bpco

L’oxygénothérapie de déambulation est souvent prescrite chez les patients ayant une BPCO mais quel est le niveau de preuves ?

Les dispositifs actuellement utilisés pour la déambulation sont  :

L’oxygène liquide : Un litre d’oxygène liquide équivaut à 860 litres en phase gazeuse, ce qui apporte un avantage d’autonomie importante et des débit d’oxygène élevés.

Les concentrateurs portables : utilisent des filtres moléculaires calibrés pour séparer l’azote de l’oxygène. Le débit continu est limité à 2 L/min (sauf modèle Eclipse, jusqu’à 3 L/min). En mode pulsé, les performances peuvent varier selon le profil ventilatoire du patient avec un risque de déclenchement aléatoire ou d’auto-déclenchement.

Données des essais cliniques sur l’efficacité de l’oxygénothérapie de déambulation :

Des études sur l’oxygène de déambulation ont montré un potentiel effet à court terme pour améliorer la performance à l’exercice chez les patients BPCO comme montré dans une étude Cochrane en 2005 reprenant 31 études basées chacune sur des petits effectifs (534 patients en tout)  ¹. Mais l’intérêt de l’oxygènothérapie de déambulation au long terme sur la qualité de vie et la capacité à l’effort ne s’est pas confirmé dans plusieurs essais randomisés de bonne qualité méthodologique, chez les patients BCPO avec indication d’oxygénothérapie au long cours ² ainsi que chez ceux sans indication d’oxygénothérapie de longue durée³. Dans un essai randomisé, l’oxygénothérapie de déambulation n’apportait pas non plus de bénéfice supplémentaire lors d’une réhabilitation dans la BPCO ⁴.

Conclusions de l’orateur sur l’oxygénothérapie de déambulation :

-Les évidences ne suggèrent pas une prescription automatique d’O2 de déambulation lors de l’oxygénothérapie de longue durée.
-Les bénéfices chez des sujets normoxémiques au repos n’est pas établi
-Le bénéfice sur la qualité de vie et la mortalité ne sont pas établis
-Tester et documenter le bénéfice éventuel chez les patients avant la prescription (effet sur le test de marche de 6 minutes, sur la SpO2)

Etienne-Marie Jutant,  Service de Pneumologie, CHU de Poitiers

D’après la session BPCO : Oxygénothérapie de déambulation dans la BPCO : quel niveau de preuves ? Jean-Paul Janssens, Genève, Suisse

Faut-il interroger nos patients BPCO sur leurs antécédents respiratoires durant l’enfance ? Qu’est-ce que le concept de BPCO précoce ? Éléments de réponse

Plusieurs évènements du début de la vie peuvent altérer le développement des poumons et constituer des facteurs de risque de développement d’une BPCO à l’âge adulte :
-l’exposition de la mère aux aérocontaminants (tabac,e-cigarette) en période anténatale,
– la prématurité avec un faible poids de naissance,
-l’exposition à la biomasse des enfants surtout dans les pays en voie de développement,
-les infections respiratoires précoces,
-le tabagisme passif pendant l’enfance.
Ces facteurs ont pour conséquences une dysplasie broncho-pulmonaire ou une altération de la croissance pulmonaire avec déclin de la fonction respiratoire notamment du VEMS. Dans une méta-analyse réalisée par Doyle, il est rapporté une nette baisse du VEMS allant jusqu’à 600ml chez des adultes, anciens prématurés ¹. Korsbaek quant à lui a démontré dans son étude l’impact du tabagisme passif pendant l’enfance et le risque de développer des symptômes respiratoires, d’asthme et de BPCO ².
Concernant la question de savoir si l’asthme constitue un facteur de risque majeur de BPCO,  une étude par randomisation mendélienne publiée en 2024 ne retrouve pas de lien de causalité ³.
La recherche d’antécédents pédiatriques dans les pratiques de consultation en pneumologie peut contribuer au diagnostic étiologique d’une BPCO surtout chez les patients non-fumeurs.

D’après la session BPCO, Les déterminants pédiatriques de la BPCO Présenté par Agnès Hamzaoui,Tunisie

BPCO précoce

La BPCO reste une pathologie sous rapportée voire sous diagnostiquée. Cette situation a des conséquences aussi bien sur les patients que sur les systèmes de santé suscitant un nouveau paradigme, celui d’un diagnostic précoce de la BPCO chez les patients à hauts risques (symptomatiques, tabagiques, infections récurrentes). L’essai contrôlé randomisé sur le diagnostic et traitement précoces de la BPCO et de l’asthme réalisé par Aaron SD et al et publié en 2024 serait parvenu à des conclusions satisfaisantes ⁴. En effet cela a montré que les patients ayant reçu l’intervention précoce d’un pneumologue dans leur prise en charge ont ensuite eu moins recours aux soins de santé pour maladies respiratoires que ceux qui ont reçu des soins habituels (4).
Le diagnostic précoce de la BPCO permettrait d’améliorer la qualité de vie des patients. Cependant il est important de poursuivre les recherches pour mieux comprendre la physiopathologie de la BPCO précoce en allant au-delà de la spirométrie pour le diagnostic et aussi afin de proposer des traitements personnalisés.

D’après la session BPCO, BPCO précoce présentée par Jean Bourbeau, Canada

Edem Kunakey,  Service de Pneumologie, CHU de la Guadeloupe

L’apparition de la notion de phénotypes dans la BPCO a ouvert la voie à une médecine personnalisée

La notion de phénotypes dans la BPCO

La BPCO est une maladie respiratoire chronique hétérogène caractérisée par des symptômes respiratoires dus à des anomalies persistantes des voies aériennes et/ou des alvéoles. Sa prise en charge a évolué au fil des années. Basée initialement sur la sévérité du trouble ventilatoire obstructif (TVO), sont apparus dans la prise en charge de ces patients des critères cliniques de sévérité et plus récemment la recherche de phenotypes. Plusieurs phénotypes ont été rapportés ouvrant la discussion vers une prise en charge personnalisée.

Les différents phénotypes de BPCO et les traitements proposés

Le phenotype bronchite chronique concerne environ un tiers des patients BPCO. Il est défini par la présence d’une toux avec expectorations pendant au moins 3 mois par an sur 2 années consecutives en l’absence d’autres causes identifiées. Les exacerbations sont plus fréquentes. Le taux d’éosinophiles sanguin supérieur à 300/mL permet de sélectionner les patients nécessitant une tri-thérapie inhalées et ouvre la discussion vers le dupilumab, une biothérapie anti IL4 et 13, en cas d’exacerbations fréquentes. Pour les non hyperéosinophiliques, la bi-thérapie est préferable. Des thérapeutiques comme l’azithromycine ou le roflumilast peuvent être proposés en cas d’exacerbations fréquentes ou VEMS < 50% mais ce dernier n’est pas disponible en France. Le phenotype exacerbateurs frequents est associé à un risque d’évènement cardiovasculaire,  d’hospitalisation et de décès augmenté. Il est défini par au moins 2 exacerbations annuelles ou une exacerbation ayant nécessité une hospitalisation. Ses spécificités thérapeutiques sont identiques au phénotype précèdent. Le phénotype éosinophilique (PNE > 300/mL)est associé à une moins bonne qualité de vie et un risque d’exacerbation plus élevé. Les patients avec ce phénotype nécessitent une tri-thérapie inhalée au long cours car l’arrêt de la corticothérapie inhalée entraîne une diminution du VEMS et une majoration des exacerbations. Le dupilumab peut être discuté en cas d’exacerbations fréquentes. Le phénotype emphysémateux pourrait bénéficier d’une chirurgie ou de thérapeutiques instrumentales selon la distribution de l’emphysème et chez des patients sélectionnés. Il est important de ne pas méconnaitre le sous-groupe ayant un deficit en alpha-1 anti-trypsine (A1AT) qui pourrait bénéficier de perfusions hebdomadaires en A1AT. Le phénotype hypertension pulmonaire confirmé par cathétérisme cardiaque droit doit conduire à une prise en charge étiologique car chaque groupe d’HTP peut être impliqué motivant une décision thérapeutique différente.

Discuter phénotypage est aujourd’hui un incontournable pour le prise en charge personnalisée du patient BPCO sans oublier le sevrage tabagique, les thérapeutiques non pharmacologiques et la prise en charge des comorbidités cardio-vasculaires ou nutritionnelles notamment.

Milène Chaptal,  Service de Pneumologie, CHU de la Guadeloupe

D’après la session :« Phénotypage de la BPCO : nouvelles recommandations », Rachida Khelafi, Algérie.