EFR

La réalisation et l’interprétation des EFR de repos au cours de la grossesse font l’objet d’un certain nombre de fausses idées au sein de la communauté médicale. On fait le point.

Existe-t-il des contre-indications aux EFR de repos ?

Les contre-indications, absolues ou relatives, à la réalisation d’EFR de repos pendant la grossesse sont de deux types : liées à un éventuel risque obstétrical, ou liées au type de manœuvres d’EFR envisagées. Concernant les risques obstétricaux (contractions utérines, ouverture du col utérin…), l’avis du gynécologue-obstétricien doit être recueilli au moindre doute. Quant à l’évaluation du risque lié directement aux EFR, il doit tenir compte de plusieurs facteurs : des efforts respiratoires intenses et répétés vont-ils être exigés de la patiente ? Va-t-elle devoir inhaler des gaz médicaux et/ou des substances pharmacologiques ? Va-t-elle être soumises à une PO₂ et/ou une PCO₂ susceptibles de modifier la composition de ses gaz du sang ?

La spirométrie forcée est habituellement le cœur des EFR de repos. Les efforts nécessaires génèrent cependant une majoration de la pression intra-abdominale et exposent la patiente à un inconfort et un risque de contractions utérines réflexes. Ainsi, la balance bénéfice/risque doit être évaluée en fonction de l’indication. De même, un test de réversibilité aux β2-agonistes d’action rapide imposera de renouveler les courbes débit/volume, en plus de risquer de provoquer ou aggraver une tachycardie chez la patiente. En revanche, la spirométrie lente et la mesure des volumes statiques ne demandent pas d’efforts intenses (et ni l’hélium ni l’azote ne présentent de toxicité connue). A l’inverse, l’inhalation de monoxyde de carbone pour mesurer la DLCO expose théoriquement au risque de diminuer l’oxygénation maternelle et fœtale, mais en pratique la faible augmentation de l’HbCO maternelle (environ 0,7 % à chaque manœuvre d’inhalation) permet de pratiquer cet examen dans des conditions de sécurité satisfaisantes, mêmes si les mesures sont répétées à plusieurs reprises, sans carboxylation de l’hémoglobine fœtale.

Deux types d’examens sont absolument contre-indiqués ou fortement déconseillés. Premièrement, le test de provocation bronchique à la méthacholine qui pourrait provoquer une hypoxie fœtale en cas de bronchospasme sévère chez la patiente. Également, les tests de réponse ventilatoire à l’hypoxie ou l’hypercapnie pour lesquels les risques de mauvaise tolérance fœtale sont trop importants. Un classement pragmatique du risque relatif à chaque examen est disponible dans le tableau ci-dessous.

Comment interpréter les EFR à la lueur des modifications physiologiques au cours de la grossesse normale ?

L’augmentation progressive de la taille de l’utérus gravide et l’imprégnation hormonale (progestérone, relaxine…) vont entraîner des modifications structurales et tissulaires chez la femme enceinte. Le diaphragme va progressivement s’élever, d’environ 2 à 5 cm, mais le volume de la cage thoracique va rester quasiment inchangé du fait d’un élargissement de son diamètre inférieur prédominant dans la direction médio-latérale. Par ailleurs, l’épaisseur du diaphragme et sa course maximale restent inchangées, avec une pression transdiaphragmatique maximale (PDImax) préservée. De même, malgré l’allongement et l’amincissement progressif des muscles abdominaux, leur capacité fonctionnelle n’est pas réduite au cours de la grossesse (mais un peu en post-partum). Concernant la compliance du système respiratoire, celle du parenchyme n’est pas modifiée, et celle de la cage thoracique n’est modérément réduite qu’en fin de grossesse. Enfin, les résistances des voies aériennes ne sont pas significativement modifiées. Par ailleurs, la ventilation augmente, principalement par une majoration du volume courant.

En conséquence, concernant les grandeurs mesurées aux EFR de repos, on va principalement observer une modification de la répartition des volumes pulmonaires. La capacité pulmonaire totale (CPT) et la capacité vitale (CV) vont rester quasiment inchangées, y compris en position couchée. En revanche, la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) va être amputée d’environ 20 % (~ 300-500 mL) au troisième trimestre, par diminution du volume de réserve expiratoire (VRE) (environ -200 mL) et du volume résiduel (VR) (environ -10 % et -200 mL). Au contraire, la capacité inspiratoire (CI) augmente d’environ 300 mL. Le VEMS et le rapport de Tiffeneau, ainsi que les pressions respiratoires maximales, ne sont pas significativement modifiés. La DLCO peut légèrement augmenter au premier trimestre, par un mécanisme encore mal compris, avant de retrouver sa valeur basale en fin de grossesse (voire diminuer discrètement). La PaO₂ peut se majorer initialement, modérément, du fait de l’hyperventilation, mais cette modification s’estompe au cours de la grossesse. En revanche, en position couchée, une légère diminution peut être observée. Une hypocapnie est classiquement observée en conséquence de l’hyperventilation (30-35 mmHg), avec un pH généralement compensé par la diminution de la bicarbonatémie.

Fonction respiratoire et grossesse « à risque »

En plus des modifications physiologiques précédemment décrites, lorsque la patiente présente une maladie respiratoire qui existait antérieurement à l’initiation de la grossesse, son organisme doit s’adapter à des contraintes mécaniques et/ou métaboliques particulières. Par ailleurs, d’autres pathologies respiratoires peuvent connaître une aggravation spontanée au cours de la grossesse. Malheureusement, par excès de précaution à réaliser des EFR chez la femme enceinte, on manque d’études robustes avec des effectifs conséquents ayant étudié l’évolution de la fonction respiratoire dans différentes pathologies au cours de la grossesse et en post-partum.

De même, il n’existe pas de critères EFR qui permettraient d’autoriser ou de contre-indiquer un accouchement par voie basse.

Thomas Gille, service d’explorations fonctionnelles, Hôpital Avicenne, Bobigny

D’après les présentations « Impact de la grossesse sur la physiologie respiratoire » (Laurent Plantier, Tours) (session du samedi 31 janvier A22 « Grossesse et respiration ») et « Exploration fonctionnelle et grossesse » (Anne Charloux, Strasbourg) (session du dimanche 1^er février A32 « Quels examens chez la femme enceinte ? »)

L’interprétation des EFR chez le sujets transgenre expose à plusieurs difficultés, au premier rang desquelles le choix des normes à utiliser entre sexe assigné à l’identité la naissance ou correspondant à l’identité de genre. On vous explique tout !

Genre et transidentité

Le sexe biologique est un ensemble de facteurs déterminant si un individu est considéré biologiquement mâle, femelle ou intersexe (les chromosomes sexuels et les gènes qu’ils portent, les hormones sexuelles sécrétées et la présence de récepteurs fonctionnels à ces hormones, la présence d’organes génitaux internes et/ou externes et de caractères sexuels secondaires). Le genre, quant à lui, est une construction sociale, il fait référence à si l’individu s’identifie en tant qu’homme, femme, ou individu non binaire ; mais aussi dans une certaine mesure à comment l’individu est perçu par son entourage et comment il va être socialisé. On va parler d’une personne cisgenre quand le genre et le sexe sont alignés ou globalement alignés, et de personnes transgenres quand ce n’est pas le cas et qu’il y a une incongruence entre le genre et le sexe biologique assigné à la naissance. Si cette transidentité est accompagnée d’un inconfort ou d’une détresse, ce qui n’est pas systématique, il s’agit d’une dysphorie de genre ¹, ², ³.

Selon les chiffres du ministère des Solidarités et de la Santé en 2022, la transidentité concernerait entre 20000 et 60000 personnes en France. Les collectifs de personnes transgenres ou non binaires estiment que ces chiffres sont supérieurs. Il est donc important que la communauté médicale soit formée à recevoir les personnes transgenres pour répondre à leurs besoins. Concernant la santé respiratoire par exemple, la prévalence d’asthme et de BPCO sont augmentées dans cette population, une partie de l’explication résidant dans une consommation tabagique qui y est deux fois plus fréquente que dans la population générale. Il n’est donc pas rare que les personnes transgenres aient recours aux EFR dans leur parcours de soin.

Impact du choix des normes et autres facteurs influençant l’interprétation des EFR

L’interprétation des EFR chez le sujet transgenre peut s’avérer complexe, en premier lieu quant au choix des normes à utiliser. Un avis technique ATS/ERS sur la standardisation de la spirométrie datant de 2019 statue que le sexe assigné à la naissance doit être choisi car il est le principal déterminant des volumes pulmonaires ⁴. Toutefois cette recommandation n’est probablement pas satisfaisante dans tous les cas, et dans les faits ne semble pas correspondre aux pratiques. Une étude rétrospective étatsunienne sur base de données publiée l’année précédente ayant inclus 160 patient·es transgenres avec trouble ventilatoire obstructif (TVO), 80 femmes et 80 hommes, avait effectivement montré que l’utilisation du sexe assigné à la naissance permettait d’obtenir un Z-score moyen de la CVF proche de zéro, alors que l’utilisation des normes correspondant à l’identité de genre risquait de surestimer les résultats exprimés en % de la théorique chez les femmes transgenres, et des les sous-estimer chez les hommes transgenres, modifiant l’interprétation finale dans 45 % à 70 % des cas ⁵.

Mais dans ce travail, la prise éventuelle traitement hormonal n’avait pas été renseignée, alors que selon sa nature et l’âge de début, il pourrait potentiellement modifier les résultats des EFR. Par exemple, une étude transversale étatsunienne très récente ayant comparé 24 hommes transgenres sous testostérone à 24 hommes transgenres sans traitement, avait montré que la PEmax était significativement meilleure dans le premier groupe ⁶. En pratique, une autre étude rétrospective sur base de données réalisée sur un plus petit nombre de sujets (n = 17) avait montré que les normes « sexe féminin » avaient été utilisées chez 3/5 (60 %) des hommes transgenres (cas de figure correspondant à l’avis technique ATS/ERS de 2019) mais également chez 6/8 (75 %) des femmes transgenres (normes correspondant à l’identité de genre) et chez les 2 individus non binaires ⁷.

D’autres informations sont utiles à colliger, notamment la pratique du bandage (chest binding) chez des hommes transgenres désirant masquer leur poitrine, responsable d’une gêne respiratoire et de douleurs dorsales chez la plupart des utilisateurs, et d’une diminution des volumes respiratoires au moins lors du port du bandage (d’éventuels effets persistants sont controversés) ⁸, ⁹ , ¹⁰.

Proposition d’algorithme

L’équipe de Morgantown (West Virginia, USA) a ainsi proposé un algorithme afin d’aider au choix des normes les plus adaptées chez le sujet transgenre. Dans le cas d’un historique de traitement bloquant la puberté et d’un traitement hormonal d’affirmation de genre ayant débuté pendant la puberté, et contrairement à l’avis technique ATS/ERS de 2019, il est conseillé d’utiliser les normes correspondant à l’identité genre. Dans ce cas, un résultat supérieur à la limite supérieure de la normale chez une femme transgenre peut indiquer que les normes « sexe masculin » (sexe assigné à la naissance) aurait été plus adapté. La même remarque peut parfois s’appliquer à un résultat inférieur à la limite inférieure de la normale chez un homme transgenre, mais à mettre en balance avec une authentique altération de la fonction pulmonaire. Si les deux conditions précédemment citées ne sont pas remplies, alors le sexe assigné à la naissance doit être privilégié, tout en gardant à l’esprit qu’il existe un certain degré d’incertitude et que les résultats des EFR doivent être replacés dans le contexte (tableau clinique, indication) et comparé à d’éventuels résultats antérieurs s’ils sont disponibles ¹¹.

Thomas Gille, service d’explorations fonctionnelles, Hôpital Avicenne, Bobigny

D’après la session plénière du vendredi 30 janvier 2026 A01 « Tout comprendre (enfin) sur sexe et genre » ; Présentation « Un peu de physiologie : nos poumons sont-ils genrés ? » (Thomas Gille, Bobigny)