Pneumologie

Le décubitus ventral (DV) est devenu une stratégie incontournable dans la prise en charge du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) sévère et son utilisation s’est grandement étendue avec la pandémie de COVID-19. Cependant, il s’agit d’une procédure lourde à mettre en œuvre, nécessitant plusieurs intervenants et potentiellement source d’événements indésirables graves (auto-extubation, ablation de dispositifs, etc…). Si la position demi-assise (tête haute à 45°, jambes abaissées à 45°) a pu montrer des résultats prometteurs ¹, la verticalisation du lit (position debout) pourrait aussi constituer une alternative efficace au DV.

Cette étude physiologique prospective, menée par l’équipe de réanimation de Clermont-Ferrand, a donc eu pour objectif d’évaluer la faisabilité, la sécurité et les effets physiologiques (hémodynamique, mécanique ventilatoire et hématose) de la verticalisation complète du lit chez des patients intubé-ventilés et sédatés pour un SDRA. Trente patients ont été progressivement verticalisés à l’aide d’un lit spécifique (0°, 30°, 60° et 90° par paliers de 30 mn). Les paramètres ventilatoires (données du ventilateur, mesure de pression œsophagienne, tomographie thoracique par impédancemétrie électrique), hémodynamiques (cathéter de Swan-Ganz) et gazométriques (artériels et veineux) ont été mesurés dans chacune des positions.

Aucun évènement indésirable grave n’est survenu au cours des procédures de verticalisation. La pression artérielle moyenne et le débit cardiaque sont restés stables dans les différentes positions. Le volume pulmonaire de fin d’expiration rapporté au poids prédit augmentait significativement de 26,14 [14,85-33,03] à 34,18 [26,69-36,72] mL/kg (p<0,0001) entre la position de base (0°) et 90 , alors que la déformation (« strain ») alvéolaire était retrouvée plus faible (de 0,26 [0,19-0,43] à 0,19 [0,16-0,23], p=0,0016). Bien que la compliance statique du système respiratoire ait diminuée entre 0° et 90  (de 40,32 [26,86-51,17] à 25,00 [20,56-36,69] mL/cmH₂O/kg, p<0,0001), la compliance pulmonaire ne diminuait pas significativement entre ces 2 positions (47,22 [38,54-83,10] à 43,11 [29,58-64,07] cmH₂O, p=0,84), de même que la puissance mécanique globale (10,32 [8,48-13,16] à 10,32 [8,80; 16-22] joules/mn, p=0,94). Par ailleurs, le shunt transpulmonaire diminuait significativement entre 0° et 90° (de 0,19 [0,14-0,25] à 0,12 [0,06-0,16], p<0,0013), alors que le rapport PaO₂/FiO₂ augmentait significativement (de 115,5 [83,8-140,0] à 136,4 [113,0-185,6] mmHg, p=0,020).

La verticalisation du lit dans la prise en charge du SDRA apparait donc faisable, sécuritaire avec des résultats prometteurs sur la mécanique ventilatoire et l’hématose et une relative bonne tolérance hémodynamique. L’efficacité clinique qui peut en être attendue méritera d’être évaluée par des essais prospectifs randomisés, comparant notamment la verticalisation aux soins standards ou au DV.

Christophe Girault, Service de Médecine Intensive et Réanimation, CHU-Hôpitaux de Rouen

D’après la communication de Bouchant L., et al. Physiological effects and safety of bed verticalization in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2022; 205: A5033. Session D15.

La radiothérapie stéréotaxique (SBRT pour stereotactic body radiation therapy) et l’ablation thermique guidée par l’image (IGTA pour image-guided tumor ablation), par micro-ondes (MWA) ou radiofréquence (RFA), sont des options de traitement envisageables dans le cancer bronchique non à petites cellules (CBPNC) primitif. Ces techniques sont même préférées pour le traitement de nodules chez des patients non éligibles ou refusant la chirurgie. Cependant, les données comparatives sur les résultats après ces traitements sont limitées. L’objectif de cette étude était d’évaluer la survie globale (SG) après IGTA (MWA, RFA) et SBRT chez des patients avec un CBNPC.

Une revue systématique de la littérature a été menée dans les bases de données MEDLINE^®, Embase^® et Cochrane, pour identifier les études publiées du 1^er janvier 2005 au 31 mars 2021 qui ont rapporté des données sur la SG chez les patients traités par IGTA et/ou SBRT.

Les données de 42 074 patients comprenant 160 études ont été incluses. La SG pour les patients atteints de CBNPC traités par MWA, RFA et SBRT était de 89%, 84% et 86% à 1 an. Les données à 2 ans retrouvaient une SG de 84%, 65% et 69% respectivement. A 3 ans, la survie était respectivement de 69%, 50% et 57%. Les analyses univariées ont montré que la RFA (1, 2 et 3 ans) et la SBRT (à 2 ans) étaient associées à une SG significativement plus faible par rapport à la MWA. Les différences n’étaient pas statistiquement significatives lors de la comparaison globale de l’IGTA à la SBRT. Dans les analyses multivariées, aucune différence statistiquement significative de SG n’a été observée entre ces traitements. Certains facteurs étaient associés à une SG plus élevée, tels qu’une taille moyenne du nodule, le sexe féminin et l’origine ethnique asiatique.

Cette méta-analyse a permis de montrer que chez les patients atteints d’un CBNPC primitif, les taux de SG étaient similaires entre l’IGTA et la SBRT, avec une tendance à des taux de SG plus élevés pour MWA par rapport à RFA et SBRT. Cette étude ne s’intéresse qu’à la survie et aucune donnée de tolérance à moyen et long terme n’a été rapportée. En effet, les événements indésirables consécutifs à ces modalités thérapeutiques doivent probablement aussi entrer en compte dans la décision du type de prise en charge à proposer à ces patients.

Marion Ferreira, Service de pneumologie, CHRU Bretonneau Tours, Tours.

D’après la communication de P. Laeseke. The odyssey, no longer a tragedy: the continuum of lung cancer. Am J Respir Crit Care Med 2022; 205: A2354. Session A109.