TAILLE Camille, Paris
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Impact des variations hormonales au cours de la vie de la femme asthmatique Lire la suite »
Les données présentées ont récemment été actualisées par rapport au résumé soumis par les auteurs. Ainsi, ils dénombrent désormais 3886 patients inclus, dont l’âge moyen est de 54,6 ans (69% de femmes). Parmi eux, 54% sont suivis par un pneumologue, 37% par un allergologue et 9% par les deux. On dénombre 89 décès, soit 2,3% de la cohorte. L’incidence de mortalité globale est de 8,7 pour 1000 personnes-années (IC 95% : 7,0-8,7). Les décès liés au COVID-19 étaient rares (1,1 pour 1000 personnes-années), de même que ceux directement liés à l’asthme (0,2 pour 1000 personnes-années).
De manière intéressante et assez logique, la mortalité était surtout élevée chez les 470 patients recevant une corticothérapie orale au long cours, avec ou sans biothérapie (22,3 pour 1000 personnes-années). Par comparaison, elle n’était que de 8,6 pour 1000 personnes-années (IC 95% : 6,5-11,2) chez les 2549 patients traités par biothérapie, et même de 7,0 pour 1000 personnes-années (IC 95% : 5,0-9,5) chez les 2242 patients sous biothérapie mais ne recevant pas de corticoïdes oraux au long cours. Les décès de cause cardiovasculaire étaient les plus nombreux : 1,9 pour 1000 personnes-années dans la cohorte globale, 1,4 pour 1000 personnes-années pour les patients sous biothérapie sans corticoïdes oraux et 6,1 pour 1000 personnes-années pour ceux traités à la fois par biothérapie et par corticoïdes oraux. Dans l’asthme sévère, il semble donc particulièrement crucial d’arriver à sevrer les patients de toute corticothérapie orale si l’on veut réduire le risque de décès. Il sera intéressant de voir si ces données sont confirmées ou non dans les années à venir par le registre français RAMSES…
François-Xavier Blanc, Université de Nantes, CHU de Nantes, l’institut du thorax, Hôpital G. et R. Laennec, Service de Pneumologie ; INSERM UMR 1087, CNRS UMR 6291, Nantes
D’après la communication de N.L. Lugogo et al. Mortality among US adults with severe asthma is increased with maintenance systemic corticosteroid treatment: results from the CHRONICLE study. Am J Respir Crit Care Med 2024;209:A5250.
L’étude rétrospective présentée par B. Momand et al. (Little Rock, Etats-Unis) s’est intéressée aux enfants de 6 à 17 ans hospitalisés pour une exacerbation d’asthme et qui n’avaient pas reçu de corticoïdes inhalés durant les 6 mois précédents. Après assortiment, ces enfants ont été séparés en 2 groupes : ceux chez qui une faible dose de corticoïdes inhalés avait été prescrite en sortie d’hospitalisation (n=34) et ceux chez qui une dose moyenne avait été initiée (n=49). Les auteurs ont dû exclure les enfants sortant sous forte dose de corticoïdes inhalés en raison de leur trop faible nombre. Ils ont pris l’exemple de la fluticasone pour illustrer leur classification : était considérée une faible dose un dosage à 44 µg, une dose moyenne un dosage à 110 µg et une forte dose un dosage à 220 µg.
Lors du suivi à 6 mois, les auteurs n’ont pas retrouvé de différence pour ce qui concernait les nouvelles visites aux urgences (moyenne de 0,29 pour le groupe faible dose vs. 0,63 pour le groupe dose moyenne ; p=0,8), les nouvelles hospitalisations (moyenne de 0,18 pour le groupe faible dose vs. 0,24 pour le groupe dose moyenne ; p=0,8), le recours aux corticoïdes oraux (moyenne de 0,35 pour le groupe faible dose vs. 0,37 pour le groupe dose moyenne ; p=0,3), ou le total de ces 3 événements (moyenne de 0,82 pour le groupe faible dose vs. 1,24 pour le groupe dose moyenne ; p=0,3). Il n’existait pas non plus de différence concernant la durée de survenue de la prochaine exacerbation au cours des 6 mois de suivi.
Ces données plaident donc plutôt en faveur de la prescription d’une faible dose de corticoïdes inhalés chez les enfants sortant d’hospitalisation après une exacerbation d’asthme, ce qui ne semblait pas intuitif de prime abord. Bien évidemment, ceci devra être confirmé par d’autres études, comme l’ont souligné de manière très honnête les auteurs de cette étude rétrospective.
François-Xavier Blanc, Université de Nantes, CHU de Nantes, l’institut du thorax, Hôpital G. et R. Laennec, Service de Pneumologie ; INSERM UMR 1087, CNRS UMR 6291, Nantes
D’après la communication de B. Momand et al. Acute asthma outcomes comparison: low and medium dose inhaled corticosteroids after hospitalization. Am J Respir Crit Care Med 2024;209:A5277.
Dans l’essai canadien UCAP présenté ce jour, Aaron S et al. 1 avaient pour objectif principal d’identifier des patients atteints d’asthme ou de BPCO non diagnostiqués dans la population générale puis d’étudier l’intérêt d’une prise en charge spécialisée par un pneumologue sur le recours aux soins et sur les symptômes.
Les personnes vivant dans un rayon de 90 minutes autours des centres participant à l’étude ont été interrogés par téléphone sur la présence de symptômes respiratoires (toux, dyspnée, sifflement) dans les 6 moins précédents. En cas de symptômes, tous les participants répondaient à un questionnaire de dépistage de l’asthme 2 puis ceux âgés de plus de 60 ans ou ayant un score de dépistage de l’asthme inférieur à 6, répondaient à un questionnaire de dépistage de la BPCO 3. En cas de score de dépistage de l’asthme supérieur à 6 ou de score de dépistage de la BPCO supérieur à 20, une spirométrie était réalisée. Le diagnostic d’asthme était retenu en cas d’augmentation du volume exprimé maximal par seconde (VEMS) post bronchodilatateur de 200mL et 12% avec un rapport VEMS/ capacité vitale forcée (CVF) post bronchodilatateur supérieur à la limite inférieure de la normale. Le diagnostic de BPCO était retenu si le rapport VEMS/CVF post bronchodilatateur était inférieur à la limite inférieure de la normale.
Ensuite, les patients nouvellement diagnostiqués étaient randomisés en deux groupes : un groupe intervention comprenant une évaluation par un pneumologue et une éducation thérapeutique spécialisée ou un groupe soins habituels par leur médecin généraliste. Le critère de jugement principal était le taux annualisé de recours au soin pour une symptomatologie respiratoire. Les critères secondaires comprenaient l’étude de la qualité de vie par le questionnaire de Saint George (SGRQ), des symptômes par le questionnaire COPD Assessment Test (CAT) et du VEMS.
Parmi les 38 353 personnes interrogées, 595 des 2 857 patients symptomatiques présentaient une BPCO ou un asthme non diagnostiqué et 508 ont été randomisées : 253 dans le groupe intervention et 255 dans le groupe soins habituels. Le taux annualisé de recours aux soins était plus bas dans le groupe intervention que dans le groupe soins habituels (0,53 versus 1,12 événements par personne-année ; ratio d’incidence 0,48 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,36 à 0,63 ; p < 0,001). À 12 mois, il existait une amélioration de la qualité de vie selon le SGRQ (différence moyenne -3,5 points ; IC à 95 %, -6,0 à -0,9), et des symptômes respiratoires selon le score CAT (différence moyenne -1,3 points ; IC à 95 %, -2,4 à -0,1) dans le groupe intervention. Il existait également une augmentation du VEMS de 119 ml dans le groupe intervention et de 22 ml dans le groupe soins habituels (différence 94 ml ; IC à 95 % 50 à 138).
Ainsi, les patients ayant reçu un traitement dirigé par un pneumologue avaient moins recours aux soins pour une symptomatologie respiratoire que les patients suivis par leurs médecins généralistes mais une réduction des symptômes et une amélioration de la qualité de vie à un an du diagnostic était retrouvée dans les deux groupes. Ces résultats confirment donc la nécessité d’un diagnostic et d’une prise en charge précoce des patients présentant une symptomatologie respiratoire, que les soins soient dispensés par un spécialiste ou un médecin généraliste.
Marina Gueçamburu, Service des Maladies Respiratoires et des épreuves fonctionnelles respiratoires CHU Bordeaux, 33604, Pessac, France
D’après la communication de Shawn D. Aaron (Ottawa, Canada), session A2
BPCO et asthme : existe-t-il vraiment un bénéfice à un suivi pneumologique ? Lire la suite »
Avec le soutien institutionnel des laboratoires AstraZeneca et Chiesi
En direct un jeudi par mois à 13h, puis disponibles en rediffusion et en podcast sans limitation à partir de 15h le jour de la diffusion
 | 11 janvier 2024 Dans quelles situations de l’écho thoracique peut ou doit remplacer la radio ? Elise Noël-Savina, Toulouse (GT GECHO) |
 | 1er février 2024 Mycobactéries non tuberculeuses. Claire Andrejak, Amiens (GT GREPI) |
 | 7 mars 2024 –REPORTÉ AU 28 MARS Recommandations diagnostiques et thérapeutiques de la sarcoïdose : apport et limite. Florence Jeny, Bobigny, Hilario Nunes, Bobigny (GT Sarcoïdose) |
 | 4 avril 2024 Recommandations de la SPLF sur le déficit en alpha-1 antitrypsine. Jean-François Mornex (GT Orphalung) |
 | 2 mai 2024 Mieux prescrire, mieux éduquer pour réduire l’empreinte carbone des produits pour inhalation. Nicolas Roche, Paris (GT GAT) |
 | 6 juin 2024 Innovation thérapeutique dans l’HTAP : cibler la voie du TGF-beta. Laurent Savale, Le Kremlin Bicetre, David Montani, Le Kremlin Bicetre. (GT CP2) |
 | 5 septembre 2024 Apport des cryobiopsies en pneumologie. Thomas Egenod, Limoges (GT GETIF) |
 | 3 octobre 2024 Equilibre des patients BPCO : nouvelles perspectives. Romain Pichon (Rennes) (GT Kinésithérapie Respiratoire) |
 | 7 Novembre 2024 Recommandations de la SPLF sur la Toux Chronique. Laurent Guilleminault, Toulouse (GT Toux chronique) |
 | 5 décembre 2024 Infections respiratoires du BPCO. Lucile Regard, Paris (GT GREPI) |
| MAJ-07-12-2023 |
Les racines pédiatriques de la BPCO
Si le tabac reste le principal facteur de risque de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), de nombreux autres facteurs peuvent favoriser son apparition. Parmi eux, certains agissent même très précocement au cours de la vie. En perturbant la croissance de l’arbre aérien, ils vont majorer le risque de développer une BPCO à l’âge adulte. On peut citer la prématurité, la pollution atmosphérique ou l’exposition à d’autres aérocontaminants (y compris in utero), l’asthme dans l’enfance, les infections respiratoires, un faible statut socio-économique, ou la prédisposition génétique à présenter une trajectoire de fonction respiratoire basse ou déclinant rapidement 1 , 2 , 3
Les études d’association génétique à grande échelle (Genome-Wide Association Studies, GWAS) ont identifié des variants génétiques semblant associés à la survenue de BPCO, en majorant la sensibilité à la fumée de cigarette ou à d’autres agressions respiratoires. La plupart des gènes considérés codent pour des acteurs de la croissance de l’arbre aérien (par exemple la voie de la protéine Sonic Hedgehog avec le gène HHIP, ou le fibroblast growth factor FGF-10). Des expérimentations fondamentales, impliquant des modèles animaux ou cellulaires complexes, ont permis de confirmer leur implication.
À l’avenir, de nouveaux scores prédictifs multi-dimensionnels, tenant compte de plusieurs variants génétiques, de biomarqueurs récemment identifiés (par exemple la protéine des cellules de Clara CC-16), pourraient permettre d’aboutir à une meilleure définition de BPCO précoce, ou d’identifier en amont des groupes d’enfants à risque, et de mettre en place des actions de prévention précoce 4 , 5 .
Vieillissement pulmonaire accéléré d’origine génétique
L’arrivée à l’âge adulte peut donc se faire dans des trajectoires de fonction pulmonaire différentes, les trajectoires basses prédisposant au risque de développer une BPCO. Par la suite, plusieurs polymorphismes génétiques peuvent entraîner un vieillissement accéléré du poumon et favoriser un déclin fonctionnel et l’entrée dans la maladie, surtout en cas d’exposition au tabac ou à d’autres aérocontaminants. Le déficit en alpha-1-antitrypsine correspond au cas de figure le plus connu. Son dépistage est recommandé en cas de BPCO ou d’emphysème, afin de proposer une supplémentation selon le profil de mutation. Toutefois, d’autres gènes peuvent être impliqués, par exemple ceux codant pour la matrix metalloproteinase-12 (MMP-12) ou la protein tyrosine phosphatase non-receptor type 6 (PTPN6) 6 , 7.
Par ailleurs, les patient·es BPCO présentent des signes biologiques de sénescence, avec notamment un raccourcissement des télomères comparable à celui observé chez les sujets âgés. Au sein des pneumocytes de type 2, cette sénescence cellulaire bloque la prolifération et inhibe les voies de la réparation alvéolaire. Un modèle murin de mutation du gène de la télomérase TERT a montré que ces souris possédaient une plus grande sensibilité à la fumée de cigarette que les souris sauvages. En clinique, cette mutation pourrait représenter environ 1 % des patient·es 8 , 9.
La sénescence pulmonaire comme cible thérapeutique
Dans une dernière présentation, le Pr Laurent Boyer a présenté des pistes prometteuses pour des thérapies du futur ciblant la sénescence cellulaire. Dans différents modèles expérimentaux d’agression pulmonaire (mimant une bronchodysplasie, un emphysème, une infection aiguë ou un syndrome de détresse respiratoire aiguë), les souris présentent une augmentation du taux de cellules sénescentes et un certain degré de destruction alvéolaire. En revanche, l’inhibition des voies de la sénescence par mutation du régulateur de cycle cellulaire p16 permet de protéger les souris, et un traitement curatif éliminant les cellules sénescentes (sénolytique) est capable d’induire ou d’accélérer une réparation alvéolaire. Dans certains de ces modèles, la reconstitution de la fonction de cellules souches des pneumocytes de type 2, après élimination des cellules sénescentes, semble passer par l’action des lipofibroblastes, des cellules régénératives fournissant des lipides nécessaires à la différentiation des pneumocytes de type 2.
À l’avenir, d’autres traitements sénolytiques pourraient être développés, comme des vaccins ou des CAR T Cells ciblant spécifiquement les cellules sénescentes. Une autre voie de recherche est celle des traitements « senoreverter » qui auraient la capacité de rajeunir les cellules en inversant les processus cellulaires de sénescence, restaurant ainsi la capacité de prolifération.
Dr Thomas Gille, AP-HP, Service Physiologie et Explorations Fonctionnelles, Hôpitaux Universitaires de Paris Seine-Saint-Denis, Sites Avicenne (Bobigny) et Jean Verdier (Bondy).
D’après, la session plénière A28 « L’âge des poumons pas toujours celui des années ? » organisée par le Groupe RESPIRenT et les présentations :
« Vieillissement pulmonaire au début de la vie : à l’origine des maladies respiratoires de l’adulte ? de Engi Ahmed (Montpellier)
« Vieillissement pulmonaire génétiquement programmé ? Exemple de l’emphysème » de Bruno Ribeiro-Baptista (Nancy)
« Rajeunir le poumon : une cible thérapeutique pour induire une régénération alvéolaire » de Laurent Boyer (Créteil)
Du déclin précoce au rajeunissement pulmonaire ! Lire la suite »
Le tézépélumab, biothérapie anti-TSLP, a obtenu une autorisation de mise sur le marché en France « chez l’adulte et l’adolescent âgé de 12 ans et plus en traitement de fond additionnel de l’asthme sévère non contrôlé malgré une corticothérapie inhalée à forte dose associée à un autre traitement de fond ». Cette AMM a fait suite aux résultats encourageants des études NAVIGATOR 1 (phase III) et PATHWAY (phase II), ainsi qu’aux données d’extension de l’essai DESTINATION. Contrairement au dupilumab et au mépolizumab, il n’a pas l’AMM pour le traitement des polypes nasaux. Il s’avérerait pourtant efficace dans cette indication, comme en atteste les résultats de cette étude post-hoc.
Analyse post-hoc de l’étude NAVIGATOR
Pour rappel, la polypose nasosinusienne (PNS) est une comorbidité fréquente dans l’asthme sévère. Elle altère grandement la qualité de vie de nos patients. Ceux-ci sont très demandeurs de traitements efficaces qui leur permettraient notamment de retrouver l’odorat. Cette analyse post-hoc de l’étude de phase III NAVIGATOR a évalué l’efficacité du tézépélumab sur le contrôle de la PNS grâce au score SNOT-22 allant de 0 (aucun problème) à 110 (impact maximum) et prenant en compte 5 domaines (nasal, oreille/facial, sommeil, fonction et émotion.
Amélioration du score SNOT-22 sous tézépélumab
L’étude NAVIGATOR est une étude multicentrique randomisée en double aveugle qui a comparé le tézépélumab au placebo chez des sujets asthmatiques sévères de 12 à 80 ans non contrôlés ayant des antécédents de PNS. Parmi les 165 patients inclus, 90 ont reçu du tézépélumab 210 mg et 75 le placebo toutes les 4 semaines durant 52 semaines. À l’inclusion, le SNOT-22 était similaire chez les patients des deux bras, à 49,6 et 49,3 de moyenne respectivement. Le SNOT-22 par domaine, à l’inclusion, était également similaire entre les deux groupes. La variation des scores totaux du SNOT-22 entre l’inclusion et la fin de l’étude à 52 semaines de traitement était de -21,29 pour le groupe tézépélumab et de -10,21 pour le groupe placebo, soit une différence moyenne de −11,08 (IC95 % [−17,80, −4,35]). Les améliorations ont concerné l’ensemble des domaines, mais plus particulièrement les domaines nasal, sommeil et fonction.
En conclusion
Le tézépélumab a donc bien permis d’améliorer le SNOT-22 chez les patients traités, c’est à dire d’améliorer les symptômes cliniques de la PNS de manière significative.
Dr Mathilde Le Brun, Service de Pneumologie A, Hôpital Bichat (AP-HP), Paris
D’après le poster 380 « Efficacité du tézépélumab sur les scores du SNOT-22 (total et par domaine) chez les patients asthmatiques sévères non contrôlés avec une polypose nasale associée dans l’étude de phase 3 NAVIGATOR » présenté par Spahn JD, Jacobs JS, Hoyte F, Ambrose CS, Martin N, Vong SS,Caveney S, Cook B, Colice G. – Session poster P013 « Asthme (3) » du dimanche 28 janvier 2024
La Dr Emmanuelle Bouzingon a rappelé que l’asthme est une maladie fréquente et complexe. Différents facteurs environnementaux associés à une composante génétique aboutissent à un large spectre d’expressions cliniques chez nos patients, ou phénotypes.
La génétique ne fait nécessairement pas le phénotype
Ces 15 dernières années, nous avons assisté à une révolution dans la génétique de l’asthme, grâce aux études pangénomiques. En 2022, une métanalyse de 22 bio-banques a permis d’identifier 179 loci, dont 49 nouveaux, impliqués dans les phénotypes d’asthme 1. On a ainsi appris que les sujets porteurs de certains variants délétères dans la région identifiée 17q12-q21 sont plus à risque de développer un asthme de début précoce, et que plus ce sujet est porteur de variants délétères, plus son asthme commencera tôt dans la petite enfance. Mais bien que l’on identifie différents marqueurs génétiques dans la même région, l’expression clinique sera différente selon les sujets et leur exposition environnementale. L’exposition à un tabagisme précoce et la survenue d’infections virales dans l’enfance jouent par exemple un rôle important 2. À l’inverse, l’exposition aux chats dans la petite enfance diminue le risque d’asthme précoce chez les sujets pourtant porteurs du génotype le plus à risque de développer ce type d’asthme 3. L’expression des allèles peut aussi différer selon qu’il est transmis par le père ou la mère : une association entre asthme et rhinite et transmission par le père a été démontrée 4.
La pharmacogénétique pour prédire la réponse au traitement de l’asthme
Mais qu’est-ce que la pharmacogénétique finalement ? L’identification de variants génétiques qui sont associés à la réponse aux traitements, a expliqué le Pr Phillippe Devillier. Les polymorphismes des nucléotides représentent 90% de l’ensemble des variants génétiques, 680 sont associés à l’asthme. C’est ainsi que lors de l’étude de 535 000 polymorphismes, 1 seul a été identifié comme facteur de réponse aux corticostéroïdes inhalés : le gène GLCCI1 5.
La vaccination génique : une perspective thérapeutique ?
Le Pr Laurent Guilleminault a défini la vaccination génique comme l’identification d’un gène d’intérêt dysfonctionnel, modifié afin d’obtenir la protéine non produite. Mais dans l’asthme, on note une hétérogénéité majeure, entre les patients, entre les gènes impliqués, mais aussi entre les études conduites, rendant complexe la réflexion. Il faudrait pouvoir cibler plusieurs gènes dans le même temps, et savoir à quels patients proposer ces traitements. La vaccination non génique ciblant directement les mécanismes T2 majoritairement impliqués dans l’asthme serait plus adaptée. Bien que les biothérapies ont révolutionné la prise en charge de l’asthme, il reste nécessaire de renouveler régulièrement les injections. Un vaccin IL4/IL-13 est en cours de développement dans l’asthme 6, 7 : il a déjà démontré son efficacité sur des modèles murins et humanisés de souris, mais des études cliniques restent à mener.
En conclusion
La génétique dans l’asthme s’est fortement développée ces dernières années et ouvre de nouvelles perspectives dans la prise en charge personnalisée des patients en identifiant différents mécanismes impliqués dans les phénotypes de l’asthme, ceux impliqués dans la résistance aux traitements, et en proposant de nouvelles stratégies thérapeutiques par la vaccination génique.
Dr Mathilde Le Brun, Service de pneumologie A, hôpital Bichat (AP-HP), Paris
D’après la session A23 « Asthme : Comprendre et traiter l’asthme grâce à la génétique » du samedi 27 janvier 2024 ret les communications :
« Génétique et phénotypes : la génétique peut-elle expliquer les mécanismes impliqués dans les phénotypes d’asthme ? » d’Emmanuelle Bouzigon (Paris)
« Place de la Pharmacogénétique » de Philippe Devillier (Suresnes)
« La vaccination génique : une perspective thérapeutique réaliste ? » de Laurent Guilleminault (Toulouse)
Comprendre et traiter l’asthme grâce à la génétique Lire la suite »
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Disponible en podcast audio 5 minutes dans “Quoi de neuf Docteur ?”
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