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réhabilitation respiratoire
Réhabilitation et télémédecine : un modèle québécois prometteur
Jean Bourbeau, de l’Université McGill, a présenté l’évolution progressive de la réhabilitation respiratoire au Canada, et surtout au Québec, avec la délocalisation des centres et la télémédecine.
Un constat simple au départ
Les enquêtes auprès des patients montrent que leur perception de la réhabilitation est bonne, mais qu’ils trouvent son accès limité. Les données disponibles aux Etats-Unis (où la réhabilitation est très peu prescrite et remboursée) sont cohérentes avec le reste du monde, même si certaines initiatives locales, notamment au Canada, en Belgique et en France, permettent d’augmenter l’accès à la réhabilitation. De plus, la BPCO reste le premier et parfois le seul motif de prescription. Les guides et recommandations nationaux et internationaux mettent l’accent sur la pharmacothérapie, mais aussi sur une approche intégrée, à tous les stades de la maladie, incluant notamment l’éducation thérapeutique (ETP) et la réhabilitation respiratoire 1,2.
Une efficacité démontrée
La réhabilitation englobe l’entraînement physique et l’éducation à visée de changement de comportements. Les premiers essais randomisés contrôlés de téléréhabilitation datent des années 2000, au moyen surtout du téléphone et de la montre Polar pour mesurer l’activité physique comme dans l’étude de F Maltais et J Bourbeau publiée en 2008. Cette étude de non infériorité a montré des résultats positifs sur la dyspnée à 3 mois 3. Une revue Cochrane a permis de montrer que la téléréhabilitation était identique à la réhabilitation en centre en termes de performance sur le test de marche de 6 minutes (TM6), et le changement sur la dyspnée en fin de cycle 4.
Les centres satellites : un mode hybride efficace
Compte tenu des difficultés des patients à venir au centre de réhabilitation historique, des initiatives ont vu le jour dans plusieurs régions du Québec : le centre principal est maintenu mais des centres satellites, fonctionnant de manière synchrone ou asynchrone, sont mis en place pour atteindre les communautés éloignées. Ces centres offrent de bonnes performances, avec une équivalence sur la qualité de vie (score de St Georges) et le changement au test de marche (études non randomisées et en vraie vie) 5,6. Afin de standardiser la prise en soins dans ces centres hybrides, une étude Delphi a été menée au Canada sous l’impulsion de la Dre Tania Janaudis-Ferreira. Elle souligne l’importance d’une première évaluation en présentiel, permettant notamment la réalisation du test de marche et la prescription du programme d’exercice.
Surmonter les manques de ressource en personnel et en argent
Dans un contexte de tensions sur les systèmes de soins, les centres québécois ont misé sur la multimodalité de prestation de service, le partage avec la cardiologie souvent mieux dotée (par exemple à Laval en milieu universitaire), que ce soit pour les personnels, les équipements ou les espaces. A Montréal, un guichet d’accès unique à la réhabilitation respiratoire, avec un formulaire en ligne, a été mis en place pour faciliter l’adressage par les médecins. Enfin, des outils visant à amener le patient à la réhabilitation ont été développés, notamment des vidéos pour augmenter l’acceptabilité de la réhabilitation.
Autogestion des soins et changement des comportements
Les évolutions récentes au Québec ont été marquées par l’enrichissement des programmes avec de l’ETP à visée d’autogestion : par exemple le programme « mieux vivre avec une MPOC » (la BPCO est appelée MPOC au Québec) (https://www.livingwellwithcopd.com/fr/) possède une librairie constamment mise à jour en français et anglais permettant au patient de développer ses compétences d’autogestion. Les programmes de réhabilitation incluent le plus souvent une évaluation par le patient de ses besoins, sur lesquels on va travailler ensuite.
L’étude PHYSACTO 4 a permis de montrer l’importance de cette volonté de changement de comportements. Elle comportait 4 bras de traitement pour des adultes atteints de BPCO : placebo, monothérapie par bronchodilatateurs de longue durée d’action (LABA), bithérapie par LABA+ anticholinergique de longue durée d’action (LAMA), LABA + LAMA + programme d’exercice. Ce dernier bras est celui qui améliore le plus l’endurance et la dyspnée 7. Si l’on ajoute à chaque bras un programme de changement des comportements, l’ensemble des bras montrent une amélioration de l’activité physique, évaluée de façon objective par actimétrie 8. Cette amélioration passe des variables médiatrices d’importance différente : 5% pour la motivation au changement, 12% pour la confiance à initier le changement et s’engager dans l’activité physique, et 23% pour la volonté de changer.
En conclusion, la téléréhabilitation est souvent faisable et efficace, mais il faut garder à l’esprit qu’elle ne peut pas convenir à tous les patients. Les leviers du changement sont à évaluer avec le patient pour le rendre acteur de sa réhabilitation et du maintien des acquis.
Justine Frija, Service de physiologie, Hôpital Bichat Claude Bernard,Paris.
D’après la communication de Jean Bourbeau, de l’Université McGill, Canada
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Fragilité, nutrition et réadaptation
La réadaptation respiratoire ne se résume pas à un simple réentrainement à l’effort. Dans une optique de prise en charge la plus globale possible des patient·es, des approches personnalisées, alternatives et complémentaires sont nécessaires, telles que l’adaptation des programmes selon l’âge et le volet nutritionnel.
Concept de fragilité et prévalence dans la BPCO
Le vieillissement est un processus multifactoriel, multisystémique et hétérogène qui, associé à une ou plusieurs pathologies chroniques, peut aboutir à une fragilité (frailty dans la littérature anglo-saxonne). Celle-ci est définie par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme un syndrome clinique reflétant une diminution des capacités physiologiques de réserve et qui altère les mécanismes d’adaptation au stress, favorisant ainsi l’apparition de complications et augmentant la mortalité. Selon le stade d’évolution de la fragilité, ce processus est potentiellement réversible, au moins en partie.
Il n’existe en réalité pas une, mais des fragilités. Afin de mieux standardiser leur dépistage, et alors que de nombreux tests et échelles sont disponibles, l’OMS a proposé une méthode harmonisée intitulée ICOPE afin d’évaluer la capacité locomotrice, la vitalité, la capacité visuelle, la capacité auditive, la capacité cognitive, et la capacité psychologique. En pratique, cette première évaluation ne demande qu’une dizaine de minutes sur l’application ICOPE Monitor et la coexistence de plusieurs signes de fragilité peut nécessiter un avis gériatrique.
Bien qu’elle soit très variable dans la littérature selon la définition utilisée et l’âge des populations étudiées, on peut retenir que la prévalence de la fragilité au cours de la BPCO est importante chez la personne âgée. La sarcopénie, par exemple, est volontiers associée à une fragilité locomotrice et nutritionnelle. La présence d’une fragilité est corrélée à un pronostic péjoratif avec une mobilité réduite, des exacerbations aiguës plus fréquentes, une dégradation fonctionnelle et une dyspnée plus prononcée, un handicap avec dégradation de la qualité de vie 1.
Réadaptation chez la personne âgée fragile
Les différentes fragilités, fréquemment présentes en cas de maladie respiratoire chronique, compliquent la rééducation. En revanche, alors que la proportion de patient·es BPCO complétant un programme de réadaptation est réduite en cas de fragilité associée, environ deux tiers des patient·es avec BPCO et fragilité initiale ne remplissent plus les critères de fragilité à l’issue d’un programme suivi en totalité. Une amélioration est notamment observée sur l’endurance et la force musculaire, la dyspnée, la qualité de vie, les scores d’anxiété et de dépression, et la morbi-mortalité. Il existe donc un intérêt majeur à proposer une réadaptation chez la personne âgée BPCO fragile, et ce de manière précoce, afin d’anticiper des stades de fragilité trop sévères qui pourraient ne plus permettre la réalisation du programme 2, 3.
Le programme de réadaptation est idéalement identique à celui de patient·es plus jeunes, mais doit souvent être spécifiquement adapté aux fragilités avec une diversification des activités (par exemple, simuler la marche en restant assis sur une chaise, mobiliser les membres supérieurs, privilégier les séances en groupe, associer des activités cognitives, etc.). Chez ces patient·es souvent très sédentaires qui peuvent fréquemment présenter une activité physique habituelle hebdomadaire inférieure à 10 minutes, il s’agit également de modifier les comportements en encourageant une mobilité « sans y réfléchir » comme par exemple conseiller des tâches ménagères ou du jardinage, éloigner des objets du quotidien pour se forcer à se lever… Il est aussi possible de jouer sur un aspect « ludique » en utilisant un minuteur ou des repères visuels associés à des actions prédéterminées.
Intervention nutritionnelle
L’état nutritionnel est probablement insuffisamment pris en compte dans la réadaptation des patient·es présentant une maladie respiratoire chronique. Pourtant, la dénutrition (définie par un indice de masse corporelle (IMC) inférieur à 21 kg/m² et/ou un amaigrissement de 10 % sur les six derniers mois ou 5 % sur le dernier mois) est présente chez 20 % à 35 % des patient·es BPCO. Selon l’IMC, l’amaigrissement récent et le degré de fonte musculaire évalué à l’impédancemétrie par une diminution de l’indice de masse non-grasse, on observe de grandes variations du risque d’hospitalisation, d’accident cardiovasculaire ou de mortalité 4.
Plusieurs essais ont montré que l’ajout de compléments alimentaires en parallèle d’une réadaptation respiratoire pourrait permettre d’accroître les bénéfices de l’activité physique en termes de gains de force musculaire et d’endurance, de qualité de vie, et peut-être d’améliorer la survie 5, 6, 7 ,8. Les mécanismes potentiels sont multiples : effets positifs sur les processus anaboliques, accroissement de gain de masse non-grasse, diminution de l’inflammation systémique…
En dehors du contexte de réadaptation, agir sur l’alimentation est possible et souhaitable à tous les stades de la BPCO, et probablement même en prévention, dans la mesure où certains régimes alimentaires semblent associés à une prévalence plus importante de BPCO et à une dégradation plus marquée de la fonction respiratoire. Des données émergent sur l’intérêt potentiel des acides gras polyinsaturés (oméga-3, possédant des propriétés anti-inflammatoires), des aliments anti-oxydants (fruits et légumes) ou riches en fibres. Elles brossent le tableau d’une interaction complexe entre prédispositions génétiques, exposition à des aérocontaminants, et alimentation, ayant fondé le concept de nutrigénomique.
Dr Thomas Gille, Service Physiologie et Explorations Fonctionnelles, Hôpitaux Universitaires de Paris Seine-Saint-Denis, Sites Avicenne (Bobigny) et Jean Verdier (Bondy).
D’après les présentations « Quand le réentraînement n’est plus possible, quelles alternatives pour la réadaptation chez le sujet fragile ? » de Guillaume Duval (Angers), et « Nutrition et réadaptation » de Laurent Portel (Libourne) – Session plénière A13 « La réadaptation au-delà du réentraînement » du vendredi 26 janvier 2024 organisée par le Groupe Alvéole
Numéro 174– Avril 2023
Éditorial
Cahier de doléances pour états généraux Justine Frija-Masson
Vie de la Société
Les rapports d’activité 2022 des groupes de travail de la SPLF
Enquête sur les aspirations des pneumologues Damien Basille, Vanessa Bironneau, Augustin Boudoussier, Michael Duruisseaux, Thomas Gille, Leo Grassion, Lucien Guerin, Florence Jeny, Gregoire Justeau, Étienne-Marie Jutant, Olivier Le Rouzic, Thomas Maitre, Clémence Martin, Arnaud Maurac, Jonathan Messika, Maxime Patout, Bruno Ribeiro Baptista, Camille Rolland Debord, Hélène Salvator, Lucile Sese, Thibaud Soumagne, Anne-Claire Toffart, Simon Valentin et Maeva Zysman
Hommage au Dr Tran Francis Martin
Déploiement à marche forcée de la télésurveillance des patients insuffisants respiratoires chroniques. Positionnement du groupe de travail GAVO2 Assistance Ventilatoire et Oxygène de la SPLF Marjolaine Georges, Sandrine Pontier Marchandise
Évolution des Pratiques
Le « One Health », un concept devenu incontournable, particulièrement en pneumologie Nadia Haddad, d’après une interview réalisée par Agnès Lara
Actualités médicales
Expositions professionnelles-environnementales et PID, création d’une nouvelle RCP nationale Lucile Sesé
Instauration de la ventilation non invasive à domicile : l’exemple de la sclérose latérale amyotrophique Léo Grassion
Deuxième édition des États Généraux de la Santé Respiratoire Chantal Raherison-Semjen, d’après une interview réalisée par Agnès Lara
Témoignages
Les sessions d’enseignement post-universitaire de Pont-à-Mousson François Chabot
Mise au point
Le rôle du kinésithérapeute dans un programme de réhabilitation respiratoire en libéral Matthieu Bremond, Rémi Valentin
Vers une substitution possible des traitements inhalés hybrides : la mise au point du GAT Jean-Christophe Dubus, Grégory Reychler, Laurent Vecellio pour le Groupe Aérosolthérapie de la SPLF (GAT), le 27.02.2023
Culture
À Propos de « L’excommunication de Robert Le Pieux » de Jean-Paul Laurens (1838-1921). Une image trompeuse ! Jean-Pierre Orlando
Lu pour vous
La resection sublobaire fait elle aussi bien que la lobectomie pour les cancers bronchiques de stade IA ?
Communiqués de presse
Avis favorable au remboursement pour FASENRA® (benralizumab) chez le patient avec un taux d’éosinophiles sanguins ≥ 150 cellules/μl dans l’asthme sévère à éosinophiles
Post ERS 2022
Quand ? Le mercredi 14 septembre 2022
Modérateur(trice) : Dr Justine Frija-Masson et Pr Jésus Gonzalez
Introduction
Intervenant(e)s :
• Asthme Pr Cindy Barning
• Infectiologie Dr Louise Bondeelle
• Maladies vasculaires pulmonairesDrEtienne-Marie Jutant
• Oncologie Dr Gregoire Justeau
• Sommeil Pr Wojcieh Trzepizur
• Transplantation Pr Jonathan Messika
Conclusion
Questions-réponses
Mise à jour des recommandations 2021 pour la prise en charge des patients asthmatiques adultes
Quand ? Le jeudi 9 décembre de 19h à 21 h
Webinaire SPLF et SP2A
Mise à jour des recommandations (2021) pour la prise en charge et le suivi des patients asthmatiques ADULTES sous l’égide de la Société de pneumologie de langue française (SPLF) et de la Société Pédiatrique de Pneumologie et allergologie (SP2A)
Modération : Alain Didier (Toulouse), Chantal Raherison (Bordeaux)
Quel bilan allergologique faut-il faire chez l’asthmatique. Mireille Padovani (Toulon), Alain Didier (Toulouse)
Comment prendre en charge une exacerbation d’asthme ? Armine Izadifar (Paris), Isabelle Billiart (Toulouse)
Comment prendre en charge un asthme difficile ? Laurent Guilleminaut (Toulouse)
Quelles stratégies thérapeutiques ? Laurent Guilleminaut (Toulouse)
Comment gérer la corticothérapie orale ? Maud Russier (Orléans)
Comment gérer l’asthme de la femme au cours de la grossesse ? Chantal Raherison, (Bordeaux)
Bilan des facteurs environnementaux dans la prise en charge de l’asthme. Alain Lorenzo (Paris)
Questions-réponses
Réadaptation respiratoire : la science, l’expérience, les clés du succès
Quand ? Le mercredi 1er décembre de 19h à 21 h
sous l’égide de la SPLF
Webinaire SPLF groupe Interdisciplinarité et BPCO
Réadaptation respiratoire : la science, l’expérience, les clés du succès
Introduction
• Que nous apprend la science ?
Transition : Des publications aux recommandations
• Que nous apporte l’expérience ? – Table ronde de discussions
• Quand et pour qui demander une RR ?
• Comment réaliser la RR ?
• Que contient un programme de réadaptation ?
• Comment évaluer les résultats de la RR ?
• Et après une première RR…
• RR et situations particulières
• Quelles sont les clés du succès ?
• Questions-Réponses
Conclusion
Avec la participation de : Pr Frédéric Coste (pneumologue), Pr Nicolas Roche (pneumologue), Dr Alain Bernady (pneumologue), Dr Gilles Jébrak (pneumologue), Dr Joël Pon (psychiatre), Dr Bertrand Legrand (médecin généraliste), Hughes Gauchez (kinésithérapeute)
Avec le soutien des laboratoires Boehringer Ingelheim
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Réhabilitation respiratoire virtuelle : questions pratiques
La pandémie liée au Covid-19 a amplifié le développement de programmes de réhabilitation respiratoire (RR) au domicile. Si cette solution est explorée depuis plusieurs années, pour améliorer l’accès à la RR, l’ouverture de ce type de programme de RR est rapportée à foison lors de l’ATS 2021. Il s’agit de répondre rapidement à ces deux problématiques : poursuivre la RR des patients insuffisants respiratoires chroniques en réduisant le risque sanitaire au maximum et inclure en RR un grand nombre de patients souffrant de symptômes persistants post-Covid, et notamment de dyspnée, de fatigue et d’anxiété. Voici un florilège de travaux préliminaires qui évaluent différents aspects pratiques de ces modalités virtuelles de RR : quels outils d’évaluation et quels matériels ?
D’une part, certains travaux évaluent les outils de mesure de la tolérance à l’effort. Ces mesures sont indispensables : elles sont utilisées pour régler l’intensité de l’entrainement et s’assurer de la sécurité du patient, combinée avec une mesure de la SpO2 mais aussi pour évaluer l’efficacité du programme. Le test de marche des 6 minutes n’est pas réalisable au domicile pour des raisons évidentes. Les couloirs de 50 m ne sont pas si fréquents, les appartements parisiens ne démentiront pas… L’utilisation du test de lever de chaise (version 30 secondes, 1 ou 3 minutes) semble avoir un certain intérêt dans ce contexte. Il identifie de façon fiable les désaturations à l’effort chez 64 patients post-Covid normoxiques au repos 1. Après l’évaluation initiale, il peut même faire partie des exercices de RR 2.
Pour plus d’informations, une revue a été publiée par A. Holland sur le sujet 3.
D’autre part, le contenu des séances de RR est modifié pour répondre aux contraintes pratiques. Impossible d’utiliser le sacro-saint cyclo-ergomètre au domicile ! La majorité des programmes utilisent un équipement adapté : la marche pour le réentrainement à l’effort et différents exercices de gymnastique pour le renforcement des muscles locomoteurs. Ces derniers nécessitent une chaise et, pour augmenter progressivement la difficulté, les équipes utilisent soit des poids (parfois faits-maison avec canettes ou bouteilles d’eau), soit des élastiques (type Théra-Band®), soit un stepper 4 5. Ce type de RR avec un équipement minimal à domicile a été validé auparavant dans de rares essais randomisés contrôlés 6.
L’efficacité des programmes de RR à domicile fait face à de nombreux défis. Leur déploiement et leur pérennisation va nécessiter un important investissement des équipes de RR.
Marjolaine Georges, Service de Pneumologie et Soins Intensifs Respiratoires, CHU Dijon Bourgogne, Dijon
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Réhabiliter en distanciel, un modèle à développer ?
Les différents confinements et la nécessité de maintenir une distanciation physique associés à la pandémie persistante ont fortement impacté l’activité de réhabilitation respiratoire. Afin de continuer à proposer cette prise en charge aux patients le nécessitant, les centres se sont adaptés et ont proposé la mise en place à différentes échelles et avec différents moyens d’une télé-réhabilitation respiratoire. Quels sont les retours à ce stade ?
Lors du premier symposium consacré aux opportunités et défis liés à la pandémie à SARS-CoV2 pour la réhabilitation respiratoire (RR), J. Alison a refait une synthèse des travaux antérieurs portant sur la télé-RR et la RR à domicile rappelant que ces modalités de prise en charge avaient démontré leur efficacité en termes d’amélioration des symptômes respiratoires, de la capacité à l’exercice, de l’anxiété/dépression et de la qualité de vie. Elle rappelait que les difficultés liées à ces modes de prise en charge étaient la nécessité de posséder et savoir gérer les technologies utilisées pour les échanges à distance, la mise à disposition de matériel pour le réentrainement au domicile et la nécessité d’utiliser des tests réalisables au domicile pour l’évaluation du patient notamment sa capacité à l’exercice, point qui a fait l’objet d’une revue récente 1.
Deux nouvelles expériences sont rapportées sous forme de posters. Une première par J. Nicholson (London, Canada), proposait le programme suivant : 2 séances hebdomadaires d’exercices en visioconférence avec une 3e séance hebdomadaire réalisée de façon indépendante, et des séances d’éducation thérapeutique par téléphone puis par vidéos. Les 34 patients (âge moyen 69,9 ±9,7 ans) ayant bénéficié de cette prise en charge comparés à 164 patients (âge moyen 69,93 ±9,2 ans) ayant suivi le programme antérieur en présentiel présentaient une amélioration comparable en termes de distance parcourue au test de marche de 6 minutes (+72 et +55 m), de score General Anxiety Disorder-7 (+3 et +2 points) et de score CAT (+3 et +4 points). La deuxième par S. Bhatt (Birmingham, USA), proposait 36 séances en visioconférence réparties sur 12 semaines. Les 32 patients atteints de BPCO (âge moyen 64,8 ±9 ans) étaient appariés à 96 autres patients atteints de BPCO (âge moyen 67 ±8,8 ans) ayant suivi antérieurement le programme en présentiel. Ils présentaient une amélioration cliniquement significative et comparable aux contrôles en termes de dyspnée évaluée par le San Diego Shortness of Breath Questionnaire et de distance parcourue au test de marche de 6 minutes.
Ces nouvelles données confirment la faisabilité et l’efficacité de ce mode de prise en charge qui va possiblement se développer suite à l’épidémie à SARS-CoV2. Des travaux futurs devront préciser les profils de patients pour lesquels cette modalité pourra être proposée dans des conditions raisonnables de sécurité à la place ou en complément d’une modalité de RR plus classique. Si ce mode de prise en charge permet de pallier les difficultés d’accès aux centres en « abolissant » les distances, il n’abolit toutefois pas le temps médical et paramédical nécessaire à son fonctionnement.
Olivier Le Rouzic, Service de Pneumologie Immuno-Allergologie, CHU de Lille, Lille
D’après les communications et posters de :
J. Alison – But it’s not all about Covid-19 survivors. How to deliver pulmonary rehabilitation in the era of the Covid-19 pandemic.
Session A001 Rehabilitation and Covid-19 opportunities and challenges
J. Nicholson – Pandemic transition of an established hospital-based pulmonary rehabilitation program. Am J Respir Crit Care Med 2021;203:A4127
Session TP101 Rehabilitation in the time of covid-19
S. Bhatt – Video telehealth pulmonary rehabilitation for COPD is associated with clinical improvement similar to center based pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2021;203:A4148
Session TP103 Advancing pulmonary rehabilitation: innovations in design and delivery
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Réhabilitation à l’effort et cancer du poumon
Geste vert : Télécharger la vidéo -> clic droit plutôt que la regarder en streaming.
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