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Diagnostic de la BPCO : un challenge de taille !

28 janvier 2025

La bronchopneumopathie chronique obstructive reste largement sous-diagnostiquée, entraînant des retards dans la prise en charge et aggravant la morbi-mortalité. De la difficulté d’accès aux soins … à la prescription d’examens, les freins repérés par l’étude ABCD sont nombreux.

Obstacles au diagnostic de la BPCO en France

L’étude Analysis of Barriers in COPD (ABCD) vise à identifier les obstacles au diagnostic de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), afin d’améliorer le parcours de soins des patients. La phase qualitative a révélé 12 barrières réparties en trois étapes clés du parcours. Avant les consultations, les principaux obstacles incluent la méconnaissance de la BPCO, le déni des symptômes, la crainte du cancer du poumon et le retard à consulter un médecin généraliste. En médecine générale, les barrières identifiées sont la chronicisation des symptômes, la priorité donnée à d’autres pathologies, ainsi que le manque d’outils de dépistage et de traitements curatifs. Enfin, au stade de la confirmation en pneumologie, les difficultés concernent l’initiation du traitement avant le diagnostic formel, l’adressage tardif au pneumologue, les difficultés d’accès aux spécialistes, la réticence des patients aux examens et la multiplication des examens avant l’obtention du diagnostic définitif.

Le Pr Le Rouzic a présenté la phase quantitative de l’étude, qui vise à mesurer la prévalence de ces obstacles selon les points de vue des patients et des médecins (généralistes et pneumologues). L’analyse a porté sur des patients diagnostiqués dans un délai inférieur ou supérieur à un an après l’apparition des premiers symptômes. Les patients atteints de BPCO ont été recrutés à partir d’un panel représentatif de la population française, si leur diagnostic datait de moins de 3 ans. Du côté des médecins, les généralistes devaient prendre en charge au moins 4 patients atteints de BPCO par mois, et les pneumologues, 10 patients. Le questionnaire pour les patients portait sur les connaissances de la BPCO, le parcours de soin, les errances diagnostiques et leur état d’esprit face à la maladie. Celui pour les médecins abordait les retards au diagnostic, la prise en charge, les moyens d’améliorer le diagnostic, et des informations sur les patients hospitalisés.

Les résultats de l’étude ont inclus 180 médecins (110 généralistes et 70 pneumologues), ainsi que 150 patients atteints de BPCO entre le 3 juin et le 15 juillet 2024. Parmi les patients, 57% étaient des femmes, 44% avaient entre 40 et 59 ans, et 35% étaient âgées de plus de 60 ans. Concernant la sévérité de la BPCO, 3% des patients étaient atteints d’une BPCO de stade GOLD IV. Du côté des médecins, 72% étaient des hommes, 48% avaient entre 10 et 30 ans d’expérience. Les signes évocateurs de BPCO étaient rapportés de manière similaire par les patients atteints de BPCO et les médecins (toux grasse, persistante, expectorations fréquentes, dyspnée chez un patient tabagique actif). Le temps moyen pour obtenir le diagnostic de BPCO était de 17 mois et un délai moyen estimé entre deux consultations de 9 mois. De manière notable, parmi les patients diagnostiqués dans un délai inférieur à 1 an, 32% résidaient en région parisienne et avaient de plus hauts revenus que ceux diagnostiqués dans un délai supérieur à un an. À l’inverse, le diagnostic était plus souvent retardé au-delà d’un an lorsque le médecin généraliste prescrivait des examens complémentaires ou orientait le patient vers un pneumologue.

Cette étude confirme l’important délai entre les premiers symptômes et le diagnostic (17 mois). Les patients ne résidant pas en région parisienne, ayant de faibles revenus, ayant eu recours à des examens complémentaires et/ou ayant été adressés à un pneumologue avaient plus souvent un diagnostic de BPCO tardif, supérieur à 1 an.

Mai poumon

À l’instar de l’initiative menée à Bayonne, il est essentiel de sensibiliser le grand public à la santé respiratoire. Le Dr Marielle Sabatini a présenté les résultats de l’analyse de 223 spirométries réalisées lors de l’événement “Mai Poumon” à Bayonne. Cet événement, qui se tient chaque année en mai, propose un village d’animations variées : stands d’information pour lutter contre le tabagisme, la pollution de l’air intérieur et extérieur, proposer des jeux éducatifs aux enfants, inciter à l’initiationd’une activité physique, ou encore offrir la possibilité de réaliser une spirométrie. Les passants étaient invités à remplir un questionnaire concernant leur statut tabagique, l’existence d’une maladie respiratoire connue, la présence de symptômes, et enfin l’existence d’un suivi pneumologique (prise d’un traitement quotidien et, ou consultation auprès d’un pneumologue). Une spirométrie était ensuite proposée à la recherche d’un trouble ventilatoire obstructif (TVO) défini par un rapport volume maximal expiré en 1 seconde (VEMS)/capacité vitale forcée (CVF) inférieur à 0,7.

Les résultats montrent que les participants étaient majoritairement des femmes (61%), l’âge moyen était de 47 ans et 33% rapportaient un tabagisme actif. Parmi les 200 sujets ayant renseigné le questionnaire sur les symptômes, 62 (31%) se sont déclarés symptomatiques, essentiellement des femmes (70%). La présence d’une dyspnée était rapportée par 61% des sujets symptomatiques et 64,5% n’avaient pas de suivi pneumologique. Sur l’ensemble des sujets testés, 37 (17%) avaient un trouble ventilatoire obstructif, soit 19 hommes et 18 femmes. Cinquante-quatre pourcents des sujets ayant un trouble ventilatoire obstructif étaient âgés de 60 ans ou plus, 64,5% étaient asymptomatiques et 61,5% n’avaient pas de suivi.

La multiplication d’initiatives de ce type constitue une voie prometteuse pour sensibiliser le grand public aux symptômes évocateurs de la BPCO et réduire son sous-diagnostic.

Marina GUEÇAMBURU, service des maladies respiratoires, CHU Bordeaux

D’après la session poster PO03 « BPCO » et les posters :
P164 « Obstacles au diagnostic de la BPCO en France. Partie quantitative de l’étude ABCD. Résultats obtenus auprès de patients, médecins généralistes, et pneumologues », présenté par Maéva Zysman et coll.
P159 « Analyse des 223 spirométries réalisées lors de l’évènementiel Mai Poumon, Bayonne », présenté par M Sabatini et coll.

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PROMETHEUS : et si on appliquait les recommandations ?

28 janvier 2025

À partir d’un modèle basé sur les recommandations thérapeutiques GOLD, une étude a évalué l’impact d’une augmentation des triples thérapies inhalées dans la bronchopneumopathie chronique obstructive sur les exacerbations et la mortalité.

Le Pr Deslee a présenté une étude médico-économique visant à évaluer l’impact d’une augmentation de l’utilisation des triples thérapies fixes dans la prise en charge de la BPCO en France, en termes d’exacerbations, de mortalité et de coûts médicaux. Pour ce faire, les auteurs ont développé un modèle stochastique basé sur les recommandations thérapeutiques GOLD et des données issues de la littérature, incluant les caractéristiques des patients, la prévalence, l’incidence, la répartition des traitements, la sévérité de la BPCO, la mortalité et les exacerbations, afin d’obtenir une modélisation de la population française atteinte de BPCO. Deux scénarios ont été modélisés : « statu quo », sans augmentation de l’utilisation de la triple thérapie fixe et « triple thérapie fixe augmentée » avec escalade thérapeutique systématique vers une triple thérapie chez les patients éligibles selon les recommandations GOLD actuelles. Cette modélisation prenait en compte les probabilités annuelles de transition d’un stade GOLD à un autre.

Les résultats indiquent qu’une augmentation de l’utilisation de la triple thérapie inhalée fixe, par rapport au scénario « statu quo », pourrait, sur une période de 10 ans, réduire les exacerbations sévères de 8 % (soit 70 000 événements) et les exacerbations modérées de 9 % (soit 510 000 événements). La mortalité toutes causes confondues diminuerait également de 9 %. Cette réduction des exacerbations permettrait des économies estimées à 777 millions d’euros pour les exacerbations sévères et 98 millions d’euros pour les exacerbations modérées, soit un total de 875 millions d’euros.

Cependant, certaines limites doivent être soulignées. Le recours à un modèle reposant sur des hypothèses concernant la population et la réponse au traitement peut engendrer des incertitudes, nécessitant des analyses de sensibilité pour évaluer leur impact. Par ailleurs, l’observance des traitements et la possibilité d’une désescalade thérapeutique n’ont pas été prises en compte dans cette étude.

Malgré ces limites, le modèle suggère qu’une augmentation de l’utilisation de la triple thérapie fixe en France, conformément aux recommandations GOLD, pourrait être associée à une réduction des exacerbations, de la mortalité et des coûts chez les patients atteints de BPCO.

Marina GUEÇAMBURU, service des maladies respiratoires, CHU Bordeaux

D’après le poster 117 « Impact de l’augmentation de l’utilisation des triples thérapies avec un seul inhalateur dans la BPCO sur les taux d’exacerbation de BPCO, la mortalité et les coûts totaux : PROMETHEUS France », session affiche discussion AD06 « BPCO- Réadaptation -VNI » du dimanche 26 janvier 2025

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Patients et médecins, toujours d’accord ?

28 janvier 2025

Les symptômes respiratoires sont variables au cours de l’asthme et/ou de la BPCO. Cependant, le lien entre les épisodes d’aggravation des symptômes signalés par les patients et les exacerbations rapportées par les médecins reste mal étudié.

L’étude NOVELTY (NCT02760329) est une étude observationnelle prospective menée entre 2017 et 2021, incluant des patients souffrant d’asthme, de BPCO, ou des deux. Tous les trois mois, les participants répondaient à une question destinée à évaluer les épisodes d’aggravation des symptômes : « Au cours des trois derniers mois, combien de fois votre respiration s’est-elle détériorée au-delà de ce que vous ressentez habituellement lors d’une journée typique ? ». Un épisode d’aggravation était considéré comme traité s’il nécessitait des corticostéroïdes oraux, des antibiotiques, une consultation chez un spécialiste, un passage aux urgences ou une hospitalisation. Parallèlement, les médecins documentaient les exacerbations diagnostiquées et les traitements associés lors des visites annuelles.

Aggravations symptomatiques de l’asthme et/ou de la BPCO rapportées par les patients : données de l’étude NOVELTY

Une première analyse a examiné les événements survenus dans les trois mois précédant la visite annuelle, lors de la première année de l’étude. Durant cette période, 56 % des patients asthmatiques, 55 % des patients atteints d’asthme associé à une BPCO, et 50 % des patients souffrant uniquement de BPCO ont signalé au moins un épisode d’aggravation des symptômes. Parmi ces épisodes, 26 %, 32 % et 28 %, respectivement, ont nécessité un traitement. Les médecins ont diagnostiqué des exacerbations chez 9 % des patients asthmatiques, 16 % des patients atteints d’asthme associé à une BPCO, et 11 % des patients atteints de BPCO. Parmi les patients pour lesquels les médecins ne rapportaient pas d’exacerbation, 50% ont tout de même signalé au moins un épisode d’aggravation des symptômes et 20% ont rapporté un épisode nécessitant un traitement. En revanche, parmi les patients pour lesquels les médecins avaient rapporté au moins une exacerbation, près de 90% ont également déclaré un épisode d’aggravation des symptômes et 75% ont signalé un épisode nécessitant un traitement.

Caractéristiques des aggravations symptomatiques de l’asthme et/ou de la BPCO rapportées par les patients et concordance avec les exacerbations rapportées par les médecins

Une seconde analyse a comparé les caractéristiques des patients ayant déclaré un épisode d’aggravation associé à une exacerbation rapportée par le médecin avec celles des patients ayant déclaré un épisode d’aggravation sans qu’aucune exacerbation ne soit diagnostiquée. Les modèles ont été ajustés en fonction de l’âge, du sexe et du statut tabagique à l’inclusion.

Comme mentionné précédemment, 56 %, 55 % et 50 % des patients atteints respectivement d’asthme, d’asthme associé à une BPCO et de BPCO ont signalé des épisodes d’aggravation des symptômes. En comparaison, les médecins ont rapporté des exacerbations pour 8 %, 13,9 % et 10,1 % des patients de ces mêmes groupes. Fait notable, près de la moitié des épisodes d’aggravation des symptômes non considérés comme des exacerbations par les médecins ont tout de même nécessité un traitement.

L’absence de concordance entre les épisodes rapportés par les patients et les exacerbations diagnostiquées par les médecins était liée à plusieurs facteurs : des caractéristiques cliniques (sexe masculin, meilleure fonction respiratoire, prévalence plus faible de la toux chronique), et des comorbidités différentes (reflux gastro-œsophagien et des bronchiectasies moins souvent signalés). Enfin, elle était associée à une perception de la maladie comme peu sévère par le médecin et un nombre plus faible de consultations médicales au cours de l’année.

Cette étude met en lumière le fait que les patients atteints d’asthme ou de BPCO rapportent fréquemment des épisodes d’aggravation des symptômes, qu’ils soient traités ou non, sans que ces épisodes soient systématiquement diagnostiqués comme exacerbations par leur médecin. Ces résultats suggèrent une sous-déclaration des exacerbations, en particulier chez les patients présentant une maladie perçue comme peu sévère et bénéficiant d’un suivi médical limité.

Marina GUEÇAMBURU, service des maladies respiratoires, CHU Bordeaux

D’après les sessions et les posters :PO17 « BPCO : exacerbations, comorbidités » poster 414 « Caractéristiques des aggravations symptomatiques de l’asthme et/ou de la BPCO rapportées par les patients et concordance avec les exacerbations rapportées par les médecins » présenté par Pierre-Régis Burgel
PO03 « BPCO » poster 163 « Aggravations symptomatiques de l’asthme et/ou de la BPCO rapportées par les patients : données de l’étude NOVELTY », présenté par M. Müllerová

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Tout savoir sur les biosimilaires dans l’asthme, à l’aube de leur arrivée

28 janvier 2025

Alors que la recherche de nouvelles molécules toujours plus simples et/ou plus efficaces se poursuit dans l’asthme sévère, l’ère des biothérapies entre en parallèle dans une nouvelle phase : celle des biosimilaires. Tenez-vous prêts, c’est pour bientôt !

L’avènement des biothérapies dans l’asthme sévère a débuté il y a 20 ans. Ces molécules, au nombre de cinq aujourd’hui ont transformé la prise en charge de nos patients. Le brevet de la molécule la plus ancienne, l’omalizumab, tombe désormais dans le domaine public et elle peut maintenant être développée par des industries concurrentes du laboratoire producteur historique.

Mais alors, qu’est-ce donc qu’un biosimilaire ?

Similaire ne veut pas dire identique. En effet, plusieurs éléments de fabrication peuvent être sources de variations par rapport à la biothérapie de référence. Ainsi, le choix de la cellule hôte, des lieux de culture, les étapes d’extraction, de purification et l’usage d’excipients lors de la formulation galénique entrainent des modifications post-traductionnelles induisant des différences avec la molécule initiale. Le biosimilaire est cependant superposable en termes de qualité, d’efficacité et de sécurité.
Un biosimilaire n’est pas un générique. Alors qu’un générique est une petite molécule de structure simple et bien définie, développée via une synthèse chimique de bioéquivalence, sans différence avec la molécule initiale, le biosimilaire est une molécule hautement complexe de grosse taille, de poids élevé, issue d’une synthèse biologique. Par ailleurs, le coût de développement des biosimilaires est multiplié par 100 comparativement aux génériques, et sa durée multipliée par 3.
Le dossier de demande d’AMM comporte, pour les génériques un dossier bibliographique et l’étude de bioéquivalence, alors qu’il est plus complexe avec les biosimilaires, du fait de la nécessité d’études de novo de pharmacodynamie, toxicologie, et d’essais cliniques de phase I et III.

Développer un biosimilaire comporte des différences substantielles par rapport au développement du médicament de référence.

Ainsi, la phase initiale analytique, pré-clinique va être allongée, pour démontrer la similarité entre les 2 médicaments. A contrario, la phase d’études cliniques prouvant la sécurité, l’immunogénicité et l’efficacité va être grandement raccourcie, étant donné la ressemblance avec le médicament de référence.

Grande particularité pas forcément implicite, le développement clinique d’un biosimilaire va devoir démontrer son efficacité dans l’indication thérapeutique « la plus sensible » (urticaire chronique spontané pour l’omalizumab par exemple), mais on extrapolera ensuite l’efficacité dans les autres indications, sans devoir proposer de nouvelle étude dédiée, du fait de la ressemblance avec le médicament de référence. L’intérêt des biosimilaires réside d’une part dans un but économique, en stimulant la concurrence et en induisant une baisse de prix des médicaments, à sécurité et qualité égales. D’autre part, ils présentent un intérêt de santé publique : l’augmentation du nombre de médicaments biologiques disponibles permet de limiter les tensions d’approvisionnement et de prévenir les ruptures de stocks ou les accidents de production.

Exemple du développement de biosimilaires de l’omalizumab

Désormais tombée dans le domaine public, la molécule omalizumab peut faire l’objet de biosimilaires. Les autres molécules sont pour l’instant encore « protégées » par des brevets. Le biosimilaire en cours de développement répond pour l’heure au nom de code CT-P39. L’indication « sensible » retenue étant l’urticaire, une étude de phase 1 a montré une équivalence pharmacocinétique d’une dose unique de CT-P39 contre les omalizumab fabriqués en Europe d’une part et aux USA d’autre part. ¹

Une étude de phase 3 vient tout juste d’être publiée dans Allergy, démontrant une efficacité et une tolérance statistiquement comparables à l’omalizumab.²
L’efficacité était la même que le CT-P39 soit initié en primo-prescription, ou en remplacement par switch de l’omalizumab. L’immunisation biologique est comparable, puisque 1,5% des patients du groupe biosimilaire et 2,4% des patients sous omalizumab développaient des anticorps anti-médicament. Le bénéfice dans l’asthme et la polypose nasosinusienne peuvent donc être extrapolées sans nécessité d’étude supplémentaire.

À retenir

Au total, les biosimilaires répondent aux exigences de cliniciens, sont une source potentielle d’économie de santé et vont être une réalité pour le pneumologue en 2025. Leur prescription devra être proposée, en initiation d’emblée, et en situation de renouvellement chez des patients stables, en bonne réponse clinique et non-opposants.

Clairelyne DUPIN, Paris, France

D’après la communication « Les biosimilaires, ce qu’il faut savoir » présentée par Camille Taillé lors dusymposium Celltrion Healthcare SI20 « Biosimilaires dans l’asthme sévère : de quoi parle t’on », dimanche 26 janvier 2025

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La culture des soins palliatifs

7 juillet 2024

Cette année le groupe infirmier a dédiée une session aux soins palliatifs. Il ressort des différentes interventions une approche holistique des soins palliatifs des maladies chroniques en pneumologie.

Mme Karine Dormois a insisté sur le rôle pivot de l’infirmière dans la prise en charge globale du patient, sur le plan clinique, mais aussi psychologique, social, et environnemental.

Une prise en charge précoce et pluridisciplinaire
Elle a aussi souligné l’importance de la prise en charge précoce, qui permet de réduire l’intensité des symptômes comme la dyspnée, d’améliorer la qualité de vie des patients, et de prévenir l’apparition des troubles anxio-dépressifs. La place de l’équipe des soins palliatifs dans les maladies chroniques en milieu hospitalier a également été discutée. Le recours aux équipes de soins palliatifs (ESP) jusque-là peu sollicitées dans ce contexte de maladies pulmonaires non cancéreuses, commence à émerger. Ce sont en effet des interlocuteurs indispensables pour le patient, ses proches et les soignants.

Directives anticipées et place des aidants
L’autre question débattue était celle des directives anticipées, en particulier au moment de leur rédaction. Tout le monde s’accorde à dire que cela reste un acte marginal pour l’instant et cela a été confirmé par un “mini ” sondage réalisé auprès des participants présents dans la salle. De nombreuses questions autour de ce sujet perçu comme délicat sont encore en suspens : à quel moment l’aborder avec le patient ? Quelle est la place de la personne de confiance ?
Madame Odile Alcatraz a, quant à elle, partagé son expérience d’aidant, et a mis en lumière sa place centrale mais difficile. Elle a notamment insisté sur l’importance de lui consacrer du temps et sur son besoin d’écoute.

Pour conclure les soins palliatifs doivent être organisés et dispensés par une équipe multidisciplinaire, incluant le patient et ses proches.

Mme Édith Copol, infirmière dans le Service de Pneumologie, Hôpital Bichat, Paris

D’après la session A20 « Infirmières 1. La relation de soins dans la fin de vie en Pneumologie » du samedi 27 janvier 2024 et les communications :
« La place de l’aidant : retour d’expérience » d’Odile Alcaraz (Paris)
« L’IDE, clé de voûte dans les soins palliatifs » de Karine Dormois (Aix-En-Provence)

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Les symptômes prolongés de la COVID

7 juillet 2024

Alors que les vagues successives de COVID-19 se poursuivent de par le monde, le Pr Claire Andrejak a discuté des “symptômes persistants ou prolongés post-COVID-19” et des stratégies optimales pour améliorer la qualité de vie des patients.

Les patients chez qui on a diagnostiqué une maladie à la COVID-19 liée au SARS-CoV-2 présentent, indépendamment des séquelles, souvent des symptômes après l’infection aiguë ou après l’hospitalisation pour lesquels aucuns critères diagnostiques ne sont définis. Ces symptômes sont parfois regroupés sous le terme de “COVID long” mais la Professeur Andrejak préfère les appeler “symptômes persistants ou prolongés post-COVID-19”. La persistance des symptômes plusieurs semaines ou mois après l’infection est la seule définition consensuelle. Les mécanismes physiopathologiques sous-jacents sont encore mal compris mais l’inflammation persistante, l’auto-immunité induite et les réservoirs viraux putatifs sont des hypothèses ¹. Les données validées concernant les soins de suivi pour les patients atteints de COVID-19 long restent également limitées.

Les signes cliniques

Des stratégies de diagnostic pour mieux comprendre cette maladie hétérogène qui continue d’affecter des millions de personnes dans le monde sont indispensables. Pour cela en 2022, un groupe de travail de l’ERS s’est constitué pour mieux définir et prendre en charge ces patients en tenant compte de la physiologie et de l’imagerie thoracique ². La symptomatologie clinique comprend la fatigue, le malaise, la dyspnée, les troubles de la mémoire et de la concentration et une variété de syndromes neuropsychiatriques comme principales manifestations. Plusieurs systèmes organiques peuvent être impliqués.

Penser à rechercher la dyspnée

Ces symptômes nécessitent une prise en charge multidisciplinaire. De façon générale, la dyspnée est souvent sous-diagnostiquée et est rapportée par les patients comme de la fatigue ou une asthénie. Cela contribue au retard du diagnostic et de la prise en charge. La HAS a récemment mis à jour des recommandations de prise en charge de la dyspnée dans ce contexte ³. En dehors des cas de désaturation d’emblée, elles précisent que tout médecin peut réaliser un premier bilan de dyspnée grâce à un scanner thoracique injecté et une échographie cardiaque avant d’adresser à un pneumologue.

La place de la corticothérapie et de l’oxygénothérapie

Il est rappelé qu’il n’y a pas d’indication de corticothérapie inhalée chez des patients présentant des symptômes persistants de toux et/ou de dyspnée en dehors de toute pathologie respiratoire documentée ou d’un diagnostic d’hyperréactivité bronchique. De même, les indications d’une oxygénothérapie sont identiques à celle de la pratique habituelle. Enfin, La prescription de corticoïdes ou d’anti-fibrosants ne peut s’envisager sans bilan spécialisé en pneumologie et discussion en RCP multidisciplinaire.

Dr Louise Bondeelle, Département de microbiologie et de biologie moléculaire, Université de Médecine de Genève, Suisse

D’après la session Atelier AT09 « Les symptômes prolongés de la COVID » du samedi 27 janvier 2024 animée par Hervé Pegliasco, (Marseille), avec Claire Andrejak (Amiens)

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De quelles expositions se méfier dans la sarcoïdose ?

27 janvier 2025

La sarcoïdose est une granulomatose systémique d’étiologie inconnue dont la survenue est probablement favorisée par l’exposition à un ou plusieurs agents environnementaux chez des patients génétiquement prédisposés. Le Pr Nunes a exposé les principales expositions associées à l’incidence de la sarcoïdose et leur impact sur la présentation clinique de la maladie.

Rôle protecteur du tabac

La majorité des études ont retrouvé un effet protecteur du tabagisme sur le risque de sarcoïdose, bien qu’il s’agisse d’études anciennes. Selon l’organe atteint, l’impact du tabac semble différent, avec un surrisque pour l’atteinte oculaire et un effet protecteur pour l’atteinte cardiaque. Concernant l’atteinte pulmonaire, le tabagisme ne semble pas impacter la fonction respiratoire initiale ni son évolution à un an du diagnostic. Les marqueurs d’activité biologique et scintigraphique sont plus élevés chez les tabagiques et le rapport lymphocytaire CD4/CD8 plus bas. Sur le plan radiologique, les formes en verre dépoli semblent plus fréquentes chez les fumeurs.

Sarcoïdose et silice

Une association entre l’exposition à la silice cristalline et l’incidence de la sarcoïdose est bien démontrée. L’incidence augmente selon l’exposition cumulée, mais il existe un effet dose à partir duquel l’incidence atteint un plateau. La sarcoïdose pulmonaire en contexte d’exposition à la silice est parfois difficile à différencier d’une authentique pneumoconiose.

Sarcoïdose et exposition professionnelle, hors silice

L’étude ACCESS ¹, une étude cas contrôle multicentrique prospective menée aux États-Unis, a évalué systématiquement les expositions professionnelles de patients ayant une sarcoïdose incidente (n=706) grâce à des questionnaires détaillés. Ces patients étaient appariés à des sujets contrôles sains sur l’âge, le sexe, l’origine ethnique. Les expositions associées de façon indépendante à la survenue de la sarcoïdose étaient l’emploi dans l’agriculture (exposition aux poussières et moisissures), l’exposition aux insecticides, l’exposition aux moisissures ou aux odeurs de moisi sur le lieu de travail. Il n’a pas été mis en évidence de corrélation entre les expositions professionnelles et l’atteinte pulmonaire isolée versus multi-organe, les stades radiographiques, la forme aiguë versus chronique. Une association a été retrouvée entre l’exposition aux radiations et l’atteinte cardiaque au cours de la sarcoïdose.

Concernant le risque de décès, les patients exposés aux poussières de métaux, les professionnels de santé, de l’enseignement, de la banque et de l’administration semblent présenter une mortalité accrue qui est variable selon l’ethnie et le sexe.

Sarcoïdose et poussières de métaux

L’augmentation de l’incidence de la sarcoïdose a été constatée à 86 /100 000 chez l’ensemble des sujets exposés, durant la première année après les attentats du World Trade Center. Le nuage de poussières et de débris était riche en composés inorganiques tels que la silice, les métaux, l’amiante et des hydrocarbones. Il s’agissait de particules en suspension (PM) > 10 µm mais avec un dépôt pulmonaire profond du fait de l’intensité de l’exposition et de l’augmentation de la ventilation.

Sarcoïdose et pollution

Le rôle de la pollution dans la sarcoïdose est en partie soutenue par le caractère saisonnier des pics d’incidence annuels que l’on retrouve au début du printemps en Europe de l’Ouest, 4 semaines après les pics de pollution et 12 semaines après les températures les plus basses. Le chauffage est source de PM dont la concentration dans l’air va se majorer progressivement. On remarque un pic d’incidence plus précoce de la sarcoïdose dans les pays d’Europe du Nord comparés à ceux de l’Europe du Sud. Cette précocité pourrait être expliquée par des pics de pollution liés au chauffage dus à des températures froides plus précoces au Nord.

Enfin, le Pr Nunes a rappelé la vigilance particulière à apporter aux patients atteints de sarcoïdose pulmonaire fibrosante qui sont exposés aux poussières ou moisissures et la nécessité de leur conseiller le port d’un masque pour limiter le risque d’infection aspergillaire chronique.

Dr Raphaël HINDRÉ Service d’explorations fonctionnelles, Hôpital Avicenne, Bobigny, Université Sorbonne Paris Nord

D’après la présentation « Rôle des expositions environnementales sur l’incidence et le phénotype de la sarcoïdose » de Hilario Nunes (Bobigny), session

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Dépistage du cancer du poumon, à propos d’INCa !

27 janvier 2025

Une très grande nouvelle toute fraîche datant du 23 janvier, veille de l’ouverte du congrès : le projet IMPULSION, porté par les Pr Marie-Pierre Revel et Sébastien Couraud, est l’heureux élu du programme pilote de l’INCa sur le dépistage des cancers ! Le chemin fut long et parsemé d’embûches depuis l’annonce de la stratégie décennale de lutte contre le cancer en 2021, puis le lancement en avril 2022 du programme pilote de dépistage par l’INCa…

Un bon candidat au dépistage organisé

Le cancer du poumon (CP) est un candidat indiscutable au dépistage organisé (DO) selon les critères de l’OMS. Problème majeur de santé publique, son diagnostic précoce permet un traitement curatif par chirurgie alors qu’un diagnostic tardif est associé à un pronostic sombre. Quant à l’existence d’un test de dépistage efficace, il est tout trouvé avec le scanner thoracique faible dose (SFD). Les données en faveur de ce DO s’accumulent de toutes parts. La méta-analyse Cochrane de 2022, qui regroupe les données de plus de 100 000 participants, retrouve une réduction de mortalité spécifique par cancer du poumon de 21% et de mortalité toute cause de 5%.

Modification du stade au diagnostic et amélioration de la survie

L’efficacité du dépistage s’explique par la modification de la répartition des stades au diagnostic. Si la cohorte française de vraie vie KBP retrouvait 20% de patients à un stade localisé, les différentes études de DO du CP indiquent, quant à elles, des taux de 54 à 86% de stade I-II, opérés dans 60 à 85% des cas. L’étude I-ELCAP (90 000 sujets, 1250 diagnostics de CP) rapporte une survie à 20 ans de 95% pour les stades IA. Tous ces éléments font largement pencher la balance bénéfice/risque en faveur du DO du CP malgré les inconvénients que sont les faux positifs et le risque de surdiagnostic.

Le dépistage organisé du cancer du poumon en pratique

Il existe à l’heure actuelle de nombreux programmes nationaux de DO du CP dans le monde. Si la plupart d’entre eux se basent sur des critères d’âge et de tabagisme, le programme anglais (TLHCP) est le 1^er à utiliser un score de risque (PLCO_m2012 ou LLPv2). Les programmes nationaux en Asie du sud-est utilisent des critères complémentaires du fait d’une épidémiologie qui diffère.

Le programme français IMPULSION : population cible, modalités et organisation

Le programme IMPULSION qui va être déployé en France est une RIPH2 (Recherche interventionnelle à risques et contraintes minimes) à promoteur unique. La population cible ? Des sujets de 50 à 74 ans, avec un tabagisme ≥ 20 paquets-années (PA), actifs ou sevrés depuis moins de 15 ans. Seront inéligibles les sujets dont les comorbidités contre-indiquent une chirurgie, des antécédents de cancer de moins de 5 ans, les sujets ayant un scanner de moins d’un an ou présentant tout symptôme de CP. Chaque site devra proposer une prise en charge tabacologique à l’inclusion avant même le scanner faible dose (SFD) qui sera annuel les 2 premières années, puis bisannuel avec évaluation concomitante du score calcique, de l’emphysème et de l’ostéoporose. En cas de dépistage positif, le sujet devra être adressé dans les 3 semaines à un médecin du programme pilote.

Le mode d’entrée dans le programme sera multimodal et associera de multiples moyens de communication et d’information à des outils nationaux de préinclusion. Les investigateurs seront organisés en réseau de soins primaires et secondaires. L’ensemble des données générées sera recueilli dans un système d’information national avec un retour prévu vers le médecin traitant.

Le challenge de la participation : motivés, motivés !

La participation des sujets à risque sera la pierre angulaire de ce programme, afin de favoriser une évolution progressive en vraie vie (moyenne de 55%) vers des taux proches de Nelson (>90% sur 4 tours) et NLST (>95% sur 3 tours). Les freins identifiés à la participation sont les suivants : un tabagisme actif, une origine ethnique non caucasienne, un âge < 65 ans et un faible niveau socioéducatif. Les axes identifiés d’optimisation de la participation sont notamment les stratégies de réinvitation et de rappel et l’existence d’un coordinateur du dépistage. Il est désormais nécessaire que les professionnels de santé s’emparent de cette thématique et proposent le dépistage à leur patients, en connaissant les freins. Vous savez tout, les modalités pour devenir investigateur de ce programme sont en ligne et l’objectif est d’inclure 20 000 patients le plus vite possible !

Benoit ROCH, unité d’Oncologie Thoracique, CHU Montpellier

D’après la communication « Actualité sur le dépistage du cancer du poumon » présentée par Olivier Leleu (Abbeville), session A33 « Dépistage du cancer du poumon et des maladies respiratoires » présidée par Marie-Pierre Revel (Paris) et Sébastien Couraud (Lyon) du dimanche 26 janvier 2025

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Actualités des traitements dans le cancer du poumon

27 janvier 2025

Une session de posters a abordé les immunochimiothérapies des cancers du poumon sous différents aspects : toxicité rénale, intensité des soins chez les patients métastatiques et toxicité pulmonaire de l’immunothérapie de consolidation.

Et si l’immunochimiothérapie pouvait coûter un rein ?

L’incidence des insuffisances rénales aiguës (IRA) organiques semble sous-estimée dans les études princeps avec 5,2% d’incidence des IRA tout grade/cause dans la KEYNOTE-189. Cette étude rétrospective française bicentrique avait donc pour but de caractériser en vraie vie l’incidence de ces IRA organiques chez 288 patients atteints de CBNPC non épidermoïdes traités par immunochimiothérapie. Quatre-vingt-dix-sept patients (33%) avaient présenté une IRA organique de grade ≥2 dont 34 reliées de manière certaine/ probable à l’immunochimiothérapie (12%). Les facteurs de risque et comorbidités cardiovasculaires étaient des facteurs de risque avérés en analyse univariée. Il en ressort de plus que les patients n’étaient pas assez explorés sur le plan rénal et il convient d’avoir une attention toute particulière à ce sujet à l’ère où l’immunochimiothérapie devient souvent la règle.

IRA ou IR(é)A pas : comment décider de l’intensité de soins quand le cancer du poumon métastatique se complique ?

Cette étude originale s’est attachée à évaluer de manière prospective et multicentrique la prise de décision de l’intensité des soins prodigués aux patients atteints de cancer du poumon métastatique (CBNPC, CPC) en situation de défaillance d’organe, en fonction des caractéristiques du médecin, de la ligne de traitement (L1 ou L2) et de la situation d’urgence (aplasie fébrile, pneumopathie, obstruction tumorale). Chaque médecin recevait 3 cas cliniques (CBNPC L1, CBNPC L2, CPC L1) auxquels étaient appliqués les 3 situations d’urgence. Le niveau choisi d’intensité de soins allait de 1 (soins intensifs sans limitation) à 5 (soins de confort exclusifs) et la raison du choix était recueillie. De manière globale, l’intensité des soins proposés était haute, reflétant l’évolution pronostique notable des patients atteints de cancer du poumon. Le choix était majoritairement guidé par l’état général du patient, la réversibilité de la complication et la réponse au traitement. Les propositions des onco(pneumo)logues et réanimateurs étaient assez proches tandis que les urgentistes s’orientaient vers des attitudes moins interventionnistes. De manière frappante, le niveau d’intensité proposé aux patients atteints de CPC en L1 était très inférieur à celui des CBNPC en L1/L2, particulièrement en cas de tumeur obstructive. Cela ne manque pas de questionner quand on connait la chimiosensibilité majeure des CPC en 1^ère ligne. Ces résultats, appelés à être très prochainement publiés, suggèrent qu’un travail de formation continue demeure indispensable, afin que les décisions multidisciplinaires soient prises de manière éclairée dans ces situations critiques, possiblement sur la base de protocoles standardisés.

Des données de vraie vie sur l’efficacité et la toxicité pulmonaire de l’immunothérapie de consolidation : parce que vous le DURVAlez bien !

L’étude PACIFIC-R est une étude observationnelle internationale en vie réelle qui a confirmé les résultats d’efficacité et de tolérance du durvalumab en consolidation après radiochimiothérapie concomitante en traitement des CBNPC de stade localement avancé. Ces 2 posters ont rapporté les données de suivi à 3 ans de la cohorte France de PACIFIC-R (N=342). Dans le premier poster, l’efficacité du durvalumab varie avec l’âge, la survie étant plus importants avant 75 ans qu’après : survie sans progression médiane ≥23,5 vs 11,7 mois et survie globale à 3 ans ≥62,4% vs 37,5%. Il est néanmoins important de préciser que seuls 7,6% des sujets avaient plus de 75 ans et qu’ils tiraient tout de même un bénéfice de l’immunothérapie.

Le second poster s’est attelé à la délicate question des pneumopathies/pneumopathies interstitielles survenant dans ce contexte d’immunothérapie. Leur taux de survenue était de 17,2%, majoritairement de grades 1-2 (62%) sans aucun décès. Le délai médian d’apparition était de 59 jours. Un traitement par corticoïdes était proposé dans 72% des cas et le durvalumab était définitivement arrêté dans 59% des cas. L’apparition d’une telle toxicité respiratoire était associée à une réduction nette de la survie sans progression médiane (17,2 vs 36,5 mois), avec toutefois une absence d’impact sur la survie globale (environ 70% à 2 ans, 60% à 3 ans). De tels chiffres sont rassurants sur l’absence de perte de chance pour les patients qui développent ce type de toxicité, mais ils rappellent que la vigilance doit être de mise afin d’identifier au plus tôt ces toxicités et de les prendre en charge de manière précoce.

Benoit ROCH, unité d’Oncologie Thoracique, CHU Montpellier

D’après les sessions de posters PO04 « Cancer1 » et PO05 « Cancer2 » du samedi 25 janvier 2025 et les posters :
Posters 196 et 197 : « Efficacité et tolérance pulmonaire du durvalumab en consolidation après chimio-radiothérapie dans les CBNPC de stade III: résultats de la cohorte française PACIFIC-R », présentés respectivement par L. Falchero et C . Chouaid et coll.
Poster 189 : « Étude de l’incidence en vie réelle de l’IRA organique survenant sous chimio-immunothérapie administrée en 1^ère ligne de traitement des CBNPC non épidermoïdes », présenté par C Chautemps et coll.
Poster 203 : « État des lieux des stratégies de définition du statut réanimatoire des patients atteints de néoplasie pulmonaire métastatique à l’échelle nationale », présenté par Marie Herbreteau

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Hypertension pulmonaire : quand penser à une mutation sur le gène de la filamine A ?

27 janvier 2025

L’association d’une hypertension pulmonaire pré-capillaire avec atteinte parenchymateuse et de symptômes extra-pulmonaires doit inciter à la réalisation d’un dépistage génétique de la filaminopathie A.

Le gène de la filamine A (FLNA), situé sur le chromosome X code pour la filamine A, une protéine qui se fixe à l’actine. Les sujets présentant une mutation sur le gène de la FLNA présentent des phénotypes variables, allant de formes asymptomatiques à des phénotypes sévères jusqu’au décès. Une série de 9 cas d’hypertension pulmonaire (HTP pré-capillaire associée à une perte de fonction de FLNA (8 femmes et 1 homme), diagnostiquée de la naissance (HTP persistante du nouveau-né chez le sujet masculin finalement décédé) à l’âge de 69 ans, a été rapportée au sein du réseau français PulmoTension. Ces patients présentaient des caractéristiques particulières et variables telles qu’une hétérotopie nodulaire périventriculaire (89%) +/- épilepsie, une cardiopathie congénitale corrigée, des valvulopathies (89%) souvent associées à une dilatation de l’aorte au niveau du sinus de Valsalva ou une thrombopénie (44%). Cliniquement, 62% présentaient une insuffisance ventilatoire obstructive avec une DLCO médiane de 48%, et dans la majorité des cas des anomalies parenchymateuses au scanner thoracique. L’HTP était modérée avec une pression artérielle pulmonaire médiane à 33 mmHg, un index cardiaque à 3,4 l/min/m² et des résistances vasculaires pulmonaires à 4,7 UW. Au vu des données actuelles et de de la variété des symptômes, il est actuellement difficile de conclure quant au mécanisme de l’HTP : groupe 1 ou 3 de la classification ? Une approche multidisciplinaire avec conseil génétique est préconisée chez ces patients et un test génétique FLNA devrait être systématiquement proposé en cas d’HTP persistante du nouveau-né avec ou sans troubles du développement pulmonaire.

Marianne RIOU, service de physiologie et explorations fonctionnelles, Nouvel hôpital civil, Strasbourg

D’après la communication « Les explorations à faire devant un shunt » présentée par Bruno Degano, session A40 « Quand les vaisseaux s’emmêlent » du dimanche 26 janvier 202D’après la communication orale « Hypertension pulmonaire chez les patients porteurs d’une filaminopathie A » présentée par L. Stourm et coll., session CO06 « Hypertension pulmonaire – Maladie thrombo-embolique » du dimanche 26 janvier 2025

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La bronchopneumopathie chronique obstructive reste largement sous-diagnostiquée, entraînant des retards dans la prise en charge et aggravant la morbi-mortalité. De la difficulté d’accès aux soins … à la prescription d’examens, les freins repérés par l’étude ABCD sont nombreux.

À partir d’un modèle basé sur les recommandations thérapeutiques GOLD, une étude a évalué l’impact d’une augmentation des triples thérapies inhalées dans la bronchopneumopathie chronique obstructive sur les exacerbations et la mortalité.

Les symptômes respiratoires sont variables au cours de l’asthme et/ou de la BPCO. Cependant, le lien entre les épisodes d’aggravation des symptômes signalés par les patients et les exacerbations rapportées par les médecins reste mal étudié.

Alors que la recherche de nouvelles molécules toujours plus simples et/ou plus efficaces se poursuit dans l’asthme sévère, l’ère des biothérapies entre en parallèle dans une nouvelle phase : celle des biosimilaires. Tenez-vous prêts, c’est pour bientôt !

Cette année le groupe infirmier a dédiée une session aux soins palliatifs. Il ressort des différentes interventions une approche holistique des soins palliatifs des maladies chroniques en pneumologie.

Alors que les vagues successives de COVID-19 se poursuivent de par le monde, le Pr Claire Andrejak a discuté des “symptômes persistants ou prolongés post-COVID-19” et des stratégies optimales pour améliorer la qualité de vie des patients.

Une session de posters a abordé les immunochimiothérapies des cancers du poumon sous différents aspects : toxicité rénale, intensité des soins chez les patients métastatiques et toxicité pulmonaire de l’immunothérapie de consolidation.

L’association d’une hypertension pulmonaire pré-capillaire avec atteinte parenchymateuse et de symptômes extra-pulmonaires doit inciter à la réalisation d’un dépistage génétique de la filaminopathie A.

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