Plusieurs mécanismes physiopathologiques variés sont à l’origine de l’apparition d’un syndrome d’apnées du sommeil central (SASc). De ces mécanismes vont dépendre les prises en charge actuelles et futures. Qu’en est-il de la place de la ventilation auto asservie (ASV) notamment chez le patient insuffisant cardiaque ?
Physiopathologie et étiologies du SASc
Le SASc résulte d’une altération de la régulation ventilatoire pendant le sommeil, liée à 3 mécanismes:
– le retard circulatoire : les changements de pO₂ et pCO₂ sont perçus plus tardivement par les chémorécepteurs, entraînant un délai dans l’activation du tronc cérébral et une perturbation de la ventilation
– l’hyper sensibilité des chémorécepteurs : elle amplifie la réponse ventilatoire aux variations de CO₂, favorisant des sursauts de ventilation (hyperventilation) suivis d’apnées.
– le déséquilibre de la ventilation : oscillations entre hyperventilation et hypoventilation dues à une régulation instable du tronc cérébral.
De plus, il faut noter le rôle de la réserve en CO2 (différence entre le niveau actuel de CO₂ artériel et le seuil d’apnée). En effet, une réserve de CO₂ réduite augmente le risque d’apnée. Lors du SAHOS, la ventilation nette accrue (due aux efforts respiratoires contre les obstructions) réduit également cette réserve, expliquant des phénomènes mixtes (SAHOS+ SASc).
Concernant le SAS émergent (SASc apparaissant sous traitement par PPC dans le SAHOS), il y a plusieurs hypothèses sur les mécanismes physiopathologiques :
– Un déséquilibre chimique : La PPC améliore la ventilation, abaissant la pCO₂ jusqu’au seuil de déclenchement de la respiration. En dessous de ce seuil, le centre respiratoire s’inactive, provoquant des apnées centrales.
– une sensibilité accrue des récepteurs chimiques : lors d’un SAHOS sévère, les épisodes d’hypoxémie et d’hypercapnie chroniques augmentent la sensibilité des récepteurs chimiques. Après traitement, cette hypersensibilité persiste, entraînant une hyperventilation excessive et une baisse de CO₂, déclenchant des apnées centrales.
– Les réveils et fluctuations du tonus musculaire : Les micro-réveils induisent une hyperventilation post-éveil, abaissant le CO₂ et déclenchant des apnées centrales. De plus, les fluctuations du tonus des muscles des voies aériennes supérieures (VAS) peuvent favoriser des événements centraux si l’anatomie des VAS est altérée.
– Les récepteurs de stretch pulmonaires (complexe Hering-Breuer) : une pression pour la PPC excessive pourrait stimuler ces récepteurs, réduisant la ventilation.
Ces mécanismes rentrent en jeu dans les différentes étiologies du SASc parmi lesquels on retrouve : les opioïdes (diminuant la sensibilité des chémorécepteurs et l’activité des muscles ventilatoires, induisant une instabilité du contrôle respiratoire), les autres médicaments (baclofène, oxybate de sodium ou triclopidine : perturbation des récepteurs aux CO2), la haute altitude (hypoxémie et hyperventilation chronique), l’insuffisance cardiaque (surcharge liquidienne et activation du système nerveux sympathique perturbent la régulation respiratoire), les AVC (affectant les centres respiratoires) et les causes idiopathiques (cause inconnue, avec une prévalence sous-estimée).
Les options thérapeutiques
La ventilation (PPC, ASV) va agir sur la dilatation des VAS (réduction du travail respiratoire, diminution de l’hyperventilation post-apnée et stabilisation de la ventilation à long terme en augmentant la réserve de CO₂), l’amélioration des échanges gazeux (recrute les compartiments pulmonaires non ventilés, réduit l’hypoxémie et diminue le drive hypoxique, normalisant la sensibilité chimique) et sur l’impact cardiaque (réduit la postcharge du ventricule gauche, améliore la fonction cardiaque et diminue la congestion pulmonaire, limitant la stimulation du tronc cérébral).
Outre ce traitement mécanique, on peut également agir sur le seuil de micro éveils mais les traitements chimiques n’ont pas prouvé leur efficacité jusqu’à présent. Enfin, nous pouvons tenter de moduler la sensibilité chimique en agissant sur la réserve de CO₂ et le gain ventilatoire (ex : acétazolamide), sur la sensibilité des chémorécepteurs (diminution pondérale) et sur l’élargissement de la réserve au CO2 (ex : les agonistes des récepteurs GABA comme certaines benzodiazépines). Nous pouvons également essayer de stimuler les centres respiratoires (ex théophylline).
Dans le cadre du SAS émergent, il faut tout d’abord optimiser la ventilation par PPC (fuite), adapter les pressions (compromis entre disparition des apnées obstructives et apparition des apnées centrales), et la ventilation par ASV. L’oxygénothérapie peut avoir sa place en cas d’hypoxémie importante.
Cas particuliers de l’insuffisance cardiaque (IC):
La prévalence du SASc dans l’IC est de 20 à30% (plus élevée chez les patients avec FEVG altérée), avec un risque de mortalité multiplié par deux dans les formes sévères. La prise en charge de ces patients porte sur l’optimisation du traitement de l’IC sous-jacente et surla ventilation, avecen première ligne :a PPC ; puis l’ASV si la PPC a échoué (symptômes persistants, IAH non contrôlé) ou dans les cas de SASc pure. Selon les dernières recommandations de l’ERS, l’ASV est recommandée :
– Chez les patients avec FEVG >40% (IC avec fonction systolique préservée) ;
– Chez les patients avec FEVG 35-40% (suivi étroit, outils de monitoring) ;
– Chez les patients avec FEVG <35% : uniquement si symptômes invalidants et absence d’alternative, en centre expert.
Quels traitements dans le futur ?
Différentes molécules ont été étudiées (Acétazolamide, Théophylline), avec des résultats très variables. La stimulation du nerf phrénique aura peut-être sa place dans le traitement du SASc dans les prochaines années.
Conclusion :
Le SASc est une pathologie hétérogène, avec des traitements adaptés à chaque étiologie. La ventilation auto asservie semble retrouver une place plus importante dans cette prise en charge. Les avancées récentes (stimulation phrénique, nouveaux médicaments) ouvrent des perspectives, mais nécessitent plus de données cliniques pour valider leur efficacité dans des populations variées, pour une médecine de plus en plus personnalisée.
Vanessa Bironneau, service de Pneumologie, CHU de Poitiers
D’après la session : State of the art session: Sleep and breathing disorders Central sleep apnoea: from pathophysiology over phenotypes to updated treatment recommendations. New recommendations for the treatment of central sleep apnoea Understanding the pathophysiology of CSA as the basis for treatment selection : Winfried J. Randerath (Solingen, Germany)
New ERS statement on the treatment of CSA with adaptive servo-ventilation Esther Irene Schwarz (Zürich, Switzerland)
Managing treatment-emergent CSA: when and how? Raphael Heinzer (Lausanne, Switzerland)
New interventional studies in other forms of CSA Johan Verbraecken (Edegem (Antwerp), Belgium)
