Transplantation Pulmonaire
Jonathan MESSIKA
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Les nouveautés de l’année
Clémence Martin (Paris)
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Microbiote et Pathologies Respiratoires Chroniques
Geneviève Héry-Arnaud (Brest)
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Stratégie anti-CMV en transplantation pulmonaire
Antoine Roux (Suresnes)
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Nouveautés en 2022
Cette année encore, une session de poster était consacrée à la transplantation pulmonaire. Nous vous proposons un florilège de des communications présentées.
Transplantation des pneumopathies infiltrantes diffuses
Le Dr Saskia Bos a repris de façon rétrospective la cohorte de patients atteints de pneumopathies interstitielles diffuses (PID) dans le programme de Transplantation de Newcastle (UK), entre 1987 et 2020, et s’est intéressée aux facteurs liés à leur pronostic au cours du temps. Deux cent quatre-vingt-quatre patients sont analysés. De façon intéressante, elle rapporte que l’âge des patients à la transplantation a significativement augmenté au cours du temps : de 51 ans [48-60] au cours de la première période (1987 à 2000), il est passé à 54 ans [46-59] entre 2001 et 2010, puis à 56 ans [51-61] entre 2011 et 2020 ; les pratiques ont changé puisque 93,8% des patients de la première période avaient reçu une transplantation monopulmonaire, et seulement 24,3% au cours des dix dernières années. La médiane de survie était de 5 ans. Les deux facteurs associés avec un moins bons pronostics étaient : un âge avancé (au-dessus de 50 ans) et un diagnostic sous-jacent de pneumopathie interstitielle non spécifique.
Complications néoplasiques après transplantation pulmonaire
L’équipe du programme de transplantation pulmonaire de Groningue (Pays-Bas) met en lumière une problématique clinique importante : le tabagisme (et son degré) du donneur, pour l’acceptation des greffons. Dans une étude rétrospective (1990-2018) monocentrique, les auteurs tentent de répondre à la question du risque néoplasique chez le receveur, après implantation d’un greffon d’un patient tabagique. Les 643 receveurs ont été groupés selon le niveau de l’intoxication tabagique de leur donneur : entre 0 et 10 paquets-années (PA), 10 à 20 et au-dessus de 20 PA, et la survenue d’une néoplasie broncho-pulmonaire a été notée. Après un suivi médian de 7 ans [3,3-11,7], 27 patients ont eu un diagnostic de néoplasie pulmonaire. La quantité de tabac consommé n’augmentait pas le risque de survenue d’un cancer broncho-pulmonaire. Il n’y avait pas de différence de survie entre ces groupes. Malheureusement, l’effectif des donneurs qui consommait plus de 10 PA était faible, et ne concernait que 20% des donneurs. De plus, il paraît discutable de grouper des patients qui ont consommé 20 PA, avec ceux qui ont fumé plus de 30 PA. On sait par ailleurs que ce chiffre, obtenu le plus souvent auprès de la famille des donneurs, manque de précision. Enfin, d’autres éléments du pronostic (survenue du CLAD, de dysfonction primaire du greffon…) auraient été intéressants à étudier.
Mieux vaut un greffon masculin pour un homme receveur ?
Les données concernant le « mismatch » de sexe pour le pronostic de la transplantation pulmonaire sont contradictoires. L’équipe de Toronto s’est intéressée à cette question dans une étude prospective monocentrique entre 2017 et 2020 chez les patients transplantés bipulmonaires. Deux cent vingt-quatre patients adultes, transplantés pour la première fois et suivis depuis plus de 3 mois, ont été inclus. La survie sans CLAD des patients M->F était significativement moindre que toutes les autres combinaisons. Les patients M->M avaient les meilleures performances de mécanique respiratoire. L’une des explications mise en avant concerne les incongruences de diamètres des bronches entre donneurs et receveurs, qui pourraient augmenter les complications, et de là, augmenter le risque de CLAD.
Jonathan Messika, Service de Pneumologie et Transplantation Pulmonaire, Hôpital Bichat
D’après la session 147 « Risk stratification in lung transplant patients »et les communications :
- PA1023 “Lung transplantation for interstitial lung disease: lessons from a UK single centre experience”, de Saskia Bos (Newcastle upon Tyne, Royaume-Uni)
- PA1028 “The impact of donor-recipient sex match in the lung function after lung transplant”, de Albert Cheng (Toronto, Canada)
- PA1032 “Late Breaking Abstract – Donor smoking history does not affect the risk of lung cancer in lung transplantation patients”, de Eline A. van der Ploeg (Groningue, Pays-Bas)
Syndrome de bronchiolite oblitérante post-allogreffe de cellules souches hématopoïétiques : un moyen de le détecter précocement ?
Le syndrome de bronchiolite oblitérante (BOS) est une manifestation sévère de la réaction chronique du greffon contre l’hôte (cGVHD) au décours d’une transplantation de cellules souches hématopoïétiques. L’un des enjeux de sa prise en charge repose sur sa détection précoce afin d’en limiter les conséquences. Le suivi régulier des EFR de ces patients en laboratoire est toutefois susceptible de manquer les premières altérations fonctionnelles respiratoires.
Au sein d’une population de 169 patients greffés ayant participé à un programme d’automesure hebdomadaire de la spirométrie durant 1 an, les données de 22 patients ayant finalement développé un BOS ont été analysées. Un spiromètre portable était utilisé pour le suivi hebdomadaire au domicile. L’adhérence des patients à ce programme d’automesure était de 81,8% et il était observé une bonne corrélation avec les valeurs de spirométries relevées lors des visites de suivi (r=0,9332 ; p<0,00001).
Un déclin significatif du VEMS lors des automesures à domicile (≥ 10% sur 2 mesures successives, ou ≥ 20%) précédait le diagnostic de BOS chez 15 patients (68%). Chez ces 15 patients, le premier déclin significatif du VEMS à domicile précédait de 141 jours [IQR = 30,5 – 234,5] le diagnostic de BOS. Plusieurs raisons expliquaient l’absence de mise en évidence du déclin du VEMS par automesure chez les 7 autres patients : mauvaise observance du protocole (3), problème technique (1), discordance avec les mesures en laboratoire (1), déclin < 10% ou déclin immédiatement après le diagnostic de BOS (1).
La réalisation au domicile d’automesures de la spirométrie par les patients allogreffés de cellules souches pourrait ainsi permettre de détecter plus précocement la survenue d’une cGVHd pulmonaire et d’intervenir alors que l’altération du VEMS est moins marquée.
Damien Basille, Service de Pneumologie et Unité de Soins Continus Cardio Thoracique Vasculaire et Respiratoire, Centre Hospitalier Universitaire Amiens-Picardie, Amiens
D’après la session B40: Assessment and treatment of coD’après le poster N° 342 de M. Peha : Detection of FEV1 decline preceding bronchiolitis obliterans syndrome diagnosis in allogeneic hematopoietic stem cell transplant recipients. Am J Respir Crit Med 2022 ; 803 : A4049, Session C38.
Transplantation pulmonaire chez les patients COVID-19 compliqué de SDRA. Une option possible mais avec des indications très restrictives
La survenue d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est une complication bien connue et redoutée du COVID-19 se traduisant par une mortalité significative malgré la prise en charge optimale en réanimation. Pour les patients qui restent en détresse respiratoire à plusieurs semaines du début du SDRA, la discussion d’une transplantation pulmonaire (TP) peut maintenant se poser alors que le SDRA représentait jusqu’à l’épidémie actuelle une indication exceptionnelle de TP.
Dans le cadre d’une session animée par les éditeurs du JAMA et du New England Journal of Medicine (A2) et portant sur les articles à paraître ou parus récemment dans ces journaux, GS Budinger (Northwestern University, Chicago, Etats-Unis) a présenté les données rétrospectives de son centre concernant la TP pour SDRA lié au COVID-19 1 Sur les 102 TP réalisées dans ce centre de janvier 2020 à septembre 2021, 30 concernaient des patients COVID-19 atteints de SDRA. Ces patients dont l’âge médian était de 53 ans (extrêmes allant de 27 à 62 ans) ont été transplantés après un délai minimum de 40 jours après le début du SDRA (médiane >100 jours). Au moment de la TP, 17 patients étaient sous ECMO veino-veineuse, 7 sous oxygène nasal, 4 sous ventilation mécanique invasive et 2 sous oxygène à haut débit.
Les procédures opératoires ont été marquées par un taux plus élevé de transfusion et une durée d’intervention plus longue que chez les patients non COVID-19. En postopératoire, en comparaison avec les 72 patients non COVID-19, les patients COVID-19 transplantés avaient une plus grande fréquence de dysfonction primaire du greffon (de grade 1 à 3) à J3 et de recours à l’hémodialyse et une durée d’hospitalisation plus longue. La survie des patients COVID-19 était excellente puisqu’en novembre 2021, 100% des patients étaient en vie (suivi médian 351 jours). Ces résultats remarquables montrant que la TP est réalisable chez des patients COVID-19 en SDRA ne doivent pas faire oublier que ce traitement ne s’adresse qu’à un sous-groupe minoritaire et ultra sélectionné. En effet, les patients doivent satisfaire des critères très stricts. En particulier, en sus des critères habituels exigés pour envisager une TP, il faut laisser au poumon l’opportunité de se réparer (un délai minimum de 4 à 6 semaines après le début du SDRA est exigé) et s’assurer que le patient présente des signes d’atteinte pulmonaire irréversible, qu’il n’est plus porteur du SARS-CoV-2, qu’il est réveillé et capable de comprendre le projet de TP et qu’il est capable de faire une réhabilitation musculaire minimale. Ce processus strict de sélection est illustré par un diagramme éclairant, figurant dans l’étude : entre novembre 2020 et décembre 2021, sur un total de 234 patients avec SDRA compliquant un COVID-19 dont les dossiers ont été adressés pour discussion d’un projet de TP, 80% ont été récusés pour des motifs divers et seuls 9% ont été transplantés dans ce centre.
Hervé Mal, Service de pneumologie et transplantation pulmonaire, Hôpital Bichât, Paris
D’après la communication de GS Budinger, dans la session « The New England Journal of Medecine and JAMA discussion on the edge: report of recently published pulmonary research » (A2).
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