Résultats de recherche pour : réhabilitation respiratoire

Réduction de volume par pose de ressorts endobronchiques : respirer mieux en tordant les bronches

tete-ATS2015-2

Les formes avancées d’emphysème pulmonaire ont pour corollaire une hyperinflation pulmonaire présente au repos et à l’effort, et ayant un rôle majeur sur la dyspnée des patients. On assiste depuis quelques années au développement de plusieurs techniques de réduction de volume (RDV) endoscopique (valves unidirectionnelles, ressorts endobronchiques, injection de glue, de vapeur…). Après les premiers résultats intéressants obtenus dans des études ouvertes, on voit maintenant apparaître les premiers résultats des études contrôlées. C’est en particulier le cas de l’étude REVOLENS présentée au cours d’une session spéciale du congrès.

Cette étude française, randomisée, contrôlée, multicentrique avait pour but de démontrer la supériorité de la RDV par mise en place de ressorts endobronchiques par rapport à la prise en charge standard, chez des patients présentant un emphysème pulmonaire évolué. L’étude a été menée sur 100 patients enrôlés de mars à octobre 2013 et tirés au sort 1:1 pour recevoir le traitement standard ou par ressorts, les principaux critères d’inclusion étant la présence d’un emphysème bilatéral en tomodensitométrie, un VEMS < 50 % th et un VR > 220 % th. Tous les patients devaient avoir eu une réhabilitation dans les 12 mois précédant l’inclusion. Le critère principal de jugement était le pourcentage de patients présentant un gain de plus de 54 m au TM6 à 6 mois. Le suivi s’est fait sur 12 mois au cours desquels ont été évalués : distance parcourue au TM6, le score MRC de dyspnée, la qualité de vie, la morbidité, la mortalité, le coût (critères secondaires).

La pose de ressorts était bilatérale chez 47 patients et unilatérale chez 3 patients (environ une dizaine de ressorts par lobe traité). Le critère primaire de jugement était atteint chez 36 % des patients dans le groupe ressorts et dans 18 % dans le groupe contrôle (p = 0,028). À 6 et 12 mois, le groupe ressorts était supérieur au groupe contrôle en termes d’amélioration de la dyspnée, de la fonction pulmonaire et de la qualité de vie (p < 0,05 pour chaque paramètre). Les effets secondaires survenus dans les 30 jours après la pose de 97 ressorts ont été pneumothorax (n = 3), exacerbation de BPCO (n = 4), pneumonie (n = 5), douleur thoracique (n = 1), hémoptysie (n = 1), événements non respiratoires (n = 3), incluant le décès chez 1 patient. Dans les 12 mois de suivi, 4 décès ont été déplorés dans le groupe ressorts et 3 dans le groupe contrôle (NS). Le coût total par an et par patient a été de 40 581 euros et de 4 458 euros dans le groupe ressorts et le groupe contrôle, respectivement. Les auteurs concluent que la prise en charge par ressorts est supérieure à la prise en charge standard pour améliorer la capacité d’exercice à 6 mois. On assiste ainsi après pose de ressorts à un gain prolongé en termes de fonction pulmonaire, de dyspnée et de qualité de vie. Les risques encourus sont acceptables, mais le coût n’est pas négligeable.

 

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Hervé MAL

D’après la communication de G. Deslée, A6364 au cours de la session B19 : Novel diagnostics and therapeutics approaching personalized medicine in pulmonary disease.

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Journée « Exacerbations de BPCO

La journée « Exacerbations de BPCO »,  a eu lieu le 4 avril 2014 à la Maison du Poumon

 « Exacerbations de BPCO : de la recherche aux recommandations »

Coordinateurs : Stéphane Jouneau, Graziella Brinchault, Nicolas Roche

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Programme

9h30 :   Accueil

9h45      Introduction : quelle définition des exacerbations ? Nicolas Roche

10h-11h30 : Session 1 : Impact des exacerbations. Frédéric Masure, Gérard Huchon

10h         Exacerbations fréquentes et histoire naturelle. Pierre-Régis Burgel, Paris

Difficultés de la définition des exacerbations et des exacerbateurs fréquents (phénotype stable chez une petite minorité de patients).

Impact sur survie, déclin du VEMS, déclin de qualité de vie, activité.

10h30   Le poids des exacerbations hospitalisées. Nicolas Roche, Paris

Augmentation des hospitalisations pour EABPCO, proportionnelle à l’augmentation de l’ensemble des admissions.

Age, comorbidités, mortalité élevés.

Très faible proportion d’hospitalisations en pneumologie.

Moindre mortalité en hospitalisation privée (moins graves, et tous en pneumologie, alors que « surcodage » BPCO (sans spirométrie) hors pneumologie dans le public)

Mortalité prédictible par ailleurs par sévérité, âge, comborbidités.

11h        Les exacerbations non rapportées sont-elles anodines ? Gille Jebrak, Paris

Impact des exacerbations non rapportées par définition mal connu.

11h30-12h : Pause

12h-13h30 : Session 2 : Evaluation Clinique des exacerbations. Thierry Chinet, Christian Ghasarossian

12h         Investigations à visée étiologique/différentielle : quels examens chez quels patients ? Daniel Dusser, Paris

Fréquence des comorbidités cardio-vasculaires, part importante dans la mortalité des BPCO.

Augmentation du risque cardio-vasculaire (infarctus) après exacerbation, surtout si exacerbations fréquentes.

Troponine à l’entrée prédit mortalité à 3 ans. Idem avec la BNP.

Fréquence (variable selon critères d’inclusion) de la maladie thromboembolique chez les malades hospitalisés pour EABPCO non infectieuses.

Moindre survie à 3 (1 ?) ans en cas de maladie thrombo-embolique.

Difficulté à différencier exacerbation « pure », exacerbation + comorbidité aiguë (ICG, MTEV), décompensation aiguë d’autre cause chez un BPCO.

Q = qu’inclut-on dans la définition des exacerbations ? (i.e., les causes spécifiques ou non ?)

12h30   Apprécier la sévérité de l’exacerbation : de la pratique aux scores. Bruno Housset, Créteil

Junod, Rev Med Suisse 2014 : revue des 7 scores prédictifs à court terme.

Exacerbations non rapportées : moins de symptômes, augmentant plus rapidement.

Intérêt d’un score prédictif non pas de devenir intra-hospitalier mais du devenir à l’hôpital ou au domicile.

Intérêt / apport ? du score psychosocial.

Intérêt d’une EVA d’inconfort ?

Exact-pro non utilisable en pratique.

13h         Peut-on formaliser le diagnostic de l’exacerbation : l’EXASCORE. Franck Soyez, Bagneux

Objectif faciliter la reconnaissance / le diagnostic d’exacerbation par les experts et non-experts.

Guider en fonction de la sévérité détectée par le score l’orientation et la prise en charge.

Questionnaire de transition non validé.

Score final en 8 items et 2 domaines, psychosocial et respiratoire.

Intérêt d’une EVA ?

13h30-14h : Plateaux repas ou buffet

14h : Session 3 : prise en charge thérapeutique. Hervé Pégliasco, François Chabot

14h         Place des corticostéroïdes oraux. Hervé Mal, Paris

Largement recommandés.

Effets délétères possibles de cures répétées / injustifiées.

Peu d’études de patients ambulatoires. Critères d’évaluation fonctionnels.

Etudes positives (et métanalyse) chez les patients visitant les urgences +/- hospitalisés.

14h30   Support respiratoire : oxygénothérapie haut débit, VNI. Antoine Rabbat, Paris

OHD : couvre tout débit ventilatoire du patient, maintient la FiO2, lave l’espace mort, diminue la résistance inspiratoire, favorise clairance muco-ciliaire, effet PPC.

Aucun niveau de preuve dans la BPCO. A évaluer. Cher.

VNI : recommandation forte.

Question de la définition des indications : critère clinique (détresse) ou acidose ventilatoire

Formation et expertise nécessaires à préciser.

Lieu : l’important est la sélection des patients restant en salle (sévérité), l’expertise et les possibilités de surveillance.

Méthodes asservies (AVAPS, NAVA) insuffisamment validées.

Nombreuses questions sans réponse : humidification, durée, réglages, équipes dédiée, surveillance, intérêt des algorithmes de réglage automatique ?

Facteurs prédictifs de succès/échec mieux connus.

VNI post op : négatif. Pré-op : mitigé.

VNI en limitation de soins : données plutôt positives. Compassionnelle en fin de vie : ?

Quid de l’utilisation des bronchodilatateurs, corticoïdes, antibiotiques sous VNI.

15h         Alternatives à l’hospitalisation : les grandes études. Martin Dres, Paris

Objectifs des alternatives : retour précoce au domicile (moindre duré d’hospitalisation). Sortie directe de l’UHCD.

Bénéfice économique sans préjudice clinique pour le patient.

Télémédecine : contrasté, probablement utile en alternative à une éducation lourde.

15h30-16h : Pause

16h-17h30 : Session 4 : prévention. Alain Bernady, Bertrand Delclaux

16h         Vaccins anciens et nouveaux. Patrick Petitprez, Le Chesnay

Risque pneumococcique nettement élevé par l’existence d’une BPCO (et d’un asthme), l’avancée en âge, les maladies chroniques.

Revaccination Pneumo23 déconseillée (perte d’effet et induction d’une hyporéponse au vaccin conjugué) mais préconisée en France.

Très faible taux de couverture vaccinale, recommandations hétérogènes.

Efficacité vaccinale démontrée sur les infections invasives, pas sur les pneumonies, les exacerbations (tendance NS) ni la mortalité globale.

VPC13 > VPS23 pour induction réponse.

Introduction du Prévenar a induit une réduction des résistances par effet sur le portage des bactéries notamment résistantes.

Installation lente de la couverture vaccinale enfant par Prévenar 13.

Efficacité vaccinale sur pneumonies non bactériémiques = synonyme de coût-efficacité ; démontré par étude CAPITA.

En parallèle diminution des infections invasives chez les immunodéprimés.

Schéma : 1 injection Prévenar 13 puis 7 jours après 1 injection Pneumo 23 pour élargir le spectre vaccinal.

16h30   Réhabilitation : pendant, à la sortie, plus tard ? Sandrine Stelianides, Paris

Perte de fonction musculaire au cours des hospitalisations pour exacerbation.

Intérêt d’une réhabilitation pendant et post-exacerbation, avec gains physiologiques et sur qualité de vie, ainsi que réduction des réhospitalisations pour exacerbations.

Intérêt et sous-utilisation de l’électrostimulation.

Résultats discutables en terme de mortalité.

Intérêt en termes de coût-efficacité.

Réhabilitation post exacerbation = dans les 4 semaines.

Difficulté de mise en œuvre.

Pertes importantes entre éligibles et réhabilités.

17h         Education, plans d’action : quels bénéfices ? Pascale Surpas, Charnay

Adhésion, acquisition de compétences.

Très peu voire pas d’étude montrant l’effet de l’éducation seule (hors réhabilitation) en termes de prévention des exacerbations/hospitalisations.

Plans d’action répandus mais souvent incomplets (non revus avec soignant, pas d’ordonnance pré-établie)

Discordance entre conviction des soignants et réalités vécues par les patients sur le plan de la réalisation d’éducation et des attentes vis-à-vis d’elle.

Importance d’avoir des objectifs partagés, un financement, une approche multidisciplinaire…

Nécessité d’une démarche qualité.

 

Archives recommandations

Les recommandations antérieures  à 2012

A-Z Maladie/ThèmeTitreDate de publicationInstitutions 
AsthmeÉducation thérapeutique du patient asthmatique adolescent et adulte2001ANAES
AsthmeÉducation thérapeutique de l’enfant asthmatique2002ANAES
AmianteProtocole expérimental de surveillance médicale des sujets exposés2003Info Respiration-SPLF
BPCORecommandations BPCO version MG2003SPLF
BPCO Revaccination par le BCG : deux avis du Conseil supérieur d’hygiènepublique de France2003SPLF
Asthme professionnelAsthme 2004SPLF
EFRSérie standardisation des explorations fonctionnelles respiratoires2006SPLF
MésothéliomeRecommandations de la SPLF sur le mésothéliome pleural2006SPLF
SLAPrise en charge des personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique2006SPLF
VNIModalités pratiques de la ventilation non invasive en pression positive, au long cours, à domicile, dans les maladies neuromusculaires2006SPLF
Asthme et Allergie Asthme et Allergie – Conférence d’experts 2007SPLF
Aérosolthérapie Bonnes pratiques de l’aérosolthérapie par nébulisation2007SPLF
Asthme et allergieConférence d'expert SPLF2007SPLF
Voyage aérienVoyage aérien et maladies respiratoires2007SPLF
GrippeÉpidémiologie des pandémies grippales2008SPLF
GrippeÉpidémiologie des pandémies grippales 2008SPLF
GrippeRecommandations sur l’utilisation de Tamiflu ® (Oseltamivir) chez les nourrissons de moins de 1 an pour la préparation extemporanee d’une solution buvable -AFSSAPS2009AFSSAPS
GrippeDiaporama d’information sur la Grippe A/H1N1 de la FFP et de la SPLF2009SPLF /FFP
Asthme Recommandations SP2A/HAS Asthme de l’enfant de moins de 36 mois2009SP2A/HAS
BPCORecommandations pour la Pratique Clinique– SPLF Prise en charge de la BPCO2009SPLF
BPCOCharte du kinésithérapeute participant à la réhabilitation du patient BPCO2009SPLF
Pneumonie aigüeAntibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l’adulte2010SPLF
Rhinite allergiqueRecommandations pour le diagnostic et la prise en charge de la rhinite allergique (épidémiologie et physiopathologie exclues) – SFA et SPLF2010SPLF
SAHOSRecommandations pour la pratique clinique (RPC) du syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil SAHOS de l’adulte (Document de travail- SPLF-SFRMS)2010SPLF
TuberculoseTuberculose multirésistante dans le monde, surveillance et réponse. 2010OMS
EFRRecommandations pour la pratique clinique concernant les explorations fonctionnelles respiratoires 2008—20102011SPLF
HématologieCMV en Hématologie2011ECIL
HématologieTraitement antifongique2011ECIL
LégionelloseTraitement antibiotique de la légionellose chez l’adulte2011AFSSAPS
Oncologie thoraciqueCancer du poumon Bilan initial2011SPLF
TabacCirculaire du 3 août 2011 relative aux mesures de lutte contre le tabagisme2011Journal Officiel
TuberculoseAvis relatif à l’utilisation des tests de détection de la production d’interféron gamma2011Haut Conseil de la Santé Publique

Télésuivi du patient BPCO : beaucoup de « buzz » pour rien ?

La télémédecine ouvre des perspectives prometteuses tant pour le suivi des maladies chroniques que pour l’éducation thérapeutique voire la réhabilitation. Dans la BPCO, un programme prétend dépister et prévenir les exacerbations : exemple avec ces résultats médicoéconomiques. 

TELESCOT est un programme de télésuivi des patients atteints de BPCO, fondé sur le recueil quotidien par le patient, de données cliniques (symptômes) et oxymétriques, sur un site Internet. En fonction des données recueillies, le logiciel situe le patient en zone « verte », « orange » ou « rouge » par rapport au risque d’exacerbation et rappelle les consignes du plan d’action (visite médicale, automédication). Les données sont transmises à un serveur à distance, analysées par un professionnel de santé, qui si nécessaire, répond par un conseil téléphonique, une visite à domicile ou une convocation chez un médecin.

Ce programme est évalué par une étude contrôlée randomisée comparant suivi conventionnel seul et complété du télésuivi. Le critère principal est le délai avant hospitalisation. Les critères secondaires sont le nombre d’admissions, les journées d’hospitalisation, la qualité de vie, les symptômes anxiodépressifs, le nombre d’exacerbations, la consommation d’antibiotiques, l’autoefficacité, la connaissance de la maladie, l’adhérence au traitement. L’étude principale est complétée par une étude ancillaire de satisfaction des patients et des soignants et d’une évaluation médicoéconomique.

Deux cent cinquante-six patients atteints de BPCO à risque d’exacerbation (au moins une hospitalisation dans l’année précédent l’inclusion) sont répartis en groupe Contrôle (n = 128) et groupe Télésuivi (n = 128). Les groupes sont homogènes : âge moyen 69 ans, VEMS moyen : 42 % valeur prédite, nombre annuel moyen d’admissions : 2,4.
Au bout d’un an de suivi, les résultats sont négatifs pour le critère primaire (362 jours dans le groupe télésuivi vs 361 jours dans le groupe contrôle), ainsi que pour tous les critères secondaires. La charge de travail liée au télésuivi représente 2 314 alertes, 931 visites à domicile, 521 appels téléphoniques pour 93 patients, versus 352 appels téléphoniques et 682 visites à domicile dans le groupe contrôle pour le même nombre de patients. Le coût annuel du programme avec télésuivi est estimé à 20 000 dollars versus 16 200 dollars dans le groupe soins courants.

Les patients et les soignants sont satisfaits du programme.

Les auteurs rapportent l’échec sur le critère primaire à l’algorithme décisionnel, fondé sur les critères d’Anthonisen validés pour le diagnostic médical, mais peut-être inadaptés à « l’autodiagnostic » par les patients, en particulier en cas de variations quotidiennes importantes des symptômes, difficiles à différencier de signes précurseurs d’une exacerbation. Ils proposent de modifier l’algorithme en y incluant d’autres symptômes (fatigue, anxiété, troubles du sommeil, activité physique…) et des paramètres objectifs comme la fréquence respiratoire.

En conclusion, le rapport bénéfices/coût du télésuivi dans cette étude, apparaît défavorable pour ce programme, bien que très apprécié des patients et des soignants. Ces résultats ne doivent pas remettre en cause le recours à la télémédecine, qui représente une alternative d’avenir dont il faut préciser et évaluer la place et les modalités pratiques.

 

 

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Anne Guillaumot d’après la communication de B. McKinstry : Exploring telemonitoring in COPD : a mixed methods approach
Session D88 : Tele-technology in the management of COPD

 

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TENS : le courant qui redonne de l’air ?

La neurostimulation électrique transcutanée (TENS) soulage efficacement la douleur dans de nombreuses indications. À partir d’une observation rapportant l’amélioration de la dyspnée après stimulation de C3-C5 chez un patient présentant une réactivation d’infection herpétique, les auteurs explorent l’impact de la TENS sur la dyspnée dans une série de 32 patients atteints de BPCO modérée à sévère. 

Le protocole propose un test de marche de 2 minutes, suivi de 10 minutes de repos, puis d’un second test de marche de 2 minutes au cours duquel une neurostimulation (80 Hz, 50 ms) est appliquée, soit dans la région cervicale (n = 14), soit dans la région lombaire (n = 8). Un groupe contrôle de 10 patients reçoit une stimulation factice. Pendant les tests de marche, la fréquence respiratoire, le score de dyspnée (Borg), et la SpO2 sont mesurés toutes les 30 secondes.

Les résultats montrent une diminution significative de la dyspnée après neurostimulation par rapport au groupe contrôle, quelle que soit la région stimulée, observation en faveur d’un mécanisme d’action d’ordre psychogène (« distraction sensorielle »). La distance parcourue augmente de façon significative entre les deux tests de marche dans les deux groupes stimulés, comparativement au groupe contrôle. Ces résultats limités à une petite série suggèrent peut-être une nouvelle piste thérapeutique pour soulager la dyspnée chronique.

 

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Anne Guillaumot d’après la communication de P.D. Cox Publication A6723 Sensory distraction via cutaneous stimulation reduces dyspnea in patients with obstructive lung disease
Session D40 : COPD : Exercise and rehabilitation

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De la ghréline pour l’exercice du patient BPCO cachectique ?

ers2010-2

Pour améliorer les performances du patient BPCO, une équipe japonaise propose une nouvelle voie thérapeutique hormonale. Va-t-on pouvoir doper la fonction respiratoire ?

L’activité physique est un facteur pronostic de survie chez les patients BPCO. L’exercice et le réentraînement à l’effort sont, par conséquent, des points cruciaux dans la prise en charge de ces patients. La lutte contre la cachexie est essentielle puisqu’elle diminue nettement les capacités à l’exercice.

Une équipe japonaise a porté son attention sur une nouvelle hormone de croissance GH-like, la ghréline. Ils avaient montré dans une étude pilote que l’administration de ghréline améliorait la distance parcourue des patients BPCO cachectiques. Ils ont alors conduit cette seconde étude multicentrique randomisée en double aveugle, incluant 20 patients BPCO cachectiques. Les paramètres cardiorespiratoires étaient mesurés, avant et après, un réentraînement à l’effort de trois semaines. Les 20 patients ont été randomisés en deux groupes de 10. Un des deux groupes recevait une injection intraveineuse de ghréline (2μg/kg), 2 fois par jour, pendant les trois semaines de réentraînement, et le second groupe recevait un placebo.

Les résultats obtenus montrent une amélioration significative de la capacité cardiopulmonaire à l’exercice des patients traités par ghréline (augmentation significative du pic de VO2, des capacités inspiratoires pulmonaires, du volume courant, du rapport VE/VO2, et diminution significative de la dyspnée et du taux plasmatique de norépinéphrine sur une épreuve d’exercice incrémentale). La ghréline pourrait constituer une nouvelle voie thérapeutique permettant l’amélioration des performances de réentraînement à l’effort du patient BPCO cachectique. Elle permettrait ainsi d’optimiser la réhabilitation cardiorespiratoire et musculaire de ces patients, et pourrait alors améliorer la survie.

 

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Rédaction : Céline Sanfiorenzo, CHU de Nice. ERS 2010 — Session 200, présentation orale par A. Schols (Maastricht, Netherlands), P. Onorati (Roma, Italy) : Research development in exercise and gas exchange n° 1957 — Keisuke Miki1, Ryoji Maekura1, Toru Hiraga1, Hisako Hashimoto1, Seigo Kitada1, Mari Miki1, Kenji Yoshimura1, Yoshitaka Tateishi1, Masaharu Motone1, Noritoshi Nagaya2 , Kenji Kangawa3.
1Department of Internal Medicine, National Hospital Organization Toneyama National Hospital, Toyonaka, Japan ;
2Department of Regenerative Medicine and Tissue Engineering, National Cardiovascular Center Research Institute, Suita, Japan ;
3Department of Biochemistry, National Cardiovascular Center Research Institute, Suita, Japan.
L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt relatif à l’exposé présenté, septembre 2010.

Source : European Respiratory Society, Congrès annuel, Barcelone, Espagne 18-22 septembre 2010. Le contenu de ces comptes rendus a été réalisé sous la seule responsabilité de leurs auteurs garants de l’objectivité des données et de leur présentation.

 

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