Il a été présenté par le Dr Falchero en session Poster l’initiation de l’étude ARSENAL, étude observationnelle évaluant l’utilisation, l’efficacité et la tolérance en vraie vie du durvalumab en première ligne chez les patients français atteints de de ce type de cancer.
Le cancer du poumon à petites cellules représente 10% à 15% de tous les cancers du poumon et en est la forme la plus agressive. Sur la base des résultats de l’essai de phase III CASPIAN, le durvalumab a été approuvé en association avec l’étoposide et un sel de platine pour le traitement de première ligne des patients atteints d’un carcinome bronchique à petites cellules de stade étendu (CBPC-SE). L’essai a montré une médiane de survie de 12,9 mois contre 10,5 mois dans le bras contrôle, avec 17,6% des patients encore en vie à 3 ans contre 5,8% dans le bras contrôle.
Objectifs de l’étude
L’objectif principal de l’étude ARSENAL est de décrire l’utilisation en vie réelle du durvalumab en association avec un sel de platine et l’étoposide comme traitement de première ligne. Les objectifs secondaires incluent la description des caractéristiques socio-démographiques et cliniques des patients au début de l’étude et tout au long du suivi. De plus, l’étude vise à décrire les traitements administrés avant l’utilisation du durvalumab, ainsi que pendant le suivi, et à fournir une description du profil de sécurité du durvalumab associé au sel de platine et à l’étoposide. Une analyse exploratoire a également été réalisée pour décrire la nature des séquences de traitement, leur impact sur la survie, et explorer les caractéristiques des patients et de la maladie pouvant influencer la progression du cancer ou la réponse au traitement.
Inclusions et suivi
Cette étude prospective, non contrôlée et observationnelle, regroupe 33 centres et a comme critère d’éligibilité l’inclusion de patients adultes présentant un CBPC-CE confirmé histologiquement ou cytologiquement, nouvellement traités en première ligne par durvalumab, sel de platine et étoposide. Les critères d’exclusion concernent les patients présentant une contre-indication au traitement et ceux participant à un essai clinique interventionnel pour le traitement de première ligne du CBPC-SE. L’objectif est de recruter 250 patients éligibles sur une période de 18 mois. Les patients sont suivis jusqu’à 3 ans à partir de la date d’inclusion, jusqu’au décès, à la fin de l’étude, ou jusqu’à la perte de vue ou le retrait du consentement. Les visites de suivi sont prévues conformément aux pratiques courantes des centres, soit lors de l’initiation du traitement, toutes les 6 semaines pendant la phase d’induction, puis tous les deux mois pendant la première année d’entretien, et enfin tous les 3 mois jusqu’à la fin de l’étude.
Le protocole de l’étude a été approuvé par le comité d’éthique d’Île-de-France III en août 2022, et les inclusions sont en cours.
Dr Jeremy Slomka, Service de pneumologie, Hôpital Tenon, Paris
D’après le poster 535 « Initiation de l’étude ARSENAL : cohorte en vie réelle sur l’utilisation et l’efficacité du durvalumab dans le traitement de première ligne du cancer bronchique à petites cellules de stade étendu (CBPC-SE) en France » de J.B. Auliac, C. Chouaid, C. Decroisette, A. Vergnenegre, N. Goyard, L. Mounier, S. Musilli, L. Falchero – Session PO20 Oncologie thoracique (3) » du dimanche 28 janvier 2024
Cette session de présentation de posters discussion a mis en lumière des données françaises sur les formes sévères de COVID-19 d’une part et des données de plusieurs pays d’Afrique subsaharienne sur la tuberculose multirésistante d’autre part.
Pronostic de l’intubation tardive dans l’insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique liée au SARS-CoV-2
Parmi les patients atteints de pneumonie sévère à SARS-CoV-2, 20 à 39% sont admis en réanimation pour une insuffisance respiratoire aiguë liée à l’infection, avec un pronostic sombre des patients mis sous ventilation mécanique. Les supports ventilatoires non invasifs (SVNI) permettent dans 45% à 60% des cas de sursoir à la ventilation invasive avec une amélioration du pronostic. Dans cette étude multicentrique française représentant plus de 1200 patients, l’intubation tardive après échec de SVNI est associée à un pronostic péjoratif et ce dès le cinquième jourde l’hospitalisation en réanimation.
Prédiction de l’échec de l’oxygénothérapie à haut débit chez les patients COVID-19 : dérivation du score RSP
Identifier précocement les patients COVID-19 placés sous oxygénothérapie à haut débit qui nécessiteront une intubation est essentiel pour mieux orienter et éviter un retard à l’intubation. Aucun score, indice ou biomarqueur, n’est actuellement recommandé pour guider le clinicien dans cette indication. Pour cela, l’indice ROX (Respiratory Oxygenation Ratio), développé hors COVID-19, et défini par le rapport SpO2/FiO2 divisé par la fréquence respiratoire, pourrait être utile. Un seuil spécifique à la COVID-19 a été proposé. Dans leur étude rétrospective, le score prédictif RSP, réunissant 3 variables dont l’indice ROX, pourrait identifier les patients COVID-19 sous OHD nécessitant une intubation précoce, mais il requiert d’être validé dans une cohorte indépendante.
Tuberculose multirésistante : épidémiologie et devenir des patients suivis en ambulatoire à Libreville (Gabon)
Le traitement de la tuberculose multirésistante a débuté en 2017 au Gabon. Une étude rétrospective sur une population de patients âgés de 30 à 39 ans a été menée pour évaluer le devenir des patients atteints de tuberculose multirésistante mis sous traitement de seconde ligne. Il a été observé 55,6 % de succès thérapeutique, 22,2 % de perdus de vue et 12,1 % de décès ; 9 % en phase d’attaque ; 3% en phase d’entretien. L’orateur a conclu qu’il est urgent de mettre en place une stratégie réduisant le taux de perdus de vue par l’amélioration de l’éducation thérapeutique. Il est également essentiel d’accélérer la décentralisation de la prise en charge de la tuberculose multirésistante.
Dr Louise Bondeelle, Département de microbiologie et de biologie moléculaire, Université de Médecine de Genève, Suisse
D’après la session Affiche discussion du dimanche 28 janvier 2024 AD06 « Infectiologie, COVID, mycobactéries non tuberculeuses et tuberculose » et les posters : 112 « Pronostic de l’intubation tardive dans l’insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique liée au SARS-COV 2 » de M. Phillips-Houlbracq et coll. 113 « Échec d’oxygénothérapie à haut débit chez les patients COVID-19 : dérivation du score RSP » de M. Bassehila, et coll. 114 « Tuberculose multirésistante : épidémiologie et devenir des patients suivis en ambulatoire à Libreville (Gabon) de UD. Kombila et coll.
Le Dr Antoine Beauvais a présenté une étude de suivi des patients atteints d’hypertension artérielle pulmonaire avec vasoréactivité en aigu et traités par inhibiteurs calciques. Plusieurs facteurs de risque d’échappement au traitement ont été identifiés.
Dans l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP), la réalisation d’un test de vasoréactivité en aigu (TVRA) est recommandé en cas de suspicion d’HTAP idiopathique, héritable ou associée aux anorexigènes 1. Un TVRA est considéré positif en cas de baisse de la pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm) d’au moins 10 mmHg pour atteindre une valeur inférieure ou égale à 40 mmHg sans baisse de débit cardiaque 2. Les patients atteints d’HTAP et répondeurs au TVRA ont un excellent pronostic sous antagonistes calciques à fortes doses, mais certains patients ne maintiennent pas cette réponse au traitement au long cours.
Objectif et méthodologie
Les objectifs de l’étude étaient de décrire l’évolution au long cours des patients atteints d’HTAP, répondeurs au TVRA et traités par inhibiteurs calciques, ainsi que d’identifier des facteurs prédictifs d’échappement.
À partir du registre français de l’hypertension pulmonaire, tous les patients atteints d’HTAP avec TVRA positif au diagnostic et traités par inhibiteurs calciques entre 2007 et 2019, ont été inclus.
Résultats
Au total, 80 patients ont été inclus, d’un âge moyen de 47,5 ans, à prédominance féminine (69%), avec un suivi médian de 4,4 ans. Parmi eux, 24 patients (30%) ont présenté un échappement précoce (i.e., dans la première année) et 9 (11%) un échappement tardif. La survie des patients répondeurs au long cours était significativement meilleure que les patients présentant un échappement précoce (p<0,0001).
Les facteurs de risque d’échappement précoce retrouvés en analyse multivariée étaient le tabagisme (HR 4,11 [1,26-13,37] ; p=0,019), la PaO2 (HR 0,96 [0,93 – 0,99] et le VEMS (HR 0,97 [0,94 – 1,00] ; p=0,047). Les résistances vasculaires pulmonaires au diagnostic (HR 1,18 [1,02 – 1,36] ; p=0,023) étaient significativement associées à un risque d’échappement tardif.
Conclusion
Les patients atteints d’HTAP avec un TVRA positif et un maintien au long cours ont une excellente survie. Un sous-groupe d’hommes âgés et fumeurs, rappelant le phénotype respiratoire de l’HTAP idiopathique, a été identifié comme à risque de présenter un échappement précoce. Enfin, des résistances vasculaires pulmonaires élevées au diagnostic semblent prédictives d’un échappement tardif. L’identification de ces caractéristiques doit inciter à porter une attention particulière à ces patients.
Dr Simon Valentin, Département de Pneumologie, CHRU de Nancy
D’après le poster 83 « Suivi des patients atteints d’hypertension artérielle pulmonaire avec vasoréactivité en aigu et traités par inhibiteurs calciques : facteurs de risque d’échappement au traitement » présenté par Antoine Beauvais – Session Affiche-Discussion AD03 « Hypertension pulmonaire et maladie thrombo-embolique » du samedi 27 janvier 2024
La session plénière du dimanche 26 janvier a rediscuté la définition de la dyspnée et en a revisité les modalités d’exploration et de prise en charge, notamment non pharmacologiques.
Définition et terminologie
La dyspnée est définie comme une expérience subjective d’inconfort respiratoire, consistant en des sensations qualitativement différentes et d’intensité variable. Elle est multimodale et multidimensionnelle, provenant de facteurs multiples (physiologiques, psychologiques, sociaux, environnementaux), et pouvant induire des réponses physiologiques et comportementales, immédiates et tardives 1. C’est un signal d’alarme d’un état physiologique perturbé. La plupart du temps, en cas de dyspnée, il existe une discordance entre la commande ventilatoire envoyée par le système nerveux central, et la réponse périphérique (notamment de l’appareil respiratoire : volumes, débits, composition chimique du sang…) qui est intégrée par les centres respiratoires. Par analogie à la douleur (piqûre, brûlure, courant électrique…), des sensations distinctes peuvent être expérimentées, parfois conjointement, avec une intensité ressentie qui leur est propre : perception sensorielle d’effort excessif, d’oppression thoracique, de soif d’air ou d’inspiration insuffisante, tachypnée superficielle, suffocation… Chacune de ces perceptions sensorielles correspond la plupart du temps à des mécanismes et à des voies afférentes différentes. L’autre dimension perceptive est affective : on parle de dyspnée si, indépendamment de leur intensité, ces sensations sont intégrées comme étant désagréables par le cerveau (au niveau du système limbique). Ainsi, la dyspnée est vécue comme une souffrance, véhiculant des émotions négatives, qui ne recoupent pas nécessairement le terme « essoufflement » (breathlessness en anglais) et qui peut survenir dans des conditions physiologiques variées et parfois agréables (exercice, rire, surprise, activité sexuelle…) : la dyspnée est un « essoufflement pathologique » ou en condition pathologique. Enfin, la troisième dimension à évaluer est l’impact de la dyspnée sur la vie quotidienne : limitation des activités, diminution des capacités fonctionnelles, altération de la qualité de vie.
Une task-force conjointe de l’European Respiratory Society et de l’European Society of Intensive Care Medicine propose une nouvelle définition opérationnelle de la dyspnée, simplifiée, comme étant une souffrance respiratoire qui traduit l’expérience angoissante ou pénible de la perception consciente de la respiration. Un premier manuscrit de cette task-force ERS/ESICM, concernant la dyspnée des patient·e.s adultes ventilé·e.s en situation aiguë a été publié l’année passée2.
Exploration de la dyspnée
La dyspnée étant subjective et multidimensionnelle, elle nécessite une auto-évaluation par le sujet à partir de différents questionnaires explorant les trois dimensions (perception sensorielle, perception affective, impact) et leur intensité respective. Concernant l’enquête étiologique, l’interrogatoire, l’examen clinique et les examens complémentaires de première ligne, avec notamment une analyse fine des explorations fonctionnelles de repos (distribution des volumes statiques ; comparaison de la capacité de diffusion, du facteur de diffusion et du volume alvéolaire ; gazométrie de repos ; test de marche des six minutes) permettent le plus souvent de suspecter les mécanismes physiopathologiques en cause 3,4,5. Le recours à des explorations fonctionnelles plus spécialisées peut être nécessaire selon le contexte : test de provocation à la méthacholine, oscillométrie, test de provocation d’hyperventilation hypocapnique couplée à un questionnaire de Nijmegen, pressions respiratoires maximales couplées à une mesure de la capacité vitale en position couchée… En cas de dyspnée disproportionnée par rapport à une fonction respiratoire préservée, ou en cas de doute concernant les parts respectives de plusieurs mécanismes physiopathologiques impliqués (notamment en cas de pathologie cardiovasculaire associée), l’épreuve d’exercice cardio-respiratoire est d’une grande aide pour identifier la/les limitation(s) à l’exercice chez un sujet donné dans un environnement dynamique (plus proche des conditions réelles), décortiquer les mécanismes de la dyspnée d’effort et éventuellement guider un programme d’entraînement adapté 6.
Prise en charge de la dyspnée : au-delà des opioïdes
La prévalence de la dyspnée pourrait atteindre 10 à 12 % dans la population générale. Quelle que soit la cause ou la maladie sous-jacente, sa présence est associée à un pronostic péjoratif. La task-force ERS/ESICM propose de différencier la dyspnée chronique, la dyspnée persistante qui reste présente malgré un traitement bien conduit de la maladie en cause, et la dyspnée réfractaire qui reste présente malgré un traitement symptomatique de la dyspnée.
Les opioïdes sont censés soulager rapidement la dyspnée, avec des posologies modérées (habituellement 10-20 mg par prise). Cependant, le niveau de preuve est relativement faible car les études sont très hétérogènes : différentes molécules, différents dosages, différents critères de jugement… Selon certain·es auteur·ices, les opioïdes pourraient être plus efficaces dans des conditions expérimentales (par exemple sur un ergocycle) que pour soulager la dyspnée dans les activités de la vie quotidienne chez les patient·es. Ces bénéfices, mal connus, doivent par ailleurs être mis en balance avec des effets indésirables non négligeables : ralentissement de la fréquence respiratoire, hypercapnie, troubles du transit, troubles de la vigilance et du sommeil…
D’autres solutions, très efficaces et moins délétères, peuvent être utilisées en première ligne, certaines ayant pour but de « tromper le cerveau » dans sa perception de la réponse de l’appareil respiratoire à la commande ventilatoire : nébulisations de furosémide stimulant les récepteurs bronchiques à l’étirement, pastilles de menthol, ventilateur à ailettes tenu près du visage, distraction par la musique, hypnothérapie, techniques de relaxation…
La prise en charge kinésithérapique vise en priorité à améliorer les réponses périphériques (ventilatoires, cardio-circulatoires et musculaires). De nombreuses modalités sont possibles, selon le contexte : entraînement à l’exercice et renforcement musculaire, entraînement spécifique des muscles inspiratoires, exercices de contrôle ventilatoire en cas de syndrome d’hyperventilation inappropriée chronique. Un bilan kinésithérapique initial est nécessaire pour proposer les bonnes techniques à un·e patient·e donné·e. Et d’un point de vue académique, il existe une nécessité d’augmenter le niveau de preuve des différentes approches avec des critères d’évaluation plus performants.
Enfin, des aides matérielles sont possibles. Les bénéfices de l’oxygénothérapie et/ou de la ventilation non invasive sur le soulagement de la dyspnée sont débattus (chez quel·les patient·e.s, selon quelles modalités). Dans les activités de la vie courante, des techniques multidisciplinaires d’économie d’énergie et des aménagements au domicile peuvent être proposés, en lien notamment avec les ergothérapeutes.
Thomas GILLE, AP-HP,service Physiologie et Explorations Fonctionnelles, Hôpitaux Universitaires de Paris Seine-St-Denis, Sites Avicenne (Bobigny) et Jean Verdier (Bondy), Université Sorbonne Paris Nord, Inserm U1272 “Hypoxie et Poumon”, UFR SMBH Léonard de Vinci (Bobigny).
D’après la session du dimanche 26 janvier 2025 A41 « Dyspnée : diagnostic et prise en charge » et les présentations : « La kinésithérapie pour traiter la dyspnée » de Marc Beaumont (Morlaix) « Exploration et évaluation de la dyspnée : propositions de l’ERS » de Pierantonio Laveneziana (Paris) « Traitement de la dyspnée réfractaire » de Capucine Morelot-Panzini (Paris)
Le Pr Gilles Devouassoux a présenté une affiche scientifique mettant en lumière l’efficacité du dupilumab chez les patients atteints de BPCO avec inflammation de type 2, en s’appuyant sur les résultats de l’essai clinique BOREAS, en fonction de la présence ou non d’emphysème.
Pour rappel, l’essai clinique de phase 3 BOREAS a évalué l’efficacité et la sécurité du dupilumab (DPL), un anticorps monoclonal administré par injection sous-cutanée (300 mg toutes les deux semaines), chez des patients atteints de BPCO associée à une inflammation de type 2. Ces patients présentaient un taux d’éosinophiles sanguins ≥300 cellules/μL et une obstruction bronchique modérée à sévère, malgré une trithérapie inhalée standard. Les deux essais, randomisés, en double aveugle et contrôlés par placebo, ont inclus des patients âgés de 40 à 85 ans.
Réduction des exacerbations et amélioration de la fonction respiratoire en présence ou non d’emphysème Dans l’étude BOREAS, 939 patients ont été inclus : 471 traités par placebo et 468 par dupilumab. L’âge moyen des participants était de 65 ans, avec une majorité d’hommes (65 %) et 70 % d’anciens fumeurs. Parmi eux, 306 patients (32,6 %) présentaient un emphysème déclaré par l’investigateur, souvent associé à un taux d’exacerbations plus élevé et un VEMS plus faible à l’inclusion. Les principaux résultats montrent :
Par rapport au placebo, la réduction du taux d’exacerbations modérées ou sévères avec le dupilumab a été similaire avec ou sans présence d’emphysème déclaré. Ainsi, une réduction de 29,0 % a été observée chez les patients avec emphysème (RR 0,71 – IC 95 % [0,53-0,95]) et de 31,5 % chez ceux sans emphysème (RR 0,69 – IC 95 % [0,53-0,89]).
L’amélioration du VEMS pré-bronchodilatateur à 12 semaines a été constante dans les deux sous-groupes chez les patients avec emphysème : +0,071 L ([IC 95 % : 0,002-0,141]) ou sans emphysème : +0,088 L ([IC 95 % : 0,036-0,140]).
À retenir Une limite importante à explorer reste l’absence de quantification objective de l’emphysème scanographique, celui-ci étant uniquement déclaratif dans cette étude. Cependant, le dupilumab a démontré une efficacité comparable chez les patients atteints de BPCO symptomatique avec inflammation de type 2 et un risque élevé d’exacerbations, qu’ils présentent ou non un emphysème.
Camille ROLLAND DEBORD, service de pneumologie, CHU de Clermont-Ferrand
D’après le poster 434 « Profils de dépôt pulmonaire in silico de trois triples thérapies à inhalateur unique évalués à l’aide de l’imagerie fonctionnelle respiratoire (IFR) à un faible débit inspiratoire » présenté par Nicolas Roche et coll., session de poster PO18 « BPCO : traitement, biologie » du dimanche 26 janvier 2025
Selon la formule consacrée, mieux vaut prévenir que guérir. Le concept de Pré-BPCO nous offre l’opportunité d’intervenir précocement avant le développement du trouble ventilatoire obstructif si tant est que nous puissions correctement l’identifier et l’explorer. Ces notions ont été abordées lors de l’intervention du Pr Laurent Plantier.
Que faire avec les outils du pneumologue ?
La spirométrie forcée et lente est sans conteste un outil indispensable au pneumologue pour l’évaluation fonctionnelle des maladies respiratoires. Néanmoins, le VEMS demeure peu sensible à l’obstruction des petites voies aériennes, d’une part du fait de la faible participation de celles-ci aux résistances totales des voies aériennes en début de maladie, et d’autre part du fait de leur distribution hétérogène. Malgré ses limites, la spirométrie conserve un rôle important dans la prédiction de la survenue de la BPCO. Une étude menée sur la cohorte de naissance Tasmanian Longitudinal Health Study avait démontré que l’existence d’un rapport VEMS/CVF pré-bronchodilatateurs< 10ème percentile (z-score < – 1.26) à 45 ans était associé à un risque significativement plus élevé (RR à 36) de développer une BPCO à 53 ans 1. Les données apportées par la spirométrie lente peuvent améliorer le caractère prédictif de développement d’un trouble ventilatoire obstructif. En effet, dans la cohorte longitudinale SPIROMICS, les sujets qui présentaient en début de suivi un rapport VEMS/CVF >0,7, mais un rapport VEMS/CVL <0,7, avaient 3 ans plus tard une probabilité plus élevée d’apparition d’un rapport VEMS/CVF <0,7 et d’anomalies scanographiques pulmonaires 2.
Les données fournies par la pléthysmographie (CPT, VR) et la mesure de la DLCO (DLCO, KCO) sont globalement décevantes pour prédire la survenue de la BPCO. En revanche, des marqueurs d’hétérogénéité de ventilation tel que le rapport VA (Volume Alvéolaire)/CPT anormalement bas (< limite inférieure de la norme) sont associés aux symptômes respiratoires chez les patients présentant un rapport VEMS/CVL normal et pourraient être une piste intéressante pour affiner nos explorations fonctionnelles 3.
Qu’y a-t-il dans la boîte à outils du physiologiste respiratoire ?
L’utilisation d’un gaz traceur inerte, tel que l’azote, permet au physiologiste d’évaluer l’hétérogénéité de ventilation potentiellement induite par une atteinte des petites voies aériennes. Il a ainsi été démontré que le rinçage à l’azote en cycle unique ou multiple permettait d’obtenir des marqueurs (N2-slope, Lung Clearance Index) associés au développement futur du trouble ventilatoire obstructif, corrélés aux évènements sévères et à la mortalité 4, 5,6. Cette technique nécessite néanmoins un équipement spécifique.
L’oscillométrie respiratoire constitue une approche différente de l’évaluation de l’appareil respiratoire. Le principe repose sur l’application à l’appareil respiratoire d’un stimulus oscillatoire de débit en ventilation spontanée. Les mesures de pression et de débit oscillatoire sont utilisées pour calculer l’impédance de l’appareil respiratoire et déterminer ses 2 composantes : la résistance et la réactance. La modification de la fréquence des ondes permet de pénétrer plus ou moins profondément dans l’arbre trachéobronchique et donc d’en explorer les différentes parties. Le lecteur intéressé trouvera dans la revue du Pr Sam Bayat publiée l’année dernière dans la Revue des Maladies Respiratoires des explications approfondies sur le principe de cette technique 7. Rev Mal Respir. 2024;41(8):593-604.].
Bien que séduisantes sur le papier, les principales variables oscillométriques couramment utilisées R5 (résistance à 5Hz), X5 (réactance à 5 Hz), AX, Fres (fréquence de résonnance) et R5-R20 (fréquence dépendance des résistances) sont peu sensibles pour détecter les formes précoces de BPCO 8. Par ailleurs, si l’augmentation de la fréquence-dépendance de la résistance, reflet supposé d’une obstruction des petites voies aériennes, est associée à une baisse de la CVF et du VEMS, elles ne sont pas associées à une aggravation des symptômes respiratoires 9.
Comment procéder dans ce cas ?
La spirométrie forcée et lente nous apporte en pratique courante les informations les plus intéressantes pour le diagnostic de la BPCO. D’autres outils, en particulier ceux évaluant les hétérogénéités de ventilation (rinçage à l’azote), se développent et pourraient prendre une place importante dans le futur.
Dorian HASSOUN, université de Nantes, CHU Nantes, CNRS, INSERM, Institut du thorax, Laboratoire de Physiologie des Explorations Fonctionnelles – CRISALIS F-CRIN Network (Paris)
D’après la communication « Explorations fonctionnelles, au-delà du VEMS » de Laurent Plantier (Tours), session A29 « Explorations de la BPCO et de la pré-BPCO en 2025 » du samedi 25 janvier 2025
Le Pr Gaëtan Deslée a présenté une analyse intermédiaire de l’étude ENARXI, une observation en vie réelle de l’utilisation de cette association chez les patients atteints de BPCO en France par les pneumologues et les médecins généralistes.
Plusieurs études ont montré le bénéfice de la trithérapie chez certains patients BPCO, notamment les patients exacerbateurs. Depuis mars 2021, la commission de transparence de la HAS a autorisé la mise sur le marché de l’association budésonide/glycopyrronium/fumarate de formotérol (BGF) avec primo-prescription par les pneumologues et a demandé une étude en vie réelle visant à décrire l’utilisation du BGF en France. La primo-prescription de BGF a ensuite été ouverte à tout médecin sous réserve de la réalisation d’une EFR confirmant la présence d’un trouble ventilatoire obstructif dans l’année précédant l’instauration du traitement et un suivi pneumologique dans l’année suivant la primo-prescription.
L’étude ENARXI
Il s’agit d’une étude observationnelle rétrospective réalisée à partir de la base de données de santé ambulatoire de vie réelle THIN®. Son objectif est de comparer le profil des patients pour lesquels une primo-prescription de BGF a été réalisée par un pneumologue et un médecin généraliste. Entre septembre 2021 et juin 2023, 248 patients ont eu une instauration de traitement par BGF.
Profil des patients ayant initié un traitement par BGF
Les principales comorbidités rapportées étaient l’HTA, le diabète, le trouble dépressif, les troubles du sommeil et la présence d’une pathologie asthmatique ancienne ou associée.
Parmi les patients avec une prescription de BGF, 44,9% avaient précédemment été traités par bithérapie (sans différence significative entre les pneumologues et les médecins traitants), 10,6 % étaient sous monothérapie et 1,6% étaient naïfs de tout traitement.
Concernant le profil des patients, 25,4% n’ont pas présentés d’exacerbations modérées ou sévères dans l’année précédant l’instauration du BGF. Il n’est cependant pas précisé s’il s’agit de patients déjà sous trithérapie.
Prescription par les généralistes versus pneumologues
Il est intéressant de noter la présence de 87 patients (35%) pour lesquels le BGF a été prescrit par un médecin généraliste, alors que l’autorisation de la commission de transparence de la HAS a autorisé la prescription de BGF par les non pneumologues après la fin de la période d’inclusion (juillet 2023). De manière générale, il n’a pas été montré de pratique différente dans la primo-prescription de BGF ou le profil des patients entre les médecins généralistes et les pneumologues.
En conclusion
Ces résultats montrent que de nombreux patients ont un traitement par BGF en relais d’une monothérapie, voire dans le cas d’une initiation de traitement, et qu’un quart des patients pour lesquels un BGF est initié ne correspondent pas au phénotype de patients exacerbateurs fréquents. Il est par contre intéressant de noter que ces résultats préliminaires indiquent que les modalités d’initiation de BGF sont similaires entre les médecins généralistes et les pneumologues, notamment concernant le traitement inhalé antérieur et les exacerbations dans l’année précédant l’initiation.
Dr Léo Grassion, Service des maladies respiratoires, CHU de Bordeaux
D’après le poster 174 « Premières données en vie réelle sur l’utilisation du budésonide/glycopyrronium/fumarate de formotérol (BGF) chez les patients atteints de BPCO en France (étude ENARXI) : une analyse intermédiaire » présenté par Gaëtan Deslée- Session PO03 « BPCO (1) » du samedi 27 janvier 2024.
La réadaptation respiratoire ne se résume pas à un simple réentrainement à l’effort. Dans une optique de prise en charge la plus globale possible des patient·es, des approches personnalisées, alternatives et complémentaires sont nécessaires, telles que l’adaptation des programmes selon l’âge et le volet nutritionnel.
Concept de fragilité et prévalence dans la BPCO
Le vieillissement est un processus multifactoriel, multisystémique et hétérogène qui, associé à une ou plusieurs pathologies chroniques, peut aboutir à une fragilité (frailty dans la littérature anglo-saxonne). Celle-ci est définie par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme un syndrome clinique reflétant une diminution des capacités physiologiques de réserve et qui altère les mécanismes d’adaptation au stress, favorisant ainsi l’apparition de complications et augmentant la mortalité. Selon le stade d’évolution de la fragilité, ce processus est potentiellement réversible, au moins en partie.
Il n’existe en réalité pas une, mais des fragilités. Afin de mieux standardiser leur dépistage, et alors que de nombreux tests et échelles sont disponibles, l’OMS a proposé une méthode harmonisée intitulée ICOPE afin d’évaluer la capacité locomotrice, la vitalité, la capacité visuelle, la capacité auditive, la capacité cognitive, et la capacité psychologique. En pratique, cette première évaluation ne demande qu’une dizaine de minutes sur l’application ICOPE Monitor et la coexistence de plusieurs signes de fragilité peut nécessiter un avis gériatrique.
Bien qu’elle soit très variable dans la littérature selon la définition utilisée et l’âge des populations étudiées, on peut retenir que la prévalence de la fragilité au cours de la BPCO est importante chez la personne âgée. La sarcopénie, par exemple, est volontiers associée à une fragilité locomotrice et nutritionnelle. La présence d’une fragilité est corrélée à un pronostic péjoratif avec une mobilité réduite, des exacerbations aiguës plus fréquentes, une dégradation fonctionnelle et une dyspnée plus prononcée, un handicap avec dégradation de la qualité de vie 1.
Réadaptation chez la personne âgée fragile
Les différentes fragilités, fréquemment présentes en cas de maladie respiratoire chronique, compliquent la rééducation. En revanche, alors que la proportion de patient·es BPCO complétant un programme de réadaptation est réduite en cas de fragilité associée, environ deux tiers des patient·es avec BPCO et fragilité initiale ne remplissent plus les critères de fragilité à l’issue d’un programme suivi en totalité. Une amélioration est notamment observée sur l’endurance et la force musculaire, la dyspnée, la qualité de vie, les scores d’anxiété et de dépression, et la morbi-mortalité. Il existe donc un intérêt majeur à proposer une réadaptation chez la personne âgée BPCO fragile, et ce de manière précoce, afin d’anticiper des stades de fragilité trop sévères qui pourraient ne plus permettre la réalisation du programme 2,3.
Le programme de réadaptation est idéalement identique à celui de patient·es plus jeunes, mais doit souvent être spécifiquement adapté aux fragilités avec une diversification des activités (par exemple, simuler la marche en restant assis sur une chaise, mobiliser les membres supérieurs, privilégier les séances en groupe, associer des activités cognitives, etc.). Chez ces patient·es souvent très sédentaires qui peuvent fréquemment présenter une activité physique habituelle hebdomadaire inférieure à 10 minutes, il s’agit également de modifier les comportements en encourageant une mobilité « sans y réfléchir » comme par exemple conseiller des tâches ménagères ou du jardinage, éloigner des objets du quotidien pour se forcer à se lever… Il est aussi possible de jouer sur un aspect « ludique » en utilisant un minuteur ou des repères visuels associés à des actions prédéterminées.
Intervention nutritionnelle
L’état nutritionnel est probablement insuffisamment pris en compte dans la réadaptation des patient·es présentant une maladie respiratoire chronique. Pourtant, la dénutrition (définie par un indice de masse corporelle (IMC) inférieur à 21 kg/m² et/ou un amaigrissement de 10 % sur les six derniers mois ou 5 % sur le dernier mois) est présente chez 20 % à 35 % des patient·es BPCO. Selon l’IMC, l’amaigrissement récent et le degré de fonte musculaire évalué à l’impédancemétrie par une diminution de l’indice de masse non-grasse, on observe de grandes variations du risque d’hospitalisation, d’accident cardiovasculaire ou de mortalité 4.
Plusieurs essais ont montré que l’ajout de compléments alimentaires en parallèle d’une réadaptation respiratoire pourrait permettre d’accroître les bénéfices de l’activité physique en termes de gains de force musculaire et d’endurance, de qualité de vie, et peut-être d’améliorer la survie 5,6,7,8. Les mécanismes potentiels sont multiples : effets positifs sur les processus anaboliques, accroissement de gain de masse non-grasse, diminution de l’inflammation systémique…
En dehors du contexte de réadaptation, agir sur l’alimentation est possible et souhaitable à tous les stades de la BPCO, et probablement même en prévention, dans la mesure où certains régimes alimentaires semblent associés à une prévalence plus importante de BPCO et à une dégradation plus marquée de la fonction respiratoire. Des données émergent sur l’intérêt potentiel des acides gras polyinsaturés (oméga-3, possédant des propriétés anti-inflammatoires), des aliments anti-oxydants (fruits et légumes) ou riches en fibres. Elles brossent le tableau d’une interaction complexe entre prédispositions génétiques, exposition à des aérocontaminants, et alimentation, ayant fondé le concept de nutrigénomique.
Dr Thomas Gille, Service Physiologie et Explorations Fonctionnelles, Hôpitaux Universitaires de Paris Seine-Saint-Denis, Sites Avicenne (Bobigny) et Jean Verdier (Bondy).
D’après les présentations « Quand le réentraînement n’est plus possible, quelles alternatives pour la réadaptation chez le sujet fragile ? » de Guillaume Duval (Angers), et « Nutrition et réadaptation » de Laurent Portel (Libourne) – Session plénière A13 « La réadaptation au-delà du réentraînement » du vendredi 26 janvier 2024 organisée par le Groupe Alvéole
La session commune SPLF-SRLF a exploré les actualités en infectiologie, en mettant l’accent sur les infections fongiques secondaires aux pneumonies virales, grippe et COVID-19 notamment, et leur impact clinique.
Après une pneumonie virale, la destruction de l’épithélium respiratoire, la réduction de la clairance mucociliaire, la déplétion des lymphocytes B et la diminution de la production de ROS (espèces réactives de l’oxygène) entre autres, créent un environnement favorable à la prolifération des conidies d’Aspergillus. De plus, l’altération de la barrière endothéliale accroît le risque d’angio-invasion. Deux principales entités de surinfection fongique sont reconnues : l’association Aspergillus-grippe (IAPA, avec une incidence de 10-20 %) et Aspergillus-COVID-19 (CAPA, avec une incidence de 15 %). Ces co-infections ont un impact majeur sur la mortalité.
Les facteurs de risque
Les facteurs de risque d’IAPA incluent les comorbidités associées aux infections fongiques invasives. Pour les CAPA, les facteurs de risque sont spécifiques au contexte COVID : âge avancé, utilisation de dexaméthasone ou d’anti-IL6, ventilation mécanique, et absence de réponse vaccinale adéquate. Le risque environnemental est également démontré, avec une charge fongique plus importante dans les chambres à pression négative par rapport aux chambres conventionnelles en isopression 1.
Le diagnostic
Il est complexe, car Aspergillus n’est pas un pathogène strict. Pour l’IAPA, un aspect de trachéobronchite à la bronchoscopie avec une biopsie positive confirme le diagnostic prouvé. Le galactomannane dans le liquide broncho-alvéolaire (LBA) ou le sang périphérique soutient un diagnostic probable, mais une culture positive seule est insuffisante sans imagerie compatible. Les critères diagnostiques du CAPA sont similaires, et dans les deux cas une fibroscopie permet de confirmer le diagnostic et exclure un diagnostic différentiel. Les présentations cliniques diffèrent : l’IAPA survient dans les 48 heures suivant l’entrée en réanimation, avec des lésions typiques d’infection fongique invasive à l’imagerie. En revanche, le CAPA se manifeste après 6-8 jours, sans lésions scanographiques spécifiques.
Le traitement
Celui de première ligne repose sur le voriconazole, bien que ses interactions et effets secondaires soient exacerbés en contexte viral 2. L’isavuconazole offre une efficacité équivalente avec une meilleure tolérance. En cas de résistance aux azolés, l’amphotéricine B liposomale est utilisée. La durée du traitement, selon les avis d’experts, est d’au moins 6 à 12 semaines, avec un suivi basé sur l’évolution scanographique. Concernant la prévention, l’intérêt du posaconazole dans le COVID-19 grave reste non prouvé, bien qu’un essai ait démontré sa non-infériorité. Par ailleurs, un traitement antiviral précoce de la grippe réduit significativement le risque de développer un IAPA.
Louise BONDEELLE, département de microbiologie et de biologie moléculaire, Université de Médecine de Genève, Suisse
D’après la communication « Surinfection fongique au cours des infections virales sévères » de Claire Andrejak, session A16 « Actualités en infectiologie » du samedi 25 janvier 2025
Comprendre et traiter l’asthme grâce à la génétique : serait-ce là la clé de la personnalisation du traitement ? C’est la question à laquelle ont tâché de répondre les trois orateurs de cette session sur l’asthme et la génétique.
La Dr Emmanuelle Bouzingon a rappelé que l’asthme est une maladie fréquente et complexe. Différents facteurs environnementaux associés à une composante génétique aboutissent à un large spectre d’expressions cliniques chez nos patients, ou phénotypes.
La génétique ne fait nécessairement pas le phénotype
Ces 15 dernières années, nous avons assisté à une révolution dans la génétique de l’asthme, grâce aux études pangénomiques. En 2022, une métanalyse de 22 bio-banques a permis d’identifier 179 loci, dont 49 nouveaux, impliqués dans les phénotypes d’asthme 1. On a ainsi appris que les sujets porteurs de certains variants délétères dans la région identifiée 17q12-q21 sont plus à risque de développer un asthme de début précoce, et que plus ce sujet est porteur de variants délétères, plus son asthme commencera tôt dans la petite enfance. Mais bien que l’on identifie différents marqueurs génétiques dans la même région, l’expression clinique sera différente selon les sujets et leur exposition environnementale. L’exposition à un tabagisme précoce et la survenue d’infections virales dans l’enfance jouent par exemple un rôle important 2. À l’inverse, l’exposition aux chats dans la petite enfance diminue le risque d’asthme précoce chez les sujets pourtant porteurs du génotype le plus à risque de développer ce type d’asthme 3. L’expression des allèles peut aussi différer selon qu’il est transmis par le père ou la mère : une association entre asthme et rhinite et transmission par le père a été démontrée 4.
La pharmacogénétique pour prédire la réponse au traitement de l’asthme
Mais qu’est-ce que la pharmacogénétique finalement ? L’identification de variants génétiques qui sont associés à la réponse aux traitements, a expliqué le Pr Phillippe Devillier. Les polymorphismes des nucléotides représentent 90% de l’ensemble des variants génétiques, 680 sont associés à l’asthme. C’est ainsi que lors de l’étude de 535 000 polymorphismes, 1 seul a été identifié comme facteur de réponse aux corticostéroïdes inhalés : le gène GLCCI1 5.
La vaccination génique : une perspective thérapeutique ?
Le Pr Laurent Guilleminault a défini la vaccination génique comme l’identification d’un gène d’intérêt dysfonctionnel, modifié afin d’obtenir la protéine non produite. Mais dans l’asthme, on note une hétérogénéité majeure, entre les patients, entre les gènes impliqués, mais aussi entre les études conduites, rendant complexe la réflexion. Il faudrait pouvoir cibler plusieurs gènes dans le même temps, et savoir à quels patients proposer ces traitements. La vaccination non génique ciblant directement les mécanismes T2 majoritairement impliqués dans l’asthme serait plus adaptée. Bien que les biothérapies ont révolutionné la prise en charge de l’asthme, il reste nécessaire de renouveler régulièrement les injections. Un vaccin IL4/IL-13 est en cours de développement dans l’asthme 6,7 : il a déjà démontré son efficacité sur des modèles murins et humanisés de souris, mais des études cliniques restent à mener.
En conclusion
La génétique dans l’asthme s’est fortement développée ces dernières années et ouvre de nouvelles perspectives dans la prise en charge personnalisée des patients en identifiant différents mécanismes impliqués dans les phénotypes de l’asthme, ceux impliqués dans la résistance aux traitements, et en proposant de nouvelles stratégies thérapeutiques par la vaccination génique.
Dr Mathilde Le Brun, Service de pneumologie A, hôpital Bichat (AP-HP), Paris
D’après la session A23 « Asthme : Comprendre et traiter l’asthme grâce à la génétique » du samedi 27 janvier 2024 ret les communications : « Génétique et phénotypes : la génétique peut-elle expliquer les mécanismes impliqués dans les phénotypes d’asthme ? » d’Emmanuelle Bouzigon (Paris) « Place de la Pharmacogénétique » de Philippe Devillier (Suresnes) « La vaccination génique : une perspective thérapeutique réaliste ? » de Laurent Guilleminault (Toulouse)
