Pneumologie

L’oxygène humidifié portable : vers un meilleur confort ?

27 février 2023

L’oxygénothérapie à domicile à faibles débits (< 5 à 6 L/mn) peut générer un certain inconfort chez les patients qui se plaignent fréquemment, entre autres, de sécheresse nasale. Une équipe de Charleston a présenté des résultats préliminaires sur la tolérance d’un dispositif clos d’humidification réchauffée approuvé par la FDA et utilisable pour de faibles débits d’oxygène.

Trente-deux patients porteurs de BPCO avec déficit en α1-antitrypsine ont été inclus. Ils étaient tous sous oxygénothérapie (entre 0,5 et 6 L/mn) depuis au moins 6 mois. L’analyse a porté sur 30 patients à 2 semaines et 29 à 4 semaines. La majorité était des femmes (n=22, 73,3%) d’âge moyen 62,8 ans. Vingt-quatre (80%) avaient une oxygénothérapie depuis plus de 4 ans, en moyenne 14,3 heures par jour. Vingt-six (86,7%) le portaient à l’effort et 29 (96,7%) pendant la nuit. Pour 8 d’entre eux (26,7%) à 2 semaines et 9 (31%) à 4 semaines, il n’y avait pas de modification dans le ressenti (sécheresse nasale). Dix-huit (60%) à 2 semaines et 12 (41,4%) à 4 semaines ressentaient une moindre sécheresse nasale (estimée à 4 sur une échelle de 0 à 5). Le même résultat était constaté sur la sécheresse de bouche (60% entre 4 et 5 à 2 semaines) et sur le confort global (40% ressentaient plus de confort à 2 semaines). De façon surprenante, l’effet tendait à s’estomper à 4 semaines avec 6 patients (20,6%) qui ressentaient même plus d’inconfort à ce moment-là. Globalement, le bénéfice semblait plus important durant la nuit (meilleure qualité de sommeil, moins de réveils, moins de saignements de nez, moins de sécheresse le matin…). En moyenne, le dispositif était utilisé 7 heures en priorité la nuit, mais certains patients l’ont utilisé pendant l’exercice et la déambulation.

Le dispositif a l’avantage d’être portable et léger. La base chauffante reste chaude pendant quelques heures (non précisé par les auteurs). Cela pourrait donc ouvrir des perspectives pour une humification plus optimale chez certains de nos patients.

Sandrine Pontier-Marchandise, USIR et service de Pneumologie, CHU de Toulouse, France

D’après R.A. Sandhaus, C. Strange, K.E. Holm . Pilot study of O2asis: a novel, closed-system heated humidification device for individuals with COPD requiring supplemental oxygen at home. Am J Respir Crit Care Med 2022 ; 205 : A 2797.
Dans la session : B39. COPD management : from pharmacologic treatment to novel therapies.

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Vers une nouvelle définition des exacerbations de BPCO ?

17 mai 2022

Depuis plus de 35 ans, l’exacerbation aiguë (EA) de BPCO est définie par une majoration des symptômes respiratoires dont la toux, la dyspnée, l’abondance et la purulence des expectorations ¹. Cette définition évolue et le GOLD 2022 retient une « aggravation de la symptomatologie respiratoire nécessitant l’ajout d’un traitement supplémentaire » ² Par ailleurs, la sévérité de l’exacerbation est estimée par le recours aux soins et la consommation de traitement : elle est considérée comme « légère » si elle nécessite la prise de bronchodilatateurs de courte durée d’action seuls, « modérée » si une corticothérapie orale et/ou une antibiothérapie sont nécessaires et « sévère » si elle conduit à une hospitalisation. Cependant, ces définitions sont basées sur des critères diagnostiques subjectifs, peu spécifiques de la BPCO, et la sévérité de l’évènement n’est évaluée qu’à postériori en fonction la prise en charge.

Dans l’étude présentée ce jour et ayant fait l’objet d’une publication ³ , 17 experts de 8 pays différents ont passé en revue 80 items afin de proposer une nouvelle définition et classification des exacerbations de BPCO. La définition retenue est celle d’une « majoration de la dyspnée, toux ou expectorations inférieure ou égale à 14 jours causée par une infection, la pollution ou un autre agent irritant qui peut être accompagnée de tachypnée et tachycardie et qui est fréquemment associée à une majoration du syndrome inflammatoire local et systémique ». Les experts soulignent la nécessité de prendre en compte l’insuffisance cardiaque, la pneumonie et l’embolie pulmonaire comme diagnostics alternatifs ou co-existants des exacerbations.

Ils soulignent également qu’avec la définition actuelle, la variabilité régionale de l’accès aux soins peut conduire à une mauvaise classification de la sévérité de l’exacerbation. Or, les exacerbations modérées à sévères sont souvent le critère de jugement principal utilisé dans les essais contrôlés randomisés, ce qui souligne l’importance d’une définition plus précise. Ces experts ont donc proposé d’utiliser 6 critères objectifs : dyspnée [échelle visuelle analogique de 0 à 10, < 5 (EA légère) vs > ou = 5 (EA modérée)], saturation en oxygène (> ou = 92% ou variation < ou = 3% (EA légère) vs < 92% ou variation > 3% (EA modérée)], fréquence respiratoire [<24/min (EA légère) vs > ou = 24/min (EA modérée)], fréquence cardiaque [<95 bpm (EA légère) vs > ou = 95 bpm (EA modérée)], CRP [< 10 mg/L (EA légère) vs > ou = 10 mg/L (EA modérée)] et, dans certains cas, les gaz du sang (PO₂ < 60 mmHg, PCO₂ > 45 mmHg sans acidose (EA modérée) vs pH < 7,35 et PCO₂ > 45 mmHg (EA sévère)]. Trois critères sont nécessaires pour définir une exacerbation modérée. Le critère d’acidose respiratoire non compensée est suffisant pour classer une EA comme « sévère ». A noter que la toux et la majoration de l’abondance et de la purulence des expectorations restent dans la définition mais ne sont pas pris en compte dans l’évaluation de la sévérité étant donné l’absence de critère d’évaluation objectif.

Cette définition actualisée se baserait donc sur des éléments cliniques et biologiques objectifs permettant une homogénéisation diagnostique. Elle nécessite cependant une validation prospective avant utilisation en pratique courante.

Marina Guecamburu, Service des Maladies Respiratoires, CHU Bordeaux, Bordeaux Service des Maladies Respiratoires, CHU Bordeaux

D’après la session : B1-Clinical Year In Review 2. BD.Hobbs (Boston)

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Prise en charge des exacerbations aiguës de BPCO en réanimation : quelle évolution de 1997-2018 ?

16 mai 2022

L’histoire naturelle de la BPCO est ponctuée d’exacerbations aiguës (EA-BPCO) conduisant à l’hospitalisation des formes les plus sévères en réanimation. Leur prise en charge médicamenteuse (corticoïdes, β2mimétiques, antibiotiques) et ventilatoire (ventilation mécanique invasive : VMI, et non invasive : VNI) n’a fait qu’évoluer au cours du temps et ces changements contextuels pourraient avoir modifié le profil des patients admis et leur devenir en réanimation.

Le réseau français « Outcomerea » a donc évalué, sur une période de 22 ans, l’évolution du profil clinique et de prise en charge des EA-BPCO et son impact sur le devenir des patients hospitalisés en réanimation. Mille huit cent seize patients admis pour EA-BPCO ont été inclus prospectivement à partir de 32 unités de réanimation. A l’admission en réanimation, peu de modifications anthropométriques étaient observées en dehors d’une faible augmentation de l’indice de masse corporelle (+0,32%/an, p=0,01), mais la gravité des patients était retrouvée plus élevée (+ 0,6% de l’IGS II/an, p<0,01). Au fil du temps, était rapportée une réduction de la prescription de corticoïdes (- 4,7%/an, p<0,01) et d’antibiotiques (- 5,8%/an, p<0,01), sans que ces changements soient corrélés à l’évolution de la mortalité en réanimation. La proportion de patients traités par VMI diminuait aussi progressivement (-3,7%/an, p=0,01) et s’avérait corrélée avec la diminution de la mortalité observée en réanimation (p<0,01). Le taux d’échecs de la VNI diminuait au cours du temps (-6,2%/an, p<0,01) avec, parallèlement, développement de celle-ci pour faciliter le sevrage de la VMI (+8,1%/an, p<0,01). Une réduction des durées de séjour en réanimation (-3,2%/an, p<0,01) et d’hospitalisation globale (-2,6%/an, p<0,01) était également retrouvée. Finalement, il en résultait une amélioration significative du pronostic des patients (-4,1%/an de décès en réanimation, p=0,03 ; -4,2%/an de décès en hospitalisation post-réanimation, p=0,02 et -4,98%/an de mortalité à J90, p=0,02).

Ces données épidémiologiques apparaissent donc tout à fait intéressantes et rassurantes quant à la prise en charge et à l’amélioration du pronostic des EA-BPCO admises en réanimation au cours de ces dernières décennies. Il va sans dire que l’amélioration et l’optimisation de la prise en charge ventilatoire (VNI), tout au long de ces années, y sont probablement pour beaucoup !

Christophe Girault, Service de Réanimation Médicale, Hôpital Charles Nicolle, CHU-Hôpitaux de Rouen, Université de Rouen, Rouen

D’après la communication de Galerneau L., et al. Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease in the intensive care unit: The Outcomerea database, 1997-2018. Am J Respir Crit Care Med 2022; 205: A1453. Session A39.

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L’immunothérapie n’a pas dit son dernier mot… Au tour des patients opérés, maintenant !

17 mai 2022

Depuis plusieurs années, les inhibiteurs de checkpoint immunitaires (ICI) ont révolutionné la prise en charge des patients avec un cancer bronchique (CB). Des molécules anti-PD-1 ou anti-PD-L1 ont d’abord été approuvées en 2^ème ligne dans le CB non à petites cellules (CBNPC) métastatique, puis en 1^ère ligne mais aussi en adjuvant après une radio-chimiothérapie pour les stades localisés, et enfin dans le CB à petites cellules. Ces modifications de prise en charge ont permis d’améliorer nettement la survie de ces patients et un intérêt a donc logiquement été porté à l’utilisation des ICI chez les patients opérés pour des formes localisées ¹

Au cours de la session rapportant les résultats des essais importants en oncologie thoracique durant l’année 2021, M. Navani a détaillé les résultats de l’étude IMPOWER-010. Cette étude évaluait l’intérêt d’une immunothérapie adjuvante par atezolizumab après une résection chirurgicale pour un CBNPC.

Il s’agissait d’une étude de phase 3, randomisée, multicentrique (227 centres dans 22 pays), en ouvert. Les patients inclus devaient avoir bénéficié d’une résection complète de CBNPC de stade IB (tumeurs de plus de 4 cm) à IIIA. Ils étaient ensuite randomisés avec un ratio 1:1 pour recevoir un traitement par atezolizumab (1200 mg tous les 21 jours pendant 16 cycles ou 1 an) ou des soins habituels (surveillance régulière par scanners). Les patients des 2 groupes recevaient tous en post-opératoire 1 à 4 cycles de chimiothérapie adjuvante avec des sels de platine. Le critère de jugement principal était complexe et progressif : la survie sans maladie était d’abord évaluée chez des patients avec un CBNPC de stade II à IIIA dont l’expression de PD-L1 était supérieure ou égale à 1%. Puis, en cas de supériorité de l’atezolizumab, l’analyse de survie sans maladie était réalisée chez les patients avec un CBNPC de stade II à IIIA mais avec toutes expressions de PD-L1. La dernière analyse concernait, en cas de positivité, la population en intention de traiter (stades IB à IIIA).

Entre octobre 2015 et septembre 2018, 1280 patients ont été inclus après résection complète de leur CBNPC : 1269 ont pu recevoir une chimiothérapie adjuvante, parmi lesquels 1005 étaient éligibles à la randomisation entre atezolizumab (n=507) et soins usuels (n=498). Après un suivi médian de 32 mois dans le sous-groupe de stades II à IIIA avec une expression tumorale de PD-L1 >1%, l’atezolizumab améliorait la survie sans maladie par rapport au groupe contrôle (HR=0,66 : p=0,0039) mais aussi chez tous les patients de stade II à IIIA (HR=0,79 ; p=0,02) et dans la population en intention de traiter (HR=0,81 ; p=0,04). Les effets secondaires de grade 3-4 rapportés à l’atezolizumab concernaient 11% (53) des 495 patients et étaient ceux habituellement retrouvés dans les études avec l’atezolizumab dans les formes métastatiques.

La FDA a approuvé l’atezolizumab en octobre 2021 en tant que traitement adjuvant après résection et chimiothérapie pour les CBNPC de stades IIA à IIIA exprimant plus de 1% de PD-L1 mais n’a pas encore été approuvé en France. Cette étude ouvre tout de même le champ des possibles pour l’immunothérapie en péri-opératoire puisque des résultats intéressants émergent aussi dans le cadre d’un traitement néo-adjuvant (étude Chekmate 816) ². 11 avr 2022] mais aussi en adjuvant chez des patients dont la tumeur opérée n’exprime pas le PD-L1 (étude PEARLS, données non publiées).

Marion Ferreira, Service de pneumologie, CHRU Bretonneau Tours, Boulevard Tonnellé, 37000 Tours.

D’après la session A1: Clinical year in review; Lung cancer M. Navani

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Données à long terme du sotatercept dans l’HTAP

17 mai 2022

Le remodelage vasculaire pulmonaire observé dans l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) résulte d’un déséquilibre des voies de signalisation anti-prolifératives (voie BMPR2) et pro-prolifératives (voie du TGF-β). Le sotatercept est une biothérapie qui a la propriété de bloquer la voie de signalisation du TGF-β, permettant ainsi de restaurer l’équilibre entre ces deux voies et de diminuer le remodelage vasculaire pulmonaire. Les premières données d’efficacité de cette molécule dans l’HTAP étaient très encourageantes (étude PULSAR publiée dans le NEJM en 2021). Les données d’extension à long terme du sotatercept dans l’HTAP ont été présentées au cours d’une session de communications orales.

Il s’agit de la phase d’extension de l’étude PULSAR, un essai randomisé de phase II, contrôlé contre placebo, évaluant l’efficacité et la sécurité du sotatercept administré par voie sous-cutanée, toutes les 3 semaines, chez des patients recevant déjà un traitement de l’HTAP (en mono-, bi- ou trithérapie). Cent-six patients ont été inclus dans cette étude, dont un tiers recevant une trithérapie avec une prostacycline parentérale. L’étude PULSAR était positive sur le critère de jugement principal évalué à la semaine 24 (baisse des résistances vasculaires pulmonaires), avec un effet dose dépendant. Quatre-vingt-dix-sept patients ont complété la phase d’extension. Les patients recevant le placebo lors de la phase initiale de l’étude étaient randomisés pour cette phase d’extension en deux groupes correspondant aux deux dosages du sotatercept (0,3 et 0,7 mg/kg).

Une amélioration significative de la classe fonctionnelle, du test de marche de 6 minutes et des résistances vasculaires pulmonaires était observée chez les patients recevant le placebo au cours de la phase initiale puis le sotatercept dans la phase d’extension. Les patients traités depuis le début de l’étude par sotatercept maintenaient ou poursuivaient l’amélioration de ces variables à long terme (18-24 mois). Quatre-vingt-dix pourcents des patients recevant le sotatercept étaient en classe fonctionnelle I ou II à la fin de l’étude. Il est intéressant de souligner que les données d’efficacité à long terme étaient similaires dans les deux groupes (sotatercept et placebo puis sotatercept). Quel que soit le dosage administré, le sotatercept était bien toléré. Dix patients sont sortis de l’étude en raison d’effets secondaires du traitement, principalement des thrombocytopénies sans saignement extériorisé et des augmentations de l’hémoglobine (de 1 à 2 g/dL sans effet secondaire thrombotique) dans le bras sotatercept. Des télangiectasies ont été rapportées chez 11 patients. Trois décès, non attribuables au sotatercept, ont été rapportés au cours de la phase d’extension.

Cette phase d’extension de l’étude PULSAR confirme les résultats très prometteurs du sotatercept dans l’HTAP chez des patients préalablement traités en mono-bi ou trithérapie.

Athénaïs Boucly , Service de Pneumologie et de Soins Intensifs Thoraciques, Hôpital de Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre

D’après la session A96 – Giants stadium: treatments and trials in pulmonary hypertension, Abstract A2150, M. Humbert et al.

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Pneumonies et exacerbations de bronchectasies : moins d’antibiotique pendant moins longtemps !

16 mai 2022

Les recommandations nord-américaines publiées en 2019 sur la durée d’antibiothérapie des pneumopathies aiguës communautaires (PAC) suggèrent de poursuivre l’antibiothérapie jusqu’à l’obtention de critères de stabilité clinique (durée minimale de 5 jours). En pratique, les durées de traitement constatées sont bien supérieures (9,4 jours en moyenne). Dans le cadre des exacerbations infectieuses de bronchectasies, les recommandations ERS de 2017 proposent actuellement une durée de traitement de 14 jours.

Dans le cadre des PAC, l’étude de Dinh et al. a montré qu’il était possible de réduire la durée de traitement par β–lactamines à 3 jours (contre 8 jours dans le bras contrôle) lorsque la stabilité clinique était obtenue ¹. Les taux de guérison à 15 jours étaient respectivement de 77% et de 68% dans les 2 groupes (non-infériorité obtenue).

Dans le cadre des bronchectasies, Bedi et al. ont par ailleurs montré, dans un essai randomisé, qu’une stratégie basée sur la charge microbienne (objectif de charge bactérienne < 10⁶ UFC/ml à J7 de traitement) permettait de réduire la durée de l’antibiothérapie de 14 à 8 jours chez 88% des patients ². Le bénéfice clinique à J21 était non significativement amélioré dans le groupe contrôle (14 jours de traitement) comparativement au groupe guidé sur la charge bactérienne. Paradoxalement, il était observé un temps significativement plus court jusqu’à la prochaine exacerbation dans le groupe contrôle (27,5 [12,5-60] jours) comparativement au groupe expérimental (60 [18-110] jours).

Enfin, une analyse secondaire de la cohorte GLIMP a montré que la prévalence des germes anaérobies était très faible dans le cadre des PAC quel que soit le sous-groupe considéré ³ : pneumopathie d’inhalation (1,64%) ; PAC avec facteur de risque de pneumopathie d’inhalation (1,03%) ; PAC sans facteur de risque de pneumopathie d’inhalation (0,0%). Ces résultats suggèrent que l’élargissement du spectre antibiotique pour couvrir les germes anaérobies n’est pas justifié en dehors des patients présentant un abcès pulmonaire ou une pleurésie infectieuse.

Damien Basille, Service de Pneumologie et Unité de Soins Continus Cardio Thoracique Vasculaire et Respiratoire, Centre Hospitalier Universitaire Amiens-Picardie, Amiens

D’après la session A1 Clinical Year In Review 1 – Pneumonia and Pulmonary Infections, F. Amati

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Arrêt du déclin fonctionnel au cours de la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) : des résultats encourageants avec un inhibiteur sélectif de la phosphodiestérase 4B (IPDE-4B)

16 mai 2022

Ces résultats ont été présentés ce matin à l’ATS et ont également été publiés ¹. Il s’agit d’un essai multicentrique de phase 2 évaluant l’efficacité et la tolérance d’une nouvelle molécule (BI1015550) administrée per os deux fois par jour.

Cette molécule a montré des propriétés anti-inflammatoires et anti-fibrosantes in vitro et dans des modèles animaux. Le caractère sélectif de cette nouvelle molécule devrait diminuer le risque d’effets indésirables qui était important avec les molécules non sélectives comme le roflumilast ayant fait l’objet d’essai dans la BPCO. Les inclusions ont été stratifiées en 2 groupes : selon qu’il s’agissait de patients naïfs de traitement antifibrosant (n=73) ou de patients recevant déjà un traitement de nintedanib ou de pirfénidone (n=74). Parmi les 147 patients inclus au total, 50 ont reçu le placebo.

Le critère principal de jugement était la variation de CVF en valeur absolue après 12 semaines de traitement. L’analyse statistique prévoyait d’une part une comparaison des groupes placebo et des groupes traités par BI 1015550 et d’autre part une comparaison avec l’incorporation dans le groupe placebo de données de patients issus de groupes placebo d’essais antérieurs.

Ces deux analyses montrent que chez les patients traités par BI105550, qu’ils soient ou non initialement sous antifibrosant, la CVF est stable à 12 semaines alors qu’elle décline chez les patients recevant le placebo quel que soit leur statut de traitement initial. Dans le groupe traité par BI101550, la variation médiane de CVF à 12 semaines était de + 5,7 ml (-39,1 ml à +50,5 ml) et de +2,7 ml (-32,8 à + 38,2 ml) respectivement chez les patients naïfs de traitement antifibrosant et traités par nintedanib ou pirfénidone à l’inclusion. Dans le groupe placebo le déclin médian de CVF était de 81,7 ml (-133,5 ml à -44,8 ml) en l’absence de traitement antifibrosant initial et de 59,2 ml (-111,8 à -17,9 ml) dans le groupe sous antifibrosant à l’inclusion. Le déclin moyen de CVF en valeur absolue varie entre 59,2 et 95,6 ml en 12 semaines. Treize patients ont arrêté le traitement en raison d’effets indésirables, en particulier de diarrhée. Ces résultats suggèrent que cet IPDE-4B pourrait empêcher le déclin fonctionnel au cours de la FPI. Un essai randomisé de phase 3 chez des patients ayant une FPI ou une fibrose progressive en cours permettra d’évaluer cette molécule sur une plus longue période.

Diane Bouvry, Service de pneumologie et Centre de Référence-constitutif Maladies Pulmonaires rares, AP-HP hôpital Avicenne, Bobigny

D’après la session A2 The New England Journal of Medicine and JAMA discussion on the edge: reports of recently published pulmonary research, L.Richeldi

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Réduction de volume endoscopique par valves endo-bronchiques chez des patients avec emphysème évolué : uni ou bilatérale ?

16 mai 2022

La réduction de volume (RDV) par valves endo-bronchiques est la seule modalité de RDV endoscopique disponible actuellement en France en soins courants. La technique, qui consiste à mettre en place de façon unilatérale des valves unidirectionnelles au niveau d’un lobe cible chez des patients emphysémateux remplissant des critères de sélection précis, permet d’apporter chez environ 60% des patients traités un bénéfice fonctionnel au prix d’un risque de pneumothorax se situant autour de 25%. Peu de données sont disponibles sur la pertinence d’une RDV bilatérale.

Au cours d’une session de communications orales portant sur les innovations en matière de BPCO (A94), N Guibert (Toulouse, France) a rapporté un travail préliminaire testant rétrospectivement la pertinence d’une RDV bilatérale par valves, réalisée de façon programmée ou non dans le cadre d’un échec d’une première procédure. Sur une période de 3,5 ans, 9 patients de 2 centres (Toulouse, Limoges) ont été traités de façon bilatérale, la procédure controlatérale étant réalisée approximativement 6 mois après la première. A noter que, pour la seconde procédure, les patients gardaient les critères d’éligibilité pour la RDV endoscopique (notamment l’hyperinflation et l’absence de ventilation collatérale) et que seuls ont été sélectionnés pour une seconde procédure ceux des patients ayant eu une réponse à la première. L’évaluation a été faite 3 mois (M3) après chaque procédure.

Les valeurs médianes de VEMS et de VR étaient respectivement de 860 ml (30%) et 5140 ml (231%) avant la RDV. Les lobes cibles représentaient respectivement 9% et 8% de la perfusion pulmonaire totale lors de la première et de la seconde procédure. Le nombre médian de valves placées a été de 6 pour les 2 procédures (total 12). Les valeurs médianes de réduction de CPT et de VR à M3 ont été de 930 et 670 ml après la première procédure, et de 1152 et 740 ml après la seconde, respectivement, correspondant à une baisse de CPT et de VR de 2082 ml et de 1410 ml 3 mois après la seconde RDV. Le gain médian de VEMS a été de 24% (de 860 à 1070 ml, p=0,027) après la première procédure, de 40% après la seconde (de 1070 à 1500 ml p=0,004), avec un gain total de 74 % (+640 ml, p=0,004). La distance parcourue au TM6 a été améliorée de 170 m (95 m après le premier traitement, 75 m après le second, p=0,004). Trois complications ont été observées après le premier traitement, 5 après le second (parmi elles : 1 pneumothorax après le premier traitement et 2 après le second, ce qui porte le taux total de pneumothorax à 37,5%). Aucun décès n’a été à déplorer. Une ablation de valves a été nécessaire chez 2 patients (pneumonie n=1, pneumothorax à répétition n=1). L’analyse des données individuelles indique que 7 patients sur 9 ont été améliorés par chacune des procédures, 1 patient a été amélioré surtout après la première procédure et 1 patient surtout après la seconde. Les auteurs concluent avec prudence que, sur une population de patients bien sélectionnés, la RDV bilatérale est à même d’apporter une amélioration fonctionnelle plus importante qu’après traitement unilatéral mais au prix d’une fréquence plus élevée de complications et qu’en conséquence le positionnement de la RDV bilatérale n’est pas encore clair (de façon séquentielle programmée ou uniquement en cas d’échec de la procédure initiale.

Hervé Mal, Service de pneumologie et transplantation pulmonaire, Hôpital Bichât, Paris

D’après la communication au cours de la session A94 :

N. Guibert, R. Fumat, F. Favard, M. Dusselier, V. Héluain, R. Barthes, G. Plat, et al. Am J Respir Crit Care Med 2022; 205 : A2130

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Améliorer la dyspnée des BPCO : une histoire de PEP

16 juin 2022

L’effet PEP obtenu par l’expiration à lèvres pincées chez les patients porteurs d’emphysème avec hyperinflation dynamique est naturellement recherché par ces patients dyspnéiques à l’effort. Régulièrement, des dispositifs permettant de mimer cet effet ou de le faciliter sont présentés dans les différents congrès. Nous rapportons ici 2 communications portant sur un dispositif de PEP oscillante (oPEP).

Une équipe néerlandaise a rapporté une étude sur la sécrétion bronchique chez des BPCO utilisant un appareil d’oPEP (Aerobika^®, Trudell Medical International, London, Canada) pendant 3 mois, sans différence entre le groupe utilisant l’appareil et celui équipé d’un appareil placebo sur la toux, les exacerbations et la fonction respiratoire, avec probablement un manque de puissance lié au nombre de patients (124 au total) et surtout la durée de l’étude (3 mois).

L’équipe de Zafar a présenté un dispositif ayant l’avantage non négligeable de pouvoir être mis dans la bouche comme un sifflet et utilisé aussi bien au repos qu’à l’effort. Cette équipe a récemment publié dans Chest un cas pour lequel la PEP générée par ce dispositif ralentissait la fréquence respiratoire en augmentant le temps expiratoire, améliorait la tolérance à l’effort et diminuait les désaturations à l’effort. Elle montre ici ses résultats sur 32 patients porteurs de BPCO, non oxygéno-dépendants, présentant une dyspnée à l’exercice ou une désaturation sur le test de marche. Les patients étaient évalués après un test de marche de 6 minutes avec l’oPEP (PEP entre 7 et 10 cmH₂0) puis étaient incités à le porter pendant leurs activités durant 2 semaines, avec évaluation à l’issue de la dyspnée et de la qualité de vie.

Les auteurs identifient 23 répondeurs (71,8%) qui sont les plus sévères sur le VEMS (VEMS moyen 40,4% versus 56,5%, p=0,009), la dyspnée (SOBQ [shortness of breath questionnaire] 58 versus 39, p=0,12 et le Borg – 0,39 versus + 0,44, p=0,04). Un tiers des patients présentant une désaturation à l’effort (5/14 soit 35,7%) avait une réponse significative sur celle-ci, (nadir de la désaturation ≥ 88% et augmentation du nadir ≥ 4%) avec une réponse significative concomitante sur la dyspnée. Les patients trouvaient le dispositif facile à porter, avant, pendant et après l’exercice, avec toutefois une accumulation de salive possible lors d’une utilisation prolongée.

Les effets d’une PEP à l’effort chez les patients BPCO sont suggérés depuis de nombreuses années. Les appareils utilisés jusque-là étaient souvent plus lourds et moins discrets. Ils n’ont d’ailleurs pas eu de suite dans la pratique courante. De tels dispositifs pourraient donc devenir facilement un traitement d’appoint dans l’arsenal thérapeutique des BPCO, notamment pour améliorer la tolérance à l’effort et ainsi faciliter des exercices plus conséquents. Il faudrait bien sûr des études de plus large ampleur, multicentriques et idéalement en aveugle pour confirmer tout cela.

Sandrine Pontier-Marchandise, Service de Pneumologie et unité des soins intensifs– Clinique des Voies Respiratoires, CHU Larrey, Toulouse

D’après les communications de

Cattran A et al. Improving exertional dyspnea and desaturation with a novel PEP device in patients with COPD. Am J Respir Crit Care Med 2022 ; 205 : A2135

Van Es MJ et al. The use of oscillating positive expiratory pressure (oPEP) therapy in patients with COPD or chronic bronchitis with excess mucus secretion : a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2022 ; 205 : A 2136

D’après la session A94 – Innovations in COPD Management

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Analyses post hoc de l’étude ETHOS

16 mai 2022

Depuis 2016, de nombreuses études se sont intéressées aux trithérapies dans la BPCO. Parmi elles, l’étude randomisée ETHOS ¹, publiée en 2020, s’intéressait au taux d’exacerbation annuelle modérée à sévère chez des patients BPCO avec un tabagisme estimé à plus de 10 PA, un VEMS compris entre 25 et 65% et au moins une exacerbation l’année passée. Elle a montré une réduction significative du taux d’exacerbations de BPCO modérée à sévère chez les patients traités par triple thérapie LABA/LAMA/ICS (aux 2 posologies de corticothérapie testées) versus LABA/LAMA et LABA/ICS.

Depuis, plusieurs études post hoc ont été réalisées, analysant par exemple la mortalité toute cause ou l’amélioration fonctionnelle respiratoire. Deux études supplémentaires ont été présentées cette année. La première étudiait le bénéfice de la trithérapie chez les patients fumeurs actifs (n=3495) et anciens fumeurs (n=5014). En effet, le tabagisme est un facteur de risque d’exacerbation et de mauvaise réponse à la corticothérapie inhalée.² Les résultats présentés ici mettent en évidence une réduction du taux d’exacerbation quel que soit le statut tabagique du patient avec la trithérapie LABA/LAMA/ICS (320 µg) versus LABA/LAMA (RR 0,76 ; IC95% [0,66-0,89] pour les fumeurs actifs ; RR 0,76 ; IC95% [0,67-0,85] pour les anciens fumeurs) et LABA/ICS (RR 0,84 ; IC95% [0,72-0,97] pour les fumeurs actifs et RR 0,89 ; IC95% [0,79-1,01] pour les anciens fumeurs). Concernant l’étude en sous-groupe des patients éosinophiliques, le bénéfice de la trithérapie augmente avec l’éosinophilie sanguine, que le patient soit fumeur actif ou non.

La seconde étude s’intéressait à la consommation de bronchodilatateurs de courte durée d’action (SABA) à proximité des périodes d’exacerbation. Elle a inclus 5609 patients. La première prise de corticothérapie orale, d’antibiothérapie ou la date d’hospitalisation était considérée comme étant le début de l’exacerbation. La consommation de SABA augmentait graduellement de J-30 (3,5 à 3,9 bouffées/j selon les groupes de traitement) à J7 (3,9 à 4,4 bouffées/j) avec une augmentation plus marquée les 7 jours précédents l’exacerbation (5 à 5,5 bouffées/j). Elle diminuait ensuite progressivement pendant les 30 jours suivants. A noter que l’étude n’était pas faite pour comparer l’impact des différents traitements de fond sur la consommation de SABA. Cependant, elle pourrait être un marqueur permettant un repérage et une prise en charge précoce des exacerbations.

Marina Guecamburu, Service des Maladies Respiratoires, CHU Bordeaux, Bordeaux Service des Maladies Respiratoires, CHU Bordeaux,Bordeaux France

P646 – A post-hoc analysis of the effect of smoking status on COPD exacerbation reductions with budesonide/glycopyrrolate/formoterol fumarate in patients with COPD in the ETHOS study. M. Bafadhel, M. K. Han, D. Singh, M. Jenkins, P. Dorinsky, M. Patel

P647 – Rescue medication use before, during, and after an exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: Post-hoc analysis of the ETHOS study. J. Hurst, G. T. Ferguson, K. F. Rabe, P. Darken, M. Patel, P. Dorinsky

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