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Prise en charge de l’insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique : CPAP ou OHD ?

7 juillet 2024

La place respective des stratégies d’assistance respiratoire non invasives (ARNI : O₂ standard, oxygénothérapie nasale à haut débit (OHD), ventilation non invasive (VNI) et pression positive continue ou « continuous positive airway pressure » (CPAP) reste controversée quant à leur impact sur le risque d’intubation et/ou la mortalité dans la prise en charge de l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) hypoxémique liée ou non au COVID-19. Si une analyse post-hoc d’une étude prospective anglosaxonne, menée chez 570 patients COVID-19, a montré que la CPAP permettait potentiellement de réduire le recours à l’intubation et/ou la mortalité comparativement à l’OHD ¹, une récente étude française prospective randomisée multicentrique n’a, en revanche, retrouvé aucune différence sur ces paramètres entre 3 stratégies d’ARNI (O₂, CPAP, OHD) dans cette population ².

Une équipe japonaise a donc évalué spécifiquement, de façon prospective randomisée et multicentrique (12 hôpitaux), l’impact de la CPAP et de l’OHD sur le risque (critères observés) d’intubation à J28 (critère principal) et le devenir de patients en IRA hypoxémique (PaO₂/FiO₂ ≤300 mmHg) non liée au COVID-19. La CPAP était délivrée via un masque facial et un ventilateur non invasif dédié réglé en mode CPAP (10 cmH₂O). Le débit d’OHD initial était de 50L/mn. Chez les 85 patients randomisés entre CPAP (n=38) et OHD (n=47), la pneumopathie bactérienne représentait la principale cause de l’IRA (69%) avec infiltrats pulmonaires bilatéraux dans 87% des cas. Le délai de survenue des critères d’intubation était plus long pour le groupe CPAP (hazard-ratio = 0,327 ; intervalle de confiance à 95 % : 0,148-0,724 ; p=0,006). Il n’y avait pas de différence significative entre les 2 groupes pour les taux d’intubation, de mortalité à J28 et intra-hospitalière, le nombre de jours sans ventilation, les durées d’assistance respiratoire et d’hospitalisation. L’oxygénation était meilleure dans le groupe CPAP mais avec un pH significativement plus bas et une PaCO₂ plus élevée sans différence de fréquence respiratoire néanmoins ave l’OHD. Les 2 stratégies étaient globalement bien tolérées.

Si les auteurs concluent à un moindre risque d’intubation avec la CPAP comparativement à l’OHD dans l’IRA hypoxémique, il n’en reste pas moins que des études randomisées complémentaires de plus grande envergure seront encore nécessaires pour juger au mieux de la place des différentes stratégies d’oxygénation (O₂, OHD, VNI, CPAP) dans cette indication dont le principal challenge pour le clinicien reste de ne pas retarder l’intubation.

Christophe Girault, Service de Médecine Intensive et Réanimation, Hôpital Charles Nicolle, CHU-Hôpitaux de Rouen, 37 boulevard Gambetta & UR3830, Institut de Recherche et d’Innovation Biomédicale (IRIB), Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université de Rouen, 76031 Rouen cedex- France

D’après la communication de Yokoyama T. et al. Continuous positive airway pressure versus high-flow nasal cannula oxygen therapy for acute hypoxemic respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2023; 207: A2871S (Session B23).

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Réadaptation respiratoire et hypertension pulmonaire : un mariage heureux ?

7 juillet 2024

Si l’exercice a longtemps été contre-indiqué chez les patients souffrant d’hypertension pulmonaire (HTP), des travaux récents montrent que la réadaptation respiratoire (RR) pourrait être bénéfique. Qu’en est-il des résultats les plus récents ? Quelle position ont pris les experts internationaux dans les prochaines recommandations ATS à paraître ?

Morris N. a présenté la mise à jour de leur précédente revue Cochrane sur le sujet, incluant 8 nouvelles études, jusqu’en juin 2022 ¹. La méta-analyse comporte 11 essais randomisés contrôlés, dont le bras interventionnel repose sur un programme de RR, réalisé en hospitalisation ou en ambulatoire, avec des séances de réentraînement à l’effort et de renforcement des membres supérieurs et inférieurs. Elle compare 462 patients souffrant d’HTP, âgés de 35 à 68 ans, en moyenne, dont la majorité sont des femmes souffrant d’HTAP (groupe 1 des HTP). La RR améliore (i) la distance parcourue au test de marche des six minutes (TM6) de 48,5m [33,4 ; 63,6], (ii) la VO₂ au pic, (iii) la puissance au pic, (iv) la qualité de vie (augmentation de la composante physique du score SF 36 de 4,2 [1,43 ; 6,98] points) et (v) la classe fonctionnelle NYHA (-0,6 [-0,85 ; -0,35] points). Par ailleurs, 2 études, incluant 133 patients, retrouvent une diminution de la pression artérielle pulmonaire moyenne de 9,3 mmHg [5,6 ; 12,9]. Les études rapportent 5 complications graves mais la RR est un traitement sûr, le risque d’évènements indésirables n’est pas significativement différent du bras contrôle.

Une équipe canadienne a présenté son expérience ². Entre janvier 2014 et décembre 2018, 48 patients (67% de femmes, âge moyen : 49 ± 12 ans) souffrant d’HTP, en attente d’une transplantation pulmonaire, ont bénéficié d’une RR comportant un entrainement aérobie et des exercices de renforcement musculaire et de souplesse, 3 fois par semaine, en ambulatoire. Dans ce groupe de patients très sévères (56% sous bithérapie, 17% sous trithérapie, délai d’attente sur la liste de transplantation de 71 jours en moyenne dont 27,5% en raison d’une hospitalisation pour insuffisance cardiaque droite aigüe), 25 patients (52%) suivent le programme de RR avec un modeste bénéfice fonctionnel (amélioration de 35m [-6 ; 76] de la distance parcourue au TM6 avant transplantation, p=0,09).

Enfin, si l’on interroge 20 patients souffrant d’HTP (83% de femmes âgées de 56 ans en moyenne, 73% d’HTAP) qui ont bénéficié d’une RR (avec tous les biais que cette méthodologie comporte…), 95% d’entre eux rapportent une amélioration de leur capacité d’exercice et de leur qualité de vie et témoignent de leur satisfaction ³. Tous recommanderaient cette prise en charge à d’autres patients.

Les recommandations pratiques de l’ATS, à paraître en 2023, confirment l’intérêt de la RR dans la prise en charge des patients souffrant d’HTP, notamment du groupe 1 (HTAP), sous réserve que leur état clinique soit stabilisé sous un traitement optimal et qu’ils puissent bénéficier d’une surveillance clinique stricte ⁴. Il s’agit d’une suggestion, le niveau de preuve restant insuffisant pour émettre une forte recommandation.

Marjolaine Georges, Service de Pneumologie et Soins Intensifs Respiratoires, CHU Dijon Bourgogne, 14 rue Paul Gaffarel, Dijon

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Nouvelles voies thérapeutiques pour la fibrose pulmonaire idiopathique ?

7 juillet 2024

Depuis la commercialisation de la pirfénidone et du nintédanib, aucune molécule n’a fait preuve de son efficacité sur la progression de la fibrose pulmonaire malgré plusieurs essais thérapeutiques ciblant les voies de signalisation impliquées dans le développement de la fibrose. Des résultats préliminaires et inattendus concernant le tréprostinil inhalé et un agoniste du récepteur de type 2 de l’angiotensine ont été rapportés.

Une analyse post-hoc de l’essai randomisé INCREASE (tréprostinil inhalé versus placebo chez les patients ayant une hypertension pulmonaire associée à une fibrose pulmonaire) a permis de montrer une amélioration de la CVF et une diminution des exacerbations chez les patients traités. En particulier, chez les patients présentant une fibrose pulmonaire idiopathique (FPI), il existe une différence de 84,5 ml de CVF à la 8ème semaine de traitement (p=0,11) et de 168,5mL (p =0,011) à la seizième semaine de traitement en faveur du groupe traité. Lors de la session de poster A39, S.D. Nathan, Etats-Unis, a montré des résultats partiels de la phase ouverte de cet essai (INCREASE OLE). La durée totale de l’étude avec la phase ouverte est de 64 semaines. L’étude compare l’évolution de la CVF entre le groupe recevant le tréprostinil depuis le début de l’étude et le groupe ayant reçu initialement le placebo puis le tréprostinil à partir de la seizième semaine. Les résultats montrent le maintien d’un gain de CVF à 64 semaines chez les patients précédemment traités mais aussi un gain de CVF en valeur absolue chez les patients qui recevaient initialement le placebo. Seules les données de 30 patients sont encore analysables à l’issue des 64 semaines sur les 91 inclus. L’article qui devrait être publié prochainement¹ permettra de mieux comprendre ces résultats inattendus au regard des modalités d’action du tréprostinil. Deux essais de phase 3 (TETON-1 et TETON-2) prévoient d’inclure chacun 396 patients suivis pour une FPI avec pour objectif principal de comparer la variation de CVF en valeur absolue après 52 semaines entre les deux groupes.

La session A 99 a été l’occasion de présenter des résultats préliminaires d’un essai ouvert, non randomisé visant à évaluer un agoniste du récepteur de type 2 de l’angiotensine (C21) chez des patients présentant une FPI non traitée par antifibrosant. Cinquante et un patients sont inclus en Inde et en Grande-Bretagne. Les résultats sont comparés à un déclin théorique attendu de la CVF de 60mL/12 semaines. L’interprétation des résultats doit être très prudente en l’absence de bras contrôle et en raison d’un grand nombre de patients perdus de vue, largement imputable à la pandémie de COVID-19 d’après les auteurs. L’analyse statistique, après imputation des valeurs manquantes (déclin de CVF attendu pour la FPI chez les patients non évalués) ne permet pas de montrer une augmentation significative de la CVF à 36 semaines. Cependant, pour les cas avec des données complètes, la CVF augmente de 213 mL (IC à 90 % -77, 503) à 24 semaines (n=13). Cette augmentation est inattendue chez des patients suivis pour une FPI.

Malgré l’augmentation constatée de la CVF, la méthodologie et le faible nombre de patients inclus dans ces essais, ces résultats ne permettent pas de juger de l’effet favorable de ces deux molécules au cours de la FPI.

Diane Bouvry, Service de pneumologie et Centre de Référence-constitutif Maladies Pulmonaires rares, AP-HP hôpital Avicenne, 125 rue de Stalingrad, Bobigny

D’après les communications de
Nathan S.D. et al. Preliminary baseline data from the TETON phase 3 clinical trial of inhaled treprostinil in the treatment of idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2023; 207 : A1521 (session A39)
Maher T. et al. An updated interim analysis of the Air Trial; an open-label, single-arm, 36-week, phase 2 Trial of an angiotensin type 2 receptor agonist, C21, in individuals with IPF. Am J Respir Crit Care Med 2023; 207 : A2531 (session A99)

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To switch or not to switch : faut-il changer de traitement anti-fibrosant en cas de progression au cours de la fibrose pulmonaire idiopathique ?

7 juillet 2024

Les traitements par nintédanib et par pirfénidone ont tous deux montré un ralentissement du déclin de la fonction respiratoire au cours de la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI). La poursuite du déclin de la fonction respiratoire sous traitement est donc la règle. Lors du suivi des patients, il est difficile de savoir si une progression doit être considérée comme un échec du traitement ou bien si elle correspond au déclin attendu et inévitable de la maladie devant faire changer de traitement antifibrosant, surtout si la tolérance du traitement est correcte. Une analyse rétrospective de données issues d’un registre comprenant 4737 patients avec un diagnostic de FPI inclus dans 45 centres tente de répondre à cette problématique fréquente en pratique clinique.

Pour de nombreux patients ayant une FPI traitée, la fonction respiratoire continue à décliner après une possible période de stabilisation dont la durée est variable. Le bénéfice de changer de traitement lors de ce déclin n’est pas connu. L’objectif principal de cette étude était de rechercher un bénéfice d’un changement de traitement anti-fibrosant sur la survie globale des patients.

Dans le registre EMPIRE, ayant inclus des patients provenant de 45 centres majoritairement d’Europe de l’Est, 1164 patients ont arrêté un premier traitement anti-fibrosant. Parmi eux, 504 patients, ayant un suivi minimum de 6 mois après l’arrêt de ce premier traitement de 6 mois, ont été inclus dans l’analyse. A l’arrêt du premier traitement anti-fibrosant, 38% des patients n’ont pas reçu de nouvel anti-fibrosant, 25 % ont changé du nintédanib pour la pirfénidone et 37 % de la pirfénidone pour le nintédanib.

Les patients ont été stratifiés en 2 groupes en fonction du motif d’arrêt du premier traitement anti-fibrosant : arrêt par manque d’efficacité (appréciée par le pneumologue en charge du patient) ou arrêt en raison d’effets indésirables.

Les résultats ne permettent pas de montrer un bénéfice statistique sur la survie après ajustement. Cependant, la médiane de survie était plus longue chez les patients ayant reçu un deuxième anti-fibrosant par rapport à ceux qui n’en avaient pas reçu (47 contre 28 mois, p = 0,001 ; RR ajusté 0,81, p = 0,33). Questionnée, N. Vasakova a précisé que les données du registre ne permettaient de montrer qu’un switch de pirfénidone vers nintédanib ou de nintédanib vers pirfénidone avait un impact sur la survie. Il a également été discuté du besoin d’une définition plus précise de l’échec d’un traitement anti-fibrosant chez des patients dont le déclin fonctionnel est attendu.

L’ensemble de ces résultats pour l’instant non publiés seront très intéressants pour prendre en charge les patients. Un essai randomisé (PROGRESSION), conduit en France et comparant différentes stratégies thérapeutiques avec les traitements anti-fibrosants chez des patients suivis pour une FPI et qui présentent un déclin fonctionnel malgré un traitement par nintédanib ou pirfénidone est actuellement en cours et pourra répondre à ces questions.

Diane Bouvry, Service de pneumologie et Centre de Référence-constitutif Maladies Pulmonaires rares, AP-HP hôpital Avicenne, 125 rue de Stalingrad, Bobigny

D’après Vasakova MK. et al. The impact of switching to a second antifibrotic therapy on outcomes in patients with IPF in the Empire registry treated with pirfenidone or nintedanib. Am J Respir Crit Care Med 2023; 207 : A2779 (session B17)

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Petit cancer : petite résection ?

7 juillet 2024

La lobectomie constitue la prise en charge standard des cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) mais ce type de chirurgie est à l’origine d’une morbidité relativement importante du fait du large volume pulmonaire réséqué. Les résections sub-lobaires sont une alternative intéressante offrant potentiellement le même bénéfice de survie à condition d’obtenir les mêmes taux de rémission. La survie et le bénéfice clinique des segmentectomies dans le CBNPC n’ont pas été évalués par des essais randomisés. L’objectif de cette étude publiée dans le Lancet journal en 2022 était d’évaluer la non-infériorité de la segmentectomie en comparaison à la lobectomie dans le CBNPC ¹

Cette étude contrôlée, randomisée, a inclus au sein de 70 établissements japonais, des patients porteurs d’un CBNPC de stade IA (diamètre tumoral inférieur à 2 cm, ratio consolidation-tumeur supérieur à 0,5, lésion localisée dans le tiers périphérique du poumon et absence d’adénopathies). Ils étaient randomisés en groupes égaux pour être opérés par lobectomie ou segmentectomie.

Entre 2009 et 2014, 1106 patients ont été inclus : 554 dans le groupe segmentectomie et 552 dans le groupe lobectomie, avec des caractéristiques comparables. Dans le groupe segmentectomie 22 patients ont finalement été opérés par lobectomie et 1 par résection atypique. Après un suivi médian de 7,3 ans, la survie globale à 5 ans était de 94,3% dans le groupe segmentectomie et 91,1% dans le groupe lobectomie ; la supériorité et non-infériorité de la survie globale ont été confirmées par analyse de régression logistique (HR=0,663, p<0,001). L’amélioration de la survie globale était retrouvée dans tous les sous-groupes prédéfinis : histologie, sexe, âge, aspect du nodule au scanner. A 1 an, il n’y avait pas de différence significative de réduction de VEMS entre les 2 groupes. La survie sans rechute à 5 ans était de 88% dans le groupe segmentectomie et de 87,8% dans le groupe lobectomie (HR=0,998, p=0,99). La proportion de patients avec une rechute locale était significativement plus importante dans le groupe segmentectomie : 10,5% contre 5,4% dans les groupes lobectomie (p=0,0018). Aucune différence de mortalité à 30 et 90 jours n’était observée entre les 2 groupes. Les complications de grade 2 ou plus étaient aussi fréquentes dans les 2 groupes.

Il s’agit de la 1^ère étude randomisée, avec un large effectif, montrant le bénéfice de la segmentectomie comparée à la lobectomie dans le CBNPC avec une lésion périphérique de petite taille. Malgré des rechutes locales plus importantes dans le groupe segmentectomie, cette technique apparaît comme offrant des bénéfices au moins non-inférieurs par rapport à la lobectomie et pourrait ainsi devenir le nouveau standard chirurgical dans cette indication.

Marion Ferreira, Service de pneumologie et explorations fonctionnelles respiratoires, CEPR INSERM U1100, CHRU Bretonneau Tours, Boulevard Tonnellé, Tours.

D’après la communication de Meizer A.C. : Clinical year in review, Lung cancer (session B1)

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Bientôt un nouveau traitement inhalé dans l’hypertension artérielle pulmonaire ?

7 juillet 2024

L’inflammation périvasculaire, la prolifération néo-intimale des cellules endothéliales et des myofibroblastes, la prolifération et l’hypertrophie des cellules musculaires lisses jouent un rôle clé dans le remodelage vasculaire pulmonaire observé dans l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) à l’origine de l’augmentation des résistance vasculaires pulmonaires. Ce processus est médié, en autres, par la voie de signalisation impliquant le récepteur PDGF, le récepteur CSF1 et c-KIT. Les résultats de l’essai TORREY, testant l’efficacité et la sécurité du séralutinib (un inhibiteur de tyrosine kinase administré par voie inhalée), ont été présentés à l’ATS.

L’essai TORREY est une étude de phase 2, randomisée, en double aveugle, contrôlée contre placebo, évaluant l’efficacité et la sécurité du séralutinib inhalé dans l’HTAP sur une période de 24 semaines. Les sujets éligibles étaient les patients atteints d’HTAP de classe fonctionnelle II ou III, préalablement traités. Parmi les 86 sujets randomisés (44 dans le bras séralutinib, 42 dans le bras placebo), 80 sujets ont terminé l’étude. Au début de l’étude, 97 % des patients étaient sous bithérapie et 44% recevaient une prostacycline par voie parentérale. Le séralutinib ou le placebo étaient administrés par un inhalateur de poudre sèche deux fois par jour.

Le critère de jugement principal était l’évolution des résistances vasculaires pulmonaires (RVP) évaluées par cathétérisme cardiaque droit entre le début de l’étude et la semaine 24. Les critères d’évaluation secondaires et exploratoires comprenaient l’évolution de la distance de marche de 6 minutes et du NT-proBNP.

A la semaine 24, une diminution des RVP de 14% a été observée dans le bras séralutinib (corrigée contre placebo). Chez les sujets en classe fonctionnelle III, l’effet sur la RVP était plus prononcé, avec une réduction corrigée des RVP de 21%. Les réductions du NT-proBNP étaient significatives aux semaines 12 (- 310 ng/L) et 24 (- 408 ng/L). Une amélioration significative de la distance parcourue au test de marche de 6 minutes était retrouvée chez les sujets en classe fonctionnelle III (+37m). A la semaine 24, aucune aggravation de la maladie jusqu’à une classe fonctionnelle NYHA IV n’a été observée dans le bras séralutinib. L’effet indésirable le plus fréquent dans le groupe séralutinib a été une toux légère à modérée (43% contre 38% pour le placebo).

L’étude TORREY a atteint son objectif principal en démontrant une réduction significative des RVP dans le bras séralutinib administré par voie inhalée dans l’HTAP chez les patients préalablement traités. Sur la base de ces résultats, une étude de phase 3 est prévue.

Athénaïs Boucly, Service de Pneumologie et de Soins Intensifs Thoraciques, Hôpital de Bicêtre,Assistance Publique Hôpitaux de Paris, 78, rue du Général Leclerc, Le Kremlin Bicêtre

D’après la communication de Frantz R.R. et al.: Seralutinib for the treatment of pulmonary arterial hypertension (PAH): results from the Phase 2 TORREY Trial. Am J Respir Crit Care Med 2023; 207 : A6726 (session B13).

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2023 est-elle l’année de tous les « omiques » pour l’ATS ?

7 juillet 2024

Après l’effervescence liée au séquençage du génome humain au tournant de ce millénaire, les milieux scientifiques ont vu émerger successivement lors des trois dernières décennies différentes approches dites « globales » dont l’appellation se termine par le terme « omique », où le suffixe « ome » vient du sanscrit et signifie « totalité », et non du grec « ôma » terme habituellement utilisé pour désigner une tumeur.

Très vite, l’on s’est rendu compte que l’étude, même exhaustive, d’un système biologique isolé du contexte global du corps humain dans son environnement ne peut donner que des résultats parcellaires. Ainsi, la cartographie du génome humain n’a que peu d’intérêts si l’on ignore les produits intermédiaires (ARN messagers) ou finaux (protéines) dérivés des gènes grâce à la transcriptomique et à la protéomique. Pareillement, l’identification isolée d’une protéine d’intérêt, sans en connaître les métabolites (grâce à la métabolomique) et l’influence d’expositions environnementales particulières (exposome) sur la dynamique de ces métabolites n’aura aucune utilité en pratique. C’est pour cela qu’il convient désormais de combiner les différentes approches dites « omiques » en utilisant les mégadonnées (ou Big Data) qu’elles génèrent et utiliser l’intelligence artificielle comme outil d’analyses pour avoir enfin une approche non seulement globale mais surtout intégrative et pertinente des maladies respiratoires. Ainsi plusieurs sessions au cours des 4 journées du Congrès de l’ATS 2023 vont être consacrées à cette stratégie « multi-omique » pour l’étude de l’asthme (sessions A25, B9, B101, C6, D85, L27), la BPCO (sessions A6, B9, B101, B107), l’hypertension pulmonaire (sessions A14, A97, B89, C26, D8), la fibrose pulmonaire (sessions A16, A68, B101, C28, C86), l’apnée du sommeil (session B109), les pneumopathies infectieuses (D17) et le cancer bronchique (D98).

Anh Tuan Dinh-Xuan, Service de Physiologie-Explorations Fonctionnelles, Hôpital Cochin, 27, rue du faubourg Saint-Jacques, 75014 Paris

D’après les sessions :
A6: Beyond transcriptomics: the next frontier in COPD/emphysema.
A14: This is getting complicated: epigenetics, -omics, and cell signaling in pulmonary hypertension.
A16: Interrogating genomic, transcriptional, and epigenetic mechanisms in lung fibrosis.
A25: Omics and the exposome: high dimensional methods in environmental lung health research.
A68: Mitochondrial and metabolomic alterations in the pathogenesis of ILDs.
A97: Rise of the machines: -omics and computational biology in pulmonary hypertension
B9: Sex-specific mechanisms of lung disease pathogenesis through the lens of single cell RNA sequencing.
B89: Transcriptomic profiling of pulmonary vascular lesions unravel mechanisms of pulmonary arterial hypertension.
B101: Omics studies of immune cells and the lung
B107: COPD: from omics to treatment.
B109: Biomarkers, genetics, and omics in sleep disordered breathing.

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VNI de domicile chez l’oncle Sam : un tetris de diagnostics pour trouver le bon remboursement !

7 juillet 2024

Les indications de la VNI aux USA sont conditionnées avant tout au remboursement, ce qui oblige le praticien à bien classer le patient afin d’avoir accès au meilleur appareillage. Dans ce sens les pratiques peuvent être très différentes par rapport à la France, avec une absence de ventilateurs de niveau intermédiaire (niveau 2), et une sur-prescription de ventilateurs supports de vie. Ils utilisent très fréquemment des modes de ventilation entre PPC et VNI car facilement qualifiables au remboursement, ainsi que des mode hybrides en tout automatique !

Pour les malades atteints de syndrome obésité hypoventilation (SOH) il existe un sous diagnostic et seulement 13% de patients SOH partent avec un appareillage de domicile après une hospitalisation, due en partie aux barrières des critères de remboursement (besoin de spirométrie pour exclure BPCO+ GDS avec hypercapnie en journée ou nuit +PSG pour exclure un SAOS isolé).

En ce qui concerne la SLA, la VNI est aussi sous utilisée, seulement 53% de SLA qui en auraient besoin en bénéficient. La mise en route est faite en cabinet avec l’aide d’un Respiratory Therapist (métier à mi-chemin entre médecin et kinésithérapeute) et souvent sans suivi pneumologique malgré la progression de la maladie. La trachéotomie est souvent réalisée pendant une décompensation avec éducation du patient ou de la famille peu optimale et sans suivi par un pneumologue non plus. Depuis 2021, le remboursement est ouvert aux patients dès que la capacité vitale est inférieure à 80%, associée à des symptômes. La capnographie nocturne est désormais acceptée pour prouver l’hypercapnie nocturne quand les GDS sont normaux…Ces critères sont une manière de poser l’indication tôt et d’attendre le remboursement !

Les patients BPCO bénéficient des mêmes critères de mise en route qu’en France à savoir une PaCO2 > 52 mm d’Hg à distance d’un épisode aigue mais, seulement si exacerbateur fréquent ET désaturation nocturne ET exclusion clinique de SAOS…mais pas besoin d’EFR pour prouver la BPCO; la modalité de ventilation à haute intensité est utilisée.

Enfin, la VNI chez des patients avec fibrose pulmonaire est utilisée mais seulement en attente de greffe pulmonaire, prioritairement les patients hypercapniques avec emphysème qui se comportent comme ceux atteints de BPCO. Les particularités techniques sont un VT et FR élévés pour les formes emphysèmateuses et VT bas pour les formes fibrosantes.

C’est ainsi aux USA un véritable casse-tête pour attribuer au patient le bon « diagnostic » afin de pouvoir accéder au bon remboursement et alors au bon appareillage. Paradoxalement, les critères de remboursement pour les ventilateurs de Niveau 1 sont plus restrictifs que pour les ventilateurs support de vie ou ventilateurs niveau 3 ou les ventilateurs multimodalités (VNI pipette buccale, IN/Exsufflateur, nébuliseur, oxygène), ce qui entraîne une forte augmentation des prescriptions inappropriées de ventilateurs de niveau 3 pour les malades atteints de BPCO.

En 2021, le groupe d’experts techniques Optimal NIV Medicare Access Promotion (ONMAP) représentant plusieurs sociétés savantes a publié des recommandations consensuelles pour la mise à jour des critères de remboursement pour les dispositifs de ventilation à pression positive non invasive. https://doi.org/10.1016/j.chest.2021.05.074

Jésus Gonzalez, Service SSR, Groupe Hospitalier Pitié Salpêtrière, 47-83 Bd de l’Hôpital, Paris

Brève invitée du GAVO2 : Dr Claudia LLontop
Praticien hospitalier. Unité d’appareillage respiratoire de domicile du service de Pneumologie Pitié Salpêtrière, 47-83 Bd de l’hôpital 75013 Paris

D’après le Post graduate course 4 “State of the Art management of non invasive ventilation from Hospital to ambulatory care”

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Convaincre les non-vaccinés, c’est possible, mais il faut savoir s’y prendre.

7 juillet 2024

Les effets bénéfiques de la vaccination contre le Covid-19 sont largement connus et il a ainsi été démontré que la campagne de vaccination américaine a évité plus de 275000 morts en juin 2021. Toutefois, de nombreuses personnes restent hésitantes à se faire vacciner. La façon dont le professionnel de santé va interagir avec ces personnes est susceptible de modifier l’adhésion du patient à la vaccination.

Lors de ce symposium, le Dr Fisher (Worcester, USA) a présenté les résultats d’une étude ¹ portant sur 756 patients hésitants à se faire vacciner. A la question « Si vous pouviez vous faire vacciner pour la Covid-19 ce jour, le feriez-vous ? », 45,3% des patients ont répondu « probablement pas » et 54,7% ont répondu « non ». Les participants devaient, par la suite, s’imaginer à une visite de routine chez leur médecin qui leur proposait de se faire vacciner. Chaque participant se voyait assigné l’un des 5 messages d’informations possibles sur la vaccination. Le premier message était non explicite : 1) « Ce vaccin est très sûr et efficace. Qu’en pensez-vous ? » ; Les quatre autres messages étaient explicites mais portaient soit sur un bénéfice personnel (messages N°2, 3 et 4), soit sur un bénéfice sociétal (message N°5) : 2) « Ce vaccin est aussi sûr que celui contre la grippe mais est plus efficace. Je vous le recommande » ; 3) « Je sais que c’est nouveau, mais des millions de gens l’ont déjà reçu. C’est très sûr et très efficace. Je vous le recommande » ; 4) Je sais que certaines personnes sont inquiètes vis-à-vis du vaccin, ce que je peux comprendre. J’ai relu les études attentivement et je suis convaincu que ce vaccin est très sûr et très efficace. Je vous le recommande. » ; 5) « Ce vaccin est très sûr et très efficace. C’est le meilleur moyen de protéger vos proches et de les garder en bonne santé. ».

Parmi les patients qui avait initialement répondu « probablement pas », 33,1% étaient moins hésitants après le message d’information avec de meilleurs résultats pour les 4 messages explicites (34,3% – 39,5% VS. 20,3% pour le message non explicite). Chez les patients qui avaient initialement répondu « non », 13,1 % se disaient moins hésitants après le message d’information. Le message « protéger les proches » était celui qui avait le plus d’impact sur cette population (19,8% pour la proposition N°5 contre 8,7% pour la proposition N°1).

Ces résultats suggèrent que chez les individus hésitants à se faire vacciner, une recommandation explicite par le médecin, associée à un message portant sur la protection de l’entourage pourrait être un élément déterminant dans l’adhésion à la vaccination.

Damien Basille, Service de Pneumologie et Unité de Soins Continus Cardio Thoracique Vasculaire et Respiratoire, Centre Hospitalier Universitaire Amiens-Picardie, Amiens

D’après la communication de Fisher K. et al. : Clinician’s Perspective: Addressing Hesitancy and Misinformation to Increase Vaccine Coverage Among Diverse Populations with Chronic Lung disease. (session SPS2).

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Convaincre les non-vaccinés, c’est possible, mais il faut savoir s’y prendre. Lire la suite »

Double dépistage cancer du poumon / BPCO : une expérience en vraie vie

7 juillet 2024

Depuis 2021, le dépistage du cancer du poumon par scanner est recommandé aux Etats-Unis chez les fumeurs de plus de 20 paquets-années et de plus de 50 ans. Outre le dépistage du cancer du poumon, ce dépistage pourrait aussi permettre d’identifier des patients atteints de BPCO.

C’est l’expérience qu’a fait l’hôpital de l’Université du Michigan en dépistant 328 fumeurs entre le 1er janvier 2022 et le 31 mars 2022 et en quantifiant la densité pulmonaire de manière systématique. L’emphysème était défini comme le pourcentage de parenchyme pulmonaire avec une densité inférieure à -950 unités Hounsfield (logiciel Imbio®). Par la suite, les données ont été extraites des dossiers médicaux, dont les interprétations visuelles des scanners, les EFR dans les 2 ans avant ou 6 mois après le scanner.

Parmi les sujets dépistés, 57 % étaient des hommes, l’âge moyen était de 65±7 ans, le nombre moyen de paquets-années était de 40±22, et 38 % des sujets avaient un diagnostic de BPCO dans leur dossier. Dans l’ensemble, 51% des sujets avaient un emphysème selon l’interprétation visuelle, et 31 % un emphysème quantifié par le logiciel Imbio®. Parmi ceux qui avaient un diagnostic de BPCO, 49 % avaient un emphysème visuel et 54 % un emphysème objectivement quantifié. Dans l’ensemble de la cohorte, peu de sujets avaient bénéficié d’EFR dans les deux ans précédant le scanner (19% de l’ensemble de la population, et seulement 6% dans la population des sujets avec emphysème sans BPCO connue). La même observation était faite pour des EFR réalisées dans les 6 mois suivant le scanner de dépistage (10% et 9% respectivement).

Sachant que la fréquence d’une BPCO est de l’ordre de 44 à 57 % chez les fumeurs ayant un scanner de dépistage dans des études antérieures, les auteurs constataient qu’ils n’avaient pas saisi cette opportunité de dépister des patients BPCO et envisageaient d’adjoindre une spirométrie au scanner lors du dépistage du cancer.

Cette expérience montre que le dépistage du cancer pulmonaire et de la BPCO sont liés et associer la spirométrie au scanner thoracique pourrait s’avérer utile pour ces fumeurs. Il parait difficile de ne pas adresser pour des EFR et une consultation pneumologique les patients ayant de l’emphysème sur le scanner de dépistage. Aux Etats-Unis, cette stratégie peut être remise en cause du fait des dernières recommandations de la US Preventive Services Task Force qui ne recommande pas le dépistage de la BPCO par spirométrie chez les fumeurs asymptomatiques par manque de preuve d’un effet bénéfique sur les principaux marqueurs de santé ¹. De nouvelles études devraient pouvoir démontrer si l’association du dépistage de la BPCO au dépistage du cancer a un impact bénéfique sur la santé des patients fumeurs.

Laurent Boyer, Service de Physiologie-Explorations Fonctionnelles, Hôpital Henri-Mondor, 51 Avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny, Cedex

D’après la communication de Scicluna VM et al. : What a lung cancer screening cohort can tell us About COPD: The University of Michigan experience. Am J Respir Crit Care Med 2023; 207:A4205 (session B94).

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Depuis 2021, le dépistage du cancer du poumon par scanner est recommandé aux Etats-Unis chez les fumeurs de plus de 20 paquets-années et de plus de 50 ans. Outre le dépistage du cancer du poumon, ce dépistage pourrait aussi permettre d’identifier des patients atteints de BPCO.

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