Pneumologie

L’efficacité de la réhabilitation respiratoire (RR) dans la prise en charge de la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) n’est plus à prouver. Toutefois, les bénéfices ne sont ressentis par les patients porteurs d’une BPCO qu’en moyenne pendant 12 à 18 mois. En effet, une majorité des patients, après avoir complété la RR, ne maintiennent pas un niveau d’activité physique suffisant et n’arrivent pas à intégrer dans leur vie quotidienne une nouvelle habitude avec des entraînements réguliers. De nombreuses solutions pour la maintenance des résultats de la RR sont étudiées. Les nouvelles technologies numériques pour être d’une grande utilité dans ce domaine.

L’application Kaia COPD, déjà disponible sur AppStore et GooglePlay, a été testée par deux centres reconnus de réhabilitation, en Allemagne et en Suisse. Les résultats prometteurs ont été présentés ce matin. La publication est d’ores et déjà disponible, si vous souhaitez en consulter les détails.

Le contenu de l’application repose sur :
1/ des vidéos pour la réalisation quotidienne d’exercices basés sur le renforcement des membres supérieurs et inférieurs, l’équilibre et la mobilisation (15-20 minutes par jour), d’intensité croissante, selon le ressenti que renseigne le patient sur l’application,
2/ une incitation à la marche via des notifications, les pas quotidiens étant comptés par l’application pour atteindre un objectif révisé chaque semaine et
3/ un contenu d’éducation thérapeutique incitant à un style de vie plus actif.

Après avoir complété un programme de RR, 60 patients BPCO (âge moyen de 64,3 ± 7,7 ans, 49% de femmes, IMC moyen à 24,4 ± 5,1 kg/m², VEMS moyen à 44,0 ± 16,2% des valeurs prédites) sont randomisés en deux groupes, le groupe interventionnel (utilisation quotidienne de l’application pendant 6 mois) et le groupe contrôle.

Le nombre de pas quotidien est significativement supérieur dans le groupe interventionnel, et d’autant plus que les patients utilisent fréquemment l’application (plus de 4 fois par semaine pendant plus de 70% des semaines de l’étude) (5016,3 [2920,3 – 10 206,5] contre 3105,1 [606,4 – 4372,0] pas par jour, p=0,014). L’activité reste stable pendant la durée de l’étude. Les symptômes (score CAT : 15,1 ± 8,6 contre 19,7 ± 6,4, p=0,02) ainsi que la qualité de vie étaient également améliorés.

Il faut ajouter que les patients sont formés à l’utilisation de l’application pendant 4 sessions de 20 minutes.

L’utilisation régulière d’une application dédiée offre un espoir pour résoudre l’épineuse question de la maintenance à long-terme des bénéfices de la RR chez les patients BPCO. D’autres applications sont testées après exacerbation ou dans le cadre de programmes de RR à domicile. L’adhésion des patients à ces méthodes digitales restent à confirmer, à plus long terme ou dans des populations moins favorisées.   

Marjolaine Georges, Service de Pneumologie et Soins Intensifs Respiratoires, CHU Dijon

D’après la communication  de Rainer Gloeckl Session A16. Pulmonary rehabilitation: transforming our practice in 2022.

Au cours de la prise en charge des exacerbations de BPCO modérées et sévères, une corticothérapie orale à la posologie de 40 mg/j est recommandée ¹. Les patients exacerbateurs fréquents y sont exposés de façon répétée et, même s’il s’agit d’un traitement de courte durée, les conséquences à court et long terme peuvent être importantes. Cette année, une cohorte observationnelle basée sur l’utilisation des dossiers médicaux électroniques en Angleterre a été présentée à l’ATS. L’objectif était d’étudier l’association entre l’exposition à la corticothérapie chez des patients BPCO et l’apparition d’effets indésirables à moyen et long terme.

Ont été inclus 323 722 patients avec un suivi médical régulier l’année précédente (contrôlé par au moins une consultation chez le généraliste ou délivrance de corticoïde). Les groupes ont été appariés en fonction de l’âge, du sexe, de la date d’inclusion et du statut tabagique (53 299 paires). La durée médiane de suivi jusqu’à l’apparition d’un évènement indésirable était de 7,8 ans (écart interquartile : 3,6-13,2). L’exposition cumulée aux corticoïdes (<0,5 g, 0,5-1,0 g, 1,0-2,5 g, 2,5-5,0 g, 5,0-10,0 g, ≥ 10,0 g) a été mesurée à partir de la date d’index jusqu’à l’incidence de chaque effet indésirable ou la fin de l’observation. La consommation cumulée médiane dans le groupe corticoïdes était de 3,4 g.

Les patients traités par corticothérapie avaient plus d’antécédents d’exacerbation, une fonction respiratoire plus altérée et étaient plus dyspnéiques. Après ajustement sur le sexe, l’âge et le traitement de fond, les principaux résultats étaient un sur risque de pneumonie (HR 2,99, IC95% 2,85-3,15), d’ostéoporose (HR 1,73, IC95% 1,62-1,85), de troubles du sommeil (HR 1,59, IC95% 1,51-1,67), d’anxiété (HR 1,55, IC95% 1,48-1,62) et d’ulcère gastro duodénal (HR 1,49, IC95% 1,41-1,57). Le diabète arrivait en 8^ème position (HR 1,37, IC95% 1,30-1,44).

Au sein du groupe corticothérapie, une exposition cumulée supérieure à 0,5 g était associée à une augmentation majeure du risque d’ostéoporose (HR 1,45, IC95% 1,30-1,62 si < 0,5 g versus HR 6,39, IC95% 5,56-7,35 si > 10 g), de pneumonie (HR 1,21, IC95% 1,13-1,30 si < 0,5 g versus HR 2,80, IC95% 2,54-3,09 si > 10 g) et de diabète de type 2 (HR 1,20, IC95% 1,20-1,30 si < 0,5 g versus HR 2,23, IC95% 1,95-2,54 si > 10 g).

Cette étude de grande ampleur rappelle donc que la prescription de la corticothérapie orale au cours d’une exacerbation n’est pas anodine et qu’il convient de prendre en compte l’exposition cumulée chez les patients exacerbateurs fréquents. 

Marina Gueçamburu, Service des Maladies Respiratoires, CHU Bordeaux, Bordeaux Service des Maladies Respiratoires, CHU Bordeaux,

D’après D. B. Price et al: Adverse outcomes post-initiation of systemic corticosteroids in patients with chronic obstructive pulmonary disease: A long-term observational UK-based study. Am J Respir Crit Care Med 2022 ; 205 :A2780

Le déficit enalpha-1 antitrypsine (DAAT) est associé à une atteinte de certains organes, principalement le poumon et le foie, mais il est suspecté de pouvoir aussi être associé à des manifestations moins bien connues. Des cas cliniques ont fait état de complications pendant la grossesse et à la naissance chez les femmes avec DAAT. Une équipe s’est intéressée à la question en conduisant une large étude cas-témoin sur des enfants danois. 

L’étude, présentée sous forme de poster, a inclus les enfants nés au Danemark de 1973 à 2013 (n= 2 027 229). Sur la période, 915 cas de DAAT (305 mères, 380 pères et 254 enfants) ont été identifiés. Les auteurs ont réalisé une analyse multivariée pour examiner l’association entre le DAAT d’une part et les complications de la grossesse ainsi que les constatations néonatales d’autre part. Le DAAT était associé à un petit poids de naissance (avec un odds ratio (OR) pour un poids < 2500 g : 2,15, IC :1,17-3,95), à un périmètre abdominal à la naissance dans le quartile le plus bas (OR : 2,32, IC :1,1-4,85). Le DAAT chez la mère était associé à un taux de césarienne plus élevé (OR : 1,69, IC :1,04-2,75). Il ressort de ce travail que le DAAT est associé à des anomalies de croissance fœtale. L’hypothèse est que le DAAT génère une réponse inflammatoire affectant la croissance fœtale. Cela devrait, selon les auteurs, conduire à faire un monitorage plus étroit des mères présentant un DAAT et à rechercher un DAAT chez les femmes enceintes en routine et a fortiori en cas d’antécédent pulmonaire ou hépatique. Même si on manque dans ce travail de données sur la caractérisation du type de DAAT (diagnostic reposant sur le codage), ce travail apporte un argument pour ajouter le retentissement materno-foetal à la liste des associations pathologiques avérées (poumon, foie, peau) ou probables du DAAT.

Hervé Mal, Service de pneumologie et transplantation pulmonaire, Hôpital Bichât, Paris

D’après H. T. Orimoloye, J. E. Heck. Alpha-1 antitrypsin deficiency in pregnancy and birth outcomes. Am J Respir Crit Care Med 2022; 205: A4123