Congrès

Escalade précoce vers une triple thérapie inhalée après une exacerbation sévère de BPCO

11 septembre 2024

Hana Mullerova (Cambridge, Royaume-Uni) a présenté une étude s’intéressant à l’impact d’une escalade thérapeutique précoce vers une triple thérapie inhalée à la suite d’une exacerbation de BPCO modérée à sévère sur la survenue d’exacerbations ultérieures et d’évènements cardiovasculaires.

Des essais contrôlés randomisés de grande envergure ont démontré un bénéfice dans la BPCO des triples thérapies inhalées sur la réduction des exacerbations modérées à sévères, l’amélioration de la fonction pulmonaire, la qualité de vie et la dyspnée par rapport aux bithérapies inhalées 1. En 2022 Tkacz et al. 2 ont montré que le risque d’exacerbation et d’exacerbation sévère augmentait respectivement de 11% et de 7%, pour chaque retard de 30 jours à l’initiation d’une triple thérapie inhalée. Ce retard était également associé à une augmentation de 2,1% des coûts liés à la BPCO au cours du suivi.

Évaluation de l’impact de l’initiation précoce d’une triple thérapie inhalée

Hana Mullerova (Cambridge, Royaume-Uni) a présenté une étude s’intéressant à l’impact d’une escalade thérapeutique précoce vers une triple thérapie inhalée budésonide/glycopyrronium/fumarate de formotérol (BGF), à la suite d’une exacerbation de BPCO modérée à sévère sur la survenue des exacerbations ultérieures et d’évènements cardiovasculaires (insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde, arrêt cardiorespiratoire).Cette étude, réalisée à partir d’une base de données américaine, incluait des patients atteints de BPCO, âgés de plus de 40 ans, ayant présenté au moins une exacerbation sévère ou deux exacerbations modérées sous bithérapie inhalée. Le traitement de fond de l’ensemble des patients a été modifié en faveur d’une triple thérapie inhalée (budésonide/glycopyrronium/fumarate de formotérol (BGF)) dans les 12 mois suivant l’exacerbation. Le délai d’initiation de la triple thérapie était considéré comme précoce s’il survenait dans les 30 jours suivant l’exacerbation, retardé entre 31 et 180 jours et très retardé entre 181 et 365 jours.

Une initiation précoce réduit le taux annuel d’exacerbations et les événements cardiovasculaires

Parmi les 10 103 patients inclus, 1 122 patients (11,1%) faisaient partie du groupe initiation précoce, 4 064 patients (40,2%) du groupe initiation retardée et 4 917 patients (48,7%) du groupe initiation très retardée. L’initiation précoce d’une triple thérapie inhalée a permis de réduire le taux annuel d’exacerbations de 23% par rapport à une initiation retardée (intervalle de confiance à 95% (IC95%) [0,71–0,82]; p<0,01 et de 31% par rapport à une initiation très retardée (IC95% [0,65-0,73] ; p<0,01).

De même, les évènements cardiovasculaires (infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, arrêt cardiorespiratoire) ont été réduits de 23% (IC 0,73-0,81) dans le groupe initiation précoce par rapport au groupe initiation retardée et de 19% (IC95% 0,77-0,86) par rapport au groupe initiation très retardée. Durant la période de suivi, en moyenne 524 jours, on note que 72,8% des patients ont présenté une nouvelle exacerbation sévère, 54,2% un évènement cardiovasculaire et 25% sont décédés.

En conclusion

L’initiation précoce d’une triple thérapie inhalée après une exacerbation de BPCO modérée à sévère pourrait permettre de réduire le risque de nouvelles exacerbations et d’évènements cardiovasculaires.

Marina Gueçamburu, service des Maladies Respiratoires et des épreuves fonctionnelles respiratoires CHU Bordeaux, Pessac

D’après la communication orale OA4564 « Promptly escaladating to budesonide/glycopyrronium/formoterol from dual therapy reduces exacerbations and cardiopulmonary events in patients with COPD (MITOS EROS+CP study», présentée par Hana Müllerova (Royaume Uni). Session de présentations orales 428 « Best abstracts in clinical practice » du mardi 10 septembre 2024.

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Actualités dans les traitements des pneumopathies interstitielles diffuses

11 septembre 2024

Le Dr Kahai a présenté une étude ayant évalué la faisabilité d’un essai contrôlé randomisé portant sur une intervention diététique dans le cadre des PID et qui montre un bénéfice sur le poids.

La prise en charge globale des patients atteints de pneumopathies interstitielles diffuses (PID), incluant des soins médicamenteux et non médicamenteux, est aujourd’hui fortement recommandée par les directives internationales et soutenue par les associations de patients. La dénutrition, reconnue comme un facteur de mauvais pronostic chez les patients PID, demeure un défi médical, et le bénéfice attendu d’une prise en charge diététique personnalisée est inconnu.

Une étude de faisabilité chez les patients avec PID et signes de dénutrition 

Le Dr Kahai a présenté une étude pionnière évaluant la faisabilité d’un essai contrôlé randomisé portant sur une intervention diététique dans le cadre des PID. Cette étude a inclus des patients atteints de PID, présentant un indice de masse corporelle (IMC) inférieur à 20 kg/m² ou une perte de poids non intentionnelle de plus de 5 % de leur poids habituel (soit plus de 2 kg) au cours des 12 mois précédents. Les participants ont été répartis aléatoirement en deux groupes : l’un bénéficiant d’une intervention diététique spécialisée de 12 semaines avec des conseils nutritionnels individualisés, et l’autre recevant uniquement une brochure contenant des recommandations diététiques minimales. Le poids des patients a été mesuré à 0, 2, 4, 8 et 12 semaines.

Bénéfice d’une intervention diététique personnalisée chez des patients atteints de PID 

Au total, 40 patients ont été recrutés et l’intégralité d’entre eux ont achevé l’essai. La perte de poids moyenne constatée durant l’année précédant l’essai était de 8,2 kg (IC95 % : 6,4-10 kg). Parmi eux, 65% (13 dans chaque groupe) étaient sous traitement antifibrosant (5 sous pirfénidone et 21 sous nintédanib). L’analyse par régression linéaire mixte des mesures répétées du poids a montré une perte moyenne de -0,33 kg/mois (IC 95 % [-0,53 à -0,13 kg], p=0,001) dans le groupe témoin, tandis que le groupe bénéficiant de l’intervention diététique a présenté un gain pondéral moyen de +0,14 kg/mois (IC95% [-0,11 à 0,39 kg], NS). La différence mensuelle entre les deux groupes était de +0,47 kg/mois (IC95% [0,15 à 0,79 kg], p=0,004). Cette différence est restée significative après ajustement sur l’âge, le sexe, le tabagisme, l’indice de comorbidité de Charlson, l’IMC de départ, l’utilisation de médicaments antifibrosants et l’indice physiologique composite (+0,47 kg/mois ; IC95%  [0,12 à 0,83 kg], p=0,009). Cet essai constitue la première étude démontrant la faisabilité et le bénéfice d’une intervention diététique personnalisée chez des patients atteints de PID, avec une excellente adhésion et une inversion significative de la perte de poids.

Lucile Sesé, service de physiologie et Service de pneumologie, Centre de référence des maladies pulmonaires rares, Hôpital Avicenne, Bobigny, France

D’après la présentation orale OA2858 “Late Breaking Abstract – Dietetic intervention in malnourished patients with interstitial lung disease (ILD): a pilot trial” de Rasleen Kahai (Londres, Royaume Uni) et coll. Session de présentations orales 283 « Novel management strategies in pulmonary fibrosis » du lundi 9 septembre 2024.

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Oxygénothérapie de longue durée : 9 heures de liberté supplémentaires par jour !

11 septembre 2024

L’étude REDOX a évalué la possibilité de réduire l’oxygénothérapie de longue durée de 24 à 15h par jour, et en a mesuré les effets en termes de risque d’hospitalisation et de mortalité.

L’oxygénothérapie de longue durée (OLD) est un traitement de l’hypoxémie sévère chronique dont les indications actuelles se basent les résultats de deux essais publiés dans les années 1980, MRC 1 et NOTT 2. Ces essais incluaient un total de 290 patients atteints de BPCO. Dans l’étude MRC, la survie était améliorée sous OLD 15h par jour par rapport à l’absence d’OLD. Dans l’étude NOTT, l’OLD 24h par jour a montré un bénéfice en termes de survie versus l’oxygénothérapie nocturne seule. À ce jour, le bénéfice présumé d’une OLD supérieure à 15 heures par jour n’a pas été prouvé dans le cadre d’un essai contrôlé randomisé. En revanche, dans une population de 2 249 patients atteints de BPCO avec hypoxémie de repos, Ahmadi et al. 3 ont montré l’absence de différence de survie dans le groupe l’OLD 24 h par jour par rapport au groupe OLD 15 h par jour.

Essai REDOX : mesurer l’impact de la réduction de l’OLD à 15h par jour (vs 24h/j)

Josephin Sundh (Suède) a présenté les résultats de l’essai contrôlé randomisé de phase IV REDOX (The Registry Based Treatment Duration and Mortality in Long-Term Oxygen Therapy) 4 dont l’objectif était d’étudier l’impact de la réduction de l’OLD à 15h par jour sur le risque d’hospitalisation et de décès toutes causes à 1an. Cet essai multicentrique était basé sur le registre suédois d’insuffisance respiratoire, Swedevox, incluant des données nationales de manière prospective des patients qui commencent une OLD depuis 1987 (couverture d’environ 85 % de la population), une ventilation au long cours depuis 1996 (couverture estimée à 90 %) et une ventilation en pression positive continue (PPC) depuis 2010 (couverture actuelle d’environ 75 %). Dans cette étude, l’ensemble des patients ayant une primo-prescription d’OLD pour une hypoxémie chronique sévère, définie par une PaO2 inférieure à 55mmHg, ou une saturation inférieure à 80% en air ambiant ou une PaO2 inférieure à 60mmHg en air ambiant associée à des signes d’insuffisance cardiaque ou à une polyglobulie, étaient randomisés en deux groupes (1:1) : OLD 24h ou 15h par jour.

Évaluation du délai d’hospitalisation et de la mortalité à un an

Dans le groupe OLD 15h par jour, l’oxygénothérapie était interrompue uniquement en journée. Le critère de jugement principal était le délai d’hospitalisation toutes causes confondues ou de mortalité à un an. Les critères de jugement secondaires comprenaient les hospitalisations et la mortalité (toutes causes confondues, de cause respiratoire ou cardiaque) à trois et douze mois, ainsi que les symptômes rapportés par les patients (dyspnée, asthénie, bien-être, préférence concernant la durée d’oxygénothérapie) grâce à des questionnaires complétés à 3 et 12 mois. Les patients étaient stratifiés selon la sévérité de l’hypoxémie initiale et de la pathologie respiratoire sous-jacente.

Pas de diférence significative sur le risque d’hospitalisation ni de décès à 1 ans

Parmi les 241 patients randomisés 59% étaient des femmes, l’âge moyen était de 76 ans et les principales causes d’hypoxémie chronique étaient la BPCO (71%) et la fibrose pulmonaire (14%). Le risque d’hospitalisation ou de décès à 1 an dans le groupe OLD 24h/j n’était pas inférieur à celui du groupe OLD 15h/j (hazard ratio (HR) 0,99 ; IC95%, [0,72-1,36]). Les résultats étaient similaires après ajustement sur l’âge et le sexe. Il n’existait pas non plus de différence entre les groupes concernant l’incidence des hospitalisations, les décès toutes causes, les symptômes rapportés par les patients et les évènements indésirables. De même, les analyses en sous-groupe ont montré un résultat similaire dans la population de patients avec une PaO2 < 55mmHg, atteints de BPCO ou dans la population sans BPCO associée.

En conclusion

Cette étude suggère que l’OLD 24h par jour n’apporte pas de bénéfice supplémentaire en termes de réduction du risque d’hospitalisation ou de décès à un an par rapport à une OLD 15h par jour. Cette étude pourrait permettre de raccourcir la durée de prescription quotidienne et de diminuer ainsi les contraintes liées à cette thérapeutique pour les patients.  

Marina Gueçamburu, service des Maladies Respiratoires et des épreuves fonctionnelles respiratoires CHU Bordeaux, Pessac

D’après la communication orale O4566 « Long-term oxygen therapy 24 or 15 hours/day and outcomes: a multicenter, registry-based, randomized, clinical trial», présentée par Josephin Sundh (Suède). Session de présentations orales 428 « Best abstracts in clinical practice » du mardi 10 septembre 2024.

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Transplantation pulmonaire : quoi de neuf ?

11 septembre 2024

De l’élargissement des indications et du pool de greffons à la prédiction des complications post-greffe, les évolutions sont nombreuses dans le domaine de la transplantation pulmonaire.

Le succès des poumons « inacceptables »

Avec une survie médiane améliorée à 6,2 ans, la transplantation pulmonaire est devenue une option de traitement de plus en plus acceptable pour les maladies pulmonaires en phase terminale. Outre le bénéfice en termes de survie, une amélioration significative de la qualité de vie est constatée chez la grande majorité des patients. Au cours de la dernière décennie, de nombreux progrès ont été réalisés dans le domaine de la transplantation pulmonaire. L’élargissement des critères d’indication et des techniques de « bridge » pour les patients en attente d’une greffe ont conduit à une augmentation des listes d’attente et à des changements dans les schémas d’allocation à l’échelle mondiale. De plus, l’utilisation de poumons de donneurs auparavant considérés comme inacceptables a augmenté, incluant des donneurs après un arrêt cardiaque, des donneurs plus âgés et des fumeurs, ce qui a considérablement élargi le pool de donneurs disponibles. L’utilisation de la perfusion pulmonaire ex vivo a également accru le nombre de poumons adaptés à la transplantation. Cependant, l’usage de ces poumons autrefois inacceptables n’a pas eu d’effets négatifs sur la survie ni sur les résultats à long terme des greffons, tout en réduisant la mortalité sur liste d’attente.

Les omics pour prédire le rejet de greffe ?

Malgré des avancées en immunosuppression, la dysfonction chronique du greffon (CLAD), grève le pronostic des patients en l’absence de traitement efficace. L’un des enjeux majeurs réside dans sa détection précoce pour en prévenir le développement. Les paramètres cliniques traditionnels ne prédisent pas efficacement les rejets de greffe. La recherche se concentre désormais sur la “transplantomique”, qui repose sur une énorme quantité de données issues de la génomique, de la transcriptomique, de l’épigénomique, de la protéomique et de la métabolomique. L’intégration des données « OMICS » reste un défi pour identifier des biomarqueurs et cibles thérapeutiques. Ces approches pour comprendre le rejet de greffe sont encore en développement, mais offrent des perspectives prometteuses.

Louise  Bondeelle, département de microbiologie et de biologie moléculaire, Université de Médecine de Genève, Suisse

D’après les communications de la session 435 « Symposium « The changing landscape of lung transplantation » du mardi 10 septembre 2024 :
« Innovative diagnostic approach for diagnosis and phenotyping of post-transplant complications » de Bart Vanaudenaerde (Louvain, Belgique). « The change in phenotype of lung transplant recipients » de Merel Hellemons (Rotterdam, Pays-Bas) ;

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Sélection de posters : nouveautés antivirales

11 septembre 2024

De l’évaluation d’un nouveau vaccin contre le rhinovirus au développement de modèles pour le criblage d’antiviraux, des avancées se font jour dans la lutte contre les virus.

L’infection par le rhinovirus (RV) représente une charge importante pour les systèmes de santé à l’échelle mondiale. Bien que les infections soient généralement bénignes et auto-résolutives, elles peuvent entraîner des maladies respiratoires graves chez les nourrissons et contribuent à la majorité des exacerbations aiguës de l’asthme et de la BPCO. Le développement d’un vaccin efficace contre le RV s’est révélé difficile en raison de l’hétérogénéité antigénique entre les quelque 180 souches de rhinovirus.

L’étude présentée sous forme de poster par Stephen Shaw (Allemagne) vise à évaluer l’immunogénicité et l’efficacité d’un nouveau vaccin monovalent avec adjuvant basé sur la protéine VP0 du RV. Ce vaccin RV VP0 a démontré une forte immunogénicité et une réponse immunitaire antivirale améliorée contre plusieurs souches hétérotypiques de rhinovirus chez les souris et les primates. Ce candidat vaccin entrera prochainement en essais cliniques de phase 1.

D’après la présentation orale OA5461 « Pre-clinical development of a novel cross-protective rhinovirus vaccine » de Stephen Shaw (Cambridge, Royaume Uni) et coll. Session poster-discussion 504 « Acute respiratory infection: research at the cutting edge » du mardi 10 septembre.

Une autre étude a évalué l’utilisation de cellules épithéliales respiratoires humaines différenciées ex vivo, ainsi que des tranches de poumon (PCLS) de rat et de tissu pulmonaire humain pour le criblage d’antiviraux. L’inhibiteur de la neuraminidase BCX2798 a été testé contre le virus parainfluenza humain de type 3 (HPIV-3), responsable d’infections respiratoires sévères, notamment chez les personnes immunodéprimées et âgées. En raison de l’absence de traitements antiviraux ou de vaccins, HPIV-3 reste une cible de recherche majeure. Les résultats ont montré une réduction significative de la charge virale sans toxicité. Ces résultats encouragent le développement de ces modèles comme alternatives à l’expérimentation animale, tout en nécessitant des confirmations in vivo pour évaluer l’efficacité clinique de ce candidat antiviral.

D’après le poster PA5091 « Advanced in vitro and ex vivo models provide a suitable platform for the evaluation of antiviral small molecules against human parainfluenza virus 3” présenté par Fabian Röpken (Hanovre, Allemagne) et coll. Session de posters 475 « Developing and assessing treatments for respiratory infection” du mardi 10 septembre 2024.

Louise  Bondeelle, département de microbiologie et de biologie moléculaire, Université de Médecine de Genève, Suisse

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Qu’a-t-on appris sur le dupilumab dans l’asthme sévère ?

11 septembre 2024

Plusieurs communications ont présenté des données nouvelles sur le dupilumab, cependant toujours dans le cadre d’études cliniques et non en vie réelle. Elles ont traité des aspects cliniques, fonctionnels ou biologiques, avec des données à tous les âges de la vie. 

Vers l’obtention de la rémission clinique chez l’enfant sous dupilumab

La rémission clinique sous biothérapie est un sujet brûlant et les analyses post hoc de l’étude VOYAGE (NCT02948959) présentées à l’ERS ont permis d’en savoir plus sur son obtention chez l’enfant. Pour rappel, cette étude avait démontré l’efficacité du dupilumab sur la réduction du taux annualisé d’exacerbations sévères (Risque relatif (RR) réduit de 59,3%) chez les enfants asthmatiques modérés à sévères non contrôlés de 6 à 11 ans. La rémission clinique était définie par la présence de 3 critères :

  • l’absence d’exacerbation et d’utilisation de la corticothérapie orale,
  • la normalisation (z-score > -1,64) du rapport VEMS/CVF et du VEMS pré-bronchodilatation,
  • un score ACQ-5 <0,75 (bon contrôle) ou < 1,5 (contrôle bon ou partiel).

Sous dupilumab, une proportion significativement plus importante d’enfants atteignait une rémission clinique (3 critères) à la 52ème semaine avec critère ACQ-5 strict (<0,75) par comparaison au groupe placebo (41,9% versus 23,7%, p=0,0008). Cette différence était globalement conservée lorsqu’une rémission clinique avec ACQ-5<1,5 était considérée (45,8% vs 27,2%). De manière intéressante, la représentation des flux (alluvial plot) d’obtention des critères de rémission (0, 1, 2 et 3 critères) montrait que la majorité des enfants atteignait la rémission clinique « complète » (3 critères) dès la 12ème semaine.

D’après la communication RCT3719 “Late Breaking Abstract – Clinical remission with dupilumab in children with uncontrolled, moderate-to-severe, type 2 asthma” présenté par Leonard Bacharier (Nashville, États Unis) et coll. Session Essais cliniques 356 « ALERT 2: Fighting the burden of asthma and respiratory symptoms » du lundi 9 septembre 2024.

L’étude VESTIGE nous aide-t-elle à y voir plus clair sur l’amélioration du VEMS sous dupilumab ?

Le(s) mécanisme(s) sous-tendant l’amélioration du VEMS sous dupilumab reste(nt) globalement méconnu(s). VESTIGE (NCT04400318) est une étude dont l’objectif principal est d’évaluer l’effet du dupilumab sur l’inflammation pulmonaire (% de participants avec une FeNO <25ppb) et les changements relatifs des volumes des voies aériennes par imagerie fonctionnelle respiratoire (% de changement de volume des voies aériennes à la CPT) à la 24ème semaine.

Lors du congrés, les analyses du mucus par imagerie ont été rapportées. Elles montrent une réduction statistiquement significative des scores de mucus (-4,9 [0,8], p<0,001) et de leur volume (-0,11 [0,02] mL, p<0,001) des patients traités par dupilumab (n=72) comparé au groupe placebo (n=37) à la 24ème semaine. À ce temps, 67,3% des patients sous dupilumab présentaient un score de mucus <4 (absence ou faible impact) contre 23,3% dans le groupe placebo. En plus de confirmer l’amélioration significative du VEMS sous dupilumab par rapport au placebo, il a été montré que cette amélioration était corrélée positivement avec celle du score de mucus (coefficient de Pearson à -0,61, p<0,001).

Concernant l’inflammation, les patients traités par dupilumab avaient une probabilité 9,8 fois plus importante d’avoir une FENO <25ppb (57% des patients) par rapport aux patients contrôles (11%).

Enfin, le traitement par dupilumab était associé à une fréquence plus importante d’obtention de la rémission clinique par comparaison avec le placebo (38,9% vs 18,9%, soit un OR à 2,83 ; IC95% 1) à la 24ème semaine. La rémission était définie ici par l’absence d’exacerbation sévère, l’absence d’utilisation de corticoïdes systémiques, un score ACQ-5<1,5 et un VEMS preBD ≥80% (ou amélioration de plus de 100mL).

Les résultats de l’étude, notamment concernant les volumes des voies aériennes en imagerie, seront probablement publiés dans les semaines qui suivent.

D’après :
La presentation orale OA3649 “Dupilumab reduces mucus plugging and volume: phase 4 VESTIGE trial” de Celeste Michala Porsbjerg (Copenhagen, Danemark), et coll. Session 345 “Recent advances in biological treatments for asthma and chronic obstructive pulmonary disease » du lundi 9 septembre 2024.
Le poster PA1202 “Dupilumab-treated patients with moderate-to-severe asthma are more likely to meet clinical remission criteria: results from the VESTIGE trial” presenté par Njira Lugogo (Durham, États Unis) et coll. Session de posters 133 “All the way to clinical remission of asthma » du Dimanche 8 septembre 2024.

Que faire de l’augmentation précoce des éosinophiles circulants chez les patients asthmatiques sévères traités par dupilumab ?

Ceux qui prescrivent le dupilumab ont probablement déjà été confrontés à l’augmentation des éosinophiles circulants lors de la première année de traitement et à la question suivante : que dois-je faire ? Les résultats de l’étude d’extension TRAVERSE et de l’étude QUEST apportent une réponse à cette question.

Les patients ont été catégorisés selon l’existence ou non d’un doublement (≥2X) des éosinophiles circulants à la quatrième semaine par rapport à l’état basal. Au terme des 52 semaines de l’étude QUEST, l’existence d’un doublement précoce des éosinophiles ne modifiait pas significativement l’efficacité du dupilumab sur la réduction des exacerbations ni sur l’amélioration du VEMS pré-bronchodilatateur. Ces constatations étaient confirmées dans l’étude TRAVERSE jusqu’à la 96ème semaine.

Enfin, ce doublement des éosinophiles n’était pas associé à un taux d’effet secondaire différent ni à un arrêt plus fréquent du dupilumab.

Si ces données sont rassurantes, il est important de rappeler que l’apparition de signes cliniques concomitants de l’hyper-éosinophilie doit être explorée rigoureusement (effet secondaire ? autre cause d’hyperéosinophilie ?) et faire l’objet, le cas échéant, d’une déclaration à la pharmacovigilance.

D’après la presentation orale OA2779 “ Impact of early transient increase in eosinophils in patients with moderate-to-severe asthma on the long-term efficacy of dupilumab in TRAVERSE” de Ian Douglas Pavord (Oxford (Oxfordshire), Royaume Uni) et coll. Session de presentations orales 265 “Airway diseases therapeutics: novel research studies » du lundi 9 septembre 2024.

Dorian Hassoun, service des explorations fonctionnelles, CHU de Nantes

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Le piégeage gazeux sur le scanner thoracique haute résolution chez l’asthmatique sévère, une aide au choix de la biothérapie ?

11 septembre 2024

Une étude a évalué la valeur pronostique de réponse au traitement par benralizumab du piégeage gazeux mesuré par scanner thoracique chez des patients asthmatiques sévères.

L’atteinte des voies aériennes distales (VAD) joue un rôle central dans la physiopathologie de l’asthme sévère et contribue à la sévérité des symptômes et à la persistance de l’obstruction bronchique. Cependant, la relation entre l’implication des VAD et la réponse aux traitements, notamment aux thérapies biologiques, reste peu explorée.

Mesurer le piégeage gazeux par scanner thoracique avant introduction du benralizumab

Une étude prospective multicentrique en ouvert a cherché à évaluer la valeur pronostique du piégeage gazeux, mesuré par scanner thoracique dynamique haute résolution, avant l’introduction du benralizumab (30 mg SC) chez des patients asthmatiques sévères, caractérisés par au moins deux exacerbations annuelles et un taux d’éosinophiles sanguins ≥ 300/mm³. La quantification du piégeage aérien a été mesurée chez 44 patients avant l’introduction du benralizumab par cartographie de réponse paramétrique (PRM), afin d’analyser la composante distale de l’atteinte des voies aériennes (SAD). L’analyse ROC a été utilisée pour comparer la capacité prédictive des différents paramètres. Les patients ont été classés en répondeurs (n=31) et non-répondeurs (n=13) en fonction de leur amélioration clinique 12 mois après l’initiation du traitement (0 ou 1 exacerbation mineure, ΔFEV1 > 300 ml et ΔACQ5 > 0,5).

La possibilité de prédire les patients susceptibles de répondre au benralizumab ?

Les résultats montrent que la PRM SAD ajustée à l’âge offre une meilleure capacité prédictive de réponse au traitement, avec une sensibilité de 84,6 % et une spécificité de 60 %. En comparaison, le taux d’éosinophiles sanguins, présente une performance inférieure, avec une sensibilité de 62 % et une spécificité de 63 % pour un seuil de 365/mm³.

Ces résultats suggèrent que l’évaluation du piégeage gazeux par quantification en scanner thoracique haute résolution pourrait être un outil pour identifier les phénotypes d’asthmatiques sévères susceptibles de répondre favorablement au benralizumab.

Cindy Barnig, Pneumologie, service d’oncologie thoracique et allergologie respiratoire, CHU de Besançon

D’après la presentation orale OA 2772 “Air trapping measured at HRCT predicts benralizumab response better than blood eosinophil count in severe asthma” de Arnaud Bourdin et coll. Session de presentations orales 265 “Oral presentation: Airway diseases therapeutics: novel research studies” du lundi 9 septembre 2024.

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Impact symptomatique de la ventilation auto-asservie chez les patients atteints du syndrome d’apnées centrales du sommeil avec et sans comorbidités cardiovasculaires

10 septembre 2024

Faut-il initier un traitement par VAA chez les patients peu symptomatiques chez qui un diagnostic de SACS est porté après unévènement cardiovasculaire ? C’était la question posée par l’étude présentée par Michael Arzt à l’ERS.

Le syndrome d’apnées centrales du sommeil (SACS) est un trouble respiratoire causé par une diminution intermittente de la commande ventilatoire. La ventilation auto-asservie (VAA) est la principale option thérapeutique. Celle-ci a été développée avant tout dans un objectif d’amélioration du pronostic cardiovasculaire chez les patients avec insuffisance cardiaque. Les études SERVE-HF et plus récemment ADVENT-HF ont montré que la VAA n’avait pas d’impact positif sur ce pronostic, et avait même un impact délétère chez les patients avec fraction d’éjection altérée. Depuis, la question d’un impact symptomatique ce pose.  Il faut alors déterminer comment mieux identifier les patients susceptibles de bénéficier de ce traitement dans une pathologie ou la symptomatologie est assez mal définie. L’étude présentée par Michael Arzt a évalué l’impact de la VAA sur la qualité de vie et la somnolence chez des patients avec ou sans facteurs de risque et comorbidités cardiovasculaires (CCV).

Évaluation du bénéfice de la VAA en fonction du risque cardiovasculaire

L’étude a inclus 801 patients du registre READ-ASV, entre 2017 et 2021, répartis en trois groupes : sans CCV, à risque de CCV (hypertension, fibrillation auriculaire) et avec CCV avérées (insuffisance cardiaque, AVC, coronaropathie). Les questionnaires FOSQ (pour la qualité de vie liée au sommeil) et l’échelle de somnolence d’Epworth (ESS) ont été utilisés pour évaluer les patients.

Les patients sans CCV avaient des scores FOSQ plus bas et un score ESS plus élevé, indiquant une moins bonne qualité de vie et une somnolence plus marquée, comparés aux patients à risque ou avec CCV avérée. Néanmoins, l’amélioration des scores FOSQ et ESS sous VAA était similaire dans tous les groupes. L’amélioration du score FOSQ était de 0,97 pour les patients sans CCV, contre 0,73 pour ceux à risque et 0,78 pour ceux avec CCV. La réduction du score ESS était de 2 points dans chaque groupe.

En conclusion

Bien que les patients atteints de SACS avec comorbidités cardiovasculaires soient moins symptomatiques que ceux sans CCV, la VAA a montré une amélioration similaire de la qualité de vie et de la somnolence chez tous les patients. De nombreux diagnostics de SACS sont actuellement portés dans un cadre de dépistage réalisés en post-évènement cardiovasculaire. L’intérêt d’initier un traitement par VAA n’est aujourd’hui pas établi en particulier chez les patients peu symptomatiques. Ces résultats encouragent à proposer un essai de VAA chez ces patients, tout en veillant à évaluer l’impact symptomatique qui devra seul guider l’intérêt de poursuivre ce traitement. Il faut rappeler que ce traitement reste contre-indiqué en cas de fraction d’éjection diminuée (≤45%).

Wojciech Trzepizur, département de Pneumologie et de Médecine du Sommeil, CHU d’Angers MITOVASC UMR Inserm 1083 / UMR CNRS 6015, Université d’Angers

D’après la communication orale OA2759 “Adaptive servo-ventilation (ASV) in patients with central or complex sleep apnoea and associated cardiovascular comorbidities (the READ-ASV registry)” présentée par Michael Arzt (Regensburg, Allemagne). Session 263 de presentation orale “Transitioning from basic science to translational research in sleep-disordered Breathing » du lundi 9 septembre 2024.

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IL-33 : cible d’une seconde biothérapie dans la BPCO, l’itépékimab.

10 septembre 2024

L’itépékimab a montré des résultats encourageants dans une étude post hoc menée chez des sujets exacerbateurs fréquents et sevrés du tabac.

En 2021, Klaus Rabe et al. 1 ont étudié un anticorps monoclonal ciblant l’interleukine 33 (IL-33), l’itépékimab, dans une population de 343 patients atteints de BPCO, âgés de 40 à 75 ans, avec un profil d’exacerbateur fréquent (au moins deux exacerbations modérées ou une sévère l’année passée), des symptômes respiratoires (CAT ≥ 10) ou une bronchite chronique malgré un traitement par bi- ou trithérapie inhalée. Les patients étaient randomisés en deux groupes (1:1) : itépékimab 300mg toutes les 2 semaines versus placebo.

Il n’avait alors pas été observé de réduction du taux annuel d’exacerbations modérées à sévères dans la population globale (Rate Ratio (RR) 0,81 ; IC95% [0,61-1,07] ; p = 0,13), mais la sous-population de patients tabagiques sevrés semblait tout de même tirer bénéfice du traitement avec une réduction significative du taux annuel d’exacerbations (RR = 0,58 ; IC95% [0,39-0,85] ; p = 0,0061) et une amélioration du VEMS (différence moyenne 0,009L ; IC95% [0,02-0,15] ; p = 0,0076).

Réduction du taux annuel d’exacerbations et du délai jusqu’à la première exacerbation chez les exacerbateurs fréquents sevrés du tabac

Le lundi 9 septembre, K.Rabe (Allemagne) a présenté à l’ERS une analyse post hoc incluant 157 patients tabagiques sevrés, avec un tabagisme estimé à plus de 10 paquets années, et rapportant plus de 2 exacerbations l’année passée. Le critère de jugement principal était le taux annuel d’exacerbations modérées à sévères et le délai jusqu’à la première exacerbation, avec une stratification en fonction du nombre d’exacerbations l’année passée (2 exacerbations (n=107) et ≥ 3 exacerbations (n=50)).

Les résultats montrent une réduction du taux annuel d’exacerbation de 51% (0,54 versus 1,09 dans le groupe avec 2 exacerbations/an et 1,26 versus 2,59 dans le groupe ≥3 exacerbations) et un allongement du délai jusqu’à la première exacerbation indépendamment du nombre d’exacerbation (Hazard Ratio (HR) 0,48 ; intervalle de confiance à 95% (IC95%) 0,26 – 0,91 dans le groupe 2 exacerbations/an et HR 0,47 ; IC95% 0,21 – 1,04 dans le groupe ≥3 exacerbations).  

Un essai de phase trois dédié aux exacerbateurs fréquents et sevrés du tabac

Un essai de phase 3 incluant des patients symptomatiques, exacerbateurs fréquents (au moins deux exacerbations modérées ou une sévère l’année passée) et sevrés du tabac depuis plus de 6 mois est actuellement en cours (NCT04701983). Les premiers résultats devraient être communiqués en 2025.

Marina Gueçamburu, service des Maladies Respiratoires et des épreuves fonctionnelles respiratoires CHU Bordeaux, Pessac

D’après la communication orale OA3645 “ Reduction in exacerbations with itepekimab in former smokers with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) by prior exacerbation frequency” présentée par de Klaus F. Rabe (Kiel, Allemagne). Session de présentations orales 345 « Recent advances in biological treatments for asthma and chronic obstructive pulmonary disease” du lundi 10 septembre 2024.

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Bronchite chronique : ensifentrine or not ?

10 septembre 2024

L’analyse post hoc des essais ENHANCE 1 et ENHANCE 2 ont été présentés par Jadwiga  Wedzicha et apportent des résultats intéressants chez les patients avec bronchite chronique.

L’ensifentrine est un inhibiteur de la phosphodiestérase 3 (PDE3) et de la phosphodiestérase 4 (PDE4), administré par voie inhalée. L’ensifentrine a une action anti inflammatoire, bronchodilatatrice et améliore la clairance mucociliaire. Les essais ENHANCE 1 et 2 1 avaient déjà montré un bénéfice de l’ensifentrine versus placebo sur les symptômes et la fonction respiratoire dans la BPCO. Ils avaient inclus des patients âgés de 40 à 80 ans, avec un tabagisme supérieur ou égal à 10 paquets-années, un VEMS post-bronchodilatateur entre 30% et 70% de la valeur théorique, un score de dyspnée supérieur à 2 sur l’échelle mMRC et un traitement inhalé de fond par beta-2-mimétique de longue durée d’action ou anti-muscarinique de longue durée d’action qui pouvaient être associés à des corticoïdes inhalés. Les résultats avaient montré un gain moyen de l’aire sous la courbe du VEMS de 87 mL (ENHANCE 1) et de 94 mL (ENHANCE 2), une amélioration des symptômes respiratoires, de la qualité de vie et une diminution des exacerbations modérées à sévères à 24 semaines de 36% (ENHANCE 1) et 43% (ENHANCE 2).

Analyse post hoc de ENHANCE 1 et 2

Les résultats de l’analyse post hoc de ces deux essais ont été présentés par Jadwiga  Wedzicha (Londres, Royaume Uni),). Son objectif était d’évaluer l’efficacité de l’ensifentrine dans la sous-population de patients présentant une bronchite chronique définie par la présence d’expectorations durant plus de 3 mois au cours de 2 années consécutives, par rapport la population sans bronchite chronique.

L’ensifentrine réduit le taux d’exacerbations et le délai d’exacerbation chez les patients souffrant de bronchite chronique

Parmi les 1549 patients inclus, 1112 présentaient une bronchite chronique, dont 707 étaient traités par ensifentrine et 405 par placebo. Une amélioration significative de l’aire sous la courbe du VEMS a pu être observée par rapport au placebo, chez les patients qui avaient une bronchite chronique (amélioration moyenne de 77mL) comme chez ceux qui n’en avaient pas (amélioration moyenne de 123mL). L’ensifentrine a permis une réduction du taux d’exacerbations modéré à sévère de 38% dans le groupe bronchite chronique (Rate Ratio (RR) 0,62 ; IC95% [0,43-0,91] ; p<0,05) et de 46% dans le groupe sans bronchite chronique (RR 0,54 ; IC95% [0,31-0,93] ; p<0,05), par rapport au placebo. De même, le temps jusqu’à la première exacerbation était allongé dans les deux groupes avec un risque d’exacerbation modérée à sévère réduit de 35 % par rapport au placebo (Hazard Ratio (HR) 0,65 ; IC95% [0,45-0,94] ; p<0,05) dans le groupe bronchite chronique et de 52% (HR 0,48 ; IC95% [0,28-0,82] ; p<0,05) dans le groupe sans bronchite chronique.

En conclusion

Ainsi, la place de l’ensifentrine reste à définir dans l’algorithme thérapeutique de la BPCO. De précédentes études post hoc ont montré des résultats encourageants sur l’amélioration des symptômes respiratoires et sur l’efficacité de l’ensifentrine indépendamment du traitement inhalé associé (béta-2-mimétique de longue durée d’action et anti-muscarinique de longue durée d’action ou corticoïdes inhalés). Les résultats de cette étude montrent que l’ensifentrine semble également améliorer la sous-population de patient présentant une bronchite chronique.

Marina Gueçamburu, service des Maladies Respiratoires et des épreuves fonctionnelles respiratoires CHU Bordeaux, Pessac

D’après la communication orale OA2780 “ Ensifentrine improved lung function and reduced moderate/severe exacerbation rate and risk in patients with COPD regardless of chronic bronchitis history”, présentée par Jadwiga Wedzicha (Londres, Rouyaume Uni). Session 265 “Oral presentation: Airway diseases therapeutics: novel research studies » du lundi 9 septembre 2024.

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