Guillaume Mahay

Service de Pneumologie, Oncologie thoracique et soins intensifs respiratoires, CHU Rouen, Rouen, France

La prise en charge de la grossesse chez les patientes atteintes d’asthme est complexe du fait du peu de données disponibles et de l’absence de recommandations dans cette population, a fortiori lorsque l’asthme est sévère et sous biothérapie, ou lorsque cette dernière est indiquée.
On peut y ajouter la peur de la patiente et, souvent, du praticien face aux complications de la grossesse liées au traitement ; peurs qui, si elles sont parfois justifiées, ne doivent pas pour autant compromettre la bonne prise en charge de la patiente.

Du fait de l’exclusion systématique des femmes enceintes et de celles à risque de l’être des essais cliniques, il existe un manque cruel de données de bonne qualité concernant l’impact des biothérapies au cours de la grossesse. Nous sommes toutefois aidés par plusieurs sources : les déclarations de grossesses présentes dans les registres et dans les bases de pharmacovigilance, ainsi que quelques publications de cas rapportés.

Que trouve-t-on dans la littérature ?
Tout d’abord, il faut rappeler que l’asthme constitue un facteur de risque pour la femme et le fœtus au cours de la grossesse. L’asthme maternel est en effet associé à un risque plus élevé de prééclampsie, de diabète gestationnel, de retard de croissance intra-utérin, d’accouchement prématuré (et donc de faible poids de naissance) et même d’hospitalisation néonatale et de décès périnatal. Le risque d’accouchement prématuré et de retard de croissance intra-utérin s’accroît davantage en cas d’exacerbation. À l’inverse, en cas d’asthme bien contrôlé, les risques sont presque identiques à ceux de la population générale. Cette augmentation de risque n’est pas liée aux traitements usuels de l’asthme pour lesquels les données de sécurité sont maintenant nombreuses et rassurantes, notamment concernant les corticoïdes inhalés. Il est donc important de prendre également en compte le risque de ne pas traiter, qui est bien réel, souvent sous-estimé et difficile à appréhender par les patientes.

En raison de leur structure, toutes les biothérapies traversent la barrière placentaire après 12 semaines d’aménorrhées. Aucune foetotoxicité n’a été observée chez l’animal dans les études précliniques.

La seule étude publiée ayant inclus une large cohorte est celle des grossesses sous omalizumab, parue en 2020. Elle comparait 230 grossesses avec exposition à l’omalizumab à 1 153 grossesses chez des femmes asthmatiques sans exposition à l’omalizumab. Il n’a pas été démontré de différences de complications dans les deux groupes, en dehors d’une légère augmentation du risque de faible poids de naissance (13,7 % contre 9,8 %), que les auteurs expliquent par le fait que les patientes du groupe contrôle avaient des asthmes moins sévères. La publication de cette cohorte a conduit la Haute autorité de santé (HAS) à indiquer, dans sa note du 22 avril 2020, que l’utilisation de l’omalizumab peut être envisagée pendant la grossesse si elle est cliniquement justifiée.

Concernant les autres biothérapies autorisées dans l’asthme – mépolizumab, benralizumab, dupilumab, tézépélumab, par ordre de date de mise sur le marché – les données sont beaucoup plus limitées. Il s’agit uniquement de cas rapportés, qui ne montrent pas de complications, à l’exception d’un cas d’éosinophilie indosable persistante sans conséquence clinique chez un nourrisson, survenue sept mois après exposition in utero au benralizumab. Même si elles sont peu nombreuses, les données de pharmacovigilance sont également rassurantes. Les registres relatifs au mépolizumab et au dupilumab ont terminé leurs inclusions, ce qui devrait permettre d’obtenir prochainement des données complètes.

Que disent les recommandations ?
En dehors de l’omalizumab qui peut être utilisé quel que soit le terme, l’HAS précise que les quatre autres biothérapies disponibles en France doivent être évitées, sauf si le bénéfice est supérieur au risque pour le fœtus. Les recommandations des sociétés savantes, ne sont pas plus précises, et ne peuvent pas l’être, étant donné le faible niveau de preuve des données scientifiques disponibles.