Pneumologie

L’imagerie pour mieux comprendre les séquelles pulmonaires post-COVID : l’IRM, one-stop shop ?

18 mai 2022

Les séquelles post-COVID ne sont pas uniquement fibreuses et certains patients ont des anomalies membranaires, bronchiolaires et vasculaires qui peuvent être mises en évidence par IRM de perfusion et par IRM de ventilation au xénon 129 hyperpolarisé.

Les atteintes interstitielles fibrosantes ne sont pas les seules séquelles post-COVID. Ainsi, chez les patients encore symptomatiques, il est fréquent d’observer du piégeage sur des scanners réalisés en expiration à distance de l’infection témoignant d’une atteinte des petites voies aériennes 12L’usage de l’IRM au xénon 129 hyperpolarisé, en tant qu’agent de contraste IRM par inhalation, offre une multitude d’informations complémentaires sur la fonction et la microstructure du poumon à l’échelle de la bronchiole et de l’alvéole. Des résultats ont déjà été publiés sur une petite série de patients 3 mois après l’infection 3On distingue plusieurs phases permettant de mettre en évidence des défauts de ventilation du poumon, puis d’extraire des paramètres quantitatifs pendant la phase de diffusion et de transfert aux globules rouges du gaz. L’étude de Mummy et al. suggère que le paramètre de diffusion interstitielle prédomine, avec cependant une variabilité importante entre les 5 patients inclus. Concernant les conséquences vasculaires à long terme du COVID, elles sont fortement suspectées, mais peu documentées 4 Dans l’étude de Montesi et al., les auteurs ont utilisé la même technique d’IRM après injection de gadolinium que lors de leur travail sur la microcirculation dans la fibrose pulmonaire idiopathique 5. En appliquant la technique aux séquelles post-COVID chez 6 patients, ils montrent des défects perfusionnels plus fréquents chez 5 patients par rapport aux témoins et confortant l’hypothèse.

En conclusion, l’IRM démontre la diversité des atteintes post-COVID. La complexité d’usage rend son utilisation limitée à quelques patients sélectionnés et l’interprétation ne permet que de conforter des hypothèses. Pour plus de certitudes, il faudra croiser les résultats obtenus avec d’autres techniques d’imagerie faisant également l’objet de présentations lors de la session (scanner après injection et soustraction, scintigraphie).

Pierre-Yves Brillet, Service de radiologie, Hôpital Avicenne, Bobigny, France

D’après les communications affichées lors de la Session. C30. Life and lungs after COVID: functional recovery and outcomes following SARS-CoV2 infection
Mummy D, Hyperpolarized 129Xe MRI is sensitive to variations in gas exchange impairment in patients with long haul COVID-19 and normal cardiac structure and function. Am J Respir Crit Med 2022 ; 802 : A3905, Session C30.
Montesi SB, Dynamic contrast-enhanced lung MRI in COVID-19 survivors may demonstrate ongoing microvascular abnormalities. Am J Respir Crit Med 2022 ; 803 : A3906, Session C30.

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Fibrose pulmonaire idiopathique et fibroses pulmonaires progressives 

18 mai 2022

Les essais thérapeutiques récents évaluant les traitements antifibrosants au cours des fibroses pulmonaires progressives non FPI (FPP) font à nouveau poser la question de la distinction de ces deux entités en termes de classification pronostique et de traitement. Une séance de débat pour/contre a permis de faire valoir les principaux arguments et de présenter les nouvelles recommandations ATS/ERS.

La première confrontation concernait l’utilité des tests génétiques pour classer les différentes fibroses pulmonaires. Les différents types de fibroses partagent des traits génétiques communs (polymorphismes particuliers, variants génétiques rares de la voie des téloméropathie, diminution de la longueur des télomères). Ces marqueurs génétiques sont souvent associés à un plus mauvais pronostic, à une progression plus rapide de la maladie et à des complications des traitements immunosuppresseurs. Si A.E. Tzouvelekis considère que leur recherche systématique permettrait de guider la prise en charge des patients, C. Newton a insisté sur le fait que ces données sont issues d’études rétrospectives et que leur mise en évidence peut avoir une signification différente en fonction du type histologique. Il considère qu’ils ne peuvent pas être utilisé en routine et que des études prospectives sont nécessaires.

Le second débat posait la question de la pertinence de la distinction entre l’aspect probable ou certain de pneumopathie interstitielle commune (PIC) au scanner. M. Remy-Jardin a plaidé pour une réunion de ces deux entités en raison d’une difficulté à les distinguer en pratique, de corrélations anatomo-cliniques montrant une continuité entre bronchectasies et cavités en rayon de miel et d’un pronostic comparable de ces types de PID dans les essais cliniques. D.A. Lynch a rappelé que la valeur prédictive positive de PIC histologique pour les aspects de PIC probable au scanner était de 80% contre 90% en présence de rayon de miel scannographique, ceci pouvant conduire à des diagnostics de FPI par excès. Cette distinction reste présente dans les nouvelles recommandations 1

La place du traitement antifibrosant dans les FPP a ensuite été discuté. B. Collins a argumenté en faveur de son utilisation en deuxième ligne après échec des traitements immunosuppresseurs. Cette stratégie repose sur le potentiel d’amélioration et de stabilisation des PID fibrosantes non FPI sous ces traitements qui pourrait être méconnu si on utilise d’emblée les antifibrosants dont le bénéfice attendu est au mieux une stabilisation de la fonction respiratoire. La possibilité d’avoir une action dans le même temps sur des atteintes extra-thoraciques dans le cas des fibroses pulmonaires associées aux connectivites et l’absence de toxicité majeure ont également été avancés. De son côté, A. Azuma pense qu’il existe un risque de laisser évoluer la pathologie fibrosante avec cette attitude en 2 temps, en particulier chez les sujets de plus de 50 ans, en l’absence de connectivite sous-jacente identifiée et ayant une fibrose étendue et progressive.

Pour conclure, G. Raghu a indiqué que la FPP n’est pas une entité entrant dans la classification antérieure des PID mais qu’elle désigne des fibroses pulmonaires autres que la FPI qui présentent une progression clinique, sur le scanner thoracique et/ou une diminution de la fonction respiratoire malgré une prise charge standard. Parmi les critères définis par le groupe d’experts, une diminution de CVF de 5% (en pourcentage de la valeur prédite) en 1 an est considérée comme significative. Dans les FPP, les recommandations indiquent qu’un traitement par nintédanib peut être proposé. Pour la pirfénidone, les experts suggèrent la nécessité d’études complémentaires avant de se prononcer.

Diane Bouvry, Service de pneumologie et Centre de Référence-constitutif Maladies Pulmonaires rares, AP-HP hôpital Avicenne, Bobigny

D’après la session C2 PRO/CON : Interstitial lung disease diagnosis and management.

-Genetic testing is prime time for evaluation of fibrotic lung disease PRO/CON: Tzouvelekis A.E./Newton C.
-Definite UIP and probable UIP images should be merged as one UIP pattern PRO/CON: Remy-Jardin M./Lynch D.A.
-Antifibrotic drugs should not be started until fibrotic HP and fibrotic CTD-ILD have progressed on immunosuppressive medications PRO/CON: Collins B./Azuma A.
-Highlights of the new official 2022 ATS/ERS/JRS/ALAT clinical practice guideline on idiopathic pulmonary fibrosis, Raghu G.

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Exacerbations graves de l’asthme chez l’adulte : existe-t-il une perte de chance si l’on est hospitalisé le week-end ?

18 mai 2022

Il y a moins de médecins et de personnel paramédical à l’hôpital le week-end. Mais est-ce que cela a un impact sur le devenir des patients qui présentent une exacerbation grave de leur asthme nécessitant une hospitalisation ? La question peut paraître futile. Elle ne l’est pas du tout. En tout cas aux Etats-Unis. Une équipe de New York a rapporté sur cette thématique des données nationales intéressantes concernant plus de 100 000 patients adultes hospitalisés pour exacerbation d’asthme.

Cette étude rétrospective a concerné 102 365 séjours codés comme des exacerbations d’asthme chez des patients adultes au cours de l’année 2019 aux Etats-Unis. Pour rentrer dans l’étude, les patients devaient avoir été admis à l’hôpital et pas seulement être passés aux urgences pendant quelques heures : il s’agissait donc bien d’exacerbations graves. L’âge moyen de ces patients était de 51 ans, avec 72% de femmes. Par comparaison avec ceux ayant été admis en semaine, les patients hospitalisés durant le week-end avaient un risque identique de mortalité (odds ratio ajusté : 0,88 ; IC95% : 0,53-1,44). De même, les auteurs n’ont pas retrouvé de différence significative entre le week-end et le reste de la semaine pour ce qui concerne le taux d’intubation (respectivement de 1,8% et de 2% ; p=0,40), le recours à la ventilation non invasive (respectivement de 9,3% et de 8,7% ; p=0,25), la survenue de pneumothorax (respectivement de 0,24% et de 0,18% ; p=0,37) ou de choc (respectivement de 0,3% et de 0,3% ; p=0,32).

Ces résultats très rassurants sont à mettre en parallèle avec ceux d’une étude pédiatrique qui vient d’être publiée et qui a analysé les données de 398 537 enfants qui se sont présentés aux urgences en Californie, dans le Vermont ou le Massachusetts 1 Dans cette étude, on notait significativement moins de passages aux urgences durant le week-end par rapport aux autres jours de la semaine (0,9 visites de moins pour 100 enfants/années les week-ends).

Les asthmatiques vivant aux Etats-Unis peuvent donc être rassurés : les adultes pourront continuer à faire leur exacerbation le week-end sans craindre une perte de chance et les enfants ne devront plus hésiter à venir aux urgences durant le week-end pour éviter le traditionnel pic de fréquentation du lundi !

François-Xavier Blanc, Université de Nantes; CHU de Nantes, l’institut du thorax, Hôpital G. et R. Laënnec, Service de Pneumologie; INSERM UMR 1087, CNRS UMR 6291, Nantes. 

D’après la communication de Al Khateeb M. Impact of weekend admission on mortality in acute asthma exacerbation: A nationwide analysis. Am J Respir Crit Care Med 2022;205:A4328. Session C50.

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Le smartphone au secours de la réhabilitation respiratoire

18 mai 2022

L’efficacité de la réhabilitation respiratoire (RR) dans la prise en charge de la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) n’est plus à prouver. Toutefois, les bénéfices ne sont ressentis par les patients porteurs d’une BPCO qu’en moyenne pendant 12 à 18 mois. En effet, une majorité des patients, après avoir complété la RR, ne maintiennent pas un niveau d’activité physique suffisant et n’arrivent pas à intégrer dans leur vie quotidienne une nouvelle habitude avec des entraînements réguliers. De nombreuses solutions pour la maintenance des résultats de la RR sont étudiées. Les nouvelles technologies numériques pour être d’une grande utilité dans ce domaine.

L’application Kaia COPD, déjà disponible sur AppStore et GooglePlay, a été testée par deux centres reconnus de réhabilitation, en Allemagne et en Suisse. Les résultats prometteurs ont été présentés ce matin. La publication est d’ores et déjà disponible, si vous souhaitez en consulter les détails.

Le contenu de l’application repose sur :
1/ des vidéos pour la réalisation quotidienne d’exercices basés sur le renforcement des membres supérieurs et inférieurs, l’équilibre et la mobilisation (15-20 minutes par jour), d’intensité croissante, selon le ressenti que renseigne le patient sur l’application,
2/ une incitation à la marche via des notifications, les pas quotidiens étant comptés par l’application pour atteindre un objectif révisé chaque semaine et
3/ un contenu d’éducation thérapeutique incitant à un style de vie plus actif.

Après avoir complété un programme de RR, 60 patients BPCO (âge moyen de 64,3 ± 7,7 ans, 49% de femmes, IMC moyen à 24,4 ± 5,1 kg/m2, VEMS moyen à 44,0 ± 16,2% des valeurs prédites) sont randomisés en deux groupes, le groupe interventionnel (utilisation quotidienne de l’application pendant 6 mois) et le groupe contrôle.

Le nombre de pas quotidien est significativement supérieur dans le groupe interventionnel, et d’autant plus que les patients utilisent fréquemment l’application (plus de 4 fois par semaine pendant plus de 70% des semaines de l’étude) (5016,3 [2920,3 – 10 206,5] contre 3105,1 [606,4 – 4372,0] pas par jour, p=0,014). L’activité reste stable pendant la durée de l’étude. Les symptômes (score CAT : 15,1 ± 8,6 contre 19,7 ± 6,4, p=0,02) ainsi que la qualité de vie étaient également améliorés.

Il faut ajouter que les patients sont formés à l’utilisation de l’application pendant 4 sessions de 20 minutes.

L’utilisation régulière d’une application dédiée offre un espoir pour résoudre l’épineuse question de la maintenance à long-terme des bénéfices de la RR chez les patients BPCO. D’autres applications sont testées après exacerbation ou dans le cadre de programmes de RR à domicile. L’adhésion des patients à ces méthodes digitales restent à confirmer, à plus long terme ou dans des populations moins favorisées.   

Marjolaine Georges, Service de Pneumologie et Soins Intensifs Respiratoires, CHU Dijon

D’après la communication  de Rainer Gloeckl Session A16. Pulmonary rehabilitation: transforming our practice in 2022.

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Corticothérapie et exacerbation de BPCO

18 mai 2022

Au cours de la prise en charge des exacerbations de BPCO modérées et sévères, une corticothérapie orale à la posologie de 40 mg/j est recommandée 1. Les patients exacerbateurs fréquents y sont exposés de façon répétée et, même s’il s’agit d’un traitement de courte durée, les conséquences à court et long terme peuvent être importantes. Cette année, une cohorte observationnelle basée sur l’utilisation des dossiers médicaux électroniques en Angleterre a été présentée à l’ATS. L’objectif était d’étudier l’association entre l’exposition à la corticothérapie chez des patients BPCO et l’apparition d’effets indésirables à moyen et long terme.

Ont été inclus 323 722 patients avec un suivi médical régulier l’année précédente (contrôlé par au moins une consultation chez le généraliste ou délivrance de corticoïde). Les groupes ont été appariés en fonction de l’âge, du sexe, de la date d’inclusion et du statut tabagique (53 299 paires). La durée médiane de suivi jusqu’à l’apparition d’un évènement indésirable était de 7,8 ans (écart interquartile : 3,6-13,2). L’exposition cumulée aux corticoïdes (<0,5 g, 0,5-1,0 g, 1,0-2,5 g, 2,5-5,0 g, 5,0-10,0 g, ≥ 10,0 g) a été mesurée à partir de la date d’index jusqu’à l’incidence de chaque effet indésirable ou la fin de l’observation. La consommation cumulée médiane dans le groupe corticoïdes était de 3,4 g.

Les patients traités par corticothérapie avaient plus d’antécédents d’exacerbation, une fonction respiratoire plus altérée et étaient plus dyspnéiques. Après ajustement sur le sexe, l’âge et le traitement de fond, les principaux résultats étaient un sur risque de pneumonie (HR 2,99, IC95% 2,85-3,15), d’ostéoporose (HR 1,73, IC95% 1,62-1,85), de troubles du sommeil (HR 1,59, IC95% 1,51-1,67), d’anxiété (HR 1,55, IC95% 1,48-1,62) et d’ulcère gastro duodénal (HR 1,49, IC95% 1,41-1,57). Le diabète arrivait en 8ème position (HR 1,37, IC95% 1,30-1,44).

Au sein du groupe corticothérapie, une exposition cumulée supérieure à 0,5 g était associée à une augmentation majeure du risque d’ostéoporose (HR 1,45, IC95% 1,30-1,62 si < 0,5 g versus HR 6,39, IC95% 5,56-7,35 si > 10 g), de pneumonie (HR 1,21, IC95% 1,13-1,30 si < 0,5 g versus HR 2,80, IC95% 2,54-3,09 si > 10 g) et de diabète de type 2 (HR 1,20, IC95% 1,20-1,30 si < 0,5 g versus HR 2,23, IC95% 1,95-2,54 si > 10 g).

Cette étude de grande ampleur rappelle donc que la prescription de la corticothérapie orale au cours d’une exacerbation n’est pas anodine et qu’il convient de prendre en compte l’exposition cumulée chez les patients exacerbateurs fréquents. 

Marina Gueçamburu, Service des Maladies Respiratoires, CHU Bordeaux, Bordeaux Service des Maladies Respiratoires, CHU Bordeaux,

D’après D. B. Price et al: Adverse outcomes post-initiation of systemic corticosteroids in patients with chronic obstructive pulmonary disease: A long-term observational UK-based study. Am J Respir Crit Care Med 2022 ; 205 :A2780

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Retentissement materno-fœtal du déficit en alpha-1 antitrypsine

18 mai 2022

Le déficit enalpha-1 antitrypsine (DAAT) est associé à une atteinte de certains organes, principalement le poumon et le foie, mais il est suspecté de pouvoir aussi être associé à des manifestations moins bien connues. Des cas cliniques ont fait état de complications pendant la grossesse et à la naissance chez les femmes avec DAAT. Une équipe s’est intéressée à la question en conduisant une large étude cas-témoin sur des enfants danois. 

L’étude, présentée sous forme de poster, a inclus les enfants nés au Danemark de 1973 à 2013 (n= 2 027 229). Sur la période, 915 cas de DAAT (305 mères, 380 pères et 254 enfants) ont été identifiés. Les auteurs ont réalisé une analyse multivariée pour examiner l’association entre le DAAT d’une part et les complications de la grossesse ainsi que les constatations néonatales d’autre part. Le DAAT était associé à un petit poids de naissance (avec un odds ratio (OR) pour un poids < 2500 g : 2,15, IC :1,17-3,95), à un périmètre abdominal à la naissance dans le quartile le plus bas (OR : 2,32, IC :1,1-4,85). Le DAAT chez la mère était associé à un taux de césarienne plus élevé (OR : 1,69, IC :1,04-2,75). Il ressort de ce travail que le DAAT est associé à des anomalies de croissance fœtale. L’hypothèse est que le DAAT génère une réponse inflammatoire affectant la croissance fœtale. Cela devrait, selon les auteurs, conduire à faire un monitorage plus étroit des mères présentant un DAAT et à rechercher un DAAT chez les femmes enceintes en routine et a fortiori en cas d’antécédent pulmonaire ou hépatique. Même si on manque dans ce travail de données sur la caractérisation du type de DAAT (diagnostic reposant sur le codage), ce travail apporte un argument pour ajouter le retentissement materno-foetal à la liste des associations pathologiques avérées (poumon, foie, peau) ou probables du DAAT.

Hervé Mal, Service de pneumologie et transplantation pulmonaire, Hôpital Bichât, Paris

D’après H. T. Orimoloye, J. E. Heck. Alpha-1 antitrypsin deficiency in pregnancy and birth outcomes. Am J Respir Crit Care Med 2022; 205: A4123

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Epithélium bronchique : quand la touffe nous étouffe…

18 mai 2022

On en sait plus grâce au séquençage de l’ARN messager au niveau unicellulaire (sc RNAseq) sur les cellules épithéliales bronchiques (CEB). Il existe en réalité de nombreuses petites sous populations de CEB. En particulier les « tuft cells » (TC) ou cellules à touffe ont été largement étudiées dans les polypes nasaux par M Kotas et coll.

Ces cellules qui présentent des sinuosités dites en touffe à l’apex sont caractérisées par la production de différentes protéines, mais en particulier des protéines de la cascade des eicosanoïdes dont la production est stimulée par la prostaglandine E2 (PGE2). D’autres protéines caractéristiques de ces cellules sont stimulées par l’IL-13. De fait, dans les polypes nasaux caractérisés par une inflammation de type 2 (T2), on retrouve une sur représentation des TC. Il en est de même dans les bronches de patients porteurs d’un asthme T2. Ce n’est pas le cas de l’asthme non T2.

Le KO du gène Pou2F3, un des gènes de la signature spécifique des TC, supprime la présence de ces cellules et l’épithélium de ces souris est incapable de produire de la PGE2. La PGE2 étant capable d’activer la sécrétion apicale dépendante de CFTR, elle pourrait activer la clairance muco-ciliaire des patients ayant un excès de TC. Surtout, les TC produisent des leucotriènes, activent les cellules T2 en produisant de l’IL-25 et ont un rôle dans la contraction musculaire en produisant de l’acétyl-choline.

Antoine Magnan, Université de Versailles Saint-Quentin, Paris-Saclay, Hôpital Foch, Suresnes 

D’après la session Scientific Symposium. C87. The dynamic airway epithelium: regulation of immune responses in asthma. M. Kotas. Use of single cell transcriptomics to identify novel airway epithelial cell populations.

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La sénescence cellulaire se refait une jeunesse dans la physiopathologie des maladies respiratoires.

17 mai 2022

« Tout le monde veut vivre longtemps, mais personne ne veut vieillir » avait écrit Jonathan Swift, l’auteur du « Voyage de Gulliver ». Ce dicton, d’une grande sagesse, semble avoir un écho particulier cette année à l’ATS avec plusieurs sessions consacrées aux mécanismes de la sénescence cellulaire dans la physiopathologie des maladies respiratoires.

James Kirland (Mayo Clinic) a rappelé que la sénescence cellulaire est l’une des 5 principales caractéristiques du devenir cellulaire, au même titre que la mitose, l’apoptose, la différentiation et la prolifération maligne. Patty Lee (Duke University) insiste sur la distinction nécessaire entre la sénescence et le vieillissement puisque la première est un phénomène cellulaire répondant à des mécanismes moléculaires alors que le second répond à des critères liés au temps appliqués à chaque être vivant. Ce que confirme Y.S. Prakash (Mayo Clinic) évoquant l’existence de cellules sénescentes survenues dans la période néonatale pouvant favoriser la survenue d’asthme dans la petite enfance. La sénescence cellulaire résultant du raccourcissement des télomères est mise en avant par Victor Thannickal (Tulane University) comme l’un des principaux facteurs étiologiques de la fibrose pulmonaire idiopathique. Bien qu’également impliquée dans la BPCO post-tabagique, la sénescence cellulaire semble jouer un rôle dans l’aggravation mais pas dans la survenue de la maladie. Pour conclure, puisque personne n’échappe aux effets du temps l’ensemble des conférenciers insiste sur la nécessité de développer les « Gérosciences », nouvelle discipline permettant de mieux comprendre les mécanismes biologiques du vieillissement cellulaire pour que l’être humain non seulement pourra vivre à la fois plus longtemps mais également en bonne santé. 

Anh Tuan Dinh-Xuan, Service de Physiologie-Explorations Fonctionnelles, Hôpital Cochin, Paris

D’après les sessions A5 « Cross talk of senescent cells with the microenvironment: it takes two to tell a story » ; B5 « Aging biology and cellular senescence in chronic lung disease – chicken or the egg » ; B85 « Can old cells learn new tricks: senescence and lung disease »

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De nouvelles données en faveur du traitement médical non instrumental du syndrome d’apnées obstructives du sommeil

17 mai 2022

Depuis la publication des premiers résultats favorables de l’utilisation d’une association de 80 mg d’atomoxetin (noradrénergique) et 5 mg d’oxybutynin (antimuscarinique) permettant de démontrer une réduction de 63% des évènements respiratoires nocturnes sous l’effet du traitement, l’index d’apnées hypopnées (IAH) passant de 28,5/h (10,9-51,6) à 7,5/h (2,4-18,8) 1, les auteurs poursuivent leurs travaux exploratoires vis-à-vis de la cible privilégiée de cette thérapeutique.

Dans cette nouvelle étude N. Calianese et al ont évalué les effets du traitement sur le ronflement et la limitation de débit inspiratoire qui représentent à la fois le témoignage et le mécanisme des troubles respiratoires au cours du sommeil, en comparant l’impact d’une dose complète et d’une demi dose par rapport à un placebo. Il s’agit d’une étude contrôlée en double aveugle avec cross over de 3 périodes consécutives de 3 jours réalisée chez 15 patients porteurs d’un ronflement important (>75 dB) sans syndrome d’apnées du sommeil (IAH < 15/h) restés par polysomnographie initiale. L’intensité du ronflement a été réduite de manière identique à pleine dose ou demi dose (−9.3[−19.6,−2.9] dB) et demi dose (−9.0[−17.8,−3.2] dB) représentant une réduction d’amplitude de 2/3 de la valeur initiale (sans effet pour le placebo). De même la limitation de débit a diminué significativement, ainsi que le score clinique rempli par le conjoint

L Gell a présenté des résultats d’une étude complémentaire concernant l’utilisation de cette association chez des patients apnéiques afin d’explorer les mécanismes d’une moins bonne efficacité chez certains patients à l’aide d’un phénotypage réalisé par analyse de collapsibilité des voies aériennes (loop gain) et étude du seuil d’éveil au cours du sommeil. Cette étude complémentaire réalisée chez 19 patients, après 3 jours de traitement, en cross over contre placebo, permet de confirmer que le profil endotypique correspondant à une plus faible collapsibilité associée à une moindre instabilité ventilatoire, un seuil d’éveil plus élevé et une compensation musculaire plus importante représente la population répondant le mieux au traitement, quelle que soit la sévérité de l’index d’apnée hypopnée initial.

Ces résultats tendent à confirmer l’intérêt de cette thérapeutique dans la prise en charge des troubles respiratoires nocturnes, en insistant sur l’importance du phénotypage initial permettant de proposer un traitement adapté au profil des patients.

Jean-Claude Meurice, Service de Pneumologie, CHU de Poitiers, 86035 Poitiers, France

D’après la communication (A2329) présentée dans la session A108 «  Atomoxetine Plus Oxybutynin for Symptomatic Snoring and Airflow Limitation » du 16 05 22, par N Calianese et la communication (A2568) présentée dans la Session B29 « Polysomnographic Endotypes and Atomoxetine-plus-Oxybutynin Efficacy for Obstructive Sleep Apnea » par L. Gell

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ECMO veino-veineuse dans la prise en charge du SDRA lié au COVID-19 : peut-on y associer le décubitus ventral ?

17 mai 2022

Le recours à la mise en décubitus ventral (DV) fait partie intégrante de la prise en charge du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) sévère et l’assistance circulatoire par « extracorporeal membrane oxygenation » veino-veineuse (ECMO-VV) a largement été utilisée comme traitement de recours lors de la pandémie à COVID-19. Cependant, la faisabilité et l’intérêt de la combinaison des 2 stratégies (ECMO-VV + DV) ne sont pas bien établis dans la prise en charge du SDRA lié au COVID-19.

A partir du registre « ECMOSARS », représentant 77% des consoles d’ECMO françaises dans 47 centres, l’analyse de cette cohorte nationale multicentrique a eu pour objectif d’évaluer l’impact du DV utilisé en association à l’ECMO-VV chez des patients, adultes ou enfants, atteints de SDRA sévère lié au COVID-19. Le critère principal de jugement était la mortalité hospitalière. Sur les 647 patients du registre lors de l’extraction des données, 517 ont été analysés. L’âge médian était de 55 ans [47-61], 78% étaient des hommes et la plupart des patients (82%) ont été inclus au printemps 2020. Les valeurs médianes de l’IGSII et du « Sequential Organ Failure Assessment » (SOFA) score étaient respectivement de 35 [24-52] et 9 [7-12] au moment de la canulation pour ECMO-VV. Quatre-vingt-dix-huit pourcents des patients répondaient à la définition du SDRA selon les critères de Berlin et 95% ont bénéficié du DV avant la canulation pour ECMO-VV. Après canulation, 364 patients (70%) ont eu du DV, tandis que 153 (30%) ont étés maintenus en décubitus dorsal (DD) pendant toute la durée de l’ECMO-VV. La mortalité a concerné 194 patients (53%) pour le groupe DV contre 92 patients (60%) pour le groupe DD. Le DV sous ECMO-VV était retrouvé indépendamment associé à la survie hospitalière (Hazard Ratio (HR) = 0,76 [0,58-0,98]; p<0,033). Par la suite, pour limiter l’impact des facteurs confondants pouvant affecter à la fois la possibilité d’être mis en DV et la mortalité, seuls les patients vivants à la décanulation ont été pris en compte. Dans ce sous-groupe, les patients mis en DV ont été appariés avec des patients maintenus en DD en fonction de la probabilité de pouvoir bénéficier du DV. Dans cette analyse, l’effet protecteur indépendant du DV à l’égard de la mortalité hospitalière était maintenu (HR=0,48 [0,27-0,86]; p<0,013).

Le DV semble donc potentiellement bénéfique chez les patients pris en charge par ECMO-VV pour SDRA sévère lié au COVID-19. Si le DV peut être encouragé dans ces conditions, ces données cliniques mériteront néanmoins d’être confirmées par des études prospectives randomisées. De plus, il faut garder à l’esprit que ces deux stratégies combinées nécessitent un personnel nombreux et expérimenté, les complications potentielles des deux techniques n’étant, par ailleurs, pas rapportées ici.

Christophe Girault, Service de Réanimation Médicale, Hôpital Charles Nicolle, CHU-Hôpitaux de Rouen, Université de Rouen, Rouen

D’après la communication orale de Neisseler N., et al. Prone position is beneficial in COVID-19 patients on veno-venous extracorporeal membrane oxygenation for respiratory failure Am J Respir Crit Care Med 2022; 205 : A3537. Session B104.

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