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Dans cette étude, le nintedanib ralentit le déclin de la capacité vitale forcée (CVF) chez les patients atteints de fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) qu’ils aient une CVF initiale supérieure ou inférieure à 90 % de la théorique (théo).

 

À partir des données des études INPULSIS ¹ Richeldi et coll. ont réalisé une analyse post-hoc en séparant les patients en fonction de leur CVF à l’inclusion : ≥ 90 % théo (n = 274 ; nintedanib n = 166 – placebo n = 108) ou < 90 % théo (n = 787 ; nintedanib n = 472 – placebo n = 315). Pour les patients avec CVF > 90 % théo, l’âge moyen était de 67,9 ans, 71,5 % étaient de sexe masculin, la CVF moyenne était de 103 ± 11 % théo et la DLCO moyenne était de 53 ± 13 % théo. Pour les patients avec une CVF < 90 %, l’âge moyen était de 66,4 ans, 82 % étaient de sexe masculin, la CVF moyenne était de 71 ± 11 % et la DLCO moyenne était de 45 ± 13 % théo.

Le déclin de la CVF à 1 an était diminué de moitié dans les deux groupes sans différence significative entre eux (p = 0,53) : chez les patients avec CVF > 90 % théo, le déclin annuel ajusté était de -91,5 mL/an avec le nintedanib et -224,6 mL/an avec le placebo (différence : 133,1 mL/an [IC 95 % : 68,0 – 198,2]) alors que chez les patients avec une CVF < 90 %, le déclin était de -121,5 mL/an avec le nintedanib et -223,6 mL/an avec le placebo (différence : 102,1 mL/an [IC 95 % : 61,9 – 142,3]). Il n’y avait pas de différence entre les groupes sur le taux d’exacerbation, sur le score respiratoire St-Georges, ni sur les effets indésirables.

Au total, le nintedanib ralentit le déclin de la fonction respiratoire chez des patients atteints de FPI indépendamment du degré de restriction. Ces résultats suggèrent que le nintedanib pourrait être efficace chez les patients avec une CVF préservée.

 

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Stéphane JOUNEAU

D’après la communication de L. Richeldi, communication PA1021, session A15 : The long and winding road to IPF treatment : expanded analyses of pirfenidone and nintedanib.

 

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Depuis 2003, le Glasgow Prognostic Score, combinant simplement le dosage sanguin de la C-reactive protein (CRP) et de l’albumine, est connu comme étant un facteur pronostique de survie dans le cancer bronchique non à petites cellules inopérable. ¹

Des auteurs japonais ont eu l’idée de tester ce score dans les pneumonies communautaires et les pneumonies liées aux soins.

 

 

Dans cette analyse observationnelle conduite sur une cohorte prospective entre avril 2007 et mars 2013, 1917 patients ont été inclus. Les patients ayant une CRP > 20 mg/dL et une albuminémie < 35 g/L se voyaient attribuer 2 points. Ceux n’ayant que l’un des deux marqueurs élevés recevaient 1 point et ceux ayant les deux marqueurs normaux 0 point. En analyse multivariée, ce score s’est avéré significativement prédictif de mortalité à 30 jours dans la pneumonie aiguë communautaire : par rapport aux patients ayant un score à 0, ceux ayant un score à 1 avaient un risque de mortalité à 3,64 (IC95 % : 1,60-8,27 ; p = 0,002) et ceux avec un score à 2 un risque à 5,53 (IC95 % : 2,32-13,20 ; p < 0,001). Ces résultats n’ont pas été retrouvés dans les pneumonies liées aux soins. Le fait que ce Glasgow Prognostic Score, simplissime à calculer, soit un témoin de la réponse inflammatoire systémique contribue évidemment à expliquer ces résultats. Dans les pneumonies aiguës communautaires, le fait d’avoir à la fois une hypoalbuminémie et une CRP élevée constitue donc un facteur de risque indépendant de mortalité à 30 jours.

 

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François-Xavier BLANC

D’après la communication de S. Ikeo et al. An Inflammation-Based Prognostic Score, the Glasgow Prognostic Score (GPS), has Prognostic Significance in Patients with Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 191 ; 2015 : A1757. Session A47.

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Au cours de la prise en charge de l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) hypoxémique, la ventilation mécanique invasive (VM) expose à des complications et la place de la ventilation non invasive (VNI) reste très discutée. L’oxygénothérapie humidifiée à haut débit (OHD) est une technique d’oxygénation récente de plus en plus utilisée chez l’adulte, simple à mettre en œuvre et dont les principes de fonctionnement associés à une humidification optimisée laissent supposer son intérêt dans de nombreuses indications, en particulier au cours de l’IRA hypoxémique. Aucune étude clinique de grande envergure n’avait jusque-là été menée dans cette indication.

 

Un essai prospectif randomisé multicentrique (the FLORALI study), comparant l’OHD (Optiflow^®, Fisher & Paykel), à la VNI (au moins 8 heures/jour) associée à l’OHD et à l’oxygénothérapie conventionnelle (O₂) a ainsi été mené dans ce sens auprès de vingt-trois services français de réanimation.¹ Trois cent dix patients aux caractéristiques de base similaires ont été randomisés entre OHD (n = 106), VNI + OHD (n = 110) et O₂ (n = 94). Aucune différence entre les trois techniques n’était observée pour le critère de jugement principal (taux d’intubation ; p = 0,18). En revanche, le nombre de jours sans ventilation était retrouvé significativement plus élevé (p = 0,02) et la mortalité à J90 significativement plus basse pour le groupe OHD (p = 0,02). Chez les patients les plus sévères (PaO₂/FiO₂ ≤ 200 mmHg, n = 238), une analyse post-hoc retrouvait un bénéfice très net de l’OHD sur le taux d’intubation (p = 0,009), le nombre de jours sans ventilation (p < 0,001), la mortalité en réanimation (p = 0,03) et à J90 (p = 0,01).

L’OHD apparaît donc efficace et bénéfique pour traiter une IRA hypoxémique et ce d’autant plus chez les patients les plus sévèrement atteints. Ces résultats pourraient donc remettre en cause la place de la VNI dans l’IRA hypoxémique « de novo ».

 

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Christophe GIRAULT

D’après la communication de Frat J.P., session A84 — High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. Publié ce jour dans le N Engl J Med 2015 ; online first 05-17-2015 DOI : 10.1056/NEJMoa1503326

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Deux études ont exploré les techniques d’analyse de type Big Data pour améliorer la rentabilité de dépistage du cancer bronchique dont les faux positifs restent le principal problème.

Dans la première,¹ les profils d’expression ARN ont été analysés au niveau de tissus bronchiques prélevés en zone saine dans trois populations de fumeurs (avec cancer, dysplasie ou sans anomalie). Une surexpression de groupes de gènes impliqués dans la prolifération tumorale était mise en évidence dans les populations atteintes de cancer et de dysplasie.

Dans la même dynamique, un essai prospectif ² s’intéresse à l’évaluation de biomarqueurs sur des prélèvements variés (biopsies bronchiques, expectoration, sérum…) combinés à l’imagerie dans deux populations de fumeurs avec (n = 500) ou sans nodule pulmonaire (n = 1 000). L’étude est en cours de recrutement, avec un suivi prévu de 4 ans.

Grâce à ces explorations, il sera peut-être possible de repérer une population particulièrement à risque avec à la clé une meilleure compréhension de la cancérogenèse précoce et une optimisation du dépistage.

 

D’après les posters de A.Tassinari ¹ et de A.Z Jiwani ², session A30 : Big Data : harvesting fruits from COPD and lung cancer

 

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Boris DUCHEMANN

D’après les posters de A.Tassinari ¹ et de A.Z Jiwani ², session A30 : Big Data : harvesting fruits from COPD and lung cancer

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Le dépistage du cancer bronchopulmonaire semble aujourd’hui une réalité aux États-Unis. Une expérimentation est menée chez les vétérans de l’armée américaine sur huit sites. Les trois intervenants avaient pour objectifs :

1. —> de nous montrer les difficultés d’organisation et de coordination rencontrées durant les 2 ans de l’étude,
2. —> de décrire les stratégies à mettre en place pour améliorer la communication avec le patient,
3. —> de rapporter les données des entretiens téléphoniques mis en place pour encourager l’arrêt du tabac. Les patients à risque étaient sélectionnés dans les fichiers du Veterans Affairs selon les facteurs de risque connus. Les patients recevaient une brochure d’informations sur le dépistage et une proposition d’arrêt du tabac. Les auteurs ont insisté sur les difficultés logistiques nombreuses… Les données générées vont permettre de simuler la surcharge de travail liée au dépistage pour l’équipe médicale et d’améliorer les systèmes informatiques de suivi des patients. G.G. Slatore a insisté dans sa présentation sur le concept de processus de décision partagée (shared decision making), permettant d’améliorer la compréhension du patient vis-à-vis des images obtenues et de limiter le stress et l’anxiété liés au dépistage.

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Pierre-Yves BRILLET

D’après les communications de la session L5: Lung cancer screening in the VA

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La pirfénidone permet un ralentissement de la progression de la FPI (fibrose pulmonaire idiopathique). Dans les essais cliniques, l’absence de progression est habituellement définie par un déclin de CVF inférieur à 10 % de la valeur prédite. Cependant, on sait que l’évolution de la CVF au cours de la maladie n’est pas identique entre tous les patients ni chez un même patient. ¹.

 

S.D. Nathan, a présenté une analyse post hoc concernant les patients inclus dans les essais ASCEND et CAPACITY (pirfénidone 2 403 mg/jour versus placebo, n = 1 247) ^{2 3}dont la CVF a diminué de 10 % ou plus après 3 mois et/ou 6 mois de traitement (groupe pirfénidone n = 34, groupe placebo n = 68). Ces essais avaient été prévus pour une évaluation à 1 an et les patients, quelle que soit l’évolution de leur CVF au début de l’étude, sont restés affectés à leur groupe de traitement initial.

L’analyse des données des patients de ce sous-groupe après 6 nouveaux mois d’évolution montre une différence en faveur de la pirfénidone versus placebo : proportion moins importante de patients ayant dont la CVF diminue de 10 % ou plus (5,9 % versus 27,9 % ; p = 0,009) et moins de décès (2,9 % versus 20,6 % ; p = 0,018).

Les auteurs suggèrent qu’il existe un bénéfice à poursuivre la pirfénidone même si le déclin absolu de la CVF est supérieur ou égal à 10 % dans les 6 premiers mois de traitement.

Cependant, il s’agit d’une analyse de sous-groupe réalisée a posteriori qui ne permet pas de donner des consignes d’arrêt ou de poursuite du traitement par Esbriet^® selon les seules variations de la CVF. Il semble que la poursuite — ou non — du traitement doive aussi intégrer des données cliniques évolutives, les autres paramètres fonctionnels, l’existence d’effets secondaires et prendre aussi en compte les facteurs confondants d’aggravation.

 

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Diane BOUVRY

D’après la session  A 15 The long and winding road : expanded analyses of pirfenidone et nintedanib

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Le NO n’est pas le seul gaz biologique synthétisé par le corps humain. Deux autres gaz, le CO et l’H₂S appartiennent également à la famille des molécules gazeuses naturellement produites par nos propres cellules. Longtemps considéré comme le petit frère du NO, le CO commence à gagner ses lettres de noblesse grâce à sa capacité de lutter à la fois contre l’inflammation, l’apoptose et la prolifération cellulaire. C’est en se basant sur ces trois propriétés du CO qu’AugustinCHOI (New York) a obtenu un financement du NIH pour conduire une étude contrôlée et randomisée, comparant l’effet du CO inhalé, administré à de faibles doses (100 à 200 ppm) à celui du placebo (air normoxique) pendant 12 semaines chez 58 patients adultes porteurs d’une fibrose pulmonaire idiopathique. Compte tenu de la durée assez courte de l’étude, les auteurs ont opté pour un biomarqueur, la MMP7, comme critère principal d’efficacité, et les paramètres classiques d’EFR (CVF, CPT et DLCO et distance de marche de 6 minutes) comme critères secondaires d’efficacité. Une analyse biologique utilisant les puces à ADN (permettant le criblage à grande échelle de l’expression génomique) est ensuite effectuée dans une étude ancillaire pour déterminer l’effet du CO inhalé sur les modifications de l’expression génique des cellules circulantes sanguines des malades. Si le CO inhalé n’a aucun effet positif sur le critère principal (concentration plasmatique de MMP7) ou les critères secondaires (absence d’amélioration des EFR et de la distance de marche), les modifications très nettes de l’expression génique des malades ayant inhalé du CO avec une diminution des gènes impliqués dans l’apoptose et la protéolyse (médiée par les protéasomes) et une augmentation de l’expression des gènes liés à l’activité mitochondriale ont permis aux auteurs de cette étude de conclure sur une note positive avec le souhait de refaire une autre étude plus longue, portant sur un plus grand nombre de sujets recevant des doses plus importantes de CO inhalé en ciblant cette fois-ci la fonction mitochondriale, à la fois comme biomarqueur mais aussi comme élément clé pour une meilleure compréhension à la fois des effets biologiques du CO et des mécanismes physiopathologiques de la maladie. Ce n’est qu’alors que l’on pourra dire si le CO a, ou non, le bon look pour la FPI (fibrose pulmonaire idiopathique).

 

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Anh Tuan DINH-XUAN

D’après les communications de la session L7 Report from the phase II CO-IPF trial

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Les premiers résultats encourageants de précédentes études ont conduit à la réalisation d’un essai contrôlé randomisé visant à tester les effets de la PPC versus placebo (Sham PPC) sur la réduction de l’hyperréactivité bronchique (HRB) de sujets asthmatiques.

Les auteurs ont ainsi inclus près de 200 patients dans une étude clinique de 12 semaines, répartis entre trois bras parallèles caractérisés par le niveau de PPC utilisé : un bras dont la Sham PPC délivrait une pression de l’ordre de 1 cm d’H₂O, un bras dont le niveau de PPC était de 5 cm d’H₂O, et un bras dont le niveau de PPC était de 10 cm d’H2O. Il s’agissait de patients non-fumeurs, âgés de 15 à 60 ans, présentant un VEMS prébronchodilatateur supérieur à 75 % th, stables depuis plus de 8 semaines et présentant une HRB caractérisée par une PC₂0 inférieure à 8 mg/mL. Aucun d’entre eux ne présentait de syndrome d’apnées du sommeil ni de surcharge pondérale au-delà de 35 kg/m². Le critère principal de jugement était la modification de la PC₂0 à 12 semaines.

Alors qu’il n’existait initialement aucune différence entre les trois groupes en termes d’âge, de sexe, de poids et d’EFR, et qu’ils étaient porteurs d’un asthme modéré et bien contrôlé (VEMS moyen compris entre 82,7 et 97,9 % th), une augmentation de la PC₂0 a été observée dans les trois groupes, sans différence significative entre groupes, mais avec une amélioration la plus importante dans le groupe Sham PPC dont l’observance était la plus importante. Il en était de même pour les autres critères cliniques et de contrôle de l’asthme, associés à une réduction significativement plus importante du taux d’éosinophiles dans le sang chez les patients traités par Sham PPC.

Plutôt que d’envisager ce résultat comme négatif, il pourrait être présenté comme le témoin d’une réduction de l’HRB, pour un niveau de PPC le plus faible possible. L’humidification et le réchauffement de l’air inhalé associés à la tension mécanique des voies aériennes occasionnée par cette Sham PPC, avec laquelle l’observance était la meilleure, pourraient être à l’origine de l’amélioration de l’HRB de ces patients. Un sujet à creuser lors de prochaines études…

 

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Camille TAILLE
Jean-Claude MEURICE

D’après les communications de la session L1 (Late breaking results for the ALA-ACRC CPAP trial)

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De nombreuses données montrent l’influence de notre mode d’alimentation (riche en graisses et pauvre en fibres) sur l’immunité et sur la prévalence de l’asthme et de l’allergie. Si l’on sait que l’amaigrissement peut améliorer le contrôle de l’asthme et réduire l’inflammation bronchique, on a peu de données sur l’effet d’une modification qualitative du régime sur les symptômes de l’asthme.

Les objectifs du programme DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), initialement établi pour lutter contre l’hypertension, visent principalement à augmenter la consommation quotidienne de fruits et légumes et à réduire la consommation de graisses et de sel. Une équipe de Palo Alto a proposé à des patients asthmatiques non contrôlés et ayant une alimentation mal équilibrée (définie par un questionnaire DASH < 6/9), un programme éducatif visant à modifier leur comportement alimentaire. Ce programme comprend trois sessions individuelles et huit sessions collectives réparties sur 3 mois, suivies d’une phase de renforcement de 3 mois comprenant des appels téléphoniques. Fait important, le programme n’est pas prévu pour induire de perte de poids et ne comprend pas d’incitation particulière à l’activité physique. Le groupe contrôle ne suivait aucun programme diététique spécifique.

Quatre-vingt-dix malades ont été inclus. Le programme a permis d’améliorer significativement le score DASH dans le groupe intervention. Si le contrôle de l’asthme (score ACQ moyen) n’était pas modifié de façon significative entre les deux groupes, on observait que 28 % des patients dans le groupe intervention amélioraient leur score ACQ de plus de 0,5 point, contre seulement 9 % des contrôles (p = 0,04). La participation au programme initial était excellente (100 % à la première session et 96 % à la 11^e), ainsi que la satisfaction des patients (score moyen 4,8/5).

Ces résultats plaident pour la prise en charge diététique des asthmatiques, mais nécessitent d’être confirmés sur une population plus large et peut-être sur une durée plus longue. Enfin, savoir si ce type de programme peut induire des modifications durables du comportement alimentaire sera un autre élément important à évaluer

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Camille TAILLE

D’après le poster de N.Lv et al. Publication A1715: Process Evaluation of the “DASH for Asthma” Intervention in a Randomized Controlled Trial Pilot Study Session A45 : Asthma Epidemiology

¹Palo Alto, CA/US, ²Boston, MA/US, ³Portland, OR/US, ⁴Stanford, CA/US, ⁵San Francisco, CA/US, ⁶Palo Alto/US

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