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Une étude anglaise a cherché à évaluer si le nombre de comorbidités présentées par des patient·es ayant complété un programme de réadaptation respiratoire avait négativement influencé son efficacité.

Les patient·es adressé·es pour réadaptation respiratoire présentent fréquemment plusieurs comorbidités associées à leur maladie respiratoire chronique, touchant des organes variés, source de polymédication et pouvant potentiellement compromettre la complétion du programme ; comme cela a été montré dans la BPCO ¹.

L’équipe de l’hôpital Glenfield, à Leicester (Royaume-Uni), a mené une étude rétrospective portant sur les patient·es ayant réalisé un programme de réadaptation respiratoire au cours de l’année 2024. Leur but était de décrire le nombre et le type des comorbidités présentées, ainsi que leur potentiel impact sur l’efficacité du reconditionnement, évaluée sur la tolérance à l’exercice, et sur l’amélioration attendue des scores de qualité de vie et de symptômes.

Poids des comorbidités chez les patient·es ayant recours à la réadaptation respiratoire :

Un total de 375 patient·es adultes ont été inclus·es. Un peu plus de la moitié (50,7 %) étaient des femmes, et l’âge moyen était de 67 ± 10,8 ans. Environ deux tiers de la cohorte étaient représentés par des BPCO, suivi par des asthmes, des pneumopathies interstitielles diffuses, et enfin des dilatations des bronches.

Les comorbidités associées étaient nombreuses, puisque 294 sujets (78,4 %) en présentaient au moins trois, et 133 (35,4 %) au moins cinq. Les comorbidités les plus fréquentes étaient : l’hypertension artérielle (47,7 %), les arthralgies (44,5 %), la dépression (36 %), l’anxiété (34,1 %), et le diabète (21,8 %). Ni l’âge, le sexe, les origines ethniques, le VEMS ou le score au questionnaire de qualité de vie EQ-5D n’étaient prédictifs du nombre de comorbidités.

En revanche, la distance parcourue au test de marche incrémental en navette initial (précédent la réadaptation) était significativement influencée par le nombre de comorbidités (12 mètres de moins par comorbidité supplémentaire après ajustement pour l’âge et le score mMRC, p < 0,001). Le nombre de comorbidités était également significativement corrélé aux symptômes d’anxiété (questionnaire GAD7), de dépression (questionnaire PHQ-9), et à la dyspnée (échelle mMRC).

Impact des comorbidités sur l’efficacité de la réadaptation respiratoire :

A l’instar de ce qui avait été démontré dans une cohorte néerlandaise de 213 patient·es avec BPCO ², la présence de comorbidités n’était pas associée à une moindre efficacité de la réadaptation respiratoire. En effet, l’amélioration moyenne de la distance de marche en fin de programme était d’environ 40 mètres au sein de la population étudiée, et ce quel que soit le nombre de comorbidités. De même, l’amélioration observée des différentes échelles utilisées (EQ-5D, GAD7, PHQ-9, mMRC) n’était pas différente selon le nombre de comorbidités.

En conclusion, bien que l’association de plusieurs comorbidités était responsable d’une tolérance réduite à l’exercice et de symptômes plus intenses avant l’initiation du programme, l’efficacité de la réadaptation semblait préservée et comparable entre les sujets avec peu de comorbidités ou en présentant de nombreuses.

Thomas Gille, service d’explorations fonctionnelles, Hôpital Avicenne, Bobigny

D’après la présentation PA 1997 « The impact of long-term conditions on pulmonary rehabilitation outcomes » (James Manifield).

Dans les dernières années, plusieurs études ont tenté de démontrer l’intérêt de l’oxygénothérapie à haut débit dans le réentrainement des PID fibrosantes, avec toutefois des fortunes diverses.

Une question de recherche… dans l’air du temps :

La désaturation à l’exercice est caractéristique des PID fibrosantes. Dans ce contexte, la profondeur de l’hypoxémie est typiquement proportionnelle à l’intensité de l’exercice, et peut représenter un frein au réentraînement lorsque ces patient·es sont adressé·es en réadaptation respiratoire, réduisant ainsi son efficacité.

Récemment, plusieurs études pilotes, dont l’une française réalisée à Dieulefit, ont évalué l’intérêt potentiel de l’oxygénation à haut débit par canules nasales (OHD) lors d’exercices sous-maximaux réalisés par des patient·es avec PID fibrosante, en comparaison à une oxygénothérapie standard. En effet, en plus de permettre une meilleure correction de l’hypoxémie, l’OHD pourrait également diminuer le travail inspiratoire par la pression positive qu’elle génère dans les voies aériennes ou en diminuant l’espace mort. Trois de ces études ont suggéré que l’OHD pouvait augmenter la durée d’exercice chez ces patient·es et améliorer leurs performances ^{1 , 2 , 3} ; toutefois une quatrième avait trouvé des résultats contradictoires ⁴.

Design expérimental de cette nouvelle étude :

Afin de confirmer l’intérêt de l’OHD pour réentraîner les PID fibrosantes, et identifier les mécanismes physiologiques impliqués, l’équipe de Dieulefit a réalisé un nouveau travail ayant inclus 16 patient·es avec PID fibrosantes (neuf hommes et sept femmes, d’âge moyen 69 ± 14 ans). Ces sujets ont réalisé quatre exercices sous-maximaux sur ergocycle, en palier à 70 % de la puissance maximale, selon quatre conditions expérimentales appliquées dans un ordre aléatoire : air ambiant (FiO₂ : 21 %) ; oxygénothérapie par masque à haute concentration (9-12 L/min) ; air ambiant à haut débit par canules nasales (50-70 L/min, FiO₂ : 21 %) ; OHD (50-70 L/min, FiO₂ : 50 %).

Le critère de jugement principal était le temps d’endurance (durée de l’exercice jusqu’à l’arrêt en raison des symptômes). Plusieurs variables cardiorespiratoires ont également été comparées (fréquence cardiaque, saturation en O₂, mode ventilatoire), ainsi que les échelles de dyspnée et de fatigue des membres inférieurs sur l’échelle de Borg.

Des résultats inattendus 

Contrairement à leur hypothèse initiale, Sarah Thivent et ses collaborateur·ices n’ont pas mis en évidence de bénéfice à l’utilisation de l’OHD. En effet, le temps d’endurance sous OHD n’était pas différent de celui sous oxygénothérapie standard au masque à haute concentration (MHC) : respectivement 690 contre 683 secondes. En revanche, ce temps d’endurance était significativement plus élevé sous oxygène que dans les deux conditions contrôles en air ambiant (moins de 350 secondes).

Par rapport aux conditions contrôles en air ambiant, les deux modalités d’oxygénothérapie ont permis d’obtenir des saturations à l’exercice normales et comparables (SpO₂ respectivement à 99 % pour l’OHD et 98 % pour le MHC, contre 87 % en air ambiant), des niveaux de ventilation totale inférieurs, une fréquence respiratoire et une fréquence cardiaque ralenties, et une amélioration de la dyspnée, mais sans différence significative entre OHD et MHC.

En conclusion, le principal déterminant de l’amélioration de la tolérance à l’exercice et du soulagement de la dyspnée dans cette cohorte de 16 PID fibrosantes était la correction de l’hypoxémie. Toutefois, la puissance de cette étude était possiblement limitée par le petit effectif. D’autres travaux seront nécessaires afin de préciser l’opportunité ou non d’utiliser l’OHD pour réentraîner les PID fibrosantes, si possible multicentriques et incluant un plus grand nombre de malades.

Thomas Gille, service d’explorations fonctionnelles, Hôpital Avicenne, Bobigny

D’après la présentation PA 2046 « Unraveling the effects of nasal high-flow O2 therapy on exercise tolerance and dyspnea in fibrotic interstitial lung disease » (Sarah Thivent).