sommeil

Consommation de soins et PPC : encore une histoire d’observance…

L’observance thérapeutique à la pression positive continue (PPC) est toujours un problème essentiel ; c’est probablement cela qui explique en partie un grand nombre d’études négatives sur l’impact du traitement dans les maladies cardio-vasculaires notamment. On a assisté lors de ce congrès à la présentation de plusieurs études rétrospectives évaluant l’intérêt d’une observance correcte de la PPC sur un certain nombre d’items.

Wickwire EM et al (Baltimore, Etats-Unis) a présenté un travail rétrospectif portant sur des patients nouvellement appareillés par PPC et porteurs d’une dépression (2 consultations ou une hospitalisation pour dépression dans l’année précédant la mise en place de la PPC). Un total de 37459 patients a été inclus : 27% observants, 44% modérés et 29% non observants. L’observance était définie par une utilisation de plus de 4h par nuit, plus de 70% des nuits sur une période de 30 jours, dans les 3 premiers mois de traitement.

Par rapport aux patients non observants (NO), les patients observants (PO) avaient moins de risque de consultation en urgence (- 34%) ou d’hospitalisation toute cause confondue (-44%) dans les 2 ans qui suivaient l’initiation de la PPC. Ceci s’est traduit par une diminution significative des coûts de santé par patient dans les 2 années qui ont suivi (respectivement pour le coût global, les hospitalisations et les consultations en urgence : 11847$ pour les PO vs 11955$ pour les NO, 1634$ vs 2274$ et 760$ vs 1006$). Les auteurs ont calculé que pour éviter une hospitalisation en urgence il faudrait « convertir » 6,3 NO en PO ou 12,4 patients ayant une observance intermédiaire en PO ; de même pour diminuer les consultations en urgence, il faudrait « convertir » 0,9 NO en PO et 1,9 patient intermédiaire en PO. Les mêmes données sont constatées pour les hospitalisations et les consultations pour dépression.

Il est très intéressant de constater que l’impact de l’observance est visible sur la consommation de soins dès la première année de traitement par PPC dans cette population sélectionnée mais généralement très consommatrice de soins. L’observance est, comme chacun le sait, une donnée essentielle pour la prise en charge de nos patients et ses effets notamment sur la dépression.

Sandrine Pontier-Marchandise, Service de Pneumologie et unité des soins intensifs– Clinique des Voies Respiratoires, CHU Larrey, 24 chemin de Pouvourville, TSA 30030, Toulouse 

D’après le poster discussion de : Wickwire EM et al. Impact of Positive Airways Pressure adherence on healthcare resource utilization and costs among individuals with obstructive sleep apnea and depression : a national analysis. Am J Respir CritCare Med 2023;207:A6497. (session D30)

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Il n’y a pas de meilleure alternative à la PPC que la PPC …!!!

Suite aux premiers résultats encourageants récemment publiés par JL Pépin et al. 1 ayant permis de souligner le bénéfice de la poursuite de la PPC au long cours sur la mortalité toute cause des patients porteurs d’un syndrome d’apnées hypopnées obstructives au cours du sommeil (SAHOS), par rapport aux patients ayant arrêté la PPC, des résultats complémentaires recueillis à partir de la même cohorte ALASKA viennent donner une deuxième chance aux patients ayant repris la PPC à la suite d’un premier arrêt du traitement.

En l’absence d’information fiable dans la littérature, les auteurs ont cherché à obtenir des données concernant le taux de la reprise de la PPC dans l’année suivant son interruption initiale et son impact sur la mortalité toute cause, en utilisant les données obtenues à partir du système d’assurance maladie français. Cette étude a porté sur 103 091 patients âgés de plus de 18 ans chez qui une PPC a été prescrite, et dont le remboursement s’est interrompu après la mise en place initiale du traitement. Alors que 26% de ces patients ont repris la PPC dans l’année suivante, il est intéressant de noter que 65% d’entre eux la poursuivaient toujours après au moins 1 an. Ces derniers patients ont été comparés à ceux ayant de nouveau arrêté la PPC de manière définitive. Il a ainsi été possible de mettre en évidence des facteurs favorisant le maintien de la PPC à distance de sa reprise tels que le sexe masculin, la présence d’une hypertension ou la prescription initiale de la PPC par un pneumologue par rapport à un médecin généraliste. Par ailleurs, le maintien de la PPC à distance de sa reprise s’est accompagné d’une réduction du risque de mortalité toute cause de 38% par rapport aux patients ayant arrêté à nouveau leur traitement (hazard ratio : 0.62 ; intervalle de confiance à 95% : 0.48-0.79; p=0,0001).

Ces résultats essentiels représentent un argument supplémentaire de poids pour continuer à suivre les patients qui ont arrêté leur traitement par PPC et pour tenter de les convaincre de le reprendre, après la prise en compte des raisons ayant conduit à l’interruption initiale, avec un rôle probablement important de l’éducation thérapeutique.

Jean-Claude Meurice, Service de Pneumologie, CHU de Poitiers, 86035 Poitiers, France

 D’après la communication de JL Pépin et al. Prevalence and determinants of CPAP resumption after a first CPAP termination and Impact on all-cause mortality: A French nationwide database analysis. Am J Respir Crit Care Med 2023; 207: A5966 (Session C98).

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L’observance : élément-clé pour la prévention du risque cardio-vasculaire !

Il est maintenant bien établi que le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) est associé à une augmentation du risque d’accidents cardio-vasculaires. Néanmoins, les effets de la pression positive continue (PPC) sur la prévention secondaire de ces pathologies sont régulièrement débattus suite à la publication de nombreuses études négatives.

L’équipe espagnole de Manuel Sanchez-de-la Torre (Lleida, Espagne) a montré les résultats d’une méta-analyse portant sur les données individuelles de 3 grandes études : SAVE, ISAAC et RICCADSA. La première étape consistait à évaluer l’effet de la PPC sur la survenue d’un nouvel évènement cardiovasculaire et la deuxième, les effets d’une observance acceptable de la PPC (> 4 heures par nuit).

La méta-analyse a porté sur 4186 patients. Comme attendu, il s’agissait principalement d’hommes (82,1%), en surpoids (index de masse corporelle de 28,9 kg/m2), d’un âge moyen de 61,2 ans et avec un index d’apnées hypopnées moyen de 31,2/h. Soixante-et-onze pourcents étaient hypertendus. Sur l’ensemble des patients, 2097 (50,1%) étaient appareillés par PPC, 2089 (49,9%) ne l’étaient pas. L’observance moyenne au traitement était très médiocre (3,15 heures par jour), avec une diminution très nette dans la 1ère année. Le critère de jugement principal était un critère composite de survenue d’un évènement cardio-vasculaire ou cérébro-vasculaire durant la période de suivi.

La prévalence de survenue d’un évènement était identique entre les 2 groupes (HR 1,01 [0,87 – 1,17]). Par contre, l’analyse secondaire, tenant compte de l’observance, retrouve une diminution du risque cardio-vasculaire dans le groupe observant (HR 0,63 [0,48 – 0,83]).

Cette étude est importante car elle confirme l’intérêt de la PPC dans la prévention de la survenue d’un évènement cardiovasculaire, si et seulement si l’observance est correcte (plus de 4 heures par nuit).

Sandrine Pontier-Marchandise, Service de Pneumologie et unité des soins intensifs– Clinique des Voies Respiratoires, CHU Larrey, 24 chemin de Pouvourville, TSA 30030, Toulouse 

D’après la communcation Sanchez De La Torre M. et al : Good adherence to CPAP decreases recurrent cardiovascular events: a systematic review and individual participant data meta-analysis. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2023 ; 207 : A5964. Session 98

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Stimulation de l’hypoglosse : 3 ans après…

Depuis les années 1980, AR Schwartz rapportait l’intérêt de la stimulation du nerf hypoglosse comme traitement potentiel du SAOS. Ces dernières années ont vu naître plusieurs études sur le sujet. Nous avions présenté l’année dernière l’étude portant sur les résultats à 12 mois de la neuro-stimulation du nerf hypoglosse dans le SAOS. Pour rappel, les auteurs rapportaient une amélioration de l’IAH, de la qualité de vie et de sommeil ainsi que de la somnolence diurne.

Les résultats à 3 ans ont été montrés hier dans une session d’actualités sur le SAOS. L’étude porte sur 138 patients atteints d’un SAOS modéré à sévère (IAH entre 20 et 65/h), avec une obésité modérée (IMC < 35 kg/m2). Dans cette étude randomisée en 2:1, 92 patients ont reçu le traitement dès implantation du système et 46 n’ont pas eu de stimulation pendant 4 mois puis ont été ensuite stimulés. Les effets constatés à 12 et 24 mois se maintiennent voire s’améliorent encore à 36 mois (données disponibles pour 93 patients) avec une diminution moyenne de l’IAH de 18,2/h (IAH initial 36,5/h [31,2 – 38,8]) et de l’index de désaturation de 16,2 (36,4 [31,8 – 43,8]). De même, la qualité de vie et la somnolence s’améliorent dès le 24ème mois et se maintiennent avec une diminution du score d’Epworth de 5 points. Deux effets secondaires sévères ont été rapportés : une érosion cutanée en regard du système de stimulation et une modification des mouvements de la langue.

Cette étude est donc tout à fait encourageante sur l’amélioration du SAOS avec un dispositif implanté comme alternative à la PPC.


Sandrine Pontier-Marchandise, Service de Pneumologie et unité des soins intensifs– Clinique des Voies Respiratoires, CHU Larrey, 24 chemin de Pouvourville, TSA 30030,  Toulouse 

D’après la communication de Schwartz AR et al. : Sustained therapeutic benefits for at least 3 years in the THN3 randomized, controlled trial of targeted hypoglossal nerve stimulation for obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2023; 207 : A1053.

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Un médicament pour le traitement du syndrome d’apnées obstructives du sommeil : et si c’était vrai… ??

L’étude MARIPOSA apporte de nouveaux résultats très encourageants concernant l’effet à long terme et la tolérance d’une association d’atomoxetin et d’aroxybutynin sur la régression des troubles respiratoires au cours du sommeil.

Après avoir montré l’efficacité d’une association d’atomoxetin (noradrénergique) et d’aroxybutynin (antimuscarinique), lors d’une utilisation de quelques jours sur la réduction de l’index d’apnées hypopnées (IAH) de 28,5/h (10,9 – 51,6) à 7,5 / h (2,4 – 18,8), associée à une réduction significative du ronflement et de la limitation de débit, et avoir évoqué un profil phénotypique des patients répondeurs au traitement 1, il était nécessaire de transformer l’essai sur une étude à plus grande échelle. MARIPOSA est une étude randomisée, contrôlée en 4 bras parallèles réalisée dans 25 centres, dont l’objectif était d’évaluer l’efficacité et la tolérance de 2 doses de l’association d’atomoxetin – aroxybutynin (respectivement 75/2.5mg et 75/5mg) à l’utilisation d’atomoxetin 75mg et à un placebo, au cours d’une administration quotidienne pendant 30 jours chez des patients porteurs d’un syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) modéré à sévère. Les patients ont bénéficié d’un enregistrement polysomnographique initialement et à l’issue de la période d’étude. 211 patients ont été inclus dans cette étude (41% de femmes, âge 48 à 60 ans, index de masse corporel 28 à 35.2 kg/m2). La réduction de l’IAH a été comparable dans les 3 groupes respectivement traités par 75/2.5mg, 75/5mg, et atomoxetin seule (20.5 (12.3-27.2) à 10.8 (5.6-18.5) ; 19.4 (13.7-26.4) à 9.5 (6.1-19.3), 19.0 (11.8-28.8) à 11.8 (5.5-21.5) (p<0.01 vs placebo), de même que la réduction de la charge hypoxique (p<0.001 vs placebo). Ces résultats ont été accompagnés d’une amélioration significative des scores cliniques avec, néanmoins, une réduction de l’amélioration de la qualité du sommeil sous atomoxetin seule. Aucun effet indésirable sévère n’a été retrouvé et les effets secondaires communément décrits concernaient la présence de nausées, d’une bouche sèche et d’insomnie. Ces résultats apportent des informations complémentaires capitales avant la mise en place d’une prochaine étude de phase 3 dont on attend les résultats avec beaucoup d’intérêt compte tenu de l’impact attendu dans la prise en charge moderne du SAHOS


Jean-Claude Meurice, Service de Pneumologie, CHU de Poitiers, 86035 Poitiers

D’après la communication de P. Schweitzer et al. A The oral agent AD109 improves objective and subjective outcomes in obstructive sleep apneapatients. Results from the Mariposa study, a randomized controlled clinical trial. Am J Respir Crit Care Med2023;207:A1052,(Session A18).

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Variabilité de la glycémie et PPC : une histoire de femme !

Les effets de la PPC sur l’équilibre du diabète et la variabilité de la glycémie sont controversés dans la littérature or cette variabilité est un facteur indépendant de survenue de pathologies cardio-vasculaires. Aurora et al (Miami, Etats-Unis) a montré ce jour les résultats de l’étude HYPNOS, qui a par ailleurs été publiée il y a 1 mois dans Chest (Chest, avril 2023).

L’objectif principal de l’étude était de déterminer l’impact d’un traitement par PPC sur la variabilité de la glycémie chez des patients diabétiques de type 2 et porteurs d’un SAOS modéré à sévère (IAH > 15/h). Il s’agit d’un essai monocentrique, randomisé et contrôlé portant sur 184 patients adultes n’ayant jamais été traités pour leur SAOS (IAH > 15/h). Ils étaient randomisés en un groupe recevant uniquement des conseils hygiéno-diététiques (CHD) et un groupe PPC + CHD et suivis pendant 3 mois.

Il y avait 92 patients dans chaque bras, comparables sur l’âge (58,4 ans dans le groupe PPC vs 60,8 dans le groupe CHD, NS), le sexe (57% vs 46% d’hommes) et l’index de masse corporelle (33,8 kg/m2 dans les 2 groupes). L’index d’apnées hypopnées (IAH) était de 31,5/h dans le groupe PPC et de 28,2/h dans le groupe CHD. L’observance moyenne de la PPC était de 5,4h en moyenne et 77% étaient compliants au traitement. On ne retrouvait aucune différence entre les 2 groupes sur la variabilité de la glycémie (objectif primaire) et sur l’HbA1c. La glycémie post-prandiale du dîner restait stable sous PPC alors qu’elle se dégradait dans le groupe CHD.

Plus intéressant, une analyse de sous-groupe en fonction du sexe a été réalisée. Les 2 groupes étaient comparables en termes d’âge (58,7 ans vs 60,6 pour les femmes), de sévérité du SAS (28,2 vs 31,5/h), de poids (32,5 vs 35,1 kg/m2). Le contrôle de la glycémie ainsi que la compliance à la PPC étaient comparables (76% vs 78% de patients compliants). On constatait une diminution significative de la variabilité de la glycémie (différence moyenne de 3,5 mg/dL entre le groupe PPC et le groupe CHD, p = 0,02) et de la glycémie post-prandiale (après le dîner) (- 20,1 mg/dL, p < 0,01) et nocturne (- 34,6 mg/dL, p < 0,01) chez les femmes sous PPC.

Une des forces de ce travail est l’observance satisfaisante à la PPC. Des études portant sur un nombre plus important de patients sont nécessaires pour confirmer ce résultat et le rôle du sexe sur ces éléments.


Sandrine Pontier-Marchandise, Service de Pneumologie et unité des soins intensifs– Clinique des Voies Respiratoires, CHU Larrey, 24 chemin de Pouvourville, TSA 30030, 31059 Toulouse Cedex 9

D’après la communication de Aurora R et al. Effects of Positive Airway Pressure on glycemic variability in persons with type 2 diabetes and obstructive sleep apnea. Am J Crit Care Med 2023 ; 207 : A1048 (Session A18)

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Apnées du sommeil et insuffisance cardiaque

Chez le patient insuffisant cardiaque, on peut avoir plusieurs types de syndrome d’apnées du sommeil (SAS). Un syndrome d’apnées obstructives (SAOS), un syndrome d’apnées centrales de sommeil (SASC) et la respiration de Cheyne-Stokes. Le SAS est associé à la survenue d’une insuffisance cardiaque et chez les patients insuffisants cardiaques, le syndrome d’apnées du sommeil est délétère en aggravant le pronostic vital du patient.  

L’insuffisance cardiaque s’accompagne d’une apnée du sommeil pour plus de 50%  des patients 1. Le diagnostic clinique du SAOS est non spécifique (ronflement, sommeil non réparateur, céphalées, nycturie). Le patient est paucisymptomatique dans le SASC avec peu de plainte de somnolence, secondairement a une activation sympathique. Le score d’Epworth est peu discriminant car il est perturbé par d’autres facteurs (insomnie, asthénie, dyspnée).

La polysomnographie reste l’examen de référence. D’autres moyens peu spécifiques existent. Il s’agit entre autres de la polygraphie ventilatoire (qui peut sous estimer l’IAH mais reste un bon moyen de poser le diagnostic) et l’oxymétrie nocturne. Particulièrement chez les patients insuffisants cardiaques, les dispositifs cardiaques implantés permettent aussi de donner un diagnostic de façon relativement fiable chez le patient porteur 2.

Une fois que nous avons dépisté le SAS, il faut déterminer son profil obstructif ou central et déterminer surtout la fraction d’éjection systolique du ventricule gauche (Fe VG) avant d’envisager sa prise en charge.

Cette prise en charge s’intéressera d’abord à l’insuffisance cardiaque et prendra en compte ensuite le SAS en fonction de son profil obstructif ou central.

Pour optimiser le traitement de l’insuffisance cardiaque 3, nous disposons de quatre classes thérapeutiques à savoir les IEC/ARA II, les bétabloquants, l’antagoniste de l’aldostérone et les glifozines. Quelques données ont d’ailleurs montré l’intérêt des glifozines dans le traitement du SAS 4, ces molécules étant par ailleurs recommandées depuis peu dans le traitement de l’insuffisance cardiaque.

Quelques données ont montré l’intérêt des glifozines dans le traitement du SAS , ces molécules étant par ailleurs recommandées dans le traitement de l’insuffisance cardiaque.

Chez les patients présentant un profil obstructif, il faut traiter ceux qui ont une insuffisance cardiaque symptomatique et un SAOS symptomatique et surtout ceux qui sont somnolents. Une étude a montré qu’il y a une amélioration de la Fe VG, de la qualité de vie des patients et une diminution de la somnolence chez les patients ayant un SAOS traité par PPC. La pression doit être fixe si la Fe VG est altérée avec surtout un contrôle tensionnel régulier lors de l’instauration de la ventilation Pour le SASC, la ventilation servo-assistée est contre indiquée chez le patient présentant une insuffisance cardiaque avec une FEVG < 45%, avec un indexe apnée hypopnée > 15/H. Si le patient est très symptomatique, un essai de PPC en mode fixe, avec surveillance rraprochée de la pression artérielle à l’instauration, peut être réalisé. En l’absence d’efficacité sur la somnolence, un arrêt est préconisé. La simulation du nerf phrénique est également proposée par certains auteurs 5mais les données sont faibles et le coût est important.

Soumaïla MAIGA, Pneumologue, CHU Yalgado Ouédraogo, Ouagadougou Burkina Faso.

D’après la communication “SAOS et insuffisance cardiaque ” présentée par Hélène BENZAQUEN FORNIER (France),
session “Troubles respiratoires au cours du sommeil ”, le vendredi 05 mai 2023.


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