La sédation en réanimation doit le plus souvent répondre à un objectif de confort (patient éveillé et calme) plus que thérapeutique (adaptation nécessaire du patient sévère au ventilateur). La sédation de confort repose sur une prescription médicale gérée par les cliniciens eux-mêmes et/ou l’équipe paramédicale (IDE) selon des procédures de service préétablies. Cependant, les pratiques de sédation peuvent s’avérer subjectives et/ou inadéquates malgré certains scores spécifiques utilisés et ne prennent pas en compte les souhaits et/ou préférences des patients en termes de confort. Une équipe de la « Mayo Clinic » a donc fait l’hypothèse que les patients ventilés les moins sévères étaient susceptibles de pouvoir gérer leur propre sédation de confort selon leurs besoins et leur anxiété, tout en limitant les quantités de sédation nécessaire et le risque de délirium secondaire.
Un essai clinique prospectif a donc randomisé 161 patients ventilés au moins 7 jours ou jusqu’à leur extubation ou décès, susceptibles d’appuyer sur une seringue auto-pousseuse (SAP), entre une sédation gérée par les IDE sur protocoles (groupe contrôle, n=81) et une sédation « auto-administrée » (groupe expérimental « auto-sédation », n=80) avec une perfusion de base de dexmédétomidine (0,2 mcg/kg/h titrée par algorithme) associée à la possibilité de bolus (0,25 mcg/kg jusqu’à 3 fois/h). Les principaux critères de jugement ont porté sur le niveau d’anxiété (EVA 100 mm), la quantité globale de sédation reçue (score d’intensité agrégé en sédatifs et/ou opioïdes) et la survenue d’un délirium (échelle CAM-ICU). Les patients avaient un âge moyen de 58,9±15,1 ans, étaient principalement ventilés pour insuffisance respiratoire aiguë (60%) avec un score APACHE III moyen de 84,5±32,5. L’anxiété, variable dans le temps, était inférieure de 0,06 point pour les patients du groupe expérimental comparativement à ceux du groupe contrôle (p=0,98). Le score médian d’intensité de la sédation était de 11,8±9,6 dans le groupe contrôle contre 12,7±9,6 dans le groupe « auto-sédation » sur une période de 7 jours (p=0,55). Dix pourcents des patients du groupe contrôle ont présenté un ou plusieurs épisodes de délire, contre 8,5 % des patients du groupe « auto-sédation » (p=0,97). Une hypotension a été observée de façon comparable entre les deux groupes (n=23 vs 22 dans le groupe « auto-sédation », p=1,0), de même que les dysfonctionnements de SAP (n=3 vs 2 respectivement, p=1,0). Dans le groupe « auto-sédation », 82% des patients étaient satisfaits/très satisfaits de leur capacité à s’auto-administrer la dexmédétomidine, 70% étaient satisfaits/très satisfaits de leur capacité à contrôler l’anxiété et 68 % étaient satisfaits/très satisfaits du niveau de relaxation ressenti.
Bien qu’il n’ait pas été observé de différence de résultats significative entre les deux groupes, l’auto-administration de la sédation s’est avérée faisable et sécuritaire avec un niveau élevé de satisfaction déclarée par les patients. « L’auto- sédation » pourrait donc, à l’avenir, devenir un nouveau paradigme viable pour l’administration de la sédation chez certains patients sélectionnés en réanimation.
Christophe Girault, Service de Médecine Intensive et Réanimation, Hôpital Charles Nicolle, CHU-Hôpitaux de Rouen, 37 boulevard Gambetta & UR 3830, Institut de Recherche et d’Innovation Biomédicale (IRIB), Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université de Rouen, 76031 Rouen
D’après la communication de Chlan LL., et al. Self-management of sedative therapy among mechanically ventilated intensive care unit patients : A two-group randomized clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2025; 211: A3140 (Session B17).
