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VM2 – Pathologies respiratoires chroniques
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GREPI JUNIOR
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PHyMedExp CNRS INSERM U1046, Université de Montpellier, Département de Pneumologie, Montpellier, France
Les premières descriptions autopsiques des années 1960 obtenues auprès de patients décédés de « fatal asthma » avaient déjà mis en évidence des bouchons muqueux 1. Ces derniers ont ensuite été progressivement relégués au second plan, mais ils suscitent de nouveau un intérêt croissant dans l’asthme sévère et la BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive), voire dans les autres bronchopathies chroniques. Quel rôle les bouchons muqueux jouent-ils dans les exacerbations, l’obstruction (supposée) persistante, l’inflammation, voire la mortalité ? Et surtout, comment leur présence pourrait-elle orienter le choix thérapeutique ? Voici quelques éléments de réponse à partir des données les plus récentes.
Le mucus humain, loin d’être un simple rempart physique contre les agressions, constitue un élément clé des défenses pulmonaires innées. Produit principalement par les cellules caliciformes de l’épithélium bronchique et les glandes sous-muqueuses, il est constitué à 98 % d’eau et à 2 % de molécules essentielles à sa fonction protectrice : mucines, protéines antimicrobiennes, lipides et immunoglobulines. Les mucines, principales protéines du mucus, et notamment MUC5AC et MUC5B, déterminent ses propriétés rhéologiques, essentielles à l’efficacité de la clairance mucociliaire 2.
Le mucus des voies aériennes : simple biomarqueur ou acteur dans les bronchopathies ?
Toute altération quantitative (par exemple celle du rapport MUC5AC/MUC5B) ou qualitative (niveau d’hydratation du mucus, présence d’un variant/ isoforme de mucines) de ce mucus peut en compromettre la clairance et favoriser la création de bouchons muqueux (« mucus plugs ») 3. Chez les patients asthmatiques sévères ou atteints de BPCO, la formation excessive de ces bouchons est désormais reconnue comme un marqueur de sévérité clinique, liée directement aux exacerbations, à l’inflammation bronchique persistante T2 et parfois une dégradation accélérée de la fonction respiratoire (cf. paragraphe suivant). Dans la BPCO, il est intéressant de noter que ces bouchons muqueux ne sont pas corrélés à la plainte clinique, subjective, de « bronchite chronique » : cela renforce la notion de zone silencieuse (mais pas invisible) du poumon 4.
Asthme et BPCO : un terrain fertile pour les bouchons muqueux
Ces dernières années, les travaux d’Eleanor Dunican et de son équipe 5 ont changé la perception clinique du phénomène des « mucus plugs », particulièrement dans l’asthme sévère. L’étude publiée en 2018 dans le Journal of Clinical Investigation est fondée sur l’analyse systématique des scanners thoraciques de la cohorte SARP (Severe Asthma Research Program). Pour quantifier objectivement la présence et l’étendue de ces bouchons muqueux, Dunican et al. ont développé un outil standardisé : le mucus score tomodensitométrique. Simple – donc imparfait – mais relativement robuste, il permet, en évaluant systématiquement la présence de bouchons dans différents segments bronchiques, de graduer leur « sévérité » (Zero, Low (entre 1 et 3) et High ≥ 4 segments atteints) ainsi que leur impact clinique potentiel.
L’équipe a démontré que plus de 50 % des patients asthmatiques sévères de la cohorte présentaient des bouchons muqueux. Le mucus score calculé était positivement associé à un profil inflammatoire de type T2 (éosinophiles circulants élevés, fraction expirée du monoxyde d’azote – ou FeNO- augmentée, cytokines IL-5 et IL-13). Un score élevé était également un fort élément prédictif d’exacerbations futures et d’obstruction bronchique. Plus frappant encore, les bouchons muqueux étaient stables dans le temps, après une réévaluation à 3 ans, et dans l’espace, puisqu’un segment bronchique occlus initialement le restait au cours du suivi.
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