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Les mucines : les nouvelles muses de la FPI !

18 avril 2015

Les formes familiales concernent 5 à 20% des patients ayant une fibrose pulmonaire idiopathique. Différentes anomalies génétiques sont connues telles que les anomalies des protéines du surfactant et les mutations des télomérases. Le profil d’expression des gènes des mucines vient non seulement enrichir cette liste mais semble avoir un rôle pronostique.

A partir de cas de fibroses familiales (82 familles, n=242), Seibold et coll. (Denver, Colorado) ont mis en évidence un polymorphisme du promoteur associé à une surexpression du gène MUC5B dans la fibrose pulmonaire idiopathique. Ils ont pu détecter cette anomalie chez 59% des formes familiales de fibrose et 67% des formes sporadiques. Les sujets sains (groupe témoin) étaient hétérozygotes pour cette mutation pour 18% d’entre eux et homozygotes pour 1% des cas. Ils estiment ainsi que les porteurs de la mutation à l’état homozygote ont un risque très élevé de développer une FPI (OR=27). Ce risque reste élevé chez les hétérozygotes (OR à 8,4).
Schwarz et coll. (Aurora, Colorado) montrent que ce polymorphisme génétique est associé à un phénotype clinique moins sévère avec une progression plus lente de la fibrose. Une plus faible mortalité (OR 0,48 (0,24-0,96)) était observée sur un suivi de 1,75 ans en moyenne dans une large population de FPI (n=497). Les autres paramètres tels que l’âge, le sexe, le tabac et la fonction pulmonaire restaient comparables.
Les mucines mieux caractérisées dans les pathologies bronchiques pourraient donc avoir un rôle dans la réparation épithéliale alvéolaire. Leur profil d’expression génique pourrait constituer un marqueur pronostique au cours de la FPI.

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Rédaction : Yurdagul Uzunhan, service de Pneumologie, hôpital Avicenne, Bobigny. – Am J Respir Crit Care Med 181 ;2010:A2493, et Am J Respir Crit Care Med 181 ;2010:A2494) des sessions B14 « Translational research in interstitial lung disease » et D26 « Respiratory biology of airway mucins ». L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêt.
Source : American Thoracic Society International Conference, Louisiane, Nouvelle-Orléans, États-Unis 14-19 mai 2010. Le contenu de ces comptes rendus a été réalisé sous la seule responsabilité de leurs auteurs garants de l’objectivité des données et de leur présentation.

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Azithromycine dans la dilatation des bronches : un max de VEMS

18 avril 2015

L’azithromycine (AZM) au long cours est utilisée depuis plusieurs années dans la mucoviscidose avec un bénéfice clinique et fonctionnel respiratoire démontré dans plusieurs études. Une diminution de la fréquence des exacerbations et du volume des expectorations a déjà été rapportée dans la dilatation des bronches hors mucoviscidose. Une équipe belge présentait les résultats de l’évaluation fonctionnelle respiratoire chez 40 patients.

Alors que 539 patients atteints de dilatation des bronches hors mucoviscidose sont suivis dans leur centre ¹ , les données présentées concernaient les 40 premiers patients ayant reçu au moins trois mois d’azithromycine (250 mg quotidiennement ou x 3/semaine), analysés de manière rétrospective. Parmi eux, 35 % étaient colonisés à P. aeruginosa, 45 % à H. influenzae, 45 % à S. aureus. Un gain moyen de 250 ml de VEMS était observé sous traitement.

Il s’agit de la première étude montrant un bénéfice fonctionnel respiratoire notable de l’AZM. Ces résultats encourageants sont à confirmer de manière prospective chez un plus grand nombre de patients.

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Rédaction : Émilie Catherinot, service de pneumologie, hôpital Foch, Suresnes. ATS session B49 — bronchiectasis : cystic fibrosis and beyond : Non-tuberculous mycobacteria : bench to bedside, communication (Am J Respir Crit Care Med 2010 ; 181 : A3190). L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt relatif à l’exposé présenté, mai 2010.

Source : American Thoracic Society International Conference, Louisiane, Nouvelle-Orléans, États-Unis 14-19 mai 2010. Le contenu de ces comptes rendus a été réalisé sous la seule responsabilité de leurs auteurs garants de l’objectivité des données et de leur présentation.

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Iloprost oral et cancer pulmonaire : peut-on prévenir plutôt que subir ?

18 avril 2015

Iloprost oral et cancer pulmonaire : peut-on prévenir plutôt que subir ?

Associée au sevrage tabagique, la chimioprévention est une piste envisagée dans la prévention primaire du cancer pulmonaire. Parmi les molécules potentielles, après validation préclinique, l’iloprost oral a fait l’objet d’une étude clinique dont les résultats préliminaires sont prometteurs.

La supplémentation en prostacycline par surexpression génique de la prostacycline synthétase ou par apport exogène via l’iloprost oral, un analogue de la prostacycline, est capable de prévenir le développement d’un cancer pulmonaire dans plusieurs modèles murins dont celui de tumeurs induites par l’exposition à la fumée de cigarettes. L’action antitumorale de l’iloprost serait obtenue par activation de la famille des récepteurs nucléaires peroxisomal proliferator-activated receptor (PPAR) gamma, induisant une augmentation des macrophages pulmonaires et une inhibition tumorale. Sur la base de ces données précliniques encourageantes, un essai multicentrique de phase II, en double aveugle, contrôlé versus placebo, récemment clos a évalué l’iloprost chez des sujets à risque élevé de cancer pulmonaire.

Les critères d’inclusion étaient un tabagisme supérieur à vingt paquets-année poursuivi ou sevré, la présence d’atypies au moins légères sur la cytologie de l’expectoration et l’absence d’antécédents de cancer. Une fibroscopie bronchique en lumière blanche et en autofluorescence était réalisée avec des biopsies d’au moins six sites endobronchiques standards ainsi que de toute anomalie potentiellement détectée. Les sujets étaient alors randomisés recevant soit l’iloprost oral (avec escalade de doses), soit un placebo pendant six mois, puis bénéficiaient d’une seconde fibroscopie avec biopsies aux mêmes sites que le premier examen. L’objectif principal de l’essai était la réduction du score histologique des lésions chez tous les sujets, puis étudiés par sous-groupes (fumeurs actifs versus ex-fumeurs).

Cent cinquante-deux sujets étaient inclus dont 125 ont eu deux fibroscopies (n = 60 dans le groupe iloprost et n = 65 pour le placebo). Il existait initialement plus de dysplasies chez les fumeurs actifs que chez les ex-fumeurs (p < 0,001). Chez les ex-fumeurs recevant l’iloprost oral, on observait une amélioration significative du score histologique par rapport au groupe placebo. Aucune différence significative entre les deux groupes n’était observée chez les sujets fumeurs actifs.

En conclusion, l’iloprost oral améliore significativement dans cet essai les dysplasies endobronchiques chez les ex-fumeurs. Ces résultats prometteurs justifient la réalisation d’un essai plus large pour valider si ce traitement peut prévenir le développement d’un cancer pulmonaire.

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Rédaction : Arnaud Scherpereel, service de pneumologie et oncologie thoracique, CHU de Lille. ATS sessions C91 — Late breaking clinical trials L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt relatif à l’exposé présenté, mai 2010.  Source : American Thoracic Society International Conference, Louisiane, Nouvelle-Orléans, États-Unis 14-19 mai 2010. Le contenu de ces comptes rendus a été réalisé sous la seule responsabilité de leurs auteurs garants de l’objectivité des données et de leur présentation.

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Ciblage thérapeutique du cancer pulmonaire non à petites cellules : des promesses (encore des promesses… ! ?)

18 avril 2015

La biologie moléculaire pourrait fournir prochainement, après la recherche des mutations de l’EGF-R, de nouveaux biomarqueurs pour le ciblage en routine des traitements médicamenteux dans le cancer pulmonaire non à petites cellules (CPNPC).

L’année passée a marqué un tournant majeur dans le traitement du CPNPC par la première validation du ciblage thérapeutique chez les patients porteurs de ce cancer. Le gefitinib, inhibiteur oral de tyrosine kinases de l’EGF-R est indiqué dès la première ligne de chimiothérapie (CT) du CPNPC localement avancé ou métastatique (stades IIIB ou IV) si la tumeur présente des mutations de l’EGF-R. Mais y a-t-il du nouveau depuis pour le ciblage ? Concernant le pemetrexed, son AMM a été restreinte aux CPNPC non épidermoïdes en CT de première ou deuxième ligne ou en maintenance, mais cela ne reposait que sur des données (limitées) histologiques et non pas sur la biologie moléculaire. Celle-ci permet d’envisager de nombreux biomarqueurs essentiellement pour les adénocarcinomes, fondés sur les mutations de l’EGF-R mais aussi des molécules de signalisation intracellulaire (Kras, EML4-ALK, BRAF, PIK3, cMET…) présentes dans 40 % des CPNPC, et généralement d’expression exclusive les unes par rapport aux autres. Il existe autant de mutations que de nouveaux inhibiteurs spécifiques de ces mutations en développement. Le meilleur candidat semble à ce jour la fusion de l’oncogène EML4-ALK dont les premiers résultats prometteurs de traitement ciblé (taux de réponse de 64 %) ont été dévoilés au WCLC 2009 et repris de manière actualisée à l’ATS 2010 mais ne sont pas encore publiés. À suivre donc…

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Rédaction : Arnaud Scherpereel, service de pneumologie et oncologie thoracique, CHU de Lille. ATS sessions A1 — Clinical year in review — Lung Cancer, et B83 — The influence of history and molecular analysis on treatment of non small cell lung cancer : « Tailored therapy ». L’auteur a reçu pour son unité de recherche un financement en 2009 du laboratoire Roche SA. Source : American Thoracic Society International Conference, Louisiane, Nouvelle-Orléans, États-Unis 14-19 mai 2010. Le contenu de ces comptes rendus a été réalisé sous la seule responsabilité de leurs auteurs garants de l’objectivité des données et de leur présentation.

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Les femmes atteintes de cancer du sein auraient une atteinte des voies aériennes distales

18 avril 2015

Une équipe bruxelloise a eu l’idée de mesurer la fonction pulmonaire de 48 femmes opérées de cancer du sein stade I-II avant toute radiothérapie. Leurs résultats sont surprenants.

Les participantes à cette étude rapportée par S. Hanon, et al étaient âgées de 54 ± 12 ans, et avaient un tabagisme évalué au maximum à cinq paquets-année. Toutes les patientes ont bénéficié d’une spirométrie classique, d’une mesure de la diffusion au monoxyde de carbone et du volume de fermeture par la méthode du rinçage de l’azote en période postopératoire (en moyenne 53 jours après la chirurgie), puis trois mois après le début de leur radiothérapie mammaire. Si des paramètres tels que le VEMS, la CVF ou la DLCO se sont avérés tout à fait normaux, les tests explorant les voies aériennes distales ont mis en évidence des valeurs inférieures à celles attendues. Ainsi, le DEM 25-75 moyen était égal à 63 ± 28 % de la valeur théorique. De même, des indices d’hétérogénéité de la ventilation des petites voies aériennes étaient significativement inférieurs aux valeurs considérées comme normales dans cette population. Trois mois après le début de la radiothérapie, l’ensemble des paramètres fonctionnels sont restés comparables aux données initiales, à l’exception d’une diminution de la DLCO et du volume alvéolaire de l’ordre de 5 %.
Ces résultats inattendus ne peuvent pas être expliqués par une quelconque influence de la radiothérapie et mériteront indiscutablement un complément d’investigation.

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Rédaction : François-Xavier Blanc, UF de pneumologie, CHU Bicêtre, AP-HP, Le Kremlin-Bicêtre. ATS session B70 — Fine analysis of alveolar/airway structure and function. Communication de S. Hanon, et al., lundi 17 mai 2010 : Am J Respir Crit Care Med 2010 :181 : A3638.

L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt relatif à l’exposé présenté, mai 2010.
Source : American Thoracic Society International Conference, Louisiane, Nouvelle-Orléans, États-Unis 14-19 mai 2010. Le contenu de ces comptes rendus a été réalisé sous la seule responsabilité de leurs auteurs garants de l’objectivité des données et de leur présentation.

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Chimiothérapie et cathéter pleural tunnellisé : un couple sans histoire ?

18 avril 2015

Le cathéter pleural tunnellisé est une option thérapeutique palliative, efficace et utile pour les pleurésies malignes récidivantes, en alternative au talcage pleural. Cependant, on peut hésiter à laisser un corps étranger intrathoracique lors d’une chimiothérapie pouvant favoriser alors une infection. Une étude rétrospective propose un début de réponse à cette interrogation.

Les auteurs rapportent les données de 59 patients porteurs d’une pleurésie maligne récidivante, ayant bénéficié de la pose d’un cathéter pleural tunnellisé soit pendant (ou au maximum 4 semaines après) une chimiothérapie (CT) (n = 31), soit sans CT associée (n = 28). Il s’agissait de patients porteurs d’un mésothéliome pleural malin (n = 16), d’un cancer du sein (n = 15), d’un adénocarcinome d’origine inconnu (n = 8) ou d’un cancer pulmonaire non à petites cellules (n = 8). La durée moyenne de drainage par le cathéter pleural était de 119 jours (13-711) avec pour le premier groupe, un chevauchement moyen avec la CT de 75 jours. Seuls quatre patients (6,8 %) ont développé une infection pleurale cliniquement significative, et trois patients (5,1 %) ont présenté une cellulite au niveau du drain d’évolution favorable sous antibiothérapie orale. Aucun des patients ayant présenté une complication n’était neutropénique ou n’avait reçu de CT concomitante ou récente. En conclusion, la chimiothérapie n’augmente pas le risque d’infection pleurale chez les patients porteurs d’un cathéter pleural tunnellisé. L’un n’exclut donc pas l’autre sous réserve de l’élimination prudente et préalable de toute infection pleurale avant l’initiation du traitement.

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Rédaction : Arnaud Scherpereel, service de pneumologie et oncologie thoracique, CHU de Lille. À partir de la communication Am J Respir Crit Care Med 181 ; 2010 : A4345. L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt relatif à l’exposé présenté, mai 2010.

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La dysfonction diastolique du ventricule gauche : une anomalie sous-diagnostiquée dans l’insuffisance respiratoire évoluée

18 avril 2015

La dysfonction diastolique du ventricule gauche (VG), caractérisée par une élévation de remplissage du VG avec conservation de la fraction d’éjection est bien connue, mais sa prévalence et son impact dans diverses formes d’insuffisance respiratoire chronique évoluée n’ont pas fait l’objet de recherche approfondie

Une équipe américaine (Alam S., Bethesda) a repris de façon rétrospective les résultats de la pression artérielle pulmonaire d’occlusion (PAPO), communément appelée pression capillaire obtenue lors du cathétérisme droit réalisé chez des patients listés aux États-Unis pour transplantation pulmonaire. Les pathologies concernées étaient la BPCO (n = 4 034), la fibrose pulmonaire idiopathique (n = 2 273), l’hypertension pulmonaire idiopathique (n = 359), la sarcoïdose (n = 305). Une PAPO supérieure à 16 mmHg a été retrouvée avec une prévalence de 15 à 22 % (la prévalence d’une PAPO > 21 mmHg variant de 5 à 12 %) selon les pathologies. La FPI était la pathologie dans laquelle la prévalence d’une PAPO élevée était la plus faible. La découverte d’une PAPO élevée n’a eu aucun impact apparent sur l’évolution puisque la mortalité des patients après la transplantation n’était pas différente selon que la PAPO était élevée ou non. On voit donc à partir de ce travail que la dysfonction diastolique VG n’est pas rare en cas de maladie respiratoire évoluée. Le mécanisme en est probablement l’interdépendance entre le ventricule droit et le VG en cas d’hypertension pulmonaire idiopathique. En revanche, elle est plus difficile à expliquer pour les autres pathologies respiratoires.

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Rédaction :Hervé Mal, service de pneumologie, hôpital Bichat, Paris. ATS session B59 — Pulmonary arterial hypertension : diagnosis, hemodynamic assessment, and imaging. L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt relatif à l’exposé présenté, mai 2010.
Source : American Thoracic Society International Conference, Louisiane, Nouvelle-Orléans, États-Unis 14-19 mai 2010. Le contenu de ces comptes rendus a été réalisé sous la seule responsabilité de leurs auteurs garants de l’objectivité des données et de leur présentation.

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Les bénéfices de la VNI au long cours chez les patients BPCO

18 avril 2015

Deux études contrôlées randomisées viennent étayer les bénéfices potentiels d’une ventilation non invasive (VNI) nocturne appliquée chez des patients atteints de BPCO stade GOLD IV.

La première étude, menée par des Hollandais, a comparé les bénéfices après deux années de la VNI nocturne en complément d’une réhabilitation respiratoire. Soixante-seize patients ont été randomisés dans un bras VNI nocturne (n = 31 dont 14 traités par oxygénothérapie de longue durée) ou sans VNI (n = 35 dont 16 traités par oxygénothérapie de longue durée), puis ont tous effectué un programme de réhabilitation multidisciplinaire de douze semaines incluant un réentraînement à l’exercice et un réentraînement des muscles inspiratoires. Le relais était ensuite effectué sous la forme de séances de kinésithérapie une à deux fois par semaine pendant deux ans. Tout au long de cette période a été retrouvée une amélioration significative de la qualité de vie dans le bras ventilé (questionnaire MRF-28), de la PaO2, de la PaCO2, de la distance parcourue au test de marche de six minutes et même du VEMS.

Les auteurs concluent que la VNI nocturne stabilise voire augmente de façon durable les bénéfices d’une réhabilitation respiratoire sur le long terme chez les patients avec BPCO sévère.

Windisch, et al. confirment, par une étude randomisée, l’efficacité de pressions inspiratoires positives (PIP) très élevées pour améliorer l’hypoventilation alvéolaire diurne et nocturne chez 17 patients atteints de BPCO sévère. Dans cette étude en cross-over, l’administration au domicile pendant trois mois de PIP à 28,6 ± 1,9 mbars s’est avérée significativement plus efficace qu’une PIP à 14,6 ± 0,8 mbars pour améliorer la PaCO2 nocturne, la PaCO2 diurne, la dyspnée d’effort, le VEMS et la qualité de vie. La tolérance semble étonnamment bonne, similaire dans les deux bras. Il n’en demeure pas moins que ce traitement doit être évalué sur le long terme, particulièrement son impact sur le sommeil et les asynchronismes patient-ventilateur. Deux études prospectives et contrôlées viennent de débuter aux États-Unis.

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Rédaction : Antoine Cuvelier , service de pneumologie et de soins intensifs respiratoires, CHU de Rouen. ATS sessions B44 — The latest and greatest in non-invasive ventilation, et C23 — Mechanical ventilation : form start to finish. L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt relatif à l’exposé présenté, mai 2010.
Source : American Thoracic Society International Conference, Louisiane, Nouvelle-Orléans, États-Unis 14-19 mai 2010. Le contenu de ces comptes rendus a été réalisé sous la seule responsabilité de leurs auteurs garants de l’objectivité des données et de leur présentation.

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Chirurgie de réduction de volume : une augmentation soutenue de la force musculaire respiratoire

18 avril 2015

Les mécanismes physiopathologiques qui expliquent les bénéfices de la chirurgie de réduction de volume sont encore mal compris. L’équipe de G.J. Criner (États-Unis), exploitant les données de l’étude NETT, démontrent une amélioration durable de la force musculaire respiratoire.

Les auteurs ont comparé les valeurs des pressions inspiratoires maximales (PImax) et des pressions expiratoires maximales (PEmax) recueillies :
1. à l’état de base,
2. après la réhabilitation respiratoire,
3. à six, douze, vingt-quatre et trente-six mois après la chirurgie de réduction de volume.

Au total, 610 patients contrôlés ont été comparés à 608 patients opérés. Pour mémoire, le protocole du NETT exigeait que tous les patients bénéficient d’une réhabilitation respiratoire initiale.
À l’état de base, les PImax étaient d’autant plus basses que le VEMS était abaissé et les marqueurs de distension (VR, CPT, CI/CPT) augmentés. Après la réhabilitation respiratoire initiale, les PImax moyennes ont augmenté significativement chez tous les patients et ont continué à croître uniquement chez les patients opérés. Le maximum du gain était atteint au 6^emois postopératoire et était conservé jusqu’au 36^e mois. Le gain des PImax était corrélé à l’augmentation postopératoire du VEMS, de la DLCO et à la diminution des marqueurs de distension. Les PEmax moyennes se sont améliorées après la réhabilitation respiratoire mais n’ont pas été influencées par la chirurgie de réduction de volume.
Cette étude confirme que l’emphysème modifie la mécanique de la pompe ventilatoire et s’accompagne d’une diminution de la force musculaire inspiratoire. Les bénéfices de la chirurgie de réduction sont vraisemblablement la conséquence d’une amélioration de la relation tension-longueur plutôt qu’une mise au repos des muscles. Au vu toutefois d’une récente étude italienne qui retrouvait une diminution des cytokines pro-inflammatoires circulantes et une amélioration du système oxydant-antioxydant chez des patients opérés d’emphysème, un effet systémique incluant les muscles respiratoires ne peut ici être exclu. Le protocole du NETT n’incluait pas d’analyse de la force du quadriceps, par exemple, ni d’ailleurs du Sniff test nasal qui aurait étayé l’analyse des résultats.
Au total, la force musculaire inspiratoire est améliorée chez les patients emphysémateux qui bénéficient d’une chirurgie de réduction de volume pulmonaire. Cet effet est plus important et plus durable (36 mois) que celui obtenu après une réhabilitation respiratoire.

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Rédaction : Antoine Cuvelier, service de pneumologie et de soins intensifs respiratoires, CHU de Rouen. ATS session D22 — Chronic Obstructive Pulmonary Disease : Novel outcome measures and treatments. Communication de N.B. Ferrer, et al. (Am J Resp Crit Care Med 2010 ; 181 : A5422). L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt relatif à l’exposé présenté, mai 2010.
Source : American Thoracic Society International Conference, Louisiane, Nouvelle-Orléans, États-Unis 14-19 mai 2010. Le contenu de ces comptes rendus a été réalisé sous la seule responsabilité de leurs auteurs garants de l’objectivité des données et de leur présentation.

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Améliorer le postop par une VNI préop : tout un programme !

18 avril 2015

Le bénéfice de la ventilation non invasive (VNI) au décours d’une chirurgie lourde, thoracique ou abdominale, n’a principalement été évalué qu’une fois l’acte chirurgical réalisé. Un entraînement à la VNI préalable à l’acte chirurgical pourrait optimiser ce bénéfice.

Les complications pulmonaires postopératoires (atélectasies, pneumopathies, insuffisance respiratoire aiguë…) sont fréquentes et potentiellement graves au décours de la chirurgie thoracique, particulièrement, en cas de pathologie cardiorespiratoire sous-jacente ¹ Une équipe française a ainsi évalué, de façon prospective chez des sujets fumeurs sans pathologie respiratoire connue, l’intérêt d’une préparation préopératoire, en proposant deux heures de VNI (BiPAP : Bilevel Positive Airway Pressure) quotidienne pendant quinze jours avant une chirurgie de l’aorte thoracique, et poursuivie ainsi quinze jours au décours de l’opération ². Comparativement au groupe contrôle (n = 13), les treize patients ayant suivi le programme d’entraînement présentaient une réduction significative des complications pulmonaires et de leur durée de séjour en réanimation (2,8 vs 6,5 jours ; p = 0,03), sans différence de mortalité entre les deux groupes. Les auteurs rapportaient également une baisse de la consommation tabagique parallèlement à l’utilisation de la VNI. Ces résultats mériteront d’être confortés à plus grande échelle, notamment par une étude randomisée. Si ces derniers devaient être confirmés, de tels programmes de préparation à la VNI ne devraient pas manquer d’impliquer les pneumologues.

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Rédaction :Christophe Girault, service de réanimation médicale, CHU de Rouen. ATS session B44 — The latest and greatest in non-invasive ventilation. L’auteur déclare avoir un conflit avec la société Philips Respironics, mai 2010.

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