutiques pour nos patients.
D’après la Session Clinical cases: Lungs on fire: Respiratory critical care / Sleep and Breathing disorders
Case 1 incl. panel discussion and Q&A – Submitter: Y. Abdulrahman (Türkiye) Carla Ribeiro (Vila Nova de Gaia, Portugal)
Case 4 incl. panel discussion and Q&A – Submitter: M. Chianese (Italy) Patrick Murphy (London, United Kingdom)
Le phénotypage des patients apnéiques
Jean Vanessa Bironneau, Service de Pneumologie, CHU de Poitiers
Le phénotypage des patients apnéiques reste aujourd’hui une perspective séduisante pour proposer un traitement personnalisé et ainsi améliorer la prise en charge des patients. Cette session de communications orales a présenté de nouvelles pistes de phénotypage.
Variations dynamiques des endotypes de SAHOS selon le stade de sommeil et la position corporelle
L’étude de Margaux Blanchard et son équipe (Angers) s’est intéressée aux variations dynamiques des expressions d’endotype du SAHOS selon le stade de sommeil et la position corporelle. Le SAHOS est caractérisé par une grande variabilité individuelle des mécanismes physiologiques et des conséquences cliniques.
Or, les indicateurs traditionnels ne captent pas toujours bien l’hétérogénéité de la maladie.
L’étude s’appuie donc sur l’hypoxic burden comme biomarqueur plus sensible pour refléter la charge réelle liée aux événements respiratoires. Les résultats montrent que le sommeil paradoxal et la position sur le dos sont associés à un hypoxic burden plus élevé. Ces contextes sont également liés à une plus grande collapsibilité des voies aériennes, une baisse du seuil de microréveils, une activité ventilatoire plus élevée.
Les associations sont plus fortes pendant le sommeil REM et en position dorsale.
L’idée centrale est que l’hypoxic burden et les endotypes du SAHOS ne sont pas fixes : ils varient selon le contexte physiologique immédiat, en particulier le stade de sommeil et la position du corps.
Ces résultats soutiennent une approche de médecine de précision, fondée sur le contexte, plutôt qu’une lecture unique et globale de la sévérité du SAHOS.
De futures études devraient vérifier si des interventions spécifiques au contexte peuvent améliorer la réduction du risque cardiovasculaire, la personnalisation des traitements, la stratification individuelle du risque.
Phénotypage selon l’utilisation à long terme de la PPC en conditions réelles
Grâce à une évaluation en conditions réelles de l’utilisation de la thérapie par PPC, Holger Woehrle et al ont cherché à phénotyper les patients apnéiques sous PPC et à comprendre leurs comportements d’utilisation afin d’adapter les interventions et d’améliorer les résultats cliniques. L’étude portant sur près de 300 000 patients compare les 90 premiers jours et les 90 derniers jours de la première année.
L’usage est meilleur au début qu’à la fin, ce qui suggère qu’il est plus pertinent d’analyser des périodes ou des épisodes que de simples moyennes annuelles. Malgré ce léger recul, 65 % des patients utilisent encore l’appareil au moins 4 heures par nuit sur les 90 derniers jours de la première année. Concernant la durée d’utilisation nocturne, il existe une forte variabilité : environ un quart des patients utilisent l’appareil 7 à 9 heures par nuit, environ 33 % l’utilisent moins de 4 heures par nuit.
Cette dispersion montre que les patients ne forment pas un groupe homogène et qu’une approche unique de suivi est insuffisante. De plus, les patients présentent en moyenne deux interruptions par nuit. La durée moyenne d’une interruption est d’environ 20 minutes, probablement liée à des pauses nocturnes pour aller uriner. Ce schéma reste stable sur la première année, alors qu’une baisse avait été envisagée. L’équipe a aussi comparé les usages entre jours de semaine et week-ends. Contrairement aux attentes, aucune différence significative n’a été observée, ni au début ni à la fin de la période étudiée. Quant à l’analyse des horaires, elle montre un démarrage tardif, proche de minuit, avec une utilisation moyenne jusqu’à environ 6 h du matin. Les résultats montrent une bonne persistance globale, mais aussi des différences importantes de comportement entre patients.
L’étude suggère donc que les indicateurs classiques, comme les heures moyennes d’utilisation, ne suffisent pas à comprendre la réalité clinique. L’ajout de variables telles que : les heures de début, les heures d’arrêt, les interruptions nocturnes, peut permettre de mieux segmenter les patients et de personnaliser les interventions. L’enjeu est d’utiliser ces données pour obtenir de meilleurs résultats thérapeutiques à long terme
Conclusion
Les endotypes des patients apnéiques varient selon le stade de sommeil et la position corporelle nécessitant une prise en charge personnalisée. L’enjeu pratique est de mieux relier les données du sommeil aux mécanismes physiopathologiques réels afin d’orienter des stratégies plus précises et potentiellement plus efficaces pour la prévention des complications cardiovasculaires.
L’évaluation de la PPC en conditions réelles doit aller au-delà des moyennes globales et intégrer les patterns d’usage, les interruptions et les horaires de traitement.
Tout cela va dans le sens d’une observation des comportements réels pour pouvoir mieux identifier les patients apnéiques et ainsi réaliser une prise en charge ciblée pour améliorer l’efficacité de la thérapie et la qualité des résultats cliniques
D’après la Session : Oral presentation: Sleep apnoea: physiology, symptoms and treatment
Long‑Term Real‑World Evaluation of PAP Utilisation Patterns and Therapy Effectiveness in a Large European Population Using Connected Health Data Holger Woehrle (Ulm, Germany), Melike Deger, Michael Arzt, Suyog More, Christoph Schoebel, Caleb Woodford, Florian Zeman, Ankit Ghildiyal
Dynamic variation of OSA endotype expression with sleep stage and body position: association with sleep apnea–specific hypoxic burden Margaux Blanchard (Angers, France), Venkata Koka, Wojciech Trzepizur, Sandrine Kerbrat, François Goupil, Audrey Thomas, Sébastien Bailly, Frédéric Gagnadoux
SAHOS et pathologies cardio-vasculaires : une association « has been » ?
Jean Vanessa Bironneau, Service de Pneumologie, CHU de Poitiers
Après les études princeps ayant montré une relation entre SAHOS et complications cardio-vasculaires, la littérature a par la suite remis en question ce lien ainsi que la possibilité d’améliorer le risque cardio-vasculaire des patients apnéiques grâce à la PPC. Mais qu’en est-il des études les plus récentes ?
Si la littérature des dernières années ne confirmait pas de lien entre le risque cardio-vasculaire et le SAHOS et surtout l’espoir d’amélioration cardio-vasculaire chez ces patients sous PPC, les études très récentes, présentées en communication orale, remettent en question cette idée.
COMISA et insuffisance cardiaque
L’étude de Tang Ningchang et al portant sur la comparaison de l’incidence de l’insuffisance cardiaque selon quatre phénotypes du sommeil et l’association ajustée entre la comorbidité insomnie-AOS et l’insuffisance cardiaque, montre que l’incidence la plus élevée d’insuffisance cardiaque a été observée dans le groupe COMISA (co-morbid insomnia and sleep apnea), associant SAHOS et insomnie (17,2 %). Le COMISA est associé à un risque accru d’insuffisance cardiaque incidente, avec un HR = 1,40 (IC à 95 % : 1,01–1,93). Le risque cardiovasculaire ne dépend pas seulement du SAHOS ou de l’insomnie pris isolément, mais de leur coexistence, ce qui plaide pour une approche clinique intégrée allant du repérage des symptômes (notamment d’insomnie) à l’évaluation du risque d’insuffisance cardiaque.
Survenue de fibrillation auriculaire et loop gain
Yu Tong Hu et al s’intéressent au lien entre la survenue d’une ACFA et la présence d’une instabilité respiratoire (Loop Gain élevé). Ils soulignent que l’instabilité ventilatoire peut favoriser un état pro-fibrillatoire via l’activation sympathique, les variations de pression intrathoracique et le stress mécanique cardiaque. Mais ceci reste vrai uniquement chez les patients de moins de 65ans. L’âge devient donc un facteur de risque dominant, ce qui réduit la contribution relative de l’instabilité respiratoire à la survenue de la FA.
Complexes ventriculaires prématurés (CVP) chez les patients apnéiques
Katja Onischenko s’est quant à elle intéressée aux complexes ventriculaires prématurés (CVP) chez les patients apnéiques. En phase précoce post-hyperventilation, la charge en CVP a augmenté de 30 % par rapport à l’apnée/hypopnée précédente. En phase tardive post-hyperventilation, l’augmentation a atteint 38 %, avec une significativité statistique (p = 0,021). Pendant la période de référence normale, la charge en CVP a de nouveau diminué. Ceci montre que le pic de CVP survient surtout pendant la phase tardive post-événement, après l’hyperventilation. La phase post-hyperventilation constitue donc un moment clé d’augmentation des arythmies ventriculaires dans la population générale.
Quels bénéfices de la PPC sur le risque cardiovasculaire ?
Ces dernières données semblent donc confirmer un lien entre SAHOS et pathologies cardiaques. Mais pouvons-nous espérer diminuer ce risque lorsque nous traitons les patients apnéiques par PPC ? Pour tenter de répondre à cette question, l’équipe de Wojciech Trzepizur a évalué l’amélioration du risque cardio-vasculaire en fonction de l’amélioration symptomatique précoce sous PPC. L’amélioration symptomatique était associée à un risque plus faible d’événements cardiovasculaires (HR ≈ 0,6).
Cette amélioration précoce sous traitement est associée à un meilleur pronostic cardiovasculaire à long terme. On peut ainsi relier les bénéfices symptomatiques et pronostiques du traitement : le patient se sent mieux rapidement, et cette amélioration pourrait aussi signaler un bénéfice cardiovasculaire durable. En pratique, la réponse symptomatique pourrait servir de marqueur simple et utile pour identifier les patients les plus susceptibles de tirer un bénéfice cardiovasculaire du traitement.
Miquel Serna Pascual et al ont quant à eux montré que le bénéfice tensionnel de la PPC ne dépend pas simplement de la somnolence ou de l’obésité prises séparément mais de la combinaison des profils cliniques qui semble déterminer la réponse au traitement. L’obésité doit donc être prise en compte dans la décision de prescrire un traitement par PPC chez les patients somnolents, car elle modifie la probabilité de bénéficier d’une réduction de la pression artérielle.
De plus, Arnaud Prigent a pu montrer que, outre le fait que la PPC puisse améliorer le risque cardio-vasculaire, les données provenant des appareils de ventilation pourraient devenir un véritable outil de dépistage. En effet, la détection à distance d’une respiration de Cheyne Stokes hebdomadaire ≥ 4 % constitue un marqueur pronostique important chez les patients sous traitement par dispositif. Ce signal apporte une information cardiovasculaire utile, y compris chez des patients sans antécédent cardiovasculaire connu. L’étude souligne aussi que la respiration de Cheyne Stokes détectée à distance ne doit pas être considérée comme un simple paramètre technique, mais comme un indicateur clinique potentiellement actionnable.
Conclusion
Le SAHOS reste associé à un risque accru de trouble du rythme et d’insuffisance cardiaque notamment en cas de comorbidité tel que le COMISA. Nous avons espoir de diminuer ce risque cardio-vasculaire grâce au traitement par PPC, tout au moins pour une population définie ayant montré des bénéfices cliniques précoce à l’utilisation de la PPC. Enfin, les rapport machine peuvent être un outil de dépistage efficace et fiable de futures troubles cardiovasculaires
D’après la Session Oral presentation: Sleep apnoea: physiology, symptoms and treatment
Comorbid insomnia and obstructive sleep apnea and incident heart failure: a prospective community based cohort study Tang Ningchang (Chengdu, Sichuan, China), Ni Yuenan, Luo Fengming
High Loop Gain Sleep Apnea Predicts Incident Atrial Fibrillation in Community-Based Cohorts YuTong Hu (Chengdu, China), YueNan Ni, Robert Joseph Thomas
Temporal association of ventricular arrhythmias with nocturnal respiratory events in the general population – a subanalysis of the HypnoLaus study Katja Onischenko (Regensburg, Germany), Valentin Guenzler, Christoph Fisser, Marjorie Grimm, Ronja Koerner, Anja Zogler, Florian Zeman, Adrien Waeber, Raphaël Heinzer, Michael Arzt
Symptomatic response to CPAP as a predictor of cardiovascular benefit in obstructive sleep apnea. Wojciech Trzepizur (Angers, France), Sébastien Bailly, François Goupil, Audrey Thomas, Nicole Meslier, Frédéric Gagnadoux
Late Breaking Abstract – The effect of obesity and sleepiness on blood pressure evolution in patients with obstructive sleep apnoea treated with CPAP: a retrospective analysis of data from randomised controlled trials in the ANDANTE database Miquel Serna Pascual (London, United Kingdom), Davide Soranna, Antonella Zambon, Carolina Lombardi, Jean-Louis Pepin, Joerg Steier
Cheyne stokes respiration tracked by PAP telemonitoring predicts mortality and cardiovascular events in OSA patients. Arnaud Prigent (Rennes, France), Wojciech Trzepizur, François Goupil, Audrey Thomas, Sandrine Launois, Laurene Leclair-Visonneau, Acya Bizieux-Thaminy, Sandrine Kerbrat, Sebastien Bailly, Frederic Gagnadoux
SAHOS et pathologies cardio-vasculaires : une association « has been » ? Lire la suite »
La sarcoïdose est elle une maladie professionnelle ?
Jean Pastré, Service de Pneumologie et Soins Intensifs, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris
Aux racines de la sarcoïdose, le rôle des expositions respiratoires et notamment professionnelles.
Si la sarcoïdose reste par définition de cause inconnue, une présentation du Dr Veltkamp explore ses facteurs de risque respiratoires. Comme certains agents infectieux ont été possiblement incriminés de longue date comme antigènes impliqués dans sa pathogénie, les expositions respiratoires peuvent représenter un facteur de risque associé à la survenue d’une sarcoïdose. Si le cas de la bérylliose est reconnu comme une entité nosologique bien à part, plusieurs autres poussières organiques, notamment la silice ou certains métaux comme l’aluminium pourraient être associées au développement de la sarcoïdose. Un terrain génétique prédisposant serait alors nécessaire, la survenue de la sarcoïdose se situerait alors dans ces cas à l’interface de la génétique et de l’exposition respiratoire. Dans ce contexte, une exposition (professionnelle ou dans un contexte de hobby) est à rechercher systématiquement lors du diagnostic et au cours du suivi de la sarcoïdose. Les éléments orientant vers une sarcoïdose associée à une exposition respiratoire incluent la présence de crépitants secs et l’hippocratisme digital habituellement inexistant dans la sarcoïdose, et la présence de verre dépoli sur le scanner. En cas de suspicion de sarcoïdose associée à une exposition respiratoire, une consultation en pathologie professionnelle est indiquée. Il pourrait également être utile de réaliser un test de prolifération lymphocytaire au minéral suspecté, malheureusement non disponible en France. Egalement l’analyse minéralogique du lavage bronchoalvéolaire ou de la biopsie pulmonaire peuvent orienter sur le rôle de l’exposition respiratoire.
Implications pratiques
Il n’est pas proposé de prise en charge spécifique thérapeutique en cas de sarcoïdose associée à une exposition respiratoire professionnelle par rapport aux recommandations actuelles du traitement de la sarcoïdose, néanmoins une surveillance particulière de l’évolution du patient et surtout l’arrêt de l’exposition incriminée semble licite.
D’après la Session Mini symposium « Is sarcoidosis an occupational disease?» Orateur Marcel Veltkamp
La sarcoïdose est elle une maladie professionnelle ? Lire la suite »
Télomère courts et transplantation pulmonaire, une situation à risque
Jean Pastré, Service de Pneumologie et Soins Intensifs, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris
La présence d’une téloméropathie est fréquente parmi les patients adressés pour transplantation pulmonaire pour PID. Quel risque de la transplantation pulmonaire et quelles particularités de prise en charge et de suivi pour ces patients ?
La prise en charge de patients atteints de pneumopathie interstitielle diffuse (PID) dans un contexte de téloméropathie pose de nombreuses questions aussi bien en ce qui concerne la sélection de ces patients pour la transplantation pulmonaire, mais également pour leur suivi et la prise en charge après transplantation. Ce problème est d’autant plus marqué que cette situation est fréquente en pratique. En effet, compte tenu du jeune âge de ces patients, développant une atteinte pulmonaire fréquemment avant 60 ans, la transplantation pulmonaire est une solution fréquemment proposée en cas d’insuffisance respiratoire. Ainsi, il est décrit jusqu’à 24% de mutation de variants rares des gènes de régulations des télomères (GRT) dans les cohortes de patients transplantés pour PID 1. Il est alors observé dans cette population un taux de complication et d’évènements cliniques post greffe plus élevé que chez les autres patients, l’impact sur la survie post transplantation étant plus discuté.
Des évènements cliniques fréquents en post transplantation
La spécificité de la prise en charge de patients avec télomères courts repose sur la fréquence élevée de pathologies associées hématologiques, hépatologiques et osseuses notamment, qui complexifient la prise en charge. En effet, les cytopénies ou la myélodysplasie fréquentes dans cette population, vont imposer une modulation du traitement immunosuppresseur. Dans ce contexte, la survenue d’un rejet aigu ou chronique est plus fréquente dans cette population. Les autres complications spécifiques retrouvent une dysfonction hépatique dans les suites de la transplantation allant de la simple cholestase jusqu’à l’hypertension portale nécessitant une surveillance hépatique accrue. Les complications infectieuses virales, notamment à CMV, sont aussi plus fréquentes dans le suivi et peuvent également nécessiter la modulation du traitement immunosuppresseur et par conséquent le risque de rejet. Enfin, le risque élevé de survenu de cancers et mélanomes est aussi plus fréquent dans cette population.
Implication pour le bilan initial
Compte tenu de ces complications multiples fréquentes, le bilan pré-transplantation doit être aussi complet que possible, avec une attention particulière portée sur la recherche d’une atteinte hématologique (nécessitant quasi systématiquement un myélogramme), hépatique et osseuse. Réciproquement, la fréquence et les spécificités de ces patients ont motivé de proposer la recherche systématique de téloméropathie en cas de projet de transplantation pulmonaire pour une PID 2.
Finalement, si la présence d’une téloméropathie ne représente pas une contre-indication à la transplantation pulmonaire, une sélection rigoureuse des patients devra être réalisée avec une évaluation complète des atteintes extra respiratoires et une surveillance rapprochée des complications.
D’après la Session « Hot Topics »Téloméropathies et pneumopathies interstitielles diffuses Présentation du Dr Merel Hellemons (Pays Bas) : « Télomères courts et transplantation pulmonaire évaluation du risque et prise en charge »
Télomère courts et transplantation pulmonaire, une situation à risque Lire la suite »
1ères recommandations ERS pour la prise en soin des cancers pulmonaires associés à la FPI
Vincent Fallet,Service de pneumologie hôpital Tenon, Paris
La prise en soin conjointe du cancer bronchique et de la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) constitue un défi clinique majeur en raison d’une mortalité compétitive élevée. Pour la première fois, l’ERS a présenté des recommandations dédiées, soulignant l’importance d’une stratégie personnalisée, de l’utilisation des antifibrosants et des discussions multidisciplinaires.
L’incidence du cancer bronchique chez les patients atteints de FPI est particulièrement élevée, l’incidence cumulative pouvant atteindre plus de 54 % à 10 ans. Face à l’absence de consensus concernant la prise en soin de cette association morbide, une Task Force de l’ERS a été créée en 2023 et la publication vient d’être acceptée dans l’ERJ. En s’appuyant sur la méthodologie GRADE, sept questions PICO ont permis de structurer ces recommandations. Toutefois, les experts soulignent la faiblesse du niveau de preuve actuel : la littérature repose sur des cohortes rétrospectives, les patients atteints de FPI étant systématiquement exclus des grands essais cliniques d’oncologie. Ces recommandations ne concernent strictement que la FPI et ne s’étendent pas à l’ensemble des pneumopathies interstitielles diffuses.
Dépistage
Le dépistage radiologique pour la recherche de cancer du poumon est fortement suggéré dans le cadre du suivi de routine des patients atteints de FPI. Les facteurs de risque justifiant une surveillance accrue sont bien identifiés : âge avancé, sexe masculin, intoxication tabagisme importante, déclin rapide de la CVF de plus de 10 % par an, sévérité de la fibrose et score GAP élevé. La Task Force recommande de dépister ces patients à haut risque. Le dépistage doit être réalisé au minimum tous les ans par scanner thoracique, mais la fréquence pourrait nécessiter d’être plus rapprochée selon les cas.
Antifibrosants : à initier ou à poursuivre lors de toute prise en soin oncologique
L’initiation ou la poursuite des traitements antifibrosants en concomitance avec le traitement oncologique est suggérée. Cette recommandation s’appuie notamment sur l’essai de phase III J-SONIC, qui a évalué l’ajout du nintedanib au doublet carboplatine/nab-paclitaxel chez 243 patients. Bien que cette étude soit négative sur son objectif principal de survie sans exacerbation de la PID (14,6 mois avec nintedanib vs 11,8 mois sans), elle s’est révélée positive sur la survie sans progression oncologique (6,2 vs 5,5 mois). Enfin, le nintedanib a permis d’améliorer significativement la survie globale dans le sous-groupe des patients présentant une histologie non épidermoïde (16,1 vs 13,1 mois).
Traitements locaux : une chirurgie à haut risque
La résection chirurgicale doit être proposée pour les stades précoces chez les patients jugés médicalement opérables. Cependant, les risques post-opératoires sont extrêmement majorés : les données rapportent un risque de complications post opératoires multiplié par 3 et un risque d’exacerbation aiguë de la fibrose multiplié par 6. Ces chiffres imposent une sélection rigoureuse via des outils de stratification du risque et des stratégies de prévention péri-opératoires optimales (chirurgie d’épargne parenchymateuse, ventilation protectrice). Concernant la radiothérapie stéréotaxique, elle doit s’évaluer au cas par cas chez les patients opérables mais à haut risque, le niveau de preuve restant très faible. À l’inverse, la radio-chimiothérapie concomitante pour les stades localement avancés est formellement déconseillée en raison d’un risque majoré d’exacerbation.
Traitements systémiques: chimiothérapie carboplatine paclitaxel
Pour la chimiothérapie des stades avancés, l’association carboplatine-paclitaxel s’impose comme le doublet de préférence pour les cancers non à petites cellules, tout comme le carboplatine-étoposide pour les cancers à petites cellules. Le niveau de preuve est jugé insuffisant pour recommander l’utilisation des thérapies ciblées chez les patients présentant un cancer pulmonaire avec addiction. Concernant l’immunothérapie, le bénéfice en survie reste très incertain face à un risque de toxicité pulmonaire redoutable : le taux global de pneumopathies immuno-induites atteint 30,5 %, dont 15,5 % de grades sévères (≥3). L’ERS ne tranche ni pour ni contre, appelant à balancer individuellement le bénéfice incertain et le risque avéré de pneumopathie.
Face à ces décisions complexes aux marges étroites, la décision partagée avec le patient, incluant l’intégration précoce des soins palliatifs, est fondamentale. En France, la sécurisation des parcours se structure autour de l’expertise de la RCP nationale CAPID via le réseau RESPIL. Pour pallier le manque criant de données, la recherche clinique s’organise également. L’essai prospectif français de phase II LIMPID (IFCT-2502) est en cours. Cet essai évalue l’efficacité du schéma carboplatine, paclitaxel (+/- bévacizumab) en 1ère ligne, et étudiera spécifiquement, en 2ème ligne, la toxicité pulmonaire de l’immunothérapie (nivolumab ou pembrolizumab). Ces futures données seront décisives pour affiner nos pratiques et proposer des stratégies thérapeutiques validées à cette population particulièrement fragile.
D’après la session : Guidelines session – Management of patients with idiopathic pulmonary fibrosis and lung cancer. Merel Hellemons – Background of lung cancer in IPF and guideline methodology / Treatment of people with IPF and advanced lung cancer Argyris Tzouvelekis – Screening for and treatment of early lung cancer in people with IPF
La pléthysmographie dans tous les sens
Thomas Gille, Service d’explorations fonctionnelles, Hôpital Avicenne, Bobigny
Bien que la pléthysmographie soit un examen de première ligne en pneumologie, sa réalisation est fréquemment sous-optimale. Un laboratoire d’explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) néerlandais a tenté d’améliorer la fiabilité des résultats rendus.
Que préconisent les recommandations techniques internationales ?
Concernant le déroulé d’une pléthysmographie, les recommandations techniques conjointes de l’European Respiratory Society (ERS) et de l’American Thoracic Society (ATS) préconisent de réaliser une capacité inspiratoire (CI) suivant l’occlusion (immédiatement, ou après un ou deux cycles respiratoires de repos), puis d’enchaîner directement avec une capacité vitale lente expiratoire (CVLe) 1. Toutefois, chez certain·es patient·es, c’est la CV lente inspiratoire (CVLi) qui permet d’obtenir la meilleure valeur possible de capacité vitale (CVmax).
La CVLi ne faisant pas partie de la « séquence minimale » mise en avant dans les recommandations techniques internationales, elle n’est pas réalisée de manière systématique en pratique courante. Le risque théorique est ainsi de sous-estimer la CVmax, ce qui par rebond entraînera également une sous-estimation du calcul de la capacité pulmonaire totale (CPT).
Résultats de l’étude
Le laboratoire d’explorations fonctionnelles de Zwolle (Pays-Bas) a tenté de quantifier ce risque théorique en réanalysant rétrospectivement 123 pléthysmographies qui avaient été réalisées avec la séquence [occlusion – CVLe – CVLi], et en comparant les différences obtenues en calculant la CPT soit systématiquement avec la CVLe, soit avec la meilleure valeur entre CVLe et CVLi.
La population de l’étude comportait 78 hommes (63 %) et avait un âge moyen de 64 ans. Soixante-sept patient·es (54 %) présentaient un trouble ventilatoire obstructif (TVO), tandis que 28 (23%) présentaient un trouble ventilatoire restrictif (TVR).
La CVLi moyenne de la population totale était significativement plus grande que la CVLe moyenne. La CVLi correspondait à la CVmax chez 85 patient·es (69 %), et elle excédait la CVLe de plus de 150 mL chez 46 (32 %) (150 mL correspondant à une variabilité excessive pour considérer la reproductibilité comme acceptable). Au contraire, la CVLe ne correspondait à la CVmax que chez 27 patient·es (22 %), mais surtout l’écart n’était supérieur à 150 mL que dans 2 % des cas. A propos des analyses de sous-groupes, la CVLi était supérieure à la CVLe de plus de 150 mL chez 46 % des patient·es avec TVO, chez 21 % des TVR, et chez 7 % des patient·es sans trouble ventilatoire. Enfin, trois patient·es classé·es comme ayant un TVR après utilisation systématique de la CVLe avaient finalement une CPT dans les limites de la normale lorsque la CVLi était utilisée pour calculer sa valeur.
Less is not always more
La réalisation systématique de la CVLi pourrait donc permettre d’obtenir des résultats d’EFR plus fiables, sans augmenter significativement la durée de l’examen. Toujours dans l’idée d’obtenir la meilleure CVmax possible sans allonger l’examen, ajoutons qu’il est également souhaitable d’alterner au moins une séquence [occlusion – CVLe – CVLi] et une séquence [occlusion – CVLi – CVLe], dans l’hypothèse où le sujet serait plus à l’aise avec cet enchaînement. Il convient enfin de vérifier que la CVmax ne correspond pas à une autre manœuvre chez un sujet donnée (spirométrie forcée en expiration ou en inspiration, diffusion avant l’apnée…)
D’après la présentation « Lung volumes measurement with body plethysmography : does adding an IVC measurement after the EVC measurement result in a higher TLC? » (Miranda Sam-Spitteler).
Mésothéliome pleural malin : des stratégies de plus en plus personnalisées
Vincent Fallet, Service de pneumologie hôpital Tenon, Paris
Lors d’une session consacrée aux tumeurs malignes de la plèvre, l’accent a été mis sur les nouvelles perspectives thérapeutiques dans le mésothéliome. L’ère de la médecine de précision s’ouvre enfin pour cette pathologie complexe, modifiant progressivement les standards de prise en soin.
Aujourd’hui, l’algorithme thérapeutique de 1ère ligne du mésothéliome pleural malin (MPM) repose en grande partie sur l’état général du patient et le sous-type histologique (épithélioïde vs non-épithélioïde). L’actualisation récente à 5 ans de l’étude de phase III CheckMate 743 vient confirmer le bénéfice majeur de la double immunothérapie (Nivolumab + Ipilimumab). Cette stratégie permet d’atteindre un taux de survie globale de 14 % à 5 ans, contre seulement 6 % dans le bras chimiothérapie. Si ce bénéfice est particulièrement franc pour les MPM non-épithélioïdes (où la double immunothérapie s’impose comme le standard), des longs survivants sont observés dans les deux sous-types histologiques. Ainsi, dans les formes épithélioïdes, le choix doit se discuter en France entre la chimiothérapie associée ou non au bevacizumab, ou la double immunothérapie.
Au-delà de l’histologie : vers de nouveaux biomarqueurs prédictifs
Pour guider de manière plus fine la stratégie thérapeutique, au-delà de l’histologie et du score de performance status, de nouveaux paramètres moléculaires et immunohistochimiques prennent une importance croissante. L’étude NIBIT-EPI-MESO a par exemple démontré que l’analyse des sous-types de méthylation de l’ADN tumoral pouvait prédire la réponse clinique à l’immunothérapie, le sous-groupe “LOW” présentant une meilleure réponse et une survie prolongée.
Une attention toute particulière a également été portée aux mésothéliomes liés à une mutation germinale de BAP-1. Ce syndrome de prédisposition génétique nécessite un dépistage spécifique et justifie la recherche systématique d’autres néoplasies associées chez le patient et ses apparentés, telles que le mélanome uvéal ou certains cancers rénaux.
Différentes pistes de thérapies ciblées (notamment les inhibiteurs de PARP, de YAP/TEAD ou les thérapies ciblant la perte de MTAP ou de CDKN2A) font l’objet d’essais cliniques dédiés
Une dynamique forte de recherche clinique
On compte actuellement plus de 53 études interventionnelles en cours, explorant un vaste panel de stratégies : anticorps conjugués, anticorps bispécifiques, thérapies ciblées, BiTE ou encore vaccins anti-tumoraux. La recherche académique française est mise en valeur à travers 2 études IFCT. L’étude IFCT-2402 LAG-MAPS, actuellement en phase de recrutement, évalue un anti-LAG3 en combinaison avec un anti-PD1 et une chimiothérapie en 1ère ligne. L’étude de phase II IFCT-2403 Bi-MAPS, qui devrait ouvrir prochainement, s’intéressera quant à elle à l’ivonescimab, un anticorps bispécifique anti-PD1/VEGF, en lignes ultérieures.
Agir localement sur le microenvironnement pleural
Enfin, des stratégies innovantes visent à moduler directement le microenvironnement immunosuppresseur de la cavité pleurale par des traitements locaux. Des protocoles associant par exemple une thérapie photodynamique intrapleurale (iPDT) par thoracoscopie à l’immunothérapie sont en cours, à l’image de l’essai de phase II IMPALA (iPDT suivie de Nivolumab), ouvrant la voie à de nouvelles approches multimodales.
Cette session riche en nouveautés illustre parfaitement les avancées dans le mésothéliome. La compréhension moléculaire croissante va permettre de proposer prochainement des stratégies de plus en plus personnalisées.
D’après la session State of the art – Thoracic oncology : Pleural malignancy: co-creating care through innovation and patient partnership (Communication “Targeting the tumour microenvironment: novel immunotherapeutic approaches in mesothelioma” – Arnaud Scherpereel) – ERS 2026
Mésothéliome pleural malin : des stratégies de plus en plus personnalisées Lire la suite »
BPCO sous VNI : quand le SAHOS s’en mêle
Vanessa Bironneau, Service de Pneumologie, CHU de Poitiers
En cas d’hypercapnie persistante sous ventilation non invasive (VNI), il ne faut pas se limiter au réglage des pressions.
En cas d’hypercapnie persistante sous ventilation non invasive (VNI), il ne faut pas se limiter au réglage des pressions. En effet, il peut également exister une asynchronie, une cause associée (insuffisance cardiaque, infection respiratoire…) mais également un problème d’interface, des fuites, ou une obstruction des voies aériennes supérieures. L’efficacité de la VNI peut donc dépendre de la physiologie des voies aériennes qui varie selon les patients.
Afin d’illustrer ce message, le cas clinique décrit est celui d’une patiente obèse, tabagique, présentant un SAHOS depuis plus de 10ans traité par PPC, avec un bon contrôle de l’IAH résiduel. Elle développe par la suite une BPCO hypercapnique qui va motiver le switch de la PPC vers une VNI. Cependant, malgré une bonne observance, des fuites contrôlées et un volume courant dans la cible, la patiente reste hypercapnique. Un enregistrement du sommeil met alors en évidence la persistance d’ évènements obstructifs malgré la majoration des paramètres de la VNI.
Dans cette situation, une laryngoscopie vidéo doit être proposée pour identifier un obstacle anatomique ou fonctionnel. Cela va permettre d’adapter la stratégie thérapeutique qui peut notamment reposer sur le changement de l’interface faciale pour une interface nasale +/- associée à une mentonnière pour limiter les fuites, une réduction des pressions plutôt que leur augmentation. Nous allons alors observer une amélioration du confort, de la synchronie patient-ventilateur, des échanges gazeux, et la résolution des événements obstructifs.Ceci va aboutir à une meilleure observance, avec une confirmation biologique de l’amélioration.
Ce cas clinique rappelle que la VNI ne doit pas être évaluée uniquement sur l’adhésion ou la pression délivrée : il faut toujours réévaluer les mécanismes des voies aériennes supérieures et la réponse réelle du patient.
Il ne faut pas oublier l’importance d’une prise en charge intégrée des comorbidités.
L’enseignement pratique est de procéder selon une logique : 1. vérifier les causes aiguës associées ; 2. analyser les données ventilatoires et les fuites ; 3. adapter l’interface ; 4. réajuster les pressions avec prudence ; 5. compléter par des examens anatomiques si possible (laryngoscopie sous VNI, échographie des voies aériennes supérieures) pour mieux comprendre les collapsus et guider la titration.
Conclusion :
Il est important de passer d’une simple logique de réglage ventilatoire à une approche physiologique globale, allant de l’identification du problème à l’ajustement de l’interface, puis à l’optimisation clinique durable de la ventilation et des comorbidités.
D’après la session Clinical cases: Lungs on fire: Respiratory critical care / Sleep and Breathing disordersCase 3 incl. panel discussion and Q&A – Submitter: J. D. Cordero Marquez (Spain) Carla Ribeiro (Vila Nova de Gaia, Portugal)
Bronchectasies : de nouveaux éclairages sur l’inflammation et l’immunité
Louise Bondeelle,
Service de Pneumologie, Hôpitaux universitaires de Genève, Suisse
Les bronchectasies sont une maladie complexe, à l’interface entre infection, inflammation et dysfonction immunitaire. Plusieurs travaux présentés à l’ERS apportent des éléments nouveaux sur les interactions entre microbiote, neutrophiles, immunité adaptative et métabolisme.
Microbiote et inflammation neutrophilique
Une étude multi-omique met en évidence un lien entre la colonisation par Pseudomonas aeruginosa et la voie du tryptophane-kynurénine. La présence de Pseudomonas était associée à une accumulation de protéines neutrophiliques. À l’inverse, certaines bactéries commensales, notamment Rothia, semblaient avoir un effet protecteur via des métabolites antioxydants. La voie de la kynurénine apparaît ainsi comme une piste potentielle de traitement « dirigé contre l’hôte ».
Des neutrophiles nombreux mais dysfonctionnels
Une étude fonctionnelle confirme que les neutrophiles sont profondément altérés dans les bronchiectasies. Leur capacité de migration et surtout de phagocytose était diminuée par rapport aux sujets sains, notamment au niveau des cellules du lavage broncho-alvéolaire. L’altération de la phagocytose semblait davantage marquée chez les patients colonisés par Pseudomonas. L’inflammation neutrophilique ne correspond donc pas simplement à une hyperactivité : elle s’accompagne d’une perte d’efficacité antimicrobienne, susceptible d’entretenir le cercle vicieux infection-inflammation.
Métabolisme lipidique et réponse Th17 Un travail expérimental suggère par ailleurs un lien entre infection chronique à Pseudomonas, activation Th17/IL-17 et métabolisme lipidique. Dans des modèles animaux, la restauration de cet équilibre métabolique réduisait l’inflammation, la charge bactérienne et la réponse Th17. Ces résultats, encore précliniques, ouvrent une piste originale autour du métabolisme comme cible thérapeutique.
Une réponse humorale insuffisante
Les lymphocytes B pourraient également jouer un rôle dans la persistance de Pseudomonas. Des données préliminaires montrent, chez les patients atteints de bronchectasies, une réponse anticorps moins importante après stimulation bactérienne, associée à une diminution des lymphocytes B matures et mémoire. Cette dysfonction pourrait contribuer à l’incapacité à contrôler durablement la colonisation.
Et l’auto-immunité ?
Enfin, les auto-anticorps étaient plus fréquents chez les patients atteints de bronchectasies que chez les témoins. Ils étaient détectables avant le diagnostic de bronchectasie, suggérant que, chez certains patients, une dysrégulation auto-immune pourrait précéder la maladie plutôt qu’en être uniquement la conséquence.
En pratique, ces travaux illustrent une vision de plus en plus intégrée des bronchectasies : l’infection, l’inflammation et les anomalies immunitaires s’auto-entretiennent. L’enjeu sera désormais d’identifier des profils biologiques distincts afin de proposer des traitements davantage ciblés, au-delà du seul contrôle de l’infection.
D’après la session du dimanche 6 septembre – présentation de C. Pan, MB Long, Y Meng, I Petrou, A Foubister and D Sanderson
Bronchectasies : de nouveaux éclairages sur l’inflammation et l’immunité Lire la suite »