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Place des corticoïdes dans les pneumopathies infectieuses sévères

28 janvier 2025

La session commune SPLF-SRLF a abordé les actualités en infectiologie, avec un focus particulier sur l’évaluation de la place des corticoïdes dans la prise en charge des pneumopathies infectieuses.

Les pneumopathies infectieuses sont associées à une mortalité élevée, variant de 13 à 28 % à un mois selon les comorbidités, et atteignant 30 % chez les patients sous ventilation mécanique. Ces infections laissent également des séquelles, notamment une morbidité cardiovasculaire persistante jusqu’à cinq ans après l’épisode aigu. Les corticoïdes sont envisagés pour les formes sévères, notamment en cas d’évolution vers un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) ou un choc septique. Leur utilisation, initiée dès 1956, a fait l’objet de peu de données probantes jusqu’aux essais plus récents, bien que ceux-ci restent hétérogènes en termes de population et de protocoles.

L’evidence based medicine en faveur des corticoïdes dans les pneumopathies bactériennes sévères

Chez les patients non ventilés, deux essais européens ont montré une amélioration clinique plus rapide et une réduction des transferts en réanimation grâce aux corticoïdes ¹. Toutefois, leur adoption généralisée est limitée, en raison notamment du risque d’hyperglycémie. En réanimation, quatre essais ont démontré une réduction de la mortalité à J28, et de nombreuses méta-analyses confirment ces résultats ²^,³^,⁴. Les principales indications incluent les pneumopathies bactériennes sous ventilation mécanique (hors grippe) et le choc septique, où le bénéfice est encore plus marqué lorsque le choc est lié à une pneumonie. Chez les patients immunodéprimés, les données sont limitées, à l’exception des patients VIH atteints de pneumocystose, pour lesquels les corticoïdes réduisent la mortalité. Une étude française récente suggère cependant une surmortalité sous corticoïdes pour les pneumocystoses non VIH, et des données supplémentaires sont attendues très prochainement. Les données les plus solides concernent les pneumopathies bactériennes.

Les corticoïdes non recommandés dans la grippe et une place qui reste à préciser dans la COVID-19

En revanche, pour les pneumopathies virales, les corticoïdes ne sont généralement pas recommandés ⁵. Dans le cas de la grippe, bien qu’aucun essai randomisé ne soit disponible, un signal de surmortalité a été observé, rendant leur utilisation déraisonnable. En revanche, les recommandations de l’OMS pour les pneumonies graves à COVID-19 incluent l’ajout de tocilizumab ou baricitinib dans des cas sélectionnés. Les corticoïdes utilisés dans les essais récents incluent principalement la méthylprednisolone (40 mg) et l’hydrocortisone (200 mg), cette dernière ayant un effet minéralocorticoïde plus marqué. Aucun consensus clair n’a émergé quant au mode d’administration (continu ou discontinu). Les corticoïdes exercent un effet anti-inflammatoire démontré par une réduction des niveaux d’IL-6 sanguine et dans le liquide broncho-alvéolaire. Une étude à paraître suggère qu’un seuil élevé de CRP (>200 mg/L) pourrait prédire l’efficacité des corticoïdes. Les méta-analyses indiquent que l’utilisation des corticoïdes est relativement sûre, avec peu de différence en termes de risque infectieux. Les perspectives futures incluent l’évaluation de l’impact à long terme, un essai thérapeutique sur le SDRA, ainsi que des recherches sur l’efficacité des corticoïdes inhalés chez les patients ventilés de manière non invasive.

Louise BONDEELLE, département de microbiologie et de biologie moléculaire, Université de Médecine de Genève, Suisse

D’après la communication « Place des corticoïdes dans les pneumopathies infectieuses sévères » présentée par Pierre-François Dequin (Tours), session A16 « Actualités en infectiologie » du samedi 25 janvier 2025

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Évaluation du dépôt dans les voies aériennes de deux triples thérapies fixes à l’aide de l’imagerie fonctionnelle respiratoire

7 juillet 2024

Le Pr Philippe Devillier a présenté les résultats d’une étude ayant évalué le dépôt au niveau des voies aériennes respiratoires de 2 différents dispositifs inhalés : BGF et FF/UM/VI.

Cette étude avait pour objectif d’évaluer le dépôt au niveau des voies aériennes respiratoires de 2 différents dispositifs inhalés : budésonide/glycopyrrolate/fumarate de formotérol (BGF) et furoate de fluticasone/umeclidinium/vilanterol (FF/UM/VI).

Imagerie fonctionnelle respiratoire et modélisation 3D

Pour cela, les auteurs ont évalué le dépôt dans les voies aériennes par imagerie fonctionnelle respiratoire (FRI) avec des données de dépôt sur poumon total, au niveau des voies aériennes distales, et aussi en fonction des différentes molécules utilisées.

Les modèles de poumons utilisés ont été réalisés en 3D à partir de scanners pulmonaires de patients atteints de BPCO modérée à très sévère. Enfin, 5 profils d’inhalation ont été testés en fonction des dispositifs : 4 pour le MDI (Metered Dose Inhaler) et 2 pour le DPI (Dry Powder Inhaler).

De plus grands dépôts du BGF dans les voies aériennes

Quel que soit le profil d’inhalation, les résultats montrent une augmentation du dépôt 2 à 2,5 fois plus importante pour le BGF par rapport au FF/UM/VI au niveau du poumon total. Au niveau des voies aériennes distales, le dépôt est apparu 2,5 à 4 fois plus important avec le BGF. Enfin, il est intéressant de noter que les résultats sont similaires en fonction des différentes molécules du BGF, avec notamment un dépôt de budésonide plus important sur poumon total et au niveau des voies aériennes distales, par rapport au furoate de fluticasone.

En conclusion

Ces résultats d’évaluation de dépôt sur des modèles 3D de voies aériennes respiratoires laissent supposer un plus grand dépôt pour tous les principes actifs du BGF contrairement au FF/UM/VI

Des recherches complémentaires sont cependant nécessaires pour comprendre si ces différences de dépôts pulmonaires estimées peuvent avoir un impact clinique sur la qualité de vie, le taux d’exacerbation, voire la survie.

Dr Léo Grassion, Service des maladies respiratoires, CHU de Bordeaux

D’après le poster 173 « Évaluation du dépôt dans les voies aériennes de deux triples thérapies fixes à l’aide de l’Imagerie Fonctionnelle Respiratoire (FRI) » présenté par Philippe Devillier (Suresnes) – Session poster PO03 « BPCO (1) » du samedi 27 janvier 2024)

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Observance à l’oxygénothérapie de longue durée à domicile mesurée par objets connectés

28 janvier 2025

L’oxygénothérapie longue durée à domicile ou OLD fait partie de l’arsenal thérapeutique des patients insuffisants respiratoires chroniques avec une hypoxémie profonde. Bien que les recommandations préconisent une utilisation de plus de 15h par jour, il n’existe à ce jour pas de données en vie réelle concernant l’observance réelle des patients, ni sur les durées d’utilisation des dispositifs de déambulation.

L’étude O2 Connect présentée ce jour sous la forme d’une affiche discussion avait pour objectif d’étudier l’observance des différents dispositifs d’oxygénothérapie chez des patients BPCO nouvellement mis sous OLD.

Ce travail est intéressant parce que l’observance y est évaluée de manière objective à l’aide d’objets connectés : TéléOx (SRETT©) et Scann Watch (Withings©) pendant 15 jours, à 2 périodes différentes.

Sur les 61 patients inclus, on note 53% de femme, et 43% de GOLD IV. De manière surprenante, l’observance des dispositifs d’oxygénothérapie est très basse (8.83h et 7.27h en moyenne sur chaque période de 15 jours), et bien en-deçà des recommandations. L’utilisation des dispositifs de déambulation est quant a elle anecdotique (0.51 et 0.56h en moyenne sur chaque période de 15 jours).

Au final, les premiers résultats de cette étude mettent en lumière une inobservance à ces traitements. Le déploiement de la télésurveillance pourrait probablement permettre d’améliorer cette situation.

Léo GRASSION, département de Pneumologie, Hôpital du Haut-Lévêque, CHU de Bordeaux, Pessac,
Centre de Recherche Cardio-Thoracique de Bordeaux, INSERM U1045, CIC1401

D’après le poster « Suivi par objets connectés en vie réelle de patients atteints de BPCO traités par oxygénothérapie à domicile » présenté par F. Jounieaux et coll., session Affiche discussion AD06 « BPCO – Réadaptation – VNI » du dimanche 26 janvier 2025

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L’impact de l’exposome

28 janvier 2025

Cette session passionnante a présenté de nouvelles données sur le rôle des expositions dans la survenue des pneumopathies interstitielles diffuses (PID), la toxicité pulmonaire des anticorps conjugués utilisés en oncologie, ou encore l’intérêt pronostique de la longueur des télomères dans les PID.

Rôle de l’exposome professionnel sur l’incidence des PID

Les expositions professionnelles sont associées à la survenue de nombreuses PID, mais le rôle d’un « cocktail d’expositions » cumulé au cours de la vie professionnelle, n’a jamais été étudié sur le risque de développer une PID. Cette étude d’exposome, réalisée sur une large cohorte professionnelle danoise (DOC*X) de 5 millions d’individus, a comparé les expositions professionnelles de près de 30 000 patients avec une PID incidente au reste de la population. L’exposome durant la vie professionnelle des individus atteints de PID diffère significativement de celui des individus sans PID. Les patterns d’exposition varient selon les sous-types de PID. Les expositions à la silice cristalline et aux vapeurs de gaz, fumées, poussières semblent être des expositions à risque quel que soit le sous type de PID. En revanche, l’amiante, les poussières de bois, de métaux et la fumée du tabac semblent favoriser la survenue d’une FPI. L’exposition aux endotoxines, au bétail, aux pesticides, aux UV étaient communes à la sarcoïdose et aux PHS, alors que le tabac était protecteur.

Trastuzumab deruxtecan (T-DXd), une attention particulière à avoir pour ce nouveau médicament pourvoyeur de PID

Le T-DXd fait partie des anticorps conjugués qui permettent une haute spécificité tumorale en limitant la toxicité systémique. Cette étude observationnelle rétrospective multicentrique décrit les cas de PID associés à l’utilisation du T-DXd dans le traitement de cancers non opérables HER-2 amplifiés ou mutés. L’incidence des PID liées au T-DXd était de 11% (67 / 600 patients traités). Les facteurs prédictifs de PID étaient l’âge avancé, la pré existence d’anomalies interstitielles, le tabac. La durée médiane de survenue de la PID après initiation du traitement était de 2,7 mois et 91% des cas survenaient la première année. 80% des patients présentaient une PID de grade I ou II, 9% sont décédés. La moitié des patients présentaient un pattern scanographique de pneumopathie organisée. Le traitement a été stoppé pour 85% des patients et une corticothérapie débutée pour 55% avec 60% de guérison dans ce cas. Lorsque le traitement était réintroduit 1/3 des patients présentaient une récidive.

Intérêt pronostique de la longueur des télomères dans la PID de polyarthrite rhumatoïde

Les télomères courts sont associés à la survenue de PID de polyarthrite rhumatoïde(PR-PID) et à la sévérité initiale.

Cette cohorte rétrospective multicentrique a inclus 101 patients PR-PID dont 44% avaient des télomères courts < 10^ème percentile. Les patients avec des télomères courts avaient une moins bonne fonction respiratoire initiale, le déclin de la CVF à 1 an était significativement plus important et la survie sans progression était plus courte.

Raphaël HINDRÉ Service d’explorations fonctionnelles, Hôpital Avicenne, Bobigny, Université Sorbonne Paris Nord

Session de communications orales CO08 – Pneumopathies interstitielles diffuses – Maladies rares
D’après la session CO08 « Pneumopathies interstitielles diffuses – Maladies rares » du dimanche 26 janvier 2025 et les communications orales :
44 « Étude de l’exposome professionnel sur l’incidence des pneumopathies interstitielles diffuses au Danemark (dans le cadre du projet européen EPHOR) » présentée par L. Sesé et coll.
45 « Pneumopathies interstitielles diffuses liées au Trastuzumab Deruxtecan : résultats d’une large cohorte française en vie réelle chez des patients atteints du cancer du sein HER-2 dépendant et autres tumeurs » présentée par L. Elu et coll.
46 « Le raccourcissement des télomères favorise la progression de la pneumopathie interstitielle diffuse associée à la polyarthrite rhumatoïde. » présentée par K. EL Husseini et coll.

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À vos marques, anticorps, conjuguez !

28 janvier 2025

Les anticorps conjugués représentent une nouvelle classe thérapeutique capable de cibler les cellules tumorales porteuses d’une mutation donnée. Ils ne sont toutefois pas dénués de toxicité. Celle-ci varie en fonction de l’agent cytotoxique transporté. Le Pr Jacques Cadranel a fait le point sur le sujet.

Les A(C)DC nous mettent “on a Highway to hell”!

La révolution des anticorps murins humanisés a permis l’émergence d’une nouvelle classe thérapeutique : les anticorps conjugués ou ADC. L’ADC associe un anticorps (ex : télizotuzumab) à un nombre limité de molécules d’un agent cytotoxique ou payload (ex : Vedotin) reliées par l’intermédiaire d’un linker. L’anticorps doit cibler très sélectivement un antigène qui est idéal lorsqu’il n’est retrouvé qu’au niveau des cellules tumorales. L’hétérogénéité intertumorale et interpatients rend complexe la mise en évidence d’un biomarqueur prédictif de l’efficacité d’un ADC. La lecture numérique des lames et l’utilisation de l’IA peuvent apporter une aide précieuse dans ce cas. Pour fonctionner de manière optimale, un ADC doit pouvoir circuler sans relâcher son payload grâce à son linker stable, se lier à sa cible, être internalisé au sein de la cellule tumorale puis se dissocier de son payload afin de provoquer une mort cellulaire. Le relargage du payload dans le microenvironnement tumoral augmente l’efficacité antimorale de l’ADC mais crée aussi de la toxicité sur les tissus sains environnants…

Nous sommes tous des enfants d’ADC, 1^ère, 2^ème 3^ème génération…

Les générations successives d’ADC se suivent et s’améliorent, chacun ayant sa cible dans le cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC). Le Trastuzumab deruxtecan (T-DXd) a démontré en phase 2 des taux intéressants de réponse, notamment au niveau cérébral, et de survie chez les patients atteints de CBNPC HER2 mutés lourdement prétraités. Pour CEACAM 5, le dusamitamab ravtansine n’a pas montré de bénéfice en seconde ligne. En cas de mutation HER3 en revanche, le patritumab deruxtecan offre de très bons taux de réponse (ORR 40%) et médianes de survie (PFS/OS à 6/18 mois) chez les patients EGFR mutés prétraités. Pour TROP2, le datopotamab deruxtecan montre un avantage notable en seconde ligne de traitement des CBNPC non épidermoïdes, alors que le sacituzumab govitecan n’a pas montré son intérêt en 2^ndeligne après immunochimiothérapie. Concernant MET, le télisotuzumab vedotin tire son épingle du jeu, et ce d’autant plus que MET est surexprimé. C’est le seul ADC qui bénéficie à ce jour d’un accès compassionnel dans le CBNPC. Dans les cancers pulonaires à petites cellules (CPC) enfin, les anti-DLL3 sont prometteurs même si leur représentant de 1^ère génération, le rovalpituzumab tesirine, s’est avéré inefficace. Les anti-B7H3, en plein développement, pourraient fournir une alternative thérapeutique de choix.

Babylon ADC ou quand l’anticorps conjugué devient toxique

La toxicité d’un ADC émane des différentes parties qui le composent. La famille de cytotoxique à laquelle appartient le payload est à l’origine d’un effet de classe. Dans les différentes séries rapportées, une toxicité de tout grade apparaissait dans 52 à 98% des cas avec environ 15% de grade 3. Outre des toxicités communes aux molécules de chimiothérapie, les familles d’ADC ont des toxicités spécifiques. Les anti-TROP2 ont ainsi un tropisme cutanéomuqueux et oculaire, les anti-MET occasionnent des œdèmes et une vision trouble, les anti-HER3 des thrombopénies et les anti-HER2 une cardiotoxicité désormais réduite.

Une toxicité pulmonaire de physiopathologie encore mal comprise est retrouvée dans 45% des cas d’utilisation d’ADC avec la survenue d’une PID de tout grade dans 1,4% des cas dont 0,3% de grade 3, essentiellement observée avec le T-DXd et les anti-TROP2. L’âge, l’origine ethnique et le nombre de lignes précédentes de traitement, ressortent comme des facteurs de risque de toxicité du T-DXd. Ces toxicités pulmonaires sont d’incidence variable selon les molécules, apparaissent dans les 3 premiers mois de traitement et sont le plus souvent traitées par corticoïdes dont l’intérêt semble incontestable, sauf en cas de dommage alvéolaire diffus. Si une pneumopathie ADC-induite est suspectée, il convient d’abord d’arrêter le médicament et de tenter de mettre en évidence une éventuelle documentation microbiologique. Après l’arrêt d’un ADC du fait d’une PID induite, le risque de rechute est non négligeable et la reprise du traitement doit se discuter de manière prudente, en fonction du grade.

Benoit ROCH, unité d’Oncologie Thoracique, CHU Montpellier

D’après la communication « Toxicité » de Jacques Cadranel (Paris), session A07 « Anticorps conjugués en cancérologie thoracique » du 26 janvier 2025

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De PolluRisk à l’urbanome, ou comment mesurer l’impact des facteurs environnementaux sur la santé

28 janvier 2025

Lors d’une session consacrée aux polluants atmosphériques, le Dr Sophie Lanone a présenté la plateforme PolluRisk, un outil innovant visant à recréer un environnement pollué pour mieux en comprendre les effets sur la santé. Le Pr Isabella Annesi Maesano, a également introduit une notion nouvelle en épidémiologie, celle de l’« urbanome ».

PolluRisk, une plateforme pour mieux comprendre l’effet des polluants sur la santé

Actuellement, 99 % de la population mondiale respire un air pollué, responsable de 9 millions de décès prématurés chaque année. Sophie Lanone, directrice de recherche à l’Inserm IMRB (Créteil), a expliqué que la plateforme PolluRisk permettait d’étudier des mélanges complexes de polluants, évoluant dans le temps et dans l’espace. Cela comble ainsi les lacunes des études épidémiologiques classiques ou fondamentales, qui se concentrent souvent sur un seul polluant ou une seule taille de particule. Grâce à une collaboration entre le Laboratoire Interuniversitaire des Systèmes Atmosphériques (LISA) et l’Institut Mondor de Recherche Biomédicale (IMRB), des précurseurs gazeux et particulaires sont injectés dans une chambre d’exposition, où ils sont soumis à des transformations chimiques et à un vieillissement artificiel sous une lampe à arc au xénon. Cette approche permet de reproduire des conditions d’exposition plus réalistes et de mieux comprendre les effets des polluants secondaires sur la santé.

Créée en 2017, la plateforme a permis de mener plusieurs projets de recherche, en exposant des souris à des atmosphères complexes et réalistes, telles que celles de la pollution parisienne (en été ou en hiver) ou de Pékin, avec des épisodes de vents de sable, parfois associés à des émissions provenant de la combustion de biomasse. À partir de 2025, un accès facilité à la plateforme devrait permettre de développer de nouveaux projets de recherche expérimentaux sur la santé respiratoire et la qualité de l’air.

Urbanome : les facteurs environnementaux verts et bleus plus favorables à la santé

Pr Isabella Annesi Maesano, Institut Desbrest d’Épidémiologie et de Santé Publique, Université de Montpellier et INSERM, Montpellier, a également introduit la notion d’”urbanome”, un concept regroupant l’ensemble des facteurs environnementaux, sociaux et structurels auxquels les citadins sont exposés, incluant les espaces verts, bleus et gris. Ces éléments sont essentiels pour évaluer l’impact des environnements urbains sur la santé, notamment dans les grandes villes. Bien que ce domaine soit encore récent et que les études publiées soient limitées, des données émergent en faveur d’un effet protecteur des espaces verts et bleus sur la santé. Le projet Urbanome Montpellier devrait fournir de nouvelles informations sur la santé respiratoire, en particulier l’asthme. Ces résultats permettront de repenser l’architecture urbaine pour limiter la morbidité liée aux expositions environnementales en milieu urbain.

Par Lucile Sesé, Service de physiologie et Service de pneumologie, Centre de référence des maladies pulmonaires rares, Hôpital Avicenne, Bobigny

Lucile SESÉ, service de physiologie et Service de pneumologie, Centre de référence des maladies pulmonaires rares, Hôpital Avicenne, Bobigny

D’après la session “Dis-moi où tu vis, je te dirai comment tu respires ” du samedi 25 janvier 2025 et les communications :
« Influence de la qualité de l’air sur la croissance pulmonaire et le déclin de la fonction respiratoire », de Isabella Annesi Maesano (Montpellier)
« Impact des aérocontaminants hors tabac sur l’homéostasie pulmonaire », de Sophie Lanone (Créteil)

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Profils de dépôt pulmonaire in silico de trois triples thérapies, évalués à faible débit inspiratoire à l’imagerie fonctionnelle respiratoire

28 janvier 2025

Les patients atteints de BPCO ayant une capacité inspiratoire réduite peuvent tirer un meilleur bénéfice des dispositifs aérosol-doseurs préssurisés. L’étude présentée lors d’une session de poster du dimanche 26 janvier a comparé le dépôt pulmonaire de trois triples thérapies pour identifier la solution la plus adaptée à ce profil de patients.

Les patients atteints de BPCO, notamment ceux présentant des obstructions bronchiques sévères ou les patients âgés, rencontrent souvent des difficultés à utiliser des inhalateurs nécessitant un débit inspiratoire élevé. Les dispositifs à poudre sèche (DPI), qui demandent une inspiration suffisamment forte pour désagréger la poudre en particules, peuvent être moins adaptés à ces patients. À l’inverse, les aérosol-doseurs pressurisés (pMDI) constituent une alternative plus accessible grâce à leur fonctionnement indépendant du débit inspiratoire.

Une étude précédente avait montré qu’à un débit inspiratoire élevé (69 L/min), le dépôt pulmonaire in silico était supérieur avec le budésonide/glycopyrronium/formotérol (BGF) par rapport au furoate de fluticasone/umeclidinium/vilanterol (FF/UMEC/VI).

Les caractéristiques de dépôt pulmonaire, tant total que régional, varient selon les formulations médicamenteuses, même lorsqu’elles sont administrées via des dispositifs similaires. Ces différences peuvent influencer l’efficacité clinique et justifient l’évaluation comparative des dispositifs et des médicaments.

Comparaison du dépôt pulmonaire de 3 triples thérapies à faible débit inspiratoire

L’étude présentée au CPLF visait à comparer les profils de dépôt pulmonaire de trois triples thérapies fixes administrées via deux pMDI et un DPI :

BGF (budésonide/glycopyrronium/formotérol) – pMDI,
BDP/G/F (béclométasone/glycopyrronium/formotérol extrafin) – pMDI,
FLU/UMEC/VI (fluticasone/uméclidinium/vilanterol) – DPI.

L’imagerie fonctionnelle respiratoire (IFR), méthode in silico basée sur la dynamique des fluides appliquée à l’anatomie des voies aériennes, a été utilisée pour modéliser le dépôt pulmonaire à un débit inspiratoire de 30 L/min. Des modélisations tridimensionnelles des voies aériennes ont été construites à partir des données tomodensitométriques de 20 patients atteints de BPCO (9 femmes, 11 hommes ; âge moyen : 64,89 ans ; VEMS moyen : 47,36 % de la valeur théorique).

Le dépôt pulmonaire total, ainsi que les dépôts dans les voies aériennes proximales et distales, ont été évalués pour chaque composant des trois triples thérapies. Ces résultats ont été exprimés en pourcentage de la dose délivrée correspondant à :

2 inhalations de BGF pMDI (160/7,2/5 μg),
2 inhalations de BDP/G/F pMDI (87/9/5 μg),
1 inhalation de FLU/UMEC/VI DPI (92/55/22 μg).

Des simulations de dépôt pulmonaire ont été réalisées en tenant compte de la distribution aérodynamique de la taille des particules in vitro pour chaque dispositif, à un débit inspiratoire moyen de 30 L/min.

Des dépôts plus élevés avec l’association budésonide/glycopyrronium/formotérol par pMDI

Le dépôt pulmonaire total était significativement plus élevé pour la triple thérapie BGF (54,8 % – 57,7 %) que pour BDP/G/F (38,6 % – 40,5 %) et FLU/UMEC/VI (24,0 % – 36,1 %).Dans les voies aériennes proximales, BGF a montré un dépôt supérieur pour ses trois composants (23,3 %-24,8 %) comparé à BDP/G/F (12,8 %-13,4 %) et FLU/UMEC/VI (13,4 %-18,1 %).

Dans les voies aériennes distales, les deux pMDI ont présenté un dépôt plus important pour les corticostéroïdes inhalés par rapport au DPI. Parmi les dispositifs étudiés, BGF a obtenu le dépôt distal le plus élevé (31,2 %), suivi de BDP/G/F (26,5 %) et FLU/UMEC/VI (10,6 %).

Dépôts de corticoïdes (ICS), de β₂-mimétiques à longue durée d’action (LABA) et d’anticholinergique de longue durée d’action (LAMA) à l’imagerie fonctionnelle respiratoire pour 3 triples thérapies fixes : fluticasone/uméclidinium/vilanterol (FLU/UMEC/VI) par DPI, budésonide/glycopyrronium/formotérol (BGF) par pMDI, et béclométasone/glycopyrronium/formotérol extrafin (BDP/G/F) par pMDI

Conclusion

À un débit inspiratoire faible, BGF a démontré un dépôt pulmonaire total, proximal et distal supérieur par rapport à FLU/UMEC/VI et BDP/G/F, suggérant un avantage potentiel des pMDI, en particulier pour les patients ayant une capacité inspiratoire réduite.

Le dépôt pulmonaire total de BGF était environ 1,8 fois supérieur à celui de FLU/UMEC/VI et 40 % supérieur à celui de BDP/G/F. Concernant les voies aériennes distales, le dépôt de BGF était environ 2 fois plus élevé que celui de FLU/UMEC/VI et 20 % plus élevé que celui de BDP/G/F, avec une différence marquée pour les corticostéroïdes inhalés (3 fois plus pour BGF comparé à FLU/UMEC/VI).

Cependant, des études cliniques supplémentaires sont nécessaires pour déterminer si ces différences de dépôt pulmonaire influencent les résultats cliniques, tels que la réduction des exacerbations et l’amélioration de l’efficacité thérapeutique.

Camille ROLLAND DEBORD, service de pneumologie, CHU de Clermont-Ferrand

D’après le poster 434 « Profils de dépôt pulmonaire in silico de trois triples thérapies à inhalateur unique évalués à l’aide de l’imagerie fonctionnelle respiratoire (IFR) à un faible débit inspiratoire » présenté par Nicolas Roche et coll., session de poster PO18 « BPCO : traitement, biologie » du dimanche 26 janvier 2025

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Kinésithérapie et vieillissement

7 juillet 2024

Cette session s’est intéressée à la personne âgée, les répercussions de l’âge et les possibles prises en charge par le kinésithérapeute.

Vieillissement et conséquences

La fonte musculaire

Le vieillissement s’accompagne de conséquences physiologiques, tant musculaires que respiratoires et cardiaques. Ce déclin commence bien avant, mais il s’accélère globalement entre 60 et 70 ans. Le déclin musculaire touche aussi les muscles respiratoires et peut devenir source de symptômes, notamment de dyspnée.

L’immunosénescence

Les personnes âgées sont moins capables de résister aux infections à cause de la baisse des défenses immunitaires. La malnutrition contribue à cette diminution. La vaccination, le mode de vie et les traitements, sont aussi des facteurs importants qui entrent en ligne de compte chez la personnes âgée.

La rigidité

La rigidité thoracique inhérente à l’âge est potentiellement modifiable, avec des manipulations costo-vertébrales, le massage, les étirements, et surtout l’exercice physique. Il y a une vraie recherche en cours sur la prise en charge de cette rigidité.

L’ostéoporose

L’ostéoporose liée à l’âge entraîne des fractures. Celles-ci peuvent être prévenues en partie par l’activité physique. La sarcopénie augmente avec l’âge et les maladies. Elle peut être ralentie par de l’entraînement. L’hyporéxie joue un rôle néfaste majeur dans la survenue de toutes ces différentes atteintes.

L’exercice physique en général et de manière plus spécifique

Les recommandations sanitaires sont clairement en faveur de l’activité physique et cela reste vrai pour les personnes âgées. Avec l’âge, vient s’ajouter à l’exercice physique des exercices spécifiques à l’équilibre. L’intervalle training à haute intensité a un vrai intérêt chez des personnes âgées et peut être proposé de manière sécuritaire. Le renforcement musculaire est également intéressant. On renforce idéalement à 60% de la résistance maximale.

Pour l’évaluation préalable, l’épreuve d’effort est requise pour des intensités supérieures à 6 METs. La prudence est de mise, au vu notamment des risques cardiaques lors d’exercices intenses.

Dr Gregory Reychler, Service de pneumologie, Cliniques Universitaires Saint-Luc (CUSL)

D’après la session A16 « Kinésithérapeutes 1. Kinésithérapie, réadaptation et Vieillissement » et les communications :
« Particularités respiratoires, musculaires et cardiaques liées au vieillissement » de William Poncin (Bruxelles)
« Spécificités des soins en kinésithérapie respiratoire du sujet âgé » de Guillaume Gaillou (Caen)
« Impact du vieillissement sur les modalités de l’entrainement à l’exercice » de Fairuz Boujibar (Rouen)

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HTP-PID : au-delà des résistances vasculaires pulmonaires pour prédire le risque de mortalité à 1 an ?

28 janvier 2025

La session de communications orales dédiée à l’hypertension pulmonaire (HTP) a été l’occasion de présenter les premières données de l’étude observationnelle rétrospective de 581 cas adultes d’HTP pré-capillaire associée aux pneumopathies interstitielles diffuses (HTP-PID) issus des registres HYPID1-2 et du registre Français de l’HTP entre janvier 2013 et décembre 2022.

L’âge médian des patients était de 69 ans avec une prédominance masculine (77,5%) et au moins une comorbidité cardiovasculaire dans plus de 60% des cas. Concernant la PID, 30,8% des patients présentaient un syndrome emphysème-fibrose et 29,6% une fibrose pulmonaire idiopathique. Les patients étaient majoritairement en classe fonctionnelle III-IV sur l’échelle NYHA avec une distance parcourue au test de marche de 6 minutes en médiane de 228 mètres et un NT-proBNP à 1455 pg/ml. Concernant l’atteinte fonctionnelle respiratoire, la médiane de CVF était à 72% de la valeur théorique et la DLCO à 24%. Concernant les données hémodynamiques, la pression artérielle pulmonaire moyenne était à 40 mmHg avec des résistances vasculaires pulmonaires (RVP) inférieures ou égales à 5 UW dans 26% des cas, et supérieures à 8 UW dans 37,5% des cas. Parmi les patients, 63% ne recevaient aucun traitement de l’HTP et 23,9% recevaient une monothérapie par inhibiteur de phosphodiestérase 5.

Au total, 255 patients sont décédés et 36 ont bénéficié d’une transplantation pulmonaire avec une médiane de survie de 17 [15,3-19,8] mois. Contrairement aux données du registre COMPERA, les RVP seules n’ont pas permis de prédire la survie à 1 an sans transplantation. Le pronostic de l’HTP-PID dépendait du sexe, du type de PID, de la CF NYHA, de la distance parcourue au test de marche de 6 minutes et des RVP. L’utilisation d’un score de sévérité prenant en compte ces différentes variables serait intéressante et va être validée dans une cohorte externe.

Marianne RIOU, service de physiologie et explorations fonctionnelles, Nouvel hôpital civil, Strasbourg

D’après communication orale « Facteurs pronostiques de mortalité des hypertensions pulmonaires associées aux pneumopathies interstitielles diffuses » présentée par S. Turquier et coll., session CO06 « Hypertension pulmonaire – maladie thrombo-embolique » du dimanche 26 janvier 2025

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Hypertension pulmonaire associée aux pneumopathies interstitielles diffuses

7 juillet 2024

Le Dr Étienne-Marie Jutant a présenté les nouveautés dans l’hypertension pulmonaire associée aux pneumopathies interstitielles diffuses, notamment en ce qui concerne les traitements.

L’hypertension pulmonaire (HTP) associée aux pneumopathies interstitielles diffuses (PID) appartient au groupe 3 de la classification. Il s’agit d’une HTP pré-capillaire associée à une maladie respiratoire chronique avec un trouble ventilatoire restrictif (groupe 3.2) ou avec un trouble ventilatoire mixte restrictif et obstructif (groupe 3.3)¹. Les PID les plus fréquemment rencontrées dans ce contexte sont les PID fibrosantes (fibrose pulmonaire idiopathique (FPI), pneumopathie interstitielle non spécifique idiopathique, pneumopathies d’hypersensibilité), les PID auto-immunes ainsi que la lymphangioléiomyomatose ². Rev Mal Respir. 2022;39(3):275‑312.]. Cependant, certaines HTP associées aux PID peuvent également appartenir au groupe 5 (sarcoïdose et histiocytose pulmonaire notamment).

Épidémiologie et physiopathologie de l’HTP dans les PID

La prévalence de l’HTP dans les différentes PID est très variable. À l’instar de l’HTP associée à la BPCO, l’HTP sévère est définie par des résistances vasculaires pulmonaires supérieures à 5 unités Wood, mesurées par cathétérisme cardiaque droit. Une HTP non sévère entraîne une aggravation des symptômes, du risque d’exacerbations, ainsi qu’une augmentation de la mortalité. Mais la présence d’une HTP sévère est associée à pronostic particulièrement sombre³. Au stade pré-transplantation, la FPI est associée à une HTP dans 32% à 46% des cas et à une HTP sévère dans 9% ⁴.

Les mécanismes physiopathologiques sont multiples. L’hypoxie tissulaire joue un rôle important dans la vasoconstriction pulmonaire hypoxique, à l’origine du remodelage vasculaire pulmonaire. L’augmentation de l’hématocrite peut également être impliquée dans la formation de thromboses in situ. Le « pruning » ou raréfaction vasculaire est un phénomène bien décrit dans l’HTP associé aux PID. Enfin, l’hypoxie intermittente et l’exposition à la fumée de cigarette pourraient aggraver l’hémodynamique pulmonaire ⁵.

Prise en charge thérapeutique

Dans l’HTP associée aux PID, la pierre angulaire de la prise en charge des patients repose sur l’optimisation de la maladie respiratoire chronique (i.e., oxygénothérapie, traitement du syndrome d’apnées-hypopnées du sommeil, sevrage tabagique, réadaptation respiratoire…). À l’issue de l’optimisation respiratoire, s’il persiste des arguments pour une HTP sévère ou dans le cadre d’un bilan pré-transplantation, un cathétérisme cardiaque droit peut être réalisé en centre expert, à l’état stable.

De nombreux essais thérapeutiques impliquant les médicaments historiques de l’HTAP (i.e., bosentan, ambrisentan, tadalafil…) ont vu le jour à la fois dans les PID indépendamment de la présence d’une HTP et dans l’HTP associée aux PID. Cependant, toutes les études de phase 2 et 3 se s’étaient avérées négatives jusqu’en 2021. L’ambrisentan a même été associé à une progression et à une augmentation du risque d’hospitalisation dans la FPI, entraînant une contre-indication dans ce contexte ⁶.

L’essai INCREASE a cependant apporté un nouvel espoir thérapeutique ⁷. Cette étude, publiée en 2021, multicentrique randomisée et contrôlée en double aveugle, comparait l’administration de tréprostinil inhalé versus placebo dans l’HTP sévère associée aux PID. Le critère de jugement principal, à savoir le test de marche de 6 minutes réalisé à 16 semaines s’améliorait de façon significative dans le groupe tréprostinil inhalé (en moyenne de 31,2 +/- 7,2 mètres). Le taux de NT-pro-BNP était également significativement abaissé dans ce groupe. En revanche, il n’y avait pas d’amélioration de la qualité de vie. Le profil de tolérance de ce traitement était bon. Les principaux effets secondaires décrits étaient de la toux, des céphalées et des irritations pharyngées. De manière surprenante, la poursuite de l’étude sous forme ouverte (i.e., les patients auparavant sous placebo étaient traités par tréprostinil inhalé) laisse planer le doute sur la réelle efficacité de ce traitement puisqu’il n’était pas constaté d’amélioration du test de marche de six minutes chez les patients nouvellement placés sous tréprostinil inhalé ⁸.

Conclusion

Face à une HTP associée à une PID, il convient dans un premier temps d’optimiser la prise en charge de la maladie respiratoire chronique. En cas d’arguments pour une HTP sévère ou dans le cadre d’un bilan pré-transplantation, des explorations hémodynamiques (cathétérisme cardiaque droit) s’avèrent indispensables. Le phénotypage précis de ces patients permettra de discuter, en centre expert, de l’introduction de traitements (tréprostinil inhalé ou tadalafil). L’inclusion des patients dans de futurs essais cliniques permettra de préciser la place du tréprostinil dans l’algorithme de traitement.

Dr Simon Valentin, Département de Pneumologie, CHRU de Nancy

D’après la présentation « Hypertension pulmonaire associée aux pneumopathies interstitielles diffuses » d’Étienne-Marie Jutant, session plénière A02 « Nouveautés en hypertension pulmonaire » du vendredi 26 janvier 2024

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La session commune SPLF-SRLF a abordé les actualités en infectiologie, avec un focus particulier sur l’évaluation de la place des corticoïdes dans la prise en charge des pneumopathies infectieuses.

Le Pr Philippe Devillier a présenté les résultats d’une étude ayant évalué le dépôt au niveau des voies aériennes respiratoires de 2 différents dispositifs inhalés : BGF et FF/UM/VI.

Cette session s’est intéressée à la personne âgée, les répercussions de l’âge et les possibles prises en charge par le kinésithérapeute.

Le Dr Étienne-Marie Jutant a présenté les nouveautés dans l’hypertension pulmonaire associée aux pneumopathies interstitielles diffuses, notamment en ce qui concerne les traitements.

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