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Le futur arrive à nous en termes de nouveaux outils diagnostiques du syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS). Ces innovations technologiques doivent être associées à notre expertise clinique.

L’évolution des techniques de diagnostic des troubles du sommeil, arrive en réponse à un problème majeur : 80 % des patients atteints de troubles du sommeil ne sont pas diagnostiqués, en raison de limitations d’accès des outils traditionnels (ex : polysomnographie en laboratoire, coûteuse et chronophage). Les innovations technologiques (capteurs, IA) pourraient permettre d’améliorer l’accessibilité et l’efficacité du diagnostic, tout en soulignant l’importance de maintenir l’expertise médicale au cœur du processus.
La polysomnographie en laboratoire, longtemps considérée comme l’examen de référence, est confrontée à des défis : coût élevé, disponibilité limitée, et stress du patient (dormir en laboratoire affecte la qualité du sommeil mesuré).
Les outils traditionnels sont aujourd’hui inadaptés aux besoins en ne répondant pas à l’ampleur du problème actuel (ex : 30 millions de cas potentiels non diagnostiqués), et leur utilisation massive n’est pas viable.

De nouveaux dispositifs ont été développés ces dernières années ayant déjà fait preuve de leur efficacité diagnostique. Parmi eux, nous retrouvons :
–  le WatchPAT : Dispositif remboursé actuellement en France (comme la polygraphie ventilatoire), mesurant la saturation en oxygène, les mouvements et les micro-éveils. Comparé à la polysomnographie, il présente une fiabilité acceptable pour les cas évidents, bien qu’imparfait pour les cas complexes.
– les capteurs mandibulaires type Sunrise : Détectent les mouvements de la mâchoire et l’effort respiratoire, utiles pour caractériser les apnées et les résistances des voies aériennes.

_ Le matelas type Sleep Analyser : non utilisé actuellement dans la pratique médicale. Mais intérêt certain dans les études épidémiologiques

A ces dispositifs, est associée l’intelligence artificielle (IA) permettant une assistante dans l’analyse des données brutes (ex : détection des événements respiratoires), mais la décision finale reste médicale. Il sera donc nécessaire de regarder les données brutes et d’intégrer le contexte clinique ( symptômes, comorbidités)  s’il existe une discordance entre expertise clinique et les résultats des enregistrements. En cas de doute, un examen en laboratoire reste nécessaire.
En pratique il est intéressant de prioriser l’enregistrement à domicile éventuellement avec ces nouvelles technologies notamment pour les patients avec forte suspicion et sans contre-indications, afin de réduire les délais d’accès au traitement.
L’intérêt supplémentaire de ces techniques est de faciliter les enregistrements sur plusieurs nuits. Ceci permet d’améliorer la fiabilité des enregistrements, en particulier chez les patients avec une variabilité inter-nuit importante (ex : saisonnalité, stress).
Ces techniques peuvent également permettre l’intégration de données environnementales (température, position corporelle) et de biomarqueurs digitaux (rythme cardiaque, activité musculaire).
Il sera probablement important à terme d’avoir une harmonisation internationale afin de définir des recommandations pour standardiser l’utilisation de ces outils (ex : critères de remboursement, formation des professionnels).
 
En conclusion, nous assistons à une transition majeure dans le diagnostic du sommeil : de l’examen en laboratoire vers des outils portables et à domicile, soutenus par l’IA. L’enjeu est de concilier innovation technologique et expertise médicale, afin d’améliorer l’accessibilité et la précision du diagnostic, et finalement de réduire les conséquences sanitaires des troubles du sommeil.

Vanessa Bironneau, service de pneumologie, CHU de Poitiers, INSERM CIC 1402, IS-ALIVE Research Group, Université de Poitiers

D’après l’atelier « Nouveaux outils diagnostiques du SAHOS » par Jean-Louis Pépin (Grenoble), AT11

De la définition des phénotypes à l’application clinique, l’approche individualisée améliore la prise en charge des patients, l’observance aux thérapeutiques proposées, marquant un tournant vers une médecine du sommeil plus précise et personnalisée.

L’intérêt de définir les phénotypes pour la prise en charge des patients apnéiques est de passer du paradigme traditionnel basé sur l’index d’apnées hypopnées (IAH) aux critères plus holistiques (symptômes, comorbidités, facteurs environnementaux) dans une perspective de médecine de précision.
Le phénotype correspond aux caractéristiques observables d’un individu (signes, symptômes, données cliniques) résultant de l’interaction entre génotype et environnement.
L’endotype quant à lui est défini par un mécanisme physiopathologique spécifique (ex : anatomie des voies aériennes supérieures, réactivité du système nerveux central).
L’enjeu est de tenter de définir un phénotype en lien avec un endotype pour adapter les traitements (ex : PPC, orthèse, chirurgie) et améliorer l’observance.

Les critères de phénotypage peuvent être classés selon :
– Les symptômes : Somnolence diurne, fatigue, nycturie, ronflement.
– Les données polysomnographiques : IAH, durée des désaturations, type d’événements (obstructifs vs centraux).
– Les comorbidités : obésité, hypertension, BPCO, insomnie.
– les facteurs sociodémographiques : âge, genre, statut socio-économique.
En fonction du phénotype de chaque patient, l’amélioration de son risque cardio-vasculaire sera différente, tout comme l’amélioration du risque d’accident de la voie publique, l’amélioration de ses symptômes et son observance.
Connaitre le phénotype du patient à traiter permet de lui proposer la thérapeutique la mieux adaptée, en sachant également dans quelles situations l’observance sera beaucoup plus difficile sans amélioration des symptômes, de la qualité de vie ou encore du risque cardio-vasculaire. Dans ces conditions, il sera alors plus facile d’accepter l’abandon de la PPC.
A noter le rôle très important de l’implication du conjoint dans l’observance thérapeutique.

Ces éléments vont dans le sens des recommandations en cours du SAHOS qui ont été présentées lors du CPLF en mettant la priorité sur les symptômes pour la prise en charge de nos patients apnéiques.

Pour conclure, ces données soulignent l’importance de phénotyper les patients pour offrir des traitements adaptés, en dépassant l’IAH pour intégrer les symptômes, les comorbidités et le contexte sociodémographique. L’observance reste un enjeu majeur, lié à l’engagement du patient et de son entourage, ainsi qu’à la personnalisation du traitement.

Vanessa Bironneau, service de pneumologie, CHU de Poitiers, INSERM CIC 1402, IS-ALIVE Research Group, S
Université de Poitiers

D’après l’atelier AT06 « Les différents phénotypes de syndrome d’apnée du sommeil et leurs différentes prises en charge » présentée par Alice DE SANCTIS (Versailles).

Le Pr Trzepizur a présenté les préréquis des tests de dépistage du syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS), selon les données existantes sur les bénéfices à dépister le SAHOS chez des patients non symptomatiques.
Ces recommandations sont en cours de rédaction et ne sont pas encore validées.

Il convient de rappeler que selon l’OMS, le dépistage par définition s’applique à des sujets asymptomatiques. La question sous-jacente est l’intérêt à identifier les sujets à haut risque d’anomalies respiratoires du sommeil (AROS). Par ailleurs, le test de dépistage n’est pas un test diagnostique et peut donc reposer sur un simple questionnaire, et se justifie s’il existe un impact pronostique de la PPC sur la survie, et sur les symptômes que ces sujets n’auront par définition pas. Or il se trouve que les AROS sont fréquents en population générale, ainsi que l’a montrée la cohorte HypnoLaus, concernant 83% des adultes de plus de `40 ans pour un seuil d’IAH à 5/h, et plus de 40% pour un seuil d’IAH à 15/h ¹. Par ailleurs, la validation des questionnaires (Berlin, STOP-BANG, NoSAS) a été faite pour un seuil d’IAH à 15/h, ils ont donc été construits pour détecter les AROS, et non pour déterminer quels patients bénéficieraient d’un traitement par PPC ou OAM. De plus, leurs performances ne sont pas les mêmes dans l’ensemble de la population (âge, genre influent sur leurs performances diagnostiques). Le rôle des nouvelles technologies dans le dépistage n’a pas été présenté dans cette session, car leur place n’est pas encore déterminée, faut de niveau de preuve suffisant pour la plupart des dispositifs.

Du fait de la fréquence des AROS, de l’absence d’outil validé pour un dépistage en population générale, de l’absence d’étude montrant un bénéfice de la PPC sur le pronostic en population générale, il est proposé de ne pas réaliser de dépistage en population générale, que ce soit par des questionnaires ou des examens complémentaires. La question se pose par la suite dans certaines situations à risque (comorbidités cardiovasculaires ou respiratoires, périopératoire ou grossesse).

Dans les comorbidités cardiovasculaires (FA, HTA, coronaropathie, AVC, insuffisance cardiaque), il n’est globalement pas recommandé de réaliser un dépistage systématique chez les sujets asymptomatiques, en dehors de l’HTA résistante ou non dipper.  De même, dans l’obésité, il n’est pas recommandé de dépister systématiquement en l’absence de signes cliniques car il n’existe pas de littérature sur l’impact des AROS sur le pronostic, hors hypoventilation alvéolaire. En revanche, le pronostic défavorable du syndrome obésité hypoventilation alvéolaire et l’amélioration franche du pronostic sous ventilation (PPC comprise) sont démontrées, et il est donc recommandé (comme en 2010), de réaliser une gazométrie artérielle en air ambiant chez les sujets avec IMC > 35 kg/m², dyspnéiques, ou avec SpO2 < 94% à l’éveil.

Dans la BPCO ou en situation périopératoire, compte tenu du faible niveau de preuve sur l’impact de la PPC sur le pronostic, il n’est pas recommandé de dépister systématiquement, mais en cas d’utilisation d’un questionnaire, le STOP-BANG est le plus adapté.

Pendant la grossesse, la prévalence des AROS augmente et il existe une association entre les AROS et le risque de complications maternelles et fœtales. Trois essais randomisés sont négatifs sur l’impact de la PPC, et un essai non randomisé est positif dans une population de grossesse à haut risque de complications (HTA et prééclampsie) . A l’heure actuelle, le sujet n’est donc pas tranché et les recommandations françaises seront probablement alignées sur les recommandations nord-américaines ²       Heinzer R, Vat S, Marques-Vidal P, Marti-Soler H, Andries D, Tobback N, et al. Prevalence of sleep-disordered breathing in the general population: the HypnoLaus study. Lancet Respir Med 2015;3:310–8. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(15)00043-0. [2]       Dominguez JE, Cantrell S, Habib AS, Izci-Balserak B, Lockhart E, Louis JM, et al. Society of Anesthesia and Sleep Medicine and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology Consensus Guideline on the Screening, Diagnosis, and Treatment of Obstructive Sleep Apnea in Pregnancy. Obstet Gynecol 2023;142:403–23. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000005261.].

Justine Frija, université Paris Cité, Inserm Neurodiderot, Hôpital Bichat, Paris

D’après la session du vendredi 30/01 RD03, Recommandations 2, syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil, épisode 1 : définitions, diagnostic et dépistage