bpco

D’après l’OMS, le BPCO est actuellement la 3^ème cause de mortalité. Des différences existent entre les hommes et les femmes. Cette année, les premières données issues de la cohorte française PALOMB concernant les différences observées entre les hommes et les femmes ont été présentées.

En février 2022, cette cohorte prospective en vie réelle incluait 3 228 patients BPCO en Aquitaine et Charente. L’objectif de la présente étude était d’identifier les différences entre les sexes concernant les caractéristiques cliniques des patients BPCO. Mille cent soixante-dix-neuf femmes ont été recrutées, soit 36,5 % des patients. Ces dernières étaient plus jeunes (64,3 ans +/- 10,4 versus 66,8 ans +/- 10,6 ; p<0,001), avaient plus fréquemment un indice de masse corporelle inférieur à 18,5 kg/m² et étaient plus souvent fumeuses (45,6 % versus 35,4% ; p<0,001) que les hommes. De plus, elles rapportaient davantage d’exacerbations au cours de l’année précédente (p<0,001), de dyspnée (p=0,012) et avaient un VEMS en pourcentage de la théorique significativement plus faible à l’inclusion (59,2 % +/- 19,2 versus 60,9 % +/-20,2 ; p=0.01).

Concernant les comorbidités, les hommes souffraient davantage de maladies cardiovasculaires et de syndrome d’apnée du sommeil, tandis que les femmes souffraient davantage d’anxiété, de dépression d’ostéoporose et d’asthme. Aucune différence entre les sexes n’a été constatée en ce qui concerne le déclin annuel du VEMS. En juin 2022, 26,6 % des patients étaient décédés, dont 31,2% d’hommes et 18,6% de femmes. Concernant les déterminants de mortalité : la dénutrition, les pathologies cardiovasculaires (diabète, dyslipidémie, insuffisance cardiaque gauche) et le cancer du poumon étaient impliqués dans la mortalité du groupe de sexe féminin alors que le tabagisme à l’inclusion, la dyspnée et le cancer du poumon étaient des déterminant de mortalité chez les hommes.

Cette étude met en évidence des différences entre les sexes en ce qui concerne les caractéristiques cliniques des patients BPCO.

Marina Guecamburu Service des Maladies Respiratoires, CHU Bordeaux, Bordeaux Service des Maladies Respiratoires, CHU Bordeaux, Bordeaux 

D’après la communication de N.Jestin-Guyon et al. Sex-related differences, mortality and FEV1 decline among COPD patients: the french palomb cohort, Am J Respir Crit Care Med 2023; 207: A6410 (session D26)

Ce travail présenté lors d’un poster discussion pourrait passer tout à fait inaperçu. Pourtant, c’est probablement un événement important. Jusque-là, il était extrêmement difficile de transplanter des cellules dans le poumon car elles ne s’implantaient pas dans le tissu pulmonaire et étaient rapidement éliminées sans devenir des cellules résidentes capables de se différencier pour induire une « régénération pulmonaire exogène ». Herriges M. et al, ont pu le faire avec des cellules qui se sont implantées, différenciées en pneumocytes 2 et ont persisté 6 mois après transplantation… chez la souris.

Un premier travail avait pu montrer que des cellules épithéliales embryonnaires pouvaient être transplantées efficacement dans le poumon de souris immunodéprimées. Ici, les auteurs ont pu les transplanter dans des souris immunocompétentes. Pour atteindre cet objectif, l’équipe a généré à partir de cellules souches pluripotentes induites des cellules épithéliales appelées «tip-like cells », qui sont les cellules épithéliales embryonnaires qui participent à la septation secondaire lors du développement des alvéoles. Après transplantation dans le poumon, ils ont pu les suivre grâce à un flurochrome et constater leur différenciation en cellules ressemblant à des pneumocytes 2 et 1. Ils ont aussi constaté leur persistance jusqu’à 6 mois après la transplantation. Ils ont ensuite isolé les pneumocytes 2 issus des cellules transplantées et les ont comparés aux pneumocytes 2 de la souris réceptrice. Ils ont constaté des similarités importantes entre ces deux types cellulaires.

Il s’agit ainsi d’une avancée importante pour les thérapies cellulaires dérivant de cellules souches pluripotentes dans le poumon. A suivre… peut-être un jour pour les patients emphysémateux ?

Laurent Boyer, Service de Physiologie-Explorations Fonctionnelles, Hôpital Henri-Mondor, 51 Avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny, 94010 Créteil Cedex

D’après la communication de Herriges M et al. : Durable alveolar engraftment of PSC-derived lung tip-like cells into immunocompetent mice. Am J Respir Crit Care Med 2023; 207:A4701 (session C28).

Depuis 2021, le dépistage du cancer du poumon par scanner est recommandé aux Etats-Unis chez les fumeurs de plus de 20 paquets-années et de plus de 50 ans. Outre le dépistage du cancer du poumon, ce dépistage pourrait aussi permettre d’identifier des patients atteints de BPCO.

C’est l’expérience qu’a fait l’hôpital de l’Université du Michigan en dépistant 328 fumeurs entre le 1er janvier 2022 et le 31 mars 2022 et en quantifiant la densité pulmonaire de manière systématique. L’emphysème était défini comme le pourcentage de parenchyme pulmonaire avec une densité inférieure à -950 unités Hounsfield (logiciel Imbio®). Par la suite, les données ont été extraites des dossiers médicaux, dont les interprétations visuelles des scanners, les EFR dans les 2 ans avant ou 6 mois après le scanner.

Parmi les sujets dépistés, 57 % étaient des hommes, l’âge moyen était de 65±7 ans, le nombre moyen de paquets-années était de 40±22, et 38 % des sujets avaient un diagnostic de BPCO dans leur dossier. Dans l’ensemble, 51% des sujets avaient un emphysème selon l’interprétation visuelle, et 31 % un emphysème quantifié par le logiciel Imbio®. Parmi ceux qui avaient un diagnostic de BPCO, 49 % avaient un emphysème visuel et 54 % un emphysème objectivement quantifié. Dans l’ensemble de la cohorte, peu de sujets avaient bénéficié d’EFR dans les deux ans précédant le scanner (19% de l’ensemble de la population, et seulement 6% dans la population des sujets avec emphysème sans BPCO connue). La même observation était faite pour des EFR réalisées dans les 6 mois suivant le scanner de dépistage (10% et 9% respectivement).

Sachant que la fréquence d’une BPCO est de l’ordre de 44 à 57 % chez les fumeurs ayant un scanner de dépistage dans des études antérieures, les auteurs constataient qu’ils n’avaient pas saisi cette opportunité de dépister des patients BPCO et envisageaient d’adjoindre une spirométrie au scanner lors du dépistage du cancer.

Cette expérience montre que le dépistage du cancer pulmonaire et de la BPCO sont liés et associer la spirométrie au scanner thoracique pourrait s’avérer utile pour ces fumeurs. Il parait difficile de ne pas adresser pour des EFR et une consultation pneumologique les patients ayant de l’emphysème sur le scanner de dépistage. Aux Etats-Unis, cette stratégie peut être remise en cause du fait des dernières recommandations de la US Preventive Services Task Force qui ne recommande pas le dépistage de la BPCO par spirométrie chez les fumeurs asymptomatiques par manque de preuve d’un effet bénéfique sur les principaux marqueurs de santé ¹. De nouvelles études devraient pouvoir démontrer si l’association du dépistage de la BPCO au dépistage du cancer a un impact bénéfique sur la santé des patients fumeurs.

Laurent Boyer, Service de Physiologie-Explorations Fonctionnelles, Hôpital Henri-Mondor, 51 Avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny, Cedex

D’après la communication de  Scicluna VM et al. : What a lung cancer screening cohort can tell us About COPD: The University of Michigan experience. Am J Respir Crit Care Med 2023; 207:A4205 (session B94).

A côté des bronchodilatateurs et des antiinflammatoires sous forme de corticoïdes inhalés (CSI) qui représentent l’essentiel du traitement médical de la BPCO, d’autres agents tels que les macrolides ou le roflumilast ont une place dans l’algorithme thérapeutique. L’efficacité du roflumilast qui est un inhibiteur de phosphodiestérase (PDE) 4 doté d’un effet antiinflammatoire, a été montrée chez des patients BPCO avec bronchite chronique présentant un phénotype « exacerbateur fréquent » mais l’utilisation en est limitée par des effets secondaires, notamment une perte de poids, ce qui a contribué à sa non-autorisation d’utilisation en France. Un inhibiteur de PDE4 et de PDE3 administré par voie inhalée a été développé dans le but d’obtenir à la fois un effet bronchodilatateur, antiinflammatoire, et d’améliorer la clairance mucociliaire. L’efficacité de cette molécule appelée ensifentrine a été testée dans 2 essais de phase 3 dont les résultats ont été présentés au cours de la session « Breaking news : clinical trial in pulmonary medicine » (B13) ainsi qu’au cours de la session d’affiches B22.

Deux études multicentriques contrôlées en double aveugle appelées ENHANCE 1 et ENHANCE 2 ont été réalisées de 2020 à 2022 avec un suivi sur 24 semaines. Elles ont toutes 2 testé l’effet de l’ensifentrine 3 mg vs placebo 2 fois par jour, administrés par voie inhalée. Les critères d’inclusion étaient un âge entre 40 et 80 ans, un VEMS post bronchodilatateur entre 30 et 70% th, un score mMRC >2. L’utilisation de LAMA, LBA et de CSI était autorisée. Le principal critère de jugement était le gain à 12 semaines de l’aire sous la courbe (AUC) de VEMS (mesures sériées de VEMS sur 12h) par rapport à la valeur de base. Environ 900 patients ont été inclus dans chaque étude : 477 et 498 dans le groupe ensifentrine et 283 et 291 dans le groupe placebo dans ENHANCE 1 et ENHANCE 2, respectivement. En tout, la proportion de patients avec BPCO modérée et sévère était de 56% et 44%, respectivement. Le pourcentage de patients avec bronchite chronique était de 72%. A 12 semaines, le gain moyen de l’AUC de VEMS était de 87 mL et de 94 mL par rapport au placebo dans ENHANCE 1 et ENHANCE 2, respectivement. Le gain en termes de VEMS au pic était respectivement de 147 mL et 146 mL dans chaque étude.  Par ailleurs, les patients sous ensifentrine avaient un gain significatif et cliniquement pertinent en termes de symptômes rapportés par le patient (E-RS score), de qualité de vie (SGRQ) et de dyspnée (TDI) en comparaison avec le groupe placebo. De plus, l’ensifentrine était associée à une diminution significative de l’utilisation de traitements de recours et de l’utilisation des ressources de santé pendant les 24 semaines. Un effet de l’ensifentrine sur la survenue d’exacerbations (EA) modérées ou sévères au cours des 24 semaines de suivi (critère secondaire de jugement) a également été observé puisque le taux d’EA a baissé de 36% et 43% dans ENHANCE 1 et ENHANCE 2, respectivement, et que le temps écoulé jusqu’à la première exacerbation était significativement rallongé sous traitement (environ 40% de diminution de risque).
Un même effet bénéfique du traitement sur la survenue d’EA était observé quand les patients étaient stratifiés en sous-groupes (selon le tabagisme, les médications associées, l’éosinophilie …). Pour les 400 patients de ENHANCE 1 ayant été suivis 48 semaines, l’effet bénéfique sur la survenue d’EA était également observé. La tolérance de l’ensifentrine s’est avérée excellente avec un taux d’effets secondaires similaire à celui du placebo dans chacune des études. En conclusion, ces 2 études contrôlées de qualité démontrent que l’ensifentrine apporte un bénéfice en termes de fonction, de symptômes et de réduction de fréquence d’EA chez des patients BPCO de gravité modérée à sévère. Il est donc fort probable qu’au terme de ces études, cette médication trouve sa place dans l’algorithme de prise en charge des patients BPCO.

Hervé Mal, Service de pneumologie et transplantation pulmonaire, Hôpital Bichât, 46 rue Henri Huchard, Paris

D’après les communications de :
Anzueto A. et al. Effect of ensifentrine, a novel PDE3 and PDE4 inhibitor, on lung function, symptoms and exacerbations in patients with COPD (session B13).
Barjaktarevic I.Z. et al. Ensifentrine reduced healthcare resource utilization in subjects with COPD: Results from Enhance-2, a phase 3 trial of ensifentrine, a dual PDE3/4 inhibitor. Am J Respir Crit Care Med 2023, 207: A2839 (session B22).
Barjaktarevic I.Z. et al. Twice-daily, nebulized ensifentrine produced significant improvement in week 12 lung function: sub-group analysis in the phase 3 trial Enhance-2. Am J Respir Crit Care Med 2023, 207: A2838 (session B22).