Pneumologie

De la primo-infection à la colonisation chronique par P. aeruginosa au cours de la mucoviscidose : une affaire de virus ? 

19 mai 2022

Au cours de la mucoviscidose, la primo-infection à Pseudomonas aeruginosa est une étape cruciale dans le développement de la maladie et de ses conséquences pulmonaires. L’évolution naturelle au décours abouti progressivement à une colonisation chronique de l’arbre bronchique par P. aeruginosa (≥ 3 cultures positives consécutives sur une période de 6 mois) qui passe d’une forme planctonique à une forme organisée en biofilm. Les facteurs à l’origine de cette évolution bactérienne ne sont pas encore parfaitement élucidés.

A l’aide d’un modèle cellulaire répliquant l’épithélium respiratoire des patients atteints de mucoviscidose, l’équipe de J. Bomberger a exploré l’hypothèse selon laquelle les infections respiratoires virales pourraient induire la formation du biofilm de P. aeruginosa et une colonisation chronique de l’arbre bronchique. Ils ont ainsi mis en évidence que le virus respiratoire syncytial, le rhinovirus humain ou l’adénovirus pouvaient conduire à la création du biofilm par le biais d’une cascade de réactions cellulaires : 1) l’induction d’une réponse antivirale avec la sécrétion d’interféron de type β et λ ; 2) l’induction de l’expression des ISG (interferon-stimulated genes) ; 3) la synthèse de l’enzyme hexokinase 2 ; 4) l’induction d’un phénomène de glycolyse aérobie (effet Warburg) au niveau cellulaire ; 5) une production accrue de lactate avec une augmentation de la concentration extracellulaire de lactate. Ce milieu extracellulaire enrichi en lactate favorisant alors la création du biofilm par P. aeruginosa.

Ces résultats démontrent à nouveau la complexité des relations entre hôte, virus et bactéries aux cours des pathologies respiratoires chroniques et pourraient ouvrir la voie à de nouvelles cibles thérapeutique dans la mucoviscidose.

Damien Basille, Service de Pneumologie et Unité de Soins Continus Cardio Thoracique Vasculaire et Respiratoire, Centre Hospitalier Universitaire Amiens-Picardie, Amiens

D’après la communication de J. Bomberger. Microbial co-infections in the lung and what to do about them. Session C88.

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La place de l’oxygénothérapie à haut débit à domicile reste à définir  

19 mai 2022

Si l’efficacité de l’oxygénothérapie à haut débit (OHD) a été largement mise en évidence dans la prise en charge de l’insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique, la place de ce traitement au domicile reste à définir dans l’insuffisance respiratoire chronique. Les études cliniques sont encore rares, portent sur de petits effectifs et analysent à court terme l’effet de l’OHD chez les patients porteurs de bronchopneumopathie chronique obstructive. Une équipe danoise a présenté à l’ATS les bénéfices de l’OHD chez 10 patients porteurs d’une fibrose pulmonaire idiopathique (FPI).

Il s’agit de patients (60% d’hommes) âgés en moyenne de 69 ± 5 ans, dont la capacité vitale est de 81 ± 16,1 % de la théorique et la DCLO de 42,5 ± 13,4% de la théorique. Ils bénéficient d’une oxygénothérapie de déambulation (40% des patients) ou permanente à un débit moyen de 2 l/min (60% des patients). Ils utilisent l’OHD la nuit avec une utilisation moyenne de 6 heures par nuit.

La distance de marche augmente de façon significative puisqu’elle passe de 393 à 441 mètres (p=0,04). La récupération de la SpO2 est plus rapide. Par contre, la sensation de dyspnée n’est pas améliorée avec un score mMRC élevé (score moyen à 3) et la qualité de vie n’est améliorée que chez 40% des patients. Les autres se plaignent du bruit ou de la température et ne souhaitent pas poursuivre l’OHD à domicile.

Cette étude confirme la faisabilité de l’OHD au domicile chez les patients porteurs d’une FPI. Les effets observés sont hétérogènes, probablement en line avec le faible nombre de patients inclus. Toutefois, l’OHD pourrait participer au maintien de l’activité physique chez les patients porteurs d’une FPI. Cette étude soulève aussi de nombreuses questions, notamment concernant le mécanisme physiopathologique sous-jacent. De futures études semblent donc nécessaires.

Marjolaine Georges, Service de Pneumologie et Soins Intensifs Respiratoires, CHU Dijon

D’après la communication U.M. Weinreich et al. The effect of domiciliary high flow nasal cannula treatment on walking distance in patients with interstitial lung disease. A pilot study. Am J Respir Crit Care Med 2022; 205: A4968. Session C108.

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Utilisation d’alpha-1 antitrypsine recombinante : des résultats préliminaires encourageants

19 mai 2022

Les patients présentant un déficit profond en alpha-1 antitrypsine (AAT) sont depuis les années 1980 des candidats potentiels à l’administration intraveineuse (IV) de perfusions d’AAT d’origine humaine, sous réserve qu’ils satisfassent aux critères d’éligibilité. Néanmoins, outre leur coût, ces perfusions sont contraignantes car, dans l’idéal, elles doivent être réalisées de façon hebdomadaire et sont soumises à des problèmes d’approvisionnement. Les premiers résultats d’une étude utilisant une AAT humaine recombinante, appelée INBRX-101 optimisée pour avoir une longue demi-vie (protéine de fusion associant 2 molécules d’AAT humaine et le fragment Fc d’une immunoglobuline) ont été présentés.

Il s’agit d’une étude de phase I visant à tester la sécurité d’emploi de cette protéine et sa capacité à maintenir un taux d’AAT dans le sang dans la fourchette normale (>20 µM) avec un intervalle d’administration élargi. La phase préclinique a montré la capacité de la molécule à pénétrer dans le poumon après une perfusion IV, à inhiber l’élastase du neutrophile et à résister à l’oxydation, ce qui lui confère une demi-vie allongée.

Des doses IV uniques de 10 mg/kg (n=6), 40 mg/kg (n=6), 80 mg/kg (n=6) et 120 mg/kg (n=6) ont été administrées à 24 patients avec déficit en AAT (principalement avec phénotype ZZ). Dans une seconde partie, les patients recevaient 3 doses de 40, 80 ou 120 mg/kg toutes les 3 semaines en perfusion. L’étude pharmacocinétique a mis en évidence une demi-vie de 12 à 20 j selon les doses utilisées. Les doses 80 et 120 mg/kg ont permis d’obtenir des taux sanguins d’AAT dans la fourchette des taux normaux (23-57 µM) à 3 semaines de l’injection unique permettant d’envisager une injection toutes les 3 semaines. Une modélisation suggère qu’une injection mensuelle pourrait être satisfaisante. Jusqu’à début mai 2021, 31 patients ont reçu le traitement par voie IV avec une excellente tolérance rapportée (absence d’effets secondaires sérieux, quelques cas de fatigue et de prurit transitoires). Ces données doivent bien sûr être confirmées par des résultats à large échelle mais il y a, avec ce travail, un signal sérieux d’une avancée thérapeutique pour les patients avec déficit en AAT.

Hervé Mal, Service de pneumologie et transplantation pulmonaire, Hôpital Bichât, Paris

D’après la communication de A. Veale et al. Evaluation of safety and pharmacokinetics of the recombinant human AAT-Fc fusion protein INBRX-101 in patients with alpha-1 antitrypsin deficiency. Am J Respir Crit Care Med 2022; 205: A4114

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La qualité de l’observance reste le meilleur garant de l’efficacité de la PPC sur le pronostic cardiovasculaire du SAOS

18 mai 2022

Les conditions dans lesquelles ont été réalisées les 3 principales études contrôlées dont l’objectif était d’évaluer l’influence de la PPC sur le pronostic cardiovasculaire des patients SAOS, en prévention secondaire, pourraient être à l’origine des résultats décevant de ces études réduisant l’intérêt du traitement par PPC, malgré la relation reconnue entre la présence de troubles respiratoires nocturnes et le développement de complications cardiovasculaires.

Parmi les principales critiques proférées contre ces études, on retient plus particulièrement le caractère très sélectionné des patients, en l’absence d’hypersomnie diurne, et la faible observance vis-à-vis de la PPC, en moyenne proche de 3h / nuit. C’est la raison pour laquelle W. Trzepizur et al ont recherché une relation « dose/réponse » entre l’observance des patients de la Cohorte des Pays de la Loire traités par PPC et la morbi-mortalité évaluée sur une période de suivi de 87 (59-118) mois à l’aide d’un critère composite associant les décès de toutes causes, la survenue d’une pathologie coronarienne aiguë, d’un accident vasculaire cérébral, ou la nécessité d’une revascularisation coronarienne inattendue, recueillies à partir des données de santé de la Caisse d’Assurance Maladie. Il s’agissait de patients non sélectionnés, et traités par PPC sur les indications habituellement reconnues, dont l’association entre l’observance analysée par quartiles et le critère composite d’évaluation a été calculée en utilisant un modèle de Cox proportionnel avec ajustement sur l’âge, le genre, le statut tabagique, les antécédents cardiovasculaires, de même que le niveau de vigilance diurne initial. L’originalité de cette étude tient au fait que les compliances au traitement cardiovasculaire et à la PPC ont été simultanément analysées pendant la période d’observation. Globalement, 964 des 5182 patients de cette étude ont présenté un phénomène correspondant au critère de jugement permettant de retrouver, après ajustement sur les paramètres confondants, et en prenant comme référence le quartile des patients non observants (< 4h/nuit), le risque relatif de développement d’une complication cardiovasculaire respectivement de 0,88 (0,74-1,06) pour le quartile 4 à 6 h/nuit, de 0,75 (0,62-0,91) pour le quartile 6 à 7 h/nuit et de 0,78 (0,65-0,94) pour le quartile > 7 h/ nuit (p=0,0132 pour la tendance linéaire). Parallèlement, il est intéressant de noter que l’observance vis-à-vis de la PPC était aussi significativement associée à celle vis-à-vis du traitement à visée cardiologique.

Ces résultats confirment ainsi toute l’importance de la qualité de l’observance vis-à-vis du traitement par PPC sur le pronostic cardiovasculaire du SAOS.

Jean-Claude Meurice, Service de Pneumologie, CHU de Poitiers, Poitiers

D’après la communication de W Trzepizur : CPAP adherence, mortality and cardio-vascular events in patients with OSA: Data from the Pays de la Loire sleep cohort. Am J Respir Crit Care Med 2022;205: A3734. Session C19.

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Syndrome de bronchiolite oblitérante post-allogreffe de cellules souches hématopoïétiques : un moyen de le détecter précocement ?

18 mai 2022

Le syndrome de bronchiolite oblitérante (BOS) est une manifestation sévère de la réaction chronique du greffon contre l’hôte (cGVHD) au décours d’une transplantation de cellules souches hématopoïétiques. L’un des enjeux de sa prise en charge repose sur sa détection précoce afin d’en limiter les conséquences. Le suivi régulier des EFR de ces patients en laboratoire est toutefois susceptible de manquer les premières altérations fonctionnelles respiratoires.

Au sein d’une population de 169 patients greffés ayant participé à un programme d’automesure hebdomadaire de la spirométrie durant 1 an, les données de 22 patients ayant finalement développé un BOS ont été analysées. Un spiromètre portable était utilisé pour le suivi hebdomadaire au domicile. L’adhérence des patients à ce programme d’automesure était de 81,8% et il était observé une bonne corrélation avec les valeurs de spirométries relevées lors des visites de suivi (r=0,9332 ; p<0,00001).

Un déclin significatif du VEMS lors des automesures à domicile (≥ 10% sur 2 mesures successives, ou ≥ 20%) précédait le diagnostic de BOS chez 15 patients (68%). Chez ces 15 patients, le premier déclin significatif du VEMS à domicile précédait de 141 jours [IQR = 30,5 – 234,5] le diagnostic de BOS. Plusieurs raisons expliquaient l’absence de mise en évidence du déclin du VEMS par automesure chez les 7 autres patients : mauvaise observance du protocole (3), problème technique (1), discordance avec les mesures en laboratoire (1), déclin < 10% ou déclin immédiatement après le diagnostic de BOS (1).

La réalisation au domicile d’automesures de la spirométrie par les patients allogreffés de cellules souches pourrait ainsi permettre de détecter plus précocement la survenue d’une cGVHd pulmonaire et d’intervenir alors que l’altération du VEMS est moins marquée.

Damien Basille, Service de Pneumologie et Unité de Soins Continus Cardio Thoracique Vasculaire et Respiratoire, Centre Hospitalier Universitaire Amiens-Picardie, Amiens

D’après la session B40: Assessment and treatment of coD’après le poster N° 342 de M. Peha : Detection of FEV1 decline preceding bronchiolitis obliterans syndrome diagnosis in allogeneic hematopoietic stem cell transplant recipients. Am J Respir Crit Med 2022 ; 803 : A4049, Session C38.

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Les antagonistes sélectifs de P2X3, un traitement d’avenir de la toux chronique réfractaire

18 mai 2022

Les récepteurs P2X3 sont présents dans la muqueuse des voies respiratoires sur les fibres nerveuses sensorielles. Divers stimuli, dont l’inflammation, activent les fibres vagales C via les récepteurs P2X3 et initient le réflexe de toux. Ils transmettent également des signaux sensoriels et jouent ainsi un rôle prédominant dans la fonction du goût. Les antagonistes des récepteurs P2X3 sont un espoir dans le traitement de la toux chronique réfractaire ou inexpliquée. Plusieurs molécules sont en développement. Des travaux récents, concernant le chef de file, le géfapixant et le BLU-5937, un antagoniste hautement sélectif de P2X3, qui pourrait limiter les effets indésirables sur le goût, ont été présentés.

Dans les études COUGH-1 et COUGH-2, le géfapixant réduit significativement la fréquence de la toux à 12 et 24 semaines au prix de troubles du goût observés dans 58 % des cas. Pour être inclus, les patients devaient présenter une toux chronique depuis au moins un an et en moyenne, les participants toussaient depuis 11 ans. Le protocole d’une nouvelle étude de phase 3 est présenté 1 Cette fois, le traitement par géfapixant 45 mg, deux fois par jour, pendant 12 semaines, sera proposé à des patients toussant depuis moins d’un an. Les patients ayant un tabagisme supérieur à 20 PA, un rapport de Tiffeneau en-dessous de 60% et des anomalies scannographiques sont exclus. Le critère de jugement principal sera l’amélioration de la qualité de vie évaluée par le questionnaire spécifique de Leicester (LCQ).     

L’étude de phase 2b SOOTHE (NCT 04678206 2 3 inclut 249 adultes atteints de toux chronique réfractaire avec plus de 25 épisodes de toux par heure, à l’éveil. Il s’agit de femmes dans 75% des cas, dont l’âge moyen est de 61 ± 10 ans et le BMI moyen est de 28 ± 6 kg/m2. Ils sont randomisés en 4 bras pour recevoir soit le BLU-5937 à la dose de 12,5 mg ou 50 mg ou 200 mg, deux fois par jour soit le placebo. Le critère de jugement principal est la fréquence de la toux sur 24 heures après un mois de traitement.

La fréquence de la toux est significativement réduite de 43,2, 52,8 et 52,6% après un mois de traitement avec 12,5 ou 50 ou 200 mg deux fois par jour de BLU-5937, respectivement contre 28,0% dans le groupe placebo. Ainsi, 35, 44 et 48% des patients traités toussent deux fois mois, respectivement contre 14% dans le groupe placebo.

L’évaluation de la sévérité de la toux par une échelle visuelle analogique retrouve des résultats similaires. Le score est réduit de 24,7, 22,9 et 26,5 mm respectivement contre 8,3 mm dans le groupe placebo (p=0,001). La qualité de vie mesurée par le LCQ est également améliorée, avec un effet dose-réponse.

Les troubles du goût sont présents mais touchent au maximum 6,5 % des patients, avec un effet dose-dépendant. Il s’agit de dysgueusie, il n’a pas été observé de perte partielle ou totale du goût 4

Les antagonistes sélectifs de P2X3 sont prometteurs pour le traitement de la toux chronique réfractaire ou idiopathique. A l’avenir, une prise en charge minutieuse devra intervenir avant la prescription de ces traitements afin d’éviter une utilisation inadéquate.

Marjolaine Georges, Service de Pneumologie et Soins Intensifs Respiratoires, CHU Dijon

D’après la session B40: Assessment and treatment of cough and dyspnea

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Peut-on prédire la stratégie ventilatoire et le devenir des patients au cours de l’insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique dès l’admission ?

18 mai 2022

Le recours à la ventilation mécanique invasive (VMI) ou non invasive (VNI) est fréquente au cours de l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA). Si le ROX index (« Respiratory/OXygenation index » : rapport entre SpO2/FiO2 et la fréquence respiratoire) a été utilisé pour prédire le risque d’intubation au cours de l’IRA hypoxémique sous oxygénothérapie à haut débit (OHD) 1, il n’a, à notre connaissance, jamais été évalué comme facteur prédictif à l’admission du recours à l’assistance ventilatoire « tout venant » au cours de l’IRA hypoxémique.

Le but de cette étude rétrospective monocentrique a donc été d’évaluer la corrélation entre le ROX index mesuré à l’admission en réanimation et les données globales du devenir de 75 patients atteints d’IRA hypoxémique nécessitant une assistance ventilatoire. Une analyse par corrélation de Pearson a été appliquée pour déterminer l’impact du ROX index sur les paramètres de devenir. L’âge moyen était de 68,4 ± 18,6 ans avec 64% d’hommes et un ROX index moyen à l’admission de 12,4 ± 9,8. Trente et un pourcents des patients étaient sous OHD, 58% nécessitaient une VNI et 59% une VMI. La durée moyenne de séjour en réanimation et à l’hôpital était respectivement de 6,9 ± 14 jours et 11,9 ± 15 jours. Soixante-quatre pourcents des patients sont sortis vivants de l’hôpital. Les corrélations entre le ROX index à l’admission et le devenir étaient les suivantes : recours à la VMI (r=0,236, p=0,04); recours à la VNI (r=-0,236, p=0,01); durée de séjour en réanimation (r=0,043, p=0,7); durée de séjour intra-hospitalier (r=0,05, p=0,6); mortalité (r=-0,15, p=0,2).

Le ROX index mesuré dès l’admission pourrait donc être utile pour juger du recours à la VNI et/ou à la VMI au cours de l’IRA hypoxémique, alors qu’aucune corrélation significative n’a été observée entre ce ROX index précoce et les durées de séjour ou la mortalité. Si des études de cohortes complémentaires prospectives et de plus grande envergure seront nécessaires pour conforter ces résultats, le clinicien doit cependant se rappeler que la VNI n’est plus recommandée dans l’IRA hypoxémique. D’autre part, à côté d’une valeur seuil de ROX index à un temps donné, la dynamique d’évolution de celui-ci (delta ROX) au cours des premières heures de prise en charge pourrait en fait s’avérer davantage pertinente pour prédire le « devenir ventilatoire » des patients en IRA hypoxémique.

Christophe Girault, Service de Médecine Intensive et Réanimation, CHU-Hôpitaux de Rouen

D’après la communication de Anil Kumar M., et al. The utility of the respiratory rate-oxygenation (ROX) index at admission in acute hypoxic respiratory failure patients. Am J Respir Crit Care Med 2022; 205: A4301. Session C48.

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VNI : objectif normocapnie !

18 mai 2022

L’hypercapnie persistante est reconnue comme un facteur de mauvais pronostic dans l’insuffisance respiratoire chronique. La VNI permet une amélioration de la survie et de la qualité de vie, que ce soit pour les pathologies neuro-musculaires, les maladies restrictives, le syndrome obésité – hypoventilation (SOH) et plus récemment la BPCO. Le travail présenté ici par une équipe du Michigan avait pour but de déterminer si la baisse de la PaCO2 chez des patients traités par VNI était corrélée à la mortalité chez des patients ambulatoires.

Il s’agit d’une étude rétrospective, monocentrique portant sur 402 patients appareillés par VNI entre 2012 et 2021. La grande majorité des patients (39,4%) présentait une maladie neuromusculaire (SLA ou autre), 13,4% un SOH et 10,4% une BPCO. La capnie initiale à l’instauration de la VNI était particulièrement élevée (en moyenne 57,5 ± 9,6 mmHg). A la fin de la période de suivi, un tiers des patients étaient décédés. Ces patients avaient une moindre décroissance de la PaCO2 entre 3 et 6 mois après l’instauration de la VNI (-10,56% vs -21%, p<0,0001) et entre 6 et 12 mois (-4,05% vs -24%, p<0,0001). La différence est particulièrement significative lorsque la capnie reste supérieure ou égale à 50 mmHg entre 6 et 12 mois après l’initiation de la VNI.

Par ailleurs, un poster a montré sur un travail rétrospectif que l’observance était étroitement liée à la réduction de la capnie avec une réduction significative lorsque l’utilisation de la VNI était supérieure à 4 heures, et d’autant plus importante que l’observance était élevée.

Il faut toutefois souligner que la capnie n’est pas le seul facteur de mortalité dans de telles pathologies et qu’il faudra très probablement à l’avenir séparer les populations étudiées. De même, il est très probable que la qualité de vie est aussi intimement liée à la correction la plus juste de la capnie, et cela sera aussi un paramètre à évaluer étroitement. Enfin, limiter le contrôle de la capnie à la seule observance est extrêmement partiel et ne considère qu’une partie du problème.

Sandrine Pontier-Marchandise,  USIR et service de Pneumologie, CHU de Toulouse,

D’après les sessions
C110 – Bridging the gaps : sleep, NIV, pulmonary disease and comorbidities.
B38 – Improving quality of care in COPD

D’après
J.V. Jimenez Ceja, K. Quigg, M. Wilson, W.W. Labaki, P. Choi. Lowering PaCO2 using non-invasive ventilation is associated with lower mortality in chronic hypercapnic respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2022 ; 205 : A4994
E. Livingston, J. Kennedy, C. Livingston, J. Stewart. Does compliance with home non invasive ventilation (NIV) affect PaCO2 reduction and readmission to hospital in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients? Am J Respir Crit Care Med 2022 ; 205 : A5596

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Cancer bronchique à petites cellules : un candidat à part dans le dépistage…

18 mai 2022

L’impact du dépistage du cancer broncho-pulmonaire (CBP) sur l’amélioration de la survie des patients est maintenant clairement démontré 12 Le cancer bronchique à petites cellules (CBPC), forme plus agressive même si plus rare de CBP, est source d’une forte morbi-mortalité. Il survient quasi systématiquement chez des patients fumeurs et le dépistage du CBP semble peu adapté pour améliorer la survie de ces patients du fait de la progression parfois très rapide de la maladie. Cependant, la découverte d’adénopathies sur le scanner thoracique faible dose (LDCT pour low dose CT scanner) pourrait être une aide importante pour le diagnostic précoce de CBPC. L’objectif de l’étude rapportée par B.M. Ruane était de caractériser les CBPC diagnostiqués dans le cadre du programme de dépistage NLST (National Lung Cancer Screening Trial), étude princeps ayant démontré l’efficacité du dépistage du CBP dans une population sélectionnée.

D’après le registre du NLST, sur les 1060 individus avec un diagnostic de CBP dans le bras LDCT, 135 avaient un diagnostic de CBPC. Parmi ces 135 patients, 14 (10%) ont été diagnostiqués après 3 premiers LDCT annuels négatifs et 48 (36%) ont été diagnostiqués après un LDCT positif. Les 14 patients ayant été diagnostiqués après 3 premiers LDCT négatifs avaient en réalité des adénopathies non calcifiées hilaires ou médiastinales de plus d’1 cm. Le suivi recommandé après la découverte de telles adénopathies sur les LDCT de dépistage est variable, incluant un scanner injecté immédiat ou la poursuite du dépistage selon un rythme annuel. Ces 3 patients avec des adénopathies avaient un temps légèrement plus court entre le LDCT négatif et le diagnostic de CBPC (57 contre 90 jours) par rapport aux patients qui n’avaient pas d’adénopathies sur leur scanner.

Cette étude permet d’insister sur le fait que les patients avec un diagnostic de CBPC détecté par dépistage peuvent avoir un LDCT négatif et/ou une adénopathie médiastinale isolée sur un LDCT de dépistage avant le diagnostic. Les recommandations Lung-RADS ne tiennent pas compte de la présence d’adénopathies et il existe une variabilité dans les comptes-rendus radiologiques et les recommandations de suivi. Si le dépistage détecte une adénopathie, il semble exister un intérêt à poursuivre les investigations de manière plus précoce, sans attendre le prochain LDCT programmé dans le cadre du dépistage, même en dehors de tout nodule détecté. Les efforts futurs doivent standardiser les recommandations de suivi des adénopathies détectées par LDCT car elles peuvent constituer le mode d’entrée dans un CBPC. 

Marion Ferreira, Service de pneumologie, CHRU Bretonneau Tours, Tours.

D’après la session A109: The odyssey, no longer a tragedy: the continuum of lung cancer. B. M. Ruane. Am J Respir Crit Care Med 2022 ; 205 : A2352.

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Cathétérisme cardiaque droit : penser à corriger l’hypoxémie avant de réaliser un test de vasoréactivité

18 mai 2022

Il est recommandé de réaliser un test de vasoréactivité au monoxyde d’azote (NO) lors du cathétérisme cardiaque droit initial des hypertensions artérielles pulmonaires (HTAP) idiopathiques, héritables et associées aux anorexigènes. Ce test est considéré comme positif lorsque la pression artérielle pulmonaire moyenne chute d’au moins 10 mmHg pour atteindre un niveau inférieur à 40 mmHg, sans baisse du débit cardiaque par rapport aux mesures réalisées avant administration de NO. Le test de vasoréactivité en aigu permet d’identifier les patients susceptibles de répondre à un traitement au long cours par inhibiteurs calciques. Une équipe américaine s’est intéressée à l’effet de l’oxygénation sur ce test de vasoréactivité en aigu.

Entre 2015 et 2020, 300 patients consécutifs ont eu un cathétérisme cardiaque droit avec test de vasoréactivité en aigu. Préalablement à l’inhalation de NO pour le test de vasoréactivité, des mesures hémodynamiques ont été réalisées sous oxygénothérapie (FiO2 à 1) afin de rechercher une levée de la vasoconstriction hypoxique. Les vrais répondeurs étaient définis par une vasoréactivité survenant entre les mesures sous oxygénothérapie et celles obtenues sous NO. Les faux répondeurs étaient quant à eux définis par une vasoréactivité survenant sous NO par rapport aux mesures obtenue sans oxygène ni NO. Parmi les 300 patients testés, 33 avaient une vasoréactivité : 10 répondaient à la définition de vrais répondeurs et 23 à celle des faux répondeurs. Tous ont été traités par inhibiteurs calciques. Soixante-dix pourcents du groupe vrais répondeurs et 52% du groupe faux-répondeurs étaient considérés comme des répondeurs à long-terme aux inhibiteurs calciques (classe fonctionnelle I ou II et amélioration hémodynamique proche de la normalisation). Sans grande surprise, le traitement par inhibiteurs calciques a plus fréquemment été interrompu chez les faux répondeurs : à 2 ans et demi, seuls 25% recevaient encore un inhibiteur calcique, contre 75% dans le groupe vrais répondeurs. La survie à long-terme (5 ans) des vrais répondeurs était excellente (100%) alors qu’elle n’était que de 50% chez les faux-répondeurs. De plus, la première année a été marquée par 8 décès (35%) et 7 hospitalisations pour décompensation cardiaque droite (30%) dans le groupe faux-répondeurs, alors qu’aucun évènement n’est survenu dans le groupe vrais répondeurs.

Bien qu’étant monocentrique et de faible effectif, cette étude a le mérite de souligner qu’une vasoréactivité en aigu peut être obtenue chez des patients hypoxémiques en raison de la levée de la vasoconstriction hypoxique par le NO. C’est la raison pour laquelle, il convient de s’assurer de la correction de l’hypoxémie avant de réaliser le test de vasoréactivité en aigu afin de ne pas diagnostiquer à tort comme répondeur un patient dont le NO n’aurait eu pour effet que la levée de la vasoconstriction hypoxique.

Athénaïs Boucly , Service de Pneumologie et de Soins Intensifs Thoraciques, Hôpital de Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre

D’après la session C105, Civic Center: pulmonary vascular disease The effects of oxygenation on acute vasodilator challenge in pulmonary arterial hypertension, Am J Respir Crit Care Med 2022;205:A4921

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